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ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
DEPARTAMENTO DE EDUCACIÓN
ESCUELA ESPECIALIZADA EN CIENCIAS Y MATEMÁTICAS
NUEVA BRÍGIDA ÁLVAREZ RODRÍGUEZ
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL ESTUDIANTE
P-1-1
AÑO ESCOLAR 2016-2017
Nombre estudiante:________________________________________
Seguro social: ________________________
Origen étnico:__Hispano ___Otro: _______________
Fecha de nacimiento: __________________________
Edad: ________
Sexo: ____Femenino _____ Masculino
Estado civil:___soltero ___casado ___separado ___viudo ___ divorciado
Estatus residencial: ___ciudadano _____residente _____visa _____sin visa
Autorización para divulgar información: ____Sí ____No
Limitaciones Lingüísticas en español: ____Sí ___No
Millas a la escuela_____________
Zona residencial: _____Rural ______Urbana
Estudiante Zurdo?
Dominio del Español
___Sí ___No
Sí
No
Sí
No
Dominio del Español – ¿Lee?
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
– ¿Habla?
Dominio del Español
– ¿Escribe?
Dominio del Español –
¿Comprende?
Dominio del Inglés –
Sí
No
Sí
No
Dominio del Inglés – ¿Lee?
¿Habla:
Dominio del Inglés –
¿Escribe?
¿Utiliza la computadora en su
casa?
¿Utiliza la Internet
Sí
No
en su casa?
Prohibir divulgar información familiar: ___Sí ___No
Residente en Puerto Rico: ___Sí ___No
Teléfono residencial: _______________ Celular: _______________ Trabajo: ______________
Dirección Postal: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Dirección Física: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Número de miembros en la familia: _____________________
Número de miembros en la familia menor de 5 años: _____________________
Ayuda económica:
______Tarjeta de la familia ____Plan 8 _____ Otro: _________________
Servicios de alimentos: ___Desayuno ___Almuerzo ___Ambos ___No recibe servicios
Familia Principal: ___Sí ___No Vive con familia: ___Sí ___No
El estudiante vive con: __Ambos padres __Madre __Padre ___Cónyuge/ Pareja
___Encargado __Otro: _____________________
Responsabilidad Legal: ___Sí ___No
Toma decisiones sobre asuntos educativos: ___Sí ___No
INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA DEL ESTUDIANTE
P-1-1
AÑO ESCOLAR 2016-2017
Información Encargados:
Nombre y apellidos Padre :____________________________________________
Género: ___F ___M
Estado civil:___soltero ___casado ___separado ___viudo ___ divorciado
Fecha de nacimiento: ______________________
Numero de seguro social: _____________________________
Escolaridad:
___Grados 1-3 ___grados 4-6 ___grados 7-9 ___grados 10-12 ___Vocacional
___Curso Técnico ___Grado Asociado ___Bachillerato ___Maestría ___Doctorado
Idioma: ______________________
Ocupación: ______________________
Patrono: __________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________________________
Ingreso Anual: _____________________________
Teléfono Residencial: _______________ Celular: _______________ Trabajo: ________________
____Día _____Noche
____Día _____Noche
____Día _____Noche
Fallecido (fecha):_________________________
Nombre y apellidos Madre:____________________________________________
Género: ___F ___M
Estado civil:___soltero ___casado ___separado ___viudo ___ divorciado
Fecha de nacimiento: ______________________
Numero de seguro social: _____________________________
Escolaridad:
___Grados 1-3 ___grados 4-6 ___grados 7-9 ___grados 10-12 ___Vocacional
___Curso Técnico ___Grado Asociado ___Bachillerato ___Maestría ___Doctorado
Idioma: ______________________
Ocupación: ______________________
Patrono: __________________________________
Correo electrónico: ____________________________________________________________
Ingreso Anual: _____________________________
Teléfono Residencial: _______________ Celular: _______________ Trabajo: ________________
____Día _____Noche
____Día _____Noche
____Día _____Noche
Fallecida (fecha):_________________________
Certifico correcto:
________________________________
________________________________________
Firma del encargado(Padre, madre o tutor)
Fecha
Consentimiento de divulgación de información personal a las autoridades militares de los
Estados Unidos (si aplica):
Yo, ____________________________padre___, madre___, o tutor(a)___ del estudiante
________________________________________ que cursa el ______________grado en la escuela
_____________________________________________________________del Distrito Escolar de
____________________ (__ Autorizo / ___No autorizo) a ofrecer información inidentificable de los
records escolares o expedientes de los estudiantes al Reclutador de las autoridades militares de los
Estados Unidos.
_________________________________________
Firma del encargado (padre, madre o tutor)
_________________________________
Fecha