Formulario anti-blanqueo de capitales

La Ley 10/2010, 28 de abril, de prevención del blanqueo de capitales y de la financiación del terrorismo obliga a identificar y comprobar la identidad de
las personas físicas y jurídicas con las que determinadas entidades pretendan establecer determinadas actividades comerciales, así como de las actividades
que estas realizan. En caso de clientes personas jurídicas la legislación obliga igualmente a identificar a sus representantes legales así como a las personas
físicas que sean las propietarias, controlen los activos/capital de la compañía. Esto incluye, por ejemplo, aquella(s) persona(s) que posean directa o
indirectamente más del 25% del capital social o de los derechos de voto de una persona jurídica, o que por otros medios ejerzan el control, directo o indirecto de
la gestión de una persona jurídica.
DATOS DEL COMERCIO
Nombre o Razón Social:
con DNI / CIF:
,
en adelante "el Cliente".
Nombre Comercial (en su caso):
Tipo de Industria:
Estación de Servicio
Otro (especificar):
DATOS DE REGISTRO MERCANTIL (en su caso)
Tomo:
Libro:
Inscripción:
Folio:
Sección:
Fecha de Registro:
_ Hoja:
Localidad de Registro:
Documentos (fotocopias) que se deben solicitar para el alta del Cliente: (pedir una de cada acreditación)1*:
Tipo cliente
Acreditación
Si es PERSONA FISICA,
documentación a presentar:
DNI
TITULARIDAD
FORMAL
*(solicitar uno de los
siguientes)
Si es PERSONA FISICA EXTRANJERA,
documentación a presentar:
Si es PERSONA JURÍDICA,
documentación a presentar:
Pasaporte *
Escritura de Constitución *
NIE*
Tarjeta NIF definitivo *
Documento de residencia*
Acreditación Registro Mercantil *
Doc., carta o tarjeta oficial de identidad
personal expedido por las autoridades
de origen*
Poderes de los Administradores o
apoderados de la persona jurídica
Documento de identidad expedido por
el Ministerio de Asuntos Exteriores y
de Cooperación (personal diplomático
y consular) *
Escritura de declaración de
titularidad real otorgada ante
notario*
TITULARIDAD REAL
NO APLICA
NO APLICA
*(solicitar uno de los
siguientes)
ACTIVIDAD
PROFESIONAL
*(solicitar uno de los
siguientes)
Certificación de órgano de
administración de la sociedad *
Declaración IVA trimestral *
Declaración IVA trimestral*
Declaración IVA trimestral*
Alta de actividades en Hacienda*
Alta de actividades en Hacienda*
Alta de actividades en Hacienda*
Código CNAE y Documentación *
Código CNAE y Documentación *
Código CNAE y Documentación *
Documento Alta Registro o colegio
profesional*
Código CIM y documentación*
Documento Alta Registro o colegio
profesional*
Código CIM y documentación
Documento Alta Registro o colegio
profesional*
Código CIM y documentación*
IRPF*
IRPF*
1
La información requerida en el presente cuadro no será exigible cuando el Cliente facilite a INGENICO algún documento en el que se recojan expresamente
todos los datos establecidos en la normativa de Prevención del Blanqueo de Capitales y de la Financiación del Terrorismo y el Cliente o su representante realice
una declaración que incluya tales informaciones.
1
INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO/ SOCIOS/ BENEFICIARIOS
en último término (únicamente las
personas físicas que directa o indirectamente tengan más del 25% del capital social o de los derechos de voto de una persona jurídica, o que por
otros medios ejerzan el control, directo o indirecto de la gestión de una persona jurídica.)2
En caso de que ninguna de las partes afectadas tenga más del 25% del capital social o de los derechos de voto de la
sociedad, o que por otros medios ejerza el control, directo o indirecto de la gestión de la sociedad, marque la siguiente
casilla
Porcentaje (%) del Capital:
Nombre y Apellidos:
Certificación del órgano de administración de la sociedad (en su caso)
Porcentaje (%) del Capital:
Nombre y Apellidos:
Certificación del órgano de administración de la sociedad (en su caso)
Porcentaje (%) del Capital:
Nombre y Apellidos:
Certificación del órgano de administración de la sociedad (en su caso)
Porcentaje (%) del Capital:
Nombre y Apellidos:
Certificación del órgano de administración de la sociedad (en su caso)
Fecha: en, _______________ a, ________________ de, __________________
Nombre y Firma: __________________________________________________
Esta información no será necesaria en caso de disponer de la escritura de declaración de titularidad real otorgada ante Notario o certificación del
órgano de administración de la sociedad donde se hagan constar estas circunstancias.
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