La Rana Club Departamento Médico

Apto Médico
Ficha obligatoria para todos los participantes de l Torneo
Apto Médico para ser completado por médico cardiólogo o clínico
luego de evaluar:
Anamnesis.
Historia Clínica.
Auscultación cardíaca.
Tensión arterial.
Pulsos periféricos
E.C.G.
Antecedentes clínicos de relevancia ........................................................
..........................................................................................................
Padece alergia a alguna droga ? SI / NO cuales? …………………………………….......
………………………………………………..................................................................
El Sr. ..........................................................................................
D.N.I. N°. ....................., es apto para la práctica de fútbol.
Fecha
Firma y Sello del Médico
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