Concurso Histórico - Literario Caminos del Mercosur CO N VO C ATO R I A 20 1 6 Integración Regional Hacia una educación sin barreras ni fronteras FICHA DE INSCRIPCIÓN Formulario para participantes del Concurso (entregar en un sobre cerrado con el trabajo y al dorso del sobre debe estar escrito el seudónimo y el título del trabajo). Observación: El nombre no debe estar escrito en el trabajo, de lo contrario se invalida. Seudónimo: _________________________________________________________________________________________________________ Título del Trabajo: _________________________________________________________________________________________________ FOTOGRAFÍA Datos del alumno Nombre Completo: ________________________________________________________________________________________________ N° Documento de Identidad: ___________________________________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ciudad: __________________________________________________________________ Provincia: ________________________________________________________________ Teléfono: ________________________________________________________________ Fax: ________________________________________________________________________ Email: ____________________________________________________________________ Curso: _______________________________________________________________________ Nacionalidad: _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Fecha de Nac.: ________ / ________ / ________ Datos de la institución educativa Institución: ________________________________________________________________________________________________________________________________________ Dirección: _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Director/a: _________________________________________________________________________________________________________________________________________ Teléfono: ________________________________________________________________ Fax: ________________________________________________________________________ Email: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________ Ciudad: __________________________________________________________________ Provincia: ________________________________________________________________ Autorización Autorizo a mi hijo/a a participar del Concurso Caminos del MERCOSUR – Convocatoria 2016 Nombre del Padre o Tutor: ________________________________________________________________________________________________________________________ Fecha: ________ / ________ / ________ FIRMA