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SOLICITUD PARA LA RECLAMACION DE BENEFICIOS ACUERDO DE TRANSACCION
La siguiente información será completamente confidencial y sólo para propósitos de validación de la elegibilidad de beneficios.
IMPORTANTE - Lea detenidamente las instrucciones antes de completar el formulario. Escriba en letra de molde.
Una vez completada la solicitud, favor de enviarla a la siguiente dirección: TU TARJETA ABCD, P.O. BOX 11933, SAN JUAN, PR 00922
(FAVOR DE NO ESCRIBIR EN ESTE ESPACIO)
PARTE I. INFORMACION PERSONAL
NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
USO OFICIAL
APELLIDOS (paterno y materno)
CONOCIDO POR - APODOS (pueden ser más de uno)
FECHA DE NACIMIENTO (día/mes/año)
LUGAR DE NACIMIENTO (pueblo/estado/país)
NUMERO DE LICENCIA DE CONDUCIR
NUMERO DE SEGURO SOCIAL (últimos 4 dígitos)
XXX-XXNOMBRE COMPLETO DEL PADRE
NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE
DIRECCION POSTAL – La dirección provista deberá ser correcta para ser utilizada solo para propósitos de envío de comunicados o información.
LINEA 1
LINEA 2
CIUDAD
ESTADO
CODIGO POSTAL
TELEFONO (Incluir código de área)
CORREO ELECTRÓNICO
PARTE II. INSTITUCION DE INGRESO E INSTITUCION DE EXCARCELACION – Incluir todos los ingresos y excarcelaciones que ocurrieron durante
el periodo cubierto para el beneficio de Acuerdo de Transacción (1980-2000).
INSTITUCION DE INGRESO
Aguadilla (Guerrero)
Arecibo (S. Hoyos 384)
Bayamón 308
Bayamón 705
Guayama 945
Ponce Fase III
La Puntilla
Ponce 676
Ponce Principal
Penitenciaría Estatal (Río Piedras)
Vega Alta
FECHA DE INGRESO: MES: ________________ AÑO: ___________
INSTITUCION DE EXCARCELACION
Aguadilla (Guerrero)
Aguadilla (Com. Terapéutica)
Aguadilla (Cárcel Distrito)
Aguadilla Inst. Correccional
Arecibo (S Hoyos 384)
Arecibo (S Hoyos 216)
Arecibo (Camp./S Hoyos 728)
Arecibo (Centro Tratamiento)
Arecibo Cárcel de Distrito
Bayamón (Mujeres)
Bayamón 1072
Bayamón 292
Bayamón 308
Bayamón 501
Bayamón 500 (Wackenhut)
Bayamón 448
Bayamón 705
Cayey (Camp. Guavate)
Centro Médico Correccional
Centro Tratamiento SJ
Fajardo (Cárcel Distrito)
Fajardo Centro Detención
Guayama 1000
Guayama 1000 (CCA)
Guayama Anexo 500
Guayama Anexo 296
Guayama Máxima
Guayama 945
HAS Arecibo
HAS Carolina
HAS Fajardo
HAS Mayagüez
HAS Ponce
HAS Río Piedras
HAS Vega Alta
Hospital Psiq. Correccional
Humacao – Cárcel Distrito
Humacao – Centro Tratamiento
Jayuya – Camp. La Pica
Juana Díaz – Fort Allen
Mayagüez (El Limón)
Mayagüez – CD Oeste
Naguabo – Punta Lima
Ponce 1000 CCA
Ponce 1000
Ponce 246
Ponce 304 (Adultos)
Ponce 304 Jóvenes Adultos
Ponce 500 CCA
Ponce 500
Ponce Mínima
Ponce Máxima
Ponce Mujeres 224
Ponce Vivienda Alterna Mujeres
Ponce Libertad Trabajar
Ponce Vivienda Temp. Fase III
Ponce Inst. Correccional Fase III
Ponce Centro Clasificación Fase III
Ponce Ingresos del Sur 676
Ponce Inst. Correccional 224
Ponce Inst. Correccional
P Estatal 352 (Pollera)
P Estatal 448 (Latas)
P Estatal 504 (Malvinas)
P Estatal (Presidio)
P Estatal (Unidad Trat. Intensivo)
San Juan (La Puntilla)
San Juan (CD Parada 8)
San Juan (Hogar Int. Mujeres)
San Juan (Centro de Tratamiento)
Santurce (JA Miramar)
Vega Alta
Río Grande Camp. (Zarzal)
Río Grande Inst. (Zarzal)
FECHA DE EXCARCELACION: MES: ________________ AÑO: ___________ NUMERO DE CONFINADO: ______________________
Tu Tarjeta ABCD 2016 / Formulario 3/Español
rmorales
INSTITUCION DE INGRESO E INSTITUCION DE EXCARCELACION
INSTITUCION DE INGRESO
Aguadilla (Guerrero)
Arecibo (S. Hoyos 384)
Bayamón 308
Bayamón 705
Guayama 945
Ponce Fase III
La Puntilla
Ponce 676
Ponce Principal
Penitenciaría Estatal (Río Piedras)
Vega Alta
FECHA DE INGRESO: MES: ________________ AÑO: ___________
INSTITUCION DE EXCARCELACION
Aguadilla (Guerrero)
Aguadilla (Com. Terapéutica)
Aguadilla (Cárcel Distrito)
Aguadilla Inst. Correccional
Arecibo (S Hoyos 384)
Arecibo (S Hoyos 216)
Arecibo (Camp./S Hoyos 728)
Arecibo (Centro Tratamiento)
Arecibo Cárcel de Distrito
Bayamón (Mujeres)
Bayamón 1072
Bayamón 292
Bayamón 308
Bayamón 501
Bayamón 500 (Wackenhut)
Bayamón 448
Bayamón 705
Cayey (Camp. Guavate)
Centro Médico Correccional
Centro Tratamiento SJ
Fajardo (Cárcel Distrito)
Fajardo Centro Detención
Guayama 1000
Guayama 1000 (CCA)
Guayama Anexo 500
Guayama Anexo 296
Guayama Máxima
Guayama 945
HAS Arecibo
HAS Carolina
HAS Fajardo
HAS Mayagüez
HAS Ponce
HAS Río Piedras
HAS Vega Alta
Hospital Psiq. Correccional
Humacao – Cárcel Distrito
Humacao – Centro Tratamiento
Jayuya – Camp. La Pica
Juana Díaz – Fort Allen
Mayagüez (El Limón)
Mayagüez – CD Oeste
Naguabo – Punta Lima
Ponce 1000 CCA
Ponce 1000
Ponce 246
Ponce 304 (Adultos)
Ponce 304 Jóvenes Adultos
Ponce 500 CCA
Ponce 500
Ponce Mínima
Ponce Máxima
Ponce Mujeres 224
Ponce Vivienda Alterna Mujeres
Ponce Libertad Trabajar
Ponce Vivienda Temp. Fase III
Ponce Inst. Correccional Fase III
Ponce Centro Clasificación Fase III
Ponce Ingresos del Sur 676
Ponce Inst. Correccional 224
Ponce Inst. Correccional
P Estatal 352 (Pollera)
P Estatal 448 (Latas)
P Estatal 504 (Malvinas)
P Estatal (Presidio)
P Estatal (Unidad Trat. Intensivo)
San Juan (La Puntilla)
San Juan (CD Parada 8)
San Juan (Hogar Int. Mujeres)
San Juan (Centro de Tratamiento)
Santurce (JA Miramar)
Vega Alta
Río Grande Camp. (Zarzal)
Río Grande Inst. (Zarzal)
FECHA DE EXCARCELACION: MES: ________________ AÑO: ___________ NUMERO DE CONFINADO: ______________________
INSTITUCION DE INGRESO E INSTITUCION DE EXCARCELACION
INSTITUCION DE INGRESO
Aguadilla (Guerrero)
Arecibo (S. Hoyos 384)
Bayamón 308
Bayamón 705
Guayama 945
Ponce Fase III
La Puntilla
Ponce 676
Ponce Principal
Penitenciaría Estatal (Río Piedras)
Vega Alta
FECHA DE INGRESO: MES: ________________ AÑO: ___________
INSTITUCION DE EXCARCELACION
Aguadilla (Guerrero)
Aguadilla (Com. Terapéutica)
Aguadilla (Cárcel Distrito)
Aguadilla Inst. Correccional
Arecibo (S Hoyos 384)
Arecibo (S Hoyos 216)
Arecibo (Camp./S Hoyos 728)
Arecibo (Centro Tratamiento)
Arecibo Cárcel de Distrito
Bayamón (Mujeres)
Bayamón 1072
Bayamón 292
Bayamón 308
Bayamón 501
Bayamón 500 (Wackenhut)
Bayamón 448
Bayamón 705
Cayey (Camp. Guavate)
Centro Médico Correccional
Centro Tratamiento SJ
Fajardo (Cárcel Distrito)
Fajardo Centro Detención
Guayama 1000
Guayama 1000 (CCA)
Guayama Anexo 500
Guayama Anexo 296
Guayama Máxima
Guayama 945
HAS Arecibo
HAS Carolina
HAS Fajardo
HAS Mayagüez
HAS Ponce
HAS Río Piedras
HAS Vega Alta
Hospital Psiq. Correccional
Humacao – Cárcel Distrito
Humacao – Centro Tratamiento
Jayuya – Camp. La Pica
Juana Díaz – Fort Allen
Mayagüez (El Limón)
Mayagüez – CD Oeste
Naguabo – Punta Lima
Ponce 1000 CCA
Ponce 1000
Ponce 246
Ponce 304 (Adultos)
Ponce 304 Jóvenes Adultos
Ponce 500 CCA
Ponce 500
Ponce Mínima
Ponce Máxima
Ponce Mujeres 224
Ponce Vivienda Alterna Mujeres
Ponce Libertad Trabajar
Ponce Vivienda Temp. Fase III
Ponce Inst. Correccional Fase III
Ponce Centro Clasificación Fase III
Ponce Ingresos del Sur 676
Ponce Inst. Correccional 224
Ponce Inst. Correccional
P Estatal 352 (Pollera)
P Estatal 448 (Latas)
P Estatal 504 (Malvinas)
P Estatal (Presidio)
P Estatal (Unidad Trat. Intensivo)
San Juan (La Puntilla)
San Juan (CD Parada 8)
San Juan (Hogar Int. Mujeres)
San Juan (Centro de Tratamiento)
Santurce (JA Miramar)
Vega Alta
Río Grande Camp. (Zarzal)
Río Grande Inst. (Zarzal)
FECHA DE EXCARCELACION: MES: ________________ AÑO: ___________ NUMERO DE CONFINADO: ______________________
UNA VEZ COMPLETE ADECUADAMENTE ESTE FORMULADO Y LO REVISE, DEBERÁ FIRMARLO E INCLUIR LA FECHA EN QUE LO FIRMA.
NOMBRE
SEGUNDO NOMBRE
FIRMA: ________________________________________________
APELLIDOS (paterno y materno)
FECHA:_____________________________________
Tu Tarjeta ABCD 2016 / Formulario 3/Español
rmorales