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A-COMP-F05
VERSION 3
REGISTRO DE PROVEEDORES
NIT. 800003765-1
Registro No
Fecha
Razón Social
Nit.
Dirección
Ciudad
Teléfono
FAX
MAIL
AA
Beneficiario (Empresa)
Calidad de Contribuyente
Común
Autorretenedor
SI
Simplificado
Autorretenedor por:
NO
Retefuente
Gran Contribuyente
Resolución No
IVA
ICA
%ICA
Actividad Económica:
Registro Mercantil No
Fecha Registro
Nombre del Representante Legal
Fecha Vencimiento
Nombre del Contacto
CONDICIONES COMERCIALES
Formas de Pago
30 días
45 días
60 días
90 días
Descuentos (especifique en cada caso)
Por Pronto Pago
Financieros y por Volumen
No Tiene Descuentos
Dispone de:
Servicio de Atención al Cliente
SI
Servicio de Asesoría Técnica
NO
SI
NO
PRINCIPALES CLIENTES
Nombre
Nombre
Ciudad
Sucursal
REFERENCIAS BANCARIAS
Ciudad
Teléfono
Cuenta No
Teléfono
ANEXAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS:
* Carta con condiciones de pago
* Cuadro de indicadores financieros
* Copia de resolución si es autoretenedor
* Balance general y estado de resultados del
periodo fiscal anterior
* Certificado de Camara de Comercio no
mayor a 60 días
* Autorizacion de consulta a Datacredito
* Fotocopia de inscripcion al RUT
* Cuadro de experiencia especifica
* Lista de Precios
* Listado de sucursales
* Certificación Juramentada de No estar
reportado en lista Clinto o FAC ()Certificación
Juramentada de No estar reportado en lista
Clinto o FAC ()
* Dos (2) referencias bancarias
* Fotocopia de la CC del representante legal
* Dos (2) referencias comerciales
* Fotocopia de la TP del contador publico o
revisor fiscal
* Copia del Formato de Inscripción o certificado
de habilitación por el ente de control
* Certificación en Responsabilidad Social
(CRS)
* Certificación juramentada de buenas
practicas laborales, de relación con el medio
ambiente y sociales
(Solo en caso que no se tenga (CRS))
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL CON CÉDULA
CAMPO PARA DILIGENCIAR POR VIRREY SOLÍS IPS
VoBo SUBDIRECCIÓN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA
FECHA DE REGISTRO
COORDINADOR DE COMPRAS Y LOGÍSTICA
El diligenciamiento de este formato no compromete a VIRREY SOLÍS IPS S.A.
para aceptarlo como proveedor e incluirlo en el registro