1. Healthcare

PATOLOGIA AMBIENTAL
EN EL ESCENARIO
PREHOSPITALARIO
NEREIDA QUINTERO ARAUZ
Anestesióloga Reanimatóloga
Coordinadora Académica
Salamandra
Organización Internacional en Gestión del Conocimiento
PATOLOGIA AMBIENTAL
Objetivo
Recordar que el golpe de calor es un trastorno
potencialmente mortal y que la intervención del
paciente en hipotermia en prehospitalaria inicia a
partir de su calentamiento.
COMUNIDADES
CARDIOAMISTOSAS
Objetivo
Dar a conocer el proyecto de Comunidades
Cardioamistosas desde la Experiencia Salamandra.
CONTENIDO
TEMATICO
Patología
Ambiental
Golpe de Calor
Hipotermia
GOLPE DE
CALOR
Temperatura Corporal
Pérdida de calor:
Radiación, evaporación,
convección, conducción
Producción: Actividad
muscular y reacciones
metabólicas
Radiación: Energía electromagnética; transferencia de energía de un objeto más
caliente a otro más frío.
Evaporación: Sudoración, respiración.
Convección: Transferencia de calor entre dos objetos que se encuentran en contacto
directo uno con otro (corrientes aire, agua).
Conducción: Al entrar en contacto directo con un cuerpo frío (suelo, ropa, equipo).
PHTLS, 7ª EDICIÓN
Termorregulación
Capa externa
Temperatura ambiental
Capa central interna: Encéfalo y órganos abdominales/torácicos
PHTLS, 7ª EDICIÓN
Temperatura Corporal
Calor metabólico: Actividad y metabolismo
Metabolismo fase estacionaria: 37°C +/- 0,6°C
Mecanismos: Centro termorregulación-hipotálamo
TERMOLISIS
Centros superiores
Modificaciones de conducta
Vía neural
Vía
hematóge
na
Sistema pérdida de calor
Vía respiratoria
Vasodilatació
n cutánea
sudoració
n
Sistema ahorro de
calor
vasoconstricción
HIPERTERMIA
Mecanismos
Ejercicio
ü  Producción calor
ü  Aumento T° central
ü  Estímulo a respuestas: Disipar calor
(sudoración, aumento flujo sanguíneo
cutáneo)
ü  Producción y ganancia de calor supera
la capacidad de disipar el calor
corporal
ü  Fiebre: Respuesta inflamación, cambia
punto de ajuste termorregulación y el
organismo eleva T° hasta 38-41°C.
PHTLS 7ª EDICIÓN
GOLPE DE CALOR
Emergencia médica
Incremento T° corporal central > 40ºC
FMO
Alteraciones SNC: Encefalopatía y coma.
Tasa de mortalidad muy alta. (Hasta el
70%)
Dos formas presentación:
1º Ejercicio en ambientes calurosos
(individuos jóvenes sanos)
2º La forma clásica (ancianos o individuos
con enfermedades debilitantes) durante
intensas olas de calor.
PHTLS 7ª EDICIÓN
PHTLS 7ª EDICIÓN
GOLPE DE CALOR
Desbalance entre mecanismos productores y disipadores
de calor:
Dos respuestas:
1- Respuesta sistémica y celular al estrés térmico:
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
ü 
Termorregulación y aclimatación: vasodilatación cutánea.
Taquicardia, incremento GC e incremento VM.
Aclimatación: Después de 1 semana de exposición.
Aumento volumen de sudor y reducción Na sudor del 6-7%.
Activación eje R-A-A con expansión del volumen plasmático y
conservación de sal.
Mejora función cardiovascular e incremento adaptación rabdomiolisis
PHTLS 7ª EDICIÓN
GOLPE DE CALOR
PHTLS 7ª EDICIÓN
GOLPE DE CALOR
Aumento producción de
calor:
n  Ejercicio físico
n  Fiebre
n  Tirotoxicosis
n  Metabólicas
n  Drogas
Alteración mecanismos
moderadores:
n  Discapacitados físicos,
psíquicos
Disminución de la pérdida
de calor:
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Aumento de la T°
ambiental
Ambientes húmedos
Deshidratación
Drogas
Disminución de la
capacidad de sudar
(enfermedades de la
piel y/o fármacos)
CLASIFICACIÓN DEL
GOLPE DE CALOR
CRITERIOS
Grupo de edad
Estado de salud
Actividad
Fármacos
Transpiración
Acidosis láctica
Hiperpotasemia
Hipoglucemia
Rabdomiolisis
Insuf. Renal Aguda
CID
CLÁSICO
Ancianos
Enfermos crónicos
Sedentaria
Habituales
Puede estar ausente
Ausente
Ausente
Poco frecuente
Elevación ligera de CPK
< 5%
Rara
POR ESFUERZO
Jóvenes
Saludables
Ejercicio extenuante
No suelen tomarse
Habitual
Suele estar presente
A menudo presente
Frecuente
Frecuente y grave
25-30%
Frecuente
PHTLS 7ª Edición
GOLPE DE CALOR
Clínica
Daño primario
Toxicidad celular directa por T° > 42°C.
n  Deterioro función celular, cese actividad mitocondrial, alteraciones
enlaces químicos, inestabilidad membrana celular= FMO
n  T° máxima crítica 41,6 - 42ºC:
45 minutos a 8 horas.
n  T° extremas (49 - 50ºC):
5 minutos para destrucción celular y necrosis
n  DHE, acidosis metabólica e hipoxia local potencian el daño.
n 
PHTLS 7ª Edición
GOLPE DE CALOR
Clínica
Alteraciones Sistema nervioso central
Toxicidad termal directa:
n  Cerebro y médula espinal.
n  Muerte celular, edema cerebral y hemorragias.
Estupor profundo:
n  Típico el coma
n  Alteraciones del comportamiento, confusión o
delirio.
n  Ataxia, dismetría y disartría por daño células
Purkinje del cerebelo.
Convulsiones: Fase de enfriamiento o por edema
cerebral y hemorragias.
PHTLS 7ª Edición
GOLPE DE CALOR
Clínica
Alteraciones musculares
n 
Degeneración muscular y necrosis.
n 
Daño muscular más intenso por ejercicio debido
al incremento local del calor, hipoxia y acidosis
metabólica asociada con el ejercicio.
n 
Incremento de determinadas enzimas
musculares y la rabdomiolisis grave: Frecuentes
por ejercicio, raros forma clásica.
PHTLS 7ª edición
GOLPE DE CALOR
Clínica
Alteraciones cardíacas
n 
n 
n 
n 
n 
GC elevado.
Descenso RVS por vasodilatación y
deshidratación.
Hipotensión arterial por insuficiencia cardíaca en
GC elevado o por hemorragias miocárdicas y
necrosis que provocan depresión miocárdica.
25% de los pacientes sufren hipotensión.
Todos presentan taquicardia e hiperventilación.
PHTLS 7ª Edición
GOLPE DE CALOR
Clínica
Alteraciones renales
n 
n 
n 
n 
Daño renal precoz en todos los pacientes.
Insuficiencia renal aguda en la forma clásica
menor del 5%, de origen prerrenal
consecuencia de la deshidratación.
En la forma relacionada con el ejercicio la
incidencia puede ser superior al 35%.
DHE, hipoperfusión y rabdomiolisis contribuyen
a necrosis tubular aguda (CPK superiores a
10.000 U/l).
PHTLS 7ª Edición
GOLPE DE CALOR
Clínica
Alteraciones hematológicas
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Leucocitos por descarga catecolaminérgica y hemoconcentración.
Hiperproteinemia e Hipercalcemia.
Incremento viscosidad sanguínea > 24% facilita la trombosis.
Diátesis hemorrágica y anemia son frecuentes.
Recuento total de megacariocitos reducido sobre un 50%.
Megacariocitos supervivientes son morfológicamente anormales.
CID está presente en formas fatales (por ejercicio), 2° o 3° día.
PHTLS 7ª EDICIÓN
GOLPE DE CALOR
Clínica
Alteraciones pulmonares
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Cor pulmonale o síndrome de distrés respiratorio
(SDRA).
Edema pulmonar.
Incremento de la demanda de O2 y la acidosis.
Alcalosis respiratoria (todos hiperventilan).
Trastorno ácido-básico más frecuente es la
acidosis metabólica.
Episodios de broncoaspiración.
PHTLS 7ª EDICIÓN
GOLPE DE CALOR
Clínica
Alteraciones gastrointestinales
n 
n 
n 
n 
Isquemia intestinal por hipoperfusión de la
mucosa.
Ulceras pueden desencadenar un importante
sangrado.
Necrosis hepática y colestasis al 2 ó 3 día del
insulto térmico.
En un 5-10% de los pacientes pueden causar
muerte.
PHTLS 7ª EDICIÓN
GOLPE DE CALOR
Clínica
Alteraciones endocrinas
n 
n 
n 
n 
Hipoglucemia por ejercicio debido al estado
exhausto metabólico es rara en la forma clásica.
Hiperglucemia y elevaciones del cortisol sérico
en casos leves
Disfunción adrenal por disfunción de la glándula
por hemorragias pericorticales.
Hormona de crecimiento y aldosterona se
incrementan de forma abrupta durante un
cuadro grave.
PHTLS 7ª EDICIÓN
GOLPE DE CALOR
Clínica
Alteraciones electrolíticas
Hiperpotasemia
Hiperfosfatemia
Hipocalcemia en la forma de golpe de calor por ejercicio.
Hiponatremia
PHTLS 7ª EDICIÓN
GOLPE DE CALOR
Clínica
Daño térmico
directo
Disbalance entre
citoquinas
inflamatoria y
antiinflamatorias
IL-1,
IL-6,
FNT
Mecanismos
protrombótico
CID
FMO
GOLPE DE CALOR
Tratamiento
Emergencia:
n  Enfriamiento inmediato, agresivo.
n  Inmersión en agua, mojando, envolviéndolo en sábanas
húmedas frías y abanicándolo de forma enérgica.
n  Temperatura central <39°C.
n  ABCDE
n  O2 alto flujo.
n  1-2 vías IV con sobrecarga de líquidos.
n  Tratar el shock tras reducir la temperatura central:
n  1,0-1,5 litros de SSN.
n  No debería superar 1-2 litros en la primera hora.
n  Traslado inmediato al servicio de urgencias
PHTLS 7ª EDICIÓN
TEMPERATURAS DE COLOMBIA
Entre 2009-2013:
n 
(CIE10) Diagnósticos relacionados
entre T670 a T679 (Golpe de calor,
insolación, calambre, agotamiento,
edema, sincope, y otro efectos no
especificados por calor).
n 
Se reportaron un total 29.759
atenciones en salud.
n 
88 % entre los 15 y 60 años de edad.
n 
828 urgencias de las cuales el 18%
requirieron de hospitalización y
manejo en institución de salud.
ESTADÍSTICAS
COLOMBIANAS
Enfermedad Profesional en Colombia últimos 5 años:
n 
No hay registros relacionadas con la exposición a temperatura
influenciada por:
n 
n 
n 
n 
Ausencia regulaciones específicas en la materia.
Falta de datos acerca de los valores que permitan establecer
la exposición al calor radiado en ambientes descubiertos y una
relación de causalidad con los efectos en salud.
Eventos en salud asociados a la exposición a ambientes en la
intemperie con temperaturas altas no son reconocidos.
Subregistro condiciona la toma decisiones y la articulación de
políticas para la promoción y prevención de los trabajadores
expuestos
HIPOTERMIA
HIPOTERMIA
Hipotermia accidental:
n  Hipotermia por inmersión. (Cabeza fuera)
n  Sumersión en agua fría (Semiahogamiento en agua fría)
n  Hipotermia primaria.
n  Hipotermia secundaria.
PHTLS 7ª EDICIÓN
HIPOTERMIA
Triada mortal: Hipotermia, acidosis y coagulopatía.
Traumatismo e hipotermia:
n  Mortalidad 20% con T° 32°C
n  Mortalidad 100% en un paciente hipotérmico primario con T
° 28-32 °C.
Hipotermia
Hipotermia
Hipotermia
Hipotermia
Hipotermia
leve: 35-32°C; Traumática 36-34°C
moderada: 32-28°C, Traumática 34-32°C
grave: 28-20°C, Traumática < 32°C
intensa: 20-14°C
profunda: <PHTLS
14°C
7ª EDICIÓN
PHTLS 7ª Edición
HIPOTERMIA
Hipotermia por inmersión: Agua < 25°C
Actividad física continuada: Perjudicial
Postura de reducción de pérdida de calor
o la técnica del abrazo.
RCP prolongada hasta 35°C
«Los pacientes no están muertos
hasta que están calientes y
muertos». PHTLS 7ª EDICIÓN
PHTLS 7ª EDICIÓN
HIPOTERMIA
Respuestas
Primera fase:
n  Reflejo cardiovascular o «shock por frío»
n  2-4 minutos tras la inmersión
n  Enfriamiento rápido de la piel, vasoconstricción periférica,
reflejo de atragantamiento e incapacidad de dejar de respirar,
con hiperventilación y taquicardia
Atragantamiento:
n  Aspiración y ahogamiento
n  Muerte súbita inmediata o de muerte en pocos minutos por
síncope o las convulsiones, ahogamiento, parada vagal o
PHTLS 7ª EDICIÓN
fibrilación ventricular
PHTLS 7ª EDICIÓN
HIPOTERMIA
Respuestas
Segunda fase:
n  30 minutos de inmersión un enfriamiento importante de los
tejidos periféricos.
n  Rigidez de los dedos, mala coordinación y falta de potencia
muscular que impiden nadar, agarrarse a un dispositivo de
salvamento o realizar otras actividades motoras para
sobrevivir.
PHTLS 7ª EDICIÓN
HIPOTERMIA
Respuestas
Tercera fase:
n  Riesgo de hipotermia por una pérdida continua de calor y la
reducción de la temperatura central tras una inmersión
superior a 30 min
n  Paciente sumergido no puede sobrevivir más de una hora con
una temperatura del agua de 0 °C
n  Agua a 15 °C es raro que se sobreviva más de 6 horas
PHTLS 7ª EDICIÓN
HIPOTERMIA
Efectos
n 
Vasoconstricción máxima con tiritona.
n 
Aumento del metabolismo
Incremento FC y ventilatoria y PA.
n 
Demandas de oxígeno cerebro se reducen
un 6-10% por cada disminución de 1°C en
la temperatura central.
n 
Temperatura central 30 °C y 35 °C, la
función cognitiva y cardíaca, el
metabolismo basal, la frecuencia
ventilatoria y la velocidad de la tiritona se
reducen de forma importante o inhiben por
completo.
basal:
HIPOTERMIA
Efectos
n 
n 
n 
n 
n 
n 
29,5 °C: Reducción GC y el metabolismo un 50%.
Ventilación y perfusión resultan inadecuadas y no
se ajustan a las demandas metabólicas
Hipoxia celular, aumento del ácido láctico
Acidosis respiratoria y metabólica.
Oxigenación y el flujo de sangre se mantienen en
corazón y encéfalo.
Bradicardia: Atropina y otros fármacos cardíacos
NO aumentan la frecuencia cardíaca cuando el
miocardio está frío
HIPOTERMIA
Efectos
n 
n 
n 
n 
Temperatura central disminuye
por debajo de 30 °C, el
miocardio estará irritable.
Prolongación los intervalos PR,
QRS, QT.
Cambios del segmento ST y de
la onda T y aparecer ondas J
(de Osborne).
Las ondas J son características
del ECG en pacientes con
hipotermia y están en la
tercera parte de los enfermos.
HIPOTERMIA
Efectos
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Se desarrollan fibrilación auricular y bradicardias
extremas, que pueden seguir entre 28 °C y 32 °C.
A 26,7-28 °C, cualquier estímulo físico sobre el corazón
puede causar fibrilación ventricular (FV).
RCP o un manejo brusco del paciente pueden ser
suficientes para generar una FV.
Pupilas fijas, dilatadas
Aumento del flujo sanguíneo renal, vasoconstricción
Con 27-30°C flujo sanguíneo renal disminuye un 50%
HIPOTERMIA
Tratamiento
n 
n 
n 
n 
n 
Prevenir las pérdidas de calor
Manejo suave, un traslado rápido y recalentamiento.
Alejar al paciente de cualquier fuente de frío a una
ambulancia cálida o a un refugio cálido.
Ropas mojadas quitar cortándolas.
SSN hasta 43 °C y administrarlo sin agitar al paciente.
HIPOTERMIA
Tratamiento
n 
n 
n 
n 
RCP: ritmo desfibrilable administrar una descarga y
continuar con 2 minutos de RCP.
Si no responde a una descarga con aparición de pulso
detectable, se deberían postergar los intentos posteriores
de desfibrilar y orientar el esfuerzo a una RCP eficaz.
Recalentamiento del paciente por encima de los 30 °C
antes de intentar una nueva desfibrilación.
Masaje torácico ese necesitará una fuerza mayor porque el
frío reduce la elasticidad de la pared torácica.
HIPOTERMIA
Lesiones cutáneas
locales:
LFDC
Pie de trinchera
Pie de inmersión
HIPOTERMIA
LFDC
Mínimas:
Hiperemia, edema, cambios sensitivos por 2-3 días,
desaparece a los 7 días
Leves:
Edema, hiperemia, cambios sensitivos durante 2-3
días.
Anestesia superficie plantar del pie y las puntas
dedos: 7 días
duración 4-9 semanas.
No ampollas ni pérdida de piel.
HIPOTERMIA
Moderada:
n  Edema 2-3 semanas, hiperemia, dolor: 14 semanas ampollas sin
pérdida de tejidos profundos y moteado 2-3 días después de la
lesión.
n 
Anestesia a los 7 días al tacto en las superficies dorsal y plantar
y los dedos de los pies.
Graves:
n  2-3 días edema grave, extravasación y gangrena.
n  Anestesia completa del pie durante 7 días y adelgazamiento
muscular, parálisis en extremidades.
n  Afectación parte distal pierna, pérdida importante tejidos,
amputación.
HIPOTERMIA
Lesiones por congelación:
n  Respuesta de persecución.
n  Congelación -2°C.
n  Primer grado: Piel, placa
amarillenta o blanquecina.
n  No ampollas ni pérdida de
tejido.
Descongelamiento rápido:
n  Sensación de adormecimiento
n  Roja con edema alrededor
n  Curación en 7-10 días
HIPOTERMIA
Segundo grado:
n  Toda la epidermis y la dermis superficial.
n  Tejidos congelados más profundos,
rígidos y tejidos subyacentes ceden a la
presión.
n  Descongelación es rápida.
n  Tras descongelación aparecen ampollas y
vesiculaciones superficiales en la piel,
con líquido claro o lechoso.
n  Eritema y edema.
n  No pérdida permanente de tejido.
n  Se cura en 3-4 semanas.
HIPOTERMIA
Tercer grado:
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Epidermis y dermis.
Piel congelada rígida con movilidad
restringida.
Descongelación: edema y aparecen
ampollas hemorrágicas.
Edema limita movilidad piel.
Pérdida piel lenta, momificación y
desprendimiento.
Curación lenta.
HIPOTERMIA
Cuarto grado:
n  Todo el espesor de la dermis, músculo y
hueso.
n  Ausencia de movilidad cuando está congelado.
n  Movimiento pasivo durante la descongelación,
sin función muscular intrínseca.
n  Mala perfusión de la piel; no se generan
ampollas ni edema.
n  Signos precoces de necrosis tisular.
n  Proceso de momificación lenta.
n  Desprendimiento el tejido y autoamputación
del tejido no viable.
Nevados de Colombia
Nevado del Tolima
Nevado del Ruiz
NEVADOS DE COLOMBIA
Nevado del Huila
Sierra Nevada del Cocuy
NEVADOS DE COLOMBIA
Sierra Nevada de Santa
Marta
IDEAM: 2010
n 
n 
n 
n 
n 
n 
n 
En 162 años: Colombia perdió
84% superficie glaciar
De 374 km2 a 45,3 en 2010
S.N. Cocuy deglaciación 80%
Ruiz, Huila y Tolima: 85%
Santa Marta: 91%
De 17 nevados hay 6
2043: DESAPARECEN
HIPOTERMIA
Valorar ABCDE
“Los intentos de comenzar el recalentamiento de la congelación
profunda sobre el terreno pueden ser peligrosos para la
recuperación final del paciente y no están recomendados a no ser
que el tiempo de transporte sea prolongado. Si el tiempo de
transporte es prolongado, está indicado descongelar en un baño
con agua caliente, con una temperatura del área afectada no
superior a 39 °C. Si existe riesgo de recongelación, no
descongele.”
Comunidades
Cardioamistosas
Centros de Salud, Hospitales Vehículos de Policía, Fuerzas Militares Domicilio de Pacientes a riesgo Ambulancias, Personal de Rescate, Bomberos Gimnasios Aeropuertos, Centros de transporte Centros Comerciales InsCtuciones educaCvas Centros DeporCvos Territorio Cardioamistoso Consolidación Cultura Cardioamistosa •  Capacitación del personal administraCvo, operaCvo y brigadistas en Soporte vital básico. •  Capacitación 70% personal: CA •  Instalación DEAS en siCos designados •  Preparación y sensibilización interna •  Área protegida de servicio de emergencias Fase 1:Brigadas en dos sesiones •  Sesión 4 horas: Charla RCP adulto-­‐RCP pediátrico-­‐ prácCca DEA-­‐ prácCca OVACE-­‐ prácCca RCP adultos •  Sesión 4 horas: charla primeros auxilios-­‐charla conceptos básicos trauma-­‐ emergencia cardiaca y cerebral (IAM-­‐ACV-­‐ Cempos de atención-­‐RCP pediátrica Fase 2: Lanzamiento Comunidad Cardiomistosa •  Ceremonia de cerCficación (8 horas y CC) •  Stand RCP y Prevención (enseñanza conCnua para los clientes del centro comercial) •  Stand de Información •  Exposición de marca (piezas gráficas en zonas de alto tráfico, divulgación en medios masivos, redes sociales, páginas web y merchandising), aplica para toda la fase de lanzamiento •  Fin de Semana Cardioamistoso Prevención y Promoción de esClos de vida saludables Fase 3: Seguimiento Acompañamiento en acCvidades establecidas por la enCdad. Evaluaciones durante el año. Entrenamientos personal nuevo. 1er Centro Comercial
Cardioamistoso 190 Personas Entrenadas Palme^o-­‐Cali •  Entre junio 12 y julio 05 de 2012 •  Los entrenamientos se realizaron cada grupo en dos sesiones de 4 horas. •  Se entregó cerCficado de brigada por 8 horas de entrenamiento. •  Se realizó 1 simulacro previo y 1 simulacro posterior al lanzamiento. •  Número total de personas entrenadas: 191 •  190 legos, 1 auxiliar enfermería •  6 grupos, 2 instructores •  Reentrenadas: 134. 254 personas entrenadas para salvar vidas! Acompañamiento en ac:vidades de Promoción de es:los de vida saludable •  Diciembre 11 2012-­‐julio 22 2013 •  254 personas entrenadas, todos legos •  Los entrenamientos se realizaron cada grupo en dos sesiones de 4 horas. •  Se entregó cerCficado de brigada por 8 horas de entrenamiento. •  Se realizó 1 simulacro previo y 1 simulacro posterior al lanzamiento. •  10 grupos, 2 instructores Gran Estación Gran Estación Gran Estación Gran Estación Gran Estación Gran Estación • 
• 
• 
• 
• 
Inicio junio 2014 a agosto 2014 6 grupos, 2 instructores Sesiones de 4 horas 59 personas entrenadas, todos legos, brigadistas Se lanzará en octubre 2014 Primer Hospital Cardioamistoso de CHILE Primer Hospital Cardioamistoso de CHILE Primer Hospital Cardioamistoso de CHILE Primer Hospital Cardioamistoso de CHILE Primer Hospital Cardioamistoso de CHILE Primer Hospital Cardioamistoso de CHILE Primer Hospital Cardioamistoso de CHILE Primer Hospital Cardioamistoso de CHILE Primer Hospital Cardioamistoso de CHILE •  501 Personas entrenadas en RCCP •  Instructores – 44 Candidatos •  20 en formación •  Personal insCtucional -­‐ 155 Una Experiencia para ComparCr… Una Experiencia para Compar:r… GRACIAS