Certificado Médico

Certificado Médico
Este certificado es obligatorio presentar para correr tanto el III Ultra de Gredos (82Km) como el
III Medio Ultra de Gredos (53km.).
Este certificado médico debe ser rellenado con fecha y firma del médico, quien aplicará
también su sello e indicará su número de colegiado.
Este certificado tiene una validez de 6 meses y debe ser reenviado ANTES DEL 31 DE AGOSTO
DE 2016.
En caso de no recibir el certificado médico en la fecha mencionada, la inscripción será anulada
sin derecho a reembolso.
Datos del corredor
Nombre: ………………………………………. Apellidos:………………………………………………………………………..
D.N.I. ……………………………………………. Fecha de nacimiento ____ /____ /________
Carrera en la que participará:…………………………………………………… Dorsal asignado:…………………….
Firma del corredor:
Datos del médico colegiado
Este certificado tiene que ser válido para participar en el Ultra de Gredos (82Km) y Medio Ultra
de Gredos (53Km), que se celebrara el día 1 de octubre de 2016.
Nombre: ………………………………………. Apellidos:………………………………………………………………………..
Nº de colegiado ……………………………………………. Fecha ____ /____ /________
Certifico que el corredor cuyos datos figuran en este documento no presenta ningún
impedimento físico, enfermedad, ni cualquier otra contraindicación que le impida realizar
carreras de montaña de larga distancia.
Firma y sello del médico:
* Una vez rellenado adjuntar y enviar en el apartado habilitado en la web de la inscripción.
1 y 2 de octubre de 2016
Candeleda (Ávila)
www.UltraTrailGredos.com / UltraTrailGredos@Gmail.com