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Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfoque Multidisciplinar
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Generalidades
Estenosis valvular aórtica severa no
tratada
50% mueren a los dos años
80% mueren a los 5 años
Principales manifestaciones de alarma
Angina
Síncope
Falla Cardiaca (Peor pronóstico)
Otto K. Timming of Aortic Valve Surgery. Heart. 2008
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Estudio Partner Seguimiento 5 años
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
En USA 50% de pacientes no son referidos para tratamiento
Médicos de atención primaria no conocen TAVI/TAVR
“Usted” espera que el paciente sea más viejo o más sintomático para
ofrecer cirugía
No loconsidera candidato debido a su avanzada edad
Tiene enfermedad limitante (artritis) que limita movilidad
Tang G. Transcatheter Aortic Valve Replacement. Westchester New York Transcatheter Heart Program. 06/2015
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Síntomas que pueden sugerir severidad en
pacientes ancianos
Fatiga
Debilidad
Inmovilismo
Pérdida del apetito
Pérdida de peso
Pérdida del interés en “Hobbies”
Tendencia depresiva
Sarano M et al. Hemodynamic Patterns for Symptomatic Presentations of Severe Aortic Stenosis . JACC 2013
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Alternativa terapéutica en pacientes con enfermedad valvular aortica
(Estenosis)
Disminución de riesgos inherentes de Cirugía Cardíaca
Inicialmente aprobada para pacientes de alto riesgo o con criterios de
“inoperabilidad” (Riesgo Prohibitivo)
Dispositivos variados
Autoexpandibles
Montados sobre balón
Pericardios bovino, equino
AHA/ACC guidelines, Estudios Partner I y II, cohortes A y B, Estudio US Pivotal
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Más de 950 centros en el mundo
Aproximadamente 600 centros fuera de US
Aproximadamente 350 centros en US
Dos sistemas con FDA
Edwards/Medtronic
Ambas buenas opciones
TAVI is a Low Risk Procedure that Should be Offered to (almost) All, Regardless of Symptoms
Martin B. Leon. Columbia University Medical Center Cardiovascular Research Foundation New York City
The London Valves 2014
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
ESC 2012 Guidelines
AHA/ACC Guidelines 2013
2014 ACC/AHA Valve Guidelines
Aprobación FDA y CE-Marking
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
RCTs prótesis percutáneas
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Stroke
Mortalidad
Marcapaso
Insuficiencia >G-I
BE
SE
BE
SE
BE
SE
BE
SE
UK TAVI Reg
8.5%
5.8%
4.2%
4.0%
7.4%
24%
9.6%
17.3%
France-II Reg
9.6%
9.4%
3.8%
4.3%
11.5%
24%
13%
21%
UE Sentinel
7.9%
6.7%
1.7%
2.1%
6.0%
23%
6.7%
2.2%
Canada Reg
NA
NA
NA
NA
NA
NA
22%
39%
PRagMaTIC
6.4%
8.8%
1.0%
2.9%
7.4%
24%
0.5%
1.5%
BSBK Reg
NA
NA
NA
NA
NA
NA
18.1%
32.5%
GARY Reg
5.8%
4.3%
NA
NA
NA
NA
NA
NA
Martin Thomas, Stephan Windecker, Mohamed Abdel-Wahab. Selection of TAVI prostheses: Do we really have the
CHOICE?. Eurointervention. Vol 10 Supplement U. The London Valves 2014
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Estadíos de enfermedades valvulares
“Valve Heart Team”
Enfoque “Integral” para evaluar riesgos del
procedimiento
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Más datos de historia natural
Mejores imágenes
(cuantificación)
Mejores desenlaces post
procedimiento
Intervenciones menos invasivas
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
ESTADIO
DEFINICION
DESCRIPCION
A
En riesgo
Pacientes con factores de riesgo de desarrollo de EVC
B
Progresiva
Pacientes con EVC progresiva (Leve a moderada y
asintomática)
C
Asintomática Pacientes asintomáticos con criterios de severidad
severa
C1: Asintomáticos, EVC severa con VD o VI compensado
C2: Asintomáticos, EVC severa con VD o VI
descompensado
D
Sintomática
severa
Pacientes con síntomas propios de la EVC
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
ESTADIO
DEFINICION
Anatomía valvular y Hemodinamia
A
En riesgo
Válvula bicúspide, esclerosis aórtica
B
Progresiva
E-Ao leve: Vmax: 2.0-2.9m/s, G-Med <20mmHg
E-Ao Mod: Vmax: 3.0-3.9m/s, G-Med 20-39mmHg
(AVA > 1.0cm2)
C
Asintomática
severa
E-Ao severa Vmax >=4.0m/s, G-Med>=40mmHg
(AVA <= 1.0cm2)
E-Ao muy severa Vmax>=5.0m/s, G-Med>=60mmHg
C1: Función sistólica VI normal
C2: FEVI<50%
D
Sintomática
severa
D1: E-Ao severa de alto gradiente
D2: E-Ao severa de bajo gradiente (FEVI baja)
D3: E-Ao severa bajo flujo/bajo gradiente (FEVI normal)
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Inicialmente diseñado para pacientes de alto riesgo
Menor complejidad que Cirugía
Más simple y menos invasivo
Procedimiento estandarizado y reproducible
Adecuada planeación
Trabajo en equipo con tareas específicas
Resultados comparables a la Cirugía
Adecuado control y racionamiento de recursos
Primer procedimiento transfemoral fue hecho con anestesia local y
sedación
Antonio Colombo, Azeem Latib, Martin T. Is it time to simplify the TAVI procedure? “Make simple but not too simple”.
Eurointervention. Vol 10 Supplement U. The London Valves 2014
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Planeación
Confirmar presencia de estenosis aórtica
Evaluar indicación de manejo percutáneo (Heart Team)
Implante valvular
Anestesia local/general?
Disponibilidad de Sala Quirúrgica equipada
Equipo intervencionista completo con tareas asignadas
Cuidado post procedimiento
UCI
Control ecocardiográfico
Manejo farmacológico (antiplaquetario, anticoagulante)
Antonio Colombo, Azeem Latib, Martin T. Is it time to simplify the TAVI procedure? “Make simple but not too simple”.
Eurointervention. Vol 10 Supplement U. The London Valves 2014
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Planeación
Categoría 1: ECO-TT, Cateterismo,TAC-MC
Categoría 2: ECO-TE, Angiografía periférica, Dúplex aortoilíaco
Implante valvular
Categoría 1: Anestesia CV, acceso arterial extra, MP, ECO-TE
Categoría 2: Anestesia general, catéter AP, balón de dilatación
Cuidado post procedimiento
Categoría 1: Fast-track, ECO-TT, Medicamentos
Categoría 2: UCI>24H, deambulación temprana, anticoagulación, cierre
auriculilla
Antonio Colombo, Azeem Latib, Martin T. Is it time to simplify the TAVI procedure? “Make simple but not too simple”.
Eurointervention. Vol 10 Supplement U. The London Valves 2014
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Riesgo bajo
(todos)
Intermedio
(al menos 1)
Riesgo alto
(al menos 1)
Riesgo
prohibitivo
(al menos 1)
STS
<4% y
4%-8%
>8% ó
Fragilidad
Ninguno y
1 índice (leve) ó
2 o más índices
(moderado o
severo) ó
Riesgo predictivo
de muerte con Cx
o morbilidad
>50% a 1 año ó
Compromiso de
organo o sistema
mayor
Ninguno y
1
órgano/sistema
ó
No más de dos
órgano/sistema
ó
3 o más órganos
o sistemas
Impedimentos
específicos del
procedimiento
ninguno
Posible
impedimento
Posible
impedimento
Impedimento
severo
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Alto riesgo quirúrgico
Riesgo “prohibitivo” para cirugía
Otros criterios a tener en cuenta (Heart Team Valvular)
Quirúrgicos (Tórax hostil, reoperación, valve in valve, etc)
Criterios de “Fragilidad”
Desnutrición y caquexia
Desacondicionamiento físico, pacientes con minusvalía limitante
Enfermedad renal crónica o en hemodiálisis
Tumores sólidos con malignidad
Enfermedades neurológicas discapacitantes
Compromiso importante de su estado funcional
Martin B Leon, Hemal Gada. Challenges and Future Opportunities for Transcatheter Aortic Valve Therapy
Progress in cardiovascular diseases 56 (2014) 635–645
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Que es fragilidad?
Score de Charlson > 5ptos
KCCQ-12 Score (psicométrico)
Aspectos nutricionales
Albúmina, pérdida de peso, Densidad osea
Ambiente de su vida diaria
Independencia, entorno familiar
Fuerza y Equilibrio
Silla de ruedas, caídas, fuerza de prensión, caminata 5´
Mini-mental test
Commin C, et al Validación de la versión española del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire. Rev Esp Cardiol. 2011;64:51-8 - Vol. 64
Spertus J et al. Development and Validation of a Short Version of the KCCQ Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:469-476
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Pacientes con Riesgo Intermedio
STS entre 3%-8%
Registro US Transcatheter Valve Therapy
7.710 pacientes de Riesgo Intermedio
Igual mortalidad que cirugía
HEART TEAM valvular
PARTNER IIA, SURTAVI
ACC Abril 2016
Martin B Leon, Hemal Gada. Challenges and Future Opportunities for Transcatheter Aortic Valve Therapy
Progress in cardiovascular diseases 56 (2014) 635–645
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
….Lo más fuerte de la Historia del TAVI ha sido el
reforzamiento de la relación entre Cirujanos e
Intervencionistas….. Pero no es suficiente…. Es
indispensable contar con un grupo interdisciplinar (Heart
Team) para alcanzar y mantener un programa con éxito….
2nd TAVI Summit 2012, Seoul Corea
Alain Cribier, MD
Charles Nicolle Hospital University of Rouen, France
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
2nd TAVI Summit 2012, Seoul Corea Alain Cribier, MD Charles Nicolle Hospital University of Rouen, France
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
2nd TAVI Summit 2012, Seoul Corea Alain Cribier, MD Charles Nicolle Hospital University of Rouen, France
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Mujer de 73 años de edad
Deterioro en su clase funcional
Disnea NYHA: III
Múltiples hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca
último año
Refractaria a manejo médico establecido
Independiente en sus actividades básicas diarias
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Estenosis valvular aórtica leve (2013)
Cambio valvular mecánico en posición mitral (2009)
Anticoagulación crónica terapéutica con AVK
Fibrilación auricular crónica controlada
Portadora de CDI-TRC por cardiopatía dilatada y Sd de
bradi-taqui (2010)
Mejoría de FEVI de 32% a >50%
HTA crónica controlada (1993)
Enfermedad renal crónica E-3B (ClCr: 48ml/min)
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Ecocardiograma transesofágico
Válvula aórtica
Séptum IV diástole
VI diástole
Pared posterior 6mm
VI sístole
Raíz aórtica
Área AI
VFDVI
VFSVI
7mm
44mm
29mm
24mm
29mm2
107ml
51ml
Calcio-esclerosis severa
AVA
1.0cm2
Vmax
394cm/s
GP
58mmHg
Gmed
39mmHg
Válvula mitral
Prótesis mecánica
Vmax
156cm/s
GP
14mmHg
Gmed
5mmHg
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Ecocardiograma Transesofágico
 FEVI:54%
 Disfunción diastólica Tipo I
 HVI exccéntrica leve no
obstructiva
 No trastornos de la
contractilidad
 Protesis mecánica mitral OK
 Doble lesión valvular aórtica:
Estenosis severa, Ins. Mod
 HTP leve PSAP: 44mmHg
 Electrodos en cavidades
derechas
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Extra-Institucional del último año
Sin lograr recuperar imágenes
Función ventricular izquierda limítrofe
FEVI:50%
Prótesis mecánica de doble disco en posición mitral
normofuncionante
Arterias coronarias sin lesiones angiográficamente
significativas
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
ANGIO TC DE AORTA
Disección aorta abdominal infra-renal
Compromiso aorto-iliaco
Obstrucción ostial de iliaca común izquierda
Disección helicoidal hasta la femoral común
derecha
Circulación colateral hipogástrica abundante
Resincronizador Cardiaco izquierdo
Marcada tortuosidad subclavia derecha
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
ANGIO TC DE AORTA
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Escala de riesgo STS
 Mortalidad:
 Morbimortalidad:
 Falla renal
17.2%
55.3%
23.8%
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Vía de acceso
Subclavia, axilar
Trans-aórtica
Terapia puente de anticoagulación
HBPM/HNF
Enfermedad renal crónica
Necesidad de nuevo estudio de coronarias
Perfusión miocárdica con isonitrilos
Manejo de disección crónica de la aorta abdominal
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
 Negativa para isquemia
miocárdica inducida con el
dipiridamol
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Tamaño de la prótesis
Diámetro anillo valvular
EcoTE: 24mm
AngioTC:
25mm (promedio)
Perimetro
82mm
Distancia plano valvular – origen tronco braquicefálico
79mm
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
Acceso aórtico directo
Planeación de sala
Tamaño de la válvula
Distribución en Sala
Ecocardiografista en sala
Disponibilidad de perfusionista
Reprogramación de dispositivo (CDI-TRC))
Material quirúrgico
Acceso radial izquierdo
Menor cantidad de medio de contraste
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
No limitado por anatomía vascular periférica
No limitaciones en tamaño de introductor
No limitado por ángulo aórtico
Se evita paso por arco aórtico
Liberación precisa por cercanía a la válvula
No requiere toracotomía ni lesión miocárdica
Menos alteración pulmonar
Menor movilidad que por ápex cardiaco
Mayor familiaridad del Cirujano
Michael J. Reardon, TVT Chicago 2015
Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
INCISION
/LOCALIZACION
ESTERNOTOMIA
MINI
ESTERNOTOMIA
SUPERIOR
MINI
TORACOTOMIA
DERECHA
TORACOTOMIA DE
PORT
SUPRAESTERNAL
TAMAÑO
>12cm
>5cm
4-5cm
1cm
2-3cm
VISUALIZACION
Directa
Directa
Directa
Indirecta
Directa
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Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
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Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
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Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
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Enfermedad Valvular Aórtica. Del Diagnóstico al Tratamiento Percutáneo “El Heart Team”
FACULTAD DE SALUD
MEDICINA
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