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SOLICITUD DE MODIFICACIÓN A LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA
DE DE REPELENTES DE INSECTOS DE USO TOPICO
(NACIONAL, IMPORTADO)
01. TIPO DE MODIFICACIÓN
FECHA DE SOLICITUD
02. DÍA
03. MES
04. AÑO
INCLUSIÓN DEL DISTRIBUIDOR DEL PRODUCTO
05. N° DE SOLICITUD
CAMBIO DEL DISTRIBUIDOR DEL PRODUCTO
A.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PRODUCTO
06. NÚMERO DE NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA (N.S.O.)
07. ORIGEN DEL PRODUCTO
NACIONAL IMPORTADO NACIONAL E IMPORTADO
08. DENOMINACIÓN DEL PRODUCTO
FECHA DE LA N.S.O.
09. DIA
12. TITULAR DE LA NOTIFICACIÓN SANITARIA OBLIGATORIA O DEL RECONOCIMIENTO MUTUO
10. MES
11. AÑO
13. N° DE REGISTRO SANITARIO
B.- DATOS DEL SOLICITANTE AUTORIZADO ANTE EL MINISTERIO DE SALUD (Farmacéutico(a) Patrocinante)
14. APELLIDOS
16. N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD
15. NOMBRES
17. N° DE MATRICULA DEL M.S.
V  E UBICACIÓN GEOGRÁFICA
19. MUNICIPIO
18. ESTADO
21 URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
24. PISO/PLANTA/LOCAL
27. N° DE TELÉFONO
20. CIUDAD
DIRECCIÓN
22. AVENIDA/CARRERA/CALLE/ESQUINA
25. CÓDIGO POSTAL
23. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
26. PUNTO DE REFERENCIA
28. N° DE CELULAR
29. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
30. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
C.- DATOS DE LA MODIFICACIÓN (Distribuidor del Producto a Incluir o Cambio)
31. RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
32. N° DE REGISTRO SANITARIO
33. N° DE RIF
34. N° DE NIT
UBICACIÓN GEOGRÁFICA
35. ESTADO
36. MUNICIPIO
38. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL
DIRECCIÓN
39. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA
41. PISO/PLANTA/LOCAL
43. PUNTO DE REFERENCIA
44. N° DE TELÉFONO
42. CÓDIGO POSTAL
45. N° DE FAX
46. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
37. CIUDAD
40. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN
47. DIRECCIÓN DE PÁGINA WEB
“Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es Vencer”
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335, El Silencio. Caracas-Venezuela.
www.sacs.gob.ve
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D.- REQUISITO(S) EXIGIDO(S)
PRODUCTO NACIONAL, IMPORTADO
_________________________________________________
FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE
E.- PARA USO INTERNO EXCLUSIVAMENTE (NO ESCRIBIR)
53. FARMACÉUTICO RESPONSABLE
54. OBSERVACIONES DEL FARMACÉUTICO RESPONSABLE
“Pueblo Victorioso. No Podemos optar entre vencer o morir. Necesario es Vencer”
Edificio Sur, Centro Simón Bolívar, piso 3, oficina 335, El Silencio. Caracas-Venezuela.
www.sacs.gob.ve
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