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ISSN 1852-5857
Revista de la
Asociación Argentina
de Biología y
Medicina Nuclear
Diagnóstico y tratamiento del cáncer
diferenciado de tiroides
(restos, recidivas y metástasis) con 131I
Encuesta individual, anónima
y no vinculante para la evaluación
del estado de situación de los
Técnicos en Medicina Nuclear en Argentina
Volumen 7 • Número 1 • Enero- Abril 2016
Revista de la
Asociación Argentina
de Biología y
Medicina Nuclear
Volumen 7 nº 1
Comité Editor
Directora
Dra. Marcela Zubillaga
Secretarios de redacción
Dra. Mabel Montivero
Mg. Carlos Giannone
Miembros del Comité Editor
Dra. Victoria Soroa
Dra. Ana Cristina Zarlenga
Lic. Silvia Gómez de Castiglia
Dr. Gerardo Rank
Dra. Amparo Armesto
Dra. Silvia Caramés
Dr. Adolfo Facello
Dra. María del Huerto Velazquez Espeche
Dra. Mariela Agolti
Dra. Marta Kaufman
Comité Científico Asesor
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Dr. Estrada Lobato Enrique (México)
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Dr. González Toledo Eduardo (E.E.U.U.)
Dr. Masoli Osvaldo
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Dra. Salgueiro María Jimena
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Dr. Santos-Oliveira Ralph (Brasil)
Dr. Schneck Silvio
Dr. Sporn Víctor
Dr. Turjanski León
Editor: Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear
Luis Saenz Peña 250 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires - Argentina
Tel/Fax: (011) 4382-0583 -E-mail: [email protected] // Web: www.aabymn.org.ar
El contenido de los artículos y de los avisos publicitarios no reflejan necesariamente la opinión del Editor.
ISSN 1852-5857
Revista de la
Asociación Argentina
de Biología y
Medicina Nuclear
Volumen 7 nº 1
Sumario
Editorial
Zubillaga M................................................................................................................................................................ 7
Diagnóstico y tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides
(restos, recidivas y metástasis) con 131I
Sánchez V.........................................................................................................................................................................................8
Encuesta individual, anónima y no vinculante
para la evaluación del estado de situación de
los Técnicos en Medicina Nuclear en Argentina
Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear (AAByMN)...................................................32
Prohibida la reproducción total o parcial del contenido por medios electrónicos o mecánicos, incluyendo fotocopias,
grabación magnetofónica y cualquier sistema de almacenamiento de información sin autorización escrita del editor.
Imagen de tapa: Hania Kollenberger - e-mail: [email protected]
Diseño y diagramación: Alfredo Repetto - e-mail: [email protected]
Sánchez V
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
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Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; página • 2015
Editorial
Estimados Lectores:
Bienvenidos a un nuevo número de la Revista de Asociación Argentina de Biología y
Medicina Nuclear.
En primer término deseo transmitir el agradecimiento de la Comisión Directiva de la
AABYMN a los asociados y empresas que con sus contribuciones y donaciones hicieron
posible acceder a la compra del departamento que complementa la sede social, exponiendo el compromiso de todos en favor del desarrollo en todo orden de nuestra Asociación.
En este número incluímos un Trabajo presentado y aprobado en la Carrera de Especialización en Medicina Nuclear de la Universidad de Buenos Aires donde la Dra. Sánchez hace
una exhaustiva revisión del diagnóstico y tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides
con 131I. En este trabajo se relatan las actualizaciones en la incidencia de la enfermedad,
la clasificación según el riesgo de recurrencia, el sistema de estadificación basado en la
clasificación TNM, criterios de seguimiento y el uso del 131I en la ablación, la adyuvancia
y la terapéutica.
Atendiendo a que la situación actual de los Técnicos en Medicina Nuclear en Argentina
es heterogénea, compleja y que requiere un tratamiento prioritario, la Comisión Directiva
de la AABYMN encaró una encuesta individual, anónima y no vinculante para la evaluación de ese estado de situación. En este número de la revista se presentan los resultados de
esta encuesta haciéndolos disponibles para ser discutidos por todas las partes interesadas.
En este punto hago propicia la oportunidad para invitar a todos ustedes a participar del
encuentro de discusión que se realizará el día 12 de mayo de 2016 a las 18 horas en la sede
de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear.
Por último, quiero invitarlos y alentarlos a participar activamente en el XX Congreso de
la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear, que se realizará en noviembre
del corriente año.
Dra. Marcela Zubillaga
Directora
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 7 • 2016
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Diagnóstico y tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (restos, recidivas y metástasis) con 131I
Diagnóstico y tratamiento del cáncer
diferenciado de tiroides (restos, recidivas y
metástasis) con 131I
Diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer
(remains, recurrences and metastases) with 131I
Sánchez V
Residente Servicio Medicina Nuclear Hospital Cosme Argerich (CABA)
Médica especialista Clínica Médica y Medicina Nuclear
[email protected]
Trabajo presentado y aprobado en la Carrera de Especialización en
Medicina Nuclear de la Universidad de Buenos Aires.
Resumen
El cáncer de tiroides es el cáncer endocrino más
común. Su incidencia a nivel mundial ha aumentado exponencialmente y a expensas de tumores de
estirpe papilar. En los últimos años, surgió el concepto que un paciente con bajo riesgo de mortalidad puede tener un riesgo elevado de recurrencia de
la enfermedad, por lo que la clasificación según el
riesgo de recurrencia es uno de los pasos más importantes para establecer cuál será la probabilidad
que el paciente se encuentre en remisión o presente
enfermedad estructural en el seguimiento. El American Joint Commitee on cancer (AJCC) ha designado un sistema de estadificación basado en la clasificación TNM, que permite una buena estratificación
del riesgo de mortalidad. Se debe hacer un seguimiento a corto y largo plazo de los pacientes, ya que
aproximadamente 30 % de la totalidad de los casos
presentan recidivas. El uso del 131I recae en una de
tres categorías:1) ablación, 2) adyuvancia y 3) terapéutica. El rastreo corporal diagnóstico provee
información sobre la existencia de tejido tiroideo
ávido de iodo, si bien no se recomienda de rutina,
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vol 7 nº 1 : 8–31
ENERO - ABRIL 2016
ARTÍCULO
ESPECIAL
se puede realizar en casos especiales. El rastreo corporal posquirúrgico se suele realizar para visualizar
metástasis no halladas previamente. El diagnóstico
de la enfermedad persistente se realiza por medio
de estudios de imagen como ecografía o rastreo
corporal. El manejo preferente del tratamiento de la
enfermedad metastásica a distancia (en orden) es la
escisión quirúrgica, terapia con 131I, radioterapia externa, observación y estudios experimentales. Hay
que destacar que el tratamiento con 131I tiene efectos
nocivos (tempranos y tardíos), por lo que debería
ser aplicado sólo si se va a obtener un beneficio claro para el paciente.
Palabras clave: cáncer,
tiroides,
ablación,
recidiva,
metástasis,
riesgo,
dosis,
131
I.
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
Sánchez V
Abstract
Thyroid cancer is the most common endocrine
cancer. The incidence worldwide has increased
exponentially at the expense of papillary type
tumors. In recent years emerged the concept that
a patient with low risk of mortality may have
a high risk of recurrence of the disease, so the
classification according to the risk of recurrence
is one of the most important steps to establish
what will be the probability that the patient is in
remission or present structural disease tracking.
The American Joint Committee on Cancer (AJCC)
has designated a staging system based on the TNM
classification, which allows good mortality risk
stratification. It must keep track short and longterm patient, being that approximately 30% of all
cases have recurrencies. The use of 131I falls into
one of three categories: a) ablation, b) adjuvant
and c) therapeutic. The diagnostic body scan
provides information on the existence of iodine
avid thyroid tissue, although it is not recommended
Introducción
En el presente trabajo se abordará como temática
principal, el diagnóstico y tratamiento del cáncer
diferenciado de tiroides, con especial énfasis en la
utilización de 131I para tal fin.
El desarrollo de este trabajo se inicia con una breve
reseña, a modo de recordatorio, de las características del cáncer de tiroides, tales como la fisiopatología, características moleculares, etc.
Luego se expondrá el diagnóstico y tratamiento del
mismo y por último se abordará el manejo de la enfermedad residual, de la enfermedad recurrente y
metastásica, haciendo hincapié en el diagnóstico y
tratamiento de las mismas.
Para la recopilación de información se ha realizado una búsqueda bibliográfica de artículos de, en
lo posible, no más de 9 años de antigüedad, para
conservar la actualización de la información. Se ha
realizado la búsqueda en libros de texto, artículos
de revistas, internet y consensos nacionales y extranjeros.
Es de relevancia realizar esta revisión sobre el cáncer de tiroides, ya que es el cáncer endocrino más
común y una de las patologías más frecuentes que el
médico nuclear debe manejar. Además su inciden-
for routine, can be performed in special cases. The
postoperative body scan is usually performed to
visualize metastasis previously not found. Persistent
disease diagnosis is made by imaging studies such
as ultrasound or body scan. The preferred treatment
management of metastatic distant disease (in order),
is surgical excision, iodine therapy, radiotherapy,
observation and experimental studies.
It is noteworthy that iodine treatment has harmful
effects (early and late), so it should be applied only
if you will gain a clear benefit for the patient.
Keywords: cancer,
thyroid,
ablation,
recurrence,
metastases,
risk,
dose,
131
I.
cia a nivel mundial (excepto ciertos casos puntuales
como Suecia, Japón y China) ha aumentado exponencialmente, y a expensas de tumores de estirpe
papilar.
Si bien la causa de dicho aumento no es del todo
clara, podría deberse a la combinación de una mayor detección debido al uso de la ecografía cervical
y tiroidea y al mayor acceso al sistema de salud por
parte del paciente.
Otros factores vinculables a dicho aumento incluyen: la mayor exposición a radiaciones, la presencia
de otros carcinógenos ambientales y los cambios
dietarios (mayor ingesta de iodo).
Es importante destacar que en los últimos años, el
cambio en la evidencia demostró la necesidad de
lograr un enfoque más individualizado de los pacientes con cáncer diferenciado de tiroides, lo cual
no es un detalle menor ya que contribuye a evitar
el sobretratamiento, conducta que no siempre causa
beneficios para los pacientes.
Cáncer de tiroides
Es el tumor maligno más frecuente del sistema endócrino. El de tipo papilar es la neoplasia menos
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
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Diagnóstico y tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (restos, recidivas y metástasis) con 131I
agresiva y representa cerca del 70 % de todas las
neoplasias tiroideas. Las foliculares ocupan aproximadamente el 15 %. El resto lo constituyen el cáncer medular, el anaplásico, linfomas y otros tumores
raros(7). A lo largo del presente trabajo se abordará
especialmente el cáncer diferenciado, el cual se origina del epitelio folicular tiroideo, por alteraciones
en el control de la proliferación del tirocito. Se reconocen 2 tipos histológicos principales: papilar y
folicular, y se encuentra un subtipo que es el carcinoma de células de Hurtle(3).
La incidencia aumenta con la edad y alcanza una
meseta después de los 50 años aproximadamente.
La edad es un factor pronóstico importante: el cáncer que se presenta en pacientes jóvenes (< 20 años)
o ancianos (> 65 años) tiene peor pronóstico. Es 2
veces más frecuente en mujeres, pero el pronóstico
es más desfavorable en hombres(3) (Figura 1).
Figura 1: Tasas de incidencia (curva roja) y mortalidad (curva verde)
relacionadas con la edad del cáncer de tiroides (extraído de LAG Ries et
al. (eds): SEER cancer statistics review,1973-1996, Bethesda, National
Cancer Institute,1999)
Alteraciones moleculares en el cáncer diferenciado de tiroides
El genotipo de los cánceres determina su comportamiento biológico, y en algunos casos, su respuesta a
tratamientos específicos. Algunas características de
los principales oncogenes asociados son (Tabla 1):
Oncogen BRAF: Es una proteína kinasa que forma
parte de la vía de las MAP kinasas (RAS/ERK). La
mutación más común en cáncer papilar es BRAF
T1799A
, que resulta en un cambio de valina por glutamato en la posición 600. Esta proteína BRAF
V600E se encuentra activa constitutivamente, por
lo que estimula la proliferación y el crecimiento celular, y se ha asociado a menor captación de iodo y
peor pronóstico(2).
Oncogen RAS: Los protooncogenes RAS (N, H
Y K) codifican para proteínas G pequeñas, que son
GTPasas de membrana. En presencia de una mutación, se mantienen unidas a GTP y permanecen
activas constitutivamente con lo que inducen el crecimiento y proliferación celular.
10
Translocación del oncogen RET: Normalmente, la
expresión de RET en las células foliculares tiroideas
es muy baja. La recombinación cromosómica entre
el dominio carboxiterminal de RET y el promotor
y el dominio amino terminal de genes no relacionados, genera la expresión aberrante de receptores
RET/PTC en las células foliculares. Se han descripto 12 formas de estos receptores aberrantes, que activos constitutivamente estimulan el crecimiento y
proliferación celular. El oncogen RET/PTC es más
común en sujetos expuestos a radiación ionizante y
en niños.
PTEN
Es una fosfatasa implicada en la inactivación de
la vía PI3K. Su mutación produce el síndrome de
Cowden, patología que se caracteriza por mayor
riesgo de cáncer diferenciado de tiroides, tumores
mamarios, colónicos y diversas alteraciones cutáneas, entre otros(2).
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Sánchez V
Translocación PAX8/PPARᵧ
Es un oncogen recombinante existente en aproximadamente el 35 % de los cánceres foliculares y
los papilares, variedad folicular. La translocación
ejerce un efecto inhibitorio sobre el supresor tumo-
ral PPARᵧ y activa algunos genes dependientes de
PAX8, que están involucrados en el desarrollo de la
célula folicular tiroidea(2).
Tabla 1: Alteraciones moleculares en los distintos tipos histológicos de cáncer de tiroides diferenciado
Alteración genética
BRAF V600E
Tipo de tumor
Frecuencia (%)
CPT usual
45
CPT-VF
10
CPT células altas
95-100
CFT
30-50
CPT-VF
30-45
CFT
15-30
CPT
01/02/15
RET/PTC
CPT
20
PAX8/PPARᵧ
CFT
35
RAS (N,H,K)
PTEN
CPT: cáncer papilar de tiroides; CPT-VF: cáncer papilar variedad folicular; CFT: cáncer folicular
El pronóstico del cáncer diferenciado es generalmente favorable, con una sobrevida global mayor
al 95 % a 5 años. La sobrevida es altamente dependiente del estadio de la enfermedad, el cual está determinado principalmente por la edad del paciente,
el tamaño tumoral y la presencia de metástasis ganglionares y a distancia(2).
El cáncer diferenciado puede presentar recurrencia
alcanzando valores de 10 a 30 % a 5 años. El riesgo de recurrencia depende de las características
del tumor primario pero también del tratamiento
realizado.
Mortalidad del cáncer de tiroides
A nivel mundial, la mortalidad es baja, como se
observa en la Tabla 2.
Tabla 2: Mortalidad del cáncer de tiroides a nivel mundial
Región
Mortalidad (muertes/100.000)
Europa
0,3
América
0,3
África
0,7
Asia
0,4
Oceanía
0,2
Chile
0,3
En la Tabla 3 se expone la variación en la incidencia y mortalidad en los cánceres diferenciados(1).
Tabla 3: Variación en la incidencia y mortalidad en los cánceres diferenciados
Tipo de cáncer
% de todos los
tiroideo
cánceres tiroideos
Cambio en
incidencia en las
últimas 3 décadas
Cambio en la
mortalidad en las
ultimas 3 décadas
Mortalidad
papilar
85,00%
Aumentó 3 veces
Sin cambios
1-2% a los 20 años
folicular
11,00%
Sin cambios
Sin cambios
10-20% a los 10 años
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
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Diagnóstico y tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (restos, recidivas y metástasis) con 131I
Por lo general, las medidas de prevención del cáncer de tiroides son escasas.
Con respecto a los factores de riesgo, se pueden
destacar:
• El déficit en el consumo de iodo y habitar en
regiones bociógenas se ha asociado al aumento
de prevalencia de cáncer folicular de tiroides.
• La exposición a radiaciones aumenta el riesgo
de tumores malignos de tiroides: ésto se ha demostrado en varias poblaciones luego de la exposición a radiaciones en altas concentraciones
(ej. Hiroshima, Nagasaki, Chernobyl).
• Exposición a radiación para tratamiento de patologías benignas o malignas: el riesgo se inicia
con la exposición a 10 cGy, con un período de
latencia de 20 años para el desarrollo, encontrándose una relación lineal entre la dosis de
exposición. Los niños parecen tener mayor predisposición a los efectos de la radiación que los
adultos(6).
• Antecedente familiar de cáncer de tiroides.
• Endocrinopatías: pacientes con síndrome de
Werner, de Cowden, poliposis colónica familiar
así como acromegalia, tienen riesgo aumentado
de carcinoma no medular de tiroides(2).
Manifestaciones clínicas del cáncer de tiroides
El cáncer diferenciado de tiroides es habitualmente
asintomático por largos periodos de tiempo y comúnmente se presenta como un nódulo solitario,
también puede manifestarse como metástasis ganglionares o a distancia(2-6). Se hallan nódulos palpables en aproximadamente 5 % de los adultos, aunque la prevalencia es variable en todo el mundo. La
frecuencia de cáncer en los nódulos tiroideos es del
5 al 10 % y el riego de cáncer es similar cuando
existe un nódulo solitario o si existe bocio multinodular(4). Son más frecuentes en zonas con déficit
de iodo, en mujeres y con el envejecimiento. En la
Tabla 4 se describen los factores de riesgo de cáncer de tiroides, en aquellos pacientes con nódulo
tiroideo.
Una característica a tener en cuenta es que en la
mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos, las
pruebas de función tiroidea son normales(3). En la
Figura 2 se expone el algoritmo de estudio del nòdulo tiroideo.
Aproximadamente el 50 % de los nódulos malignos
se detectan por examen físico, radiológico o por cirugía de patología benigna, el otro 50 % es detectado por el propio paciente(2).
12
Es importante destacar que si en el examen físico
del cuello se identifica por palpación un nódulo se
debe realizar el protocolo del mismo. En la Figura
3 se describe el algoritmo de evaluación del nódulo tiroideo según la American Thyroid Association
(ATA).
En caso de identificar adenopatías duras, con algunas características más, tales como estar adheridas,
bordes irregulares, crecimiento lento, se debe realizar el protocolo de estudio de las mismas y búsqueda con ecografía del nódulo.
Si se identifica un nódulo en forma incidental menor de 1cm que no presenta antecedentes de riesgo
(cáncer familiar, exposición a radiaciones) y no tiene características ecográficas de malignidad, no se
requiere el estudio con citología tiroidea(6).
Métodos diagnósticos
• Examen físico: La palpación es poco sensible
e inexacta para evaluar un nódulo tiroideo, ya
que por lo general, permite identificar nódulos
mayores de 1 cm. Y cuando se palpa un nódulo
tiroideo se identifican otros más mediante ecografía en el 50 % de los casos(4).
• El centelleograma tiroideo es poco sensible
ya que habitualmente detecta nódulos >1,5 cm.
Por lo que no debe realizarse al inicio del estudio de pacientes con nódulo, aunque podría ser
útil en aquellos nódulos diagnosticados como
lesiones foliculares mediante biopsia.
• Ecografía tiroidea: Permite detectar nódulos
mayores o iguales de 3 mm. Las características de hipoecogenicidad, bordes irregulares,
microcalcificaciones (las macrocalcificaciones
pueden estar presentes también en lesiones malignas) y el aumento de vascularización dentro
del nódulo sugieren la presencia de un nódulo
maligno, independientemente del tamaño(4).
• Biopsia por aspiración: Es el método con mayor sensibilidad, especificidad y precisión en la
evaluación del nódulo tiroideo, aunque existen
algunas lesiones cuya malignidad no puede
distinguirse desde el punto de vista citológico.
A estas lesiones se las llama en la actualidad
neoplasias foliculares y lesiones foliculares de
significado incierto cuyo riesgo de malignidad
es del 20 al 30 % y del 5 al 10 % respectivamente(4). Se deberá realizar en los nódulos detectados por palpación y en aquellos con datos
ecográficos que sugieran malignidad.
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• Biopsia guiada por ecografía: Cuando se realice una PAAF y el resultado sea no diagnóstico,
se sugiere que la siguiente sea guiada por ecografía ya que disminuye la posibilidad de una
muestra insuficiente y disminuye el riesgo de
falsos negativos. Los nódulos menores o iguales de 10 mm; los incidentales con sospecha de
malignidad por ecografía, los que tienen biopsia no diagnóstica, los no palpables se deben
biopsiar con guía ecográfica.
Tabla 4: Factores de riesgo de cáncer de tiroides en pacientes con nódulo tiroideo(3)
Antecedente de radiación en cabeza y cuello
Antecedentes familiares. Cáncer de tiroides o MEN2
Edad: <20 años y >70
Parálisis cuerdas vocales, voz ronca
Tamaño nódulo > 4 cm
Nódulo adherido a estructuras vecinas
Masa cervical nueva o que aumenta de tamaño
Afección de ganglios linfáticos
Sexo masculino
Déficit de iodo (cáncer folicular)
Paciente con Nódulo Tiroideo
Historia Clínica
Examen Físico
Pruebas de Función Tiroidea
Ultrasonido de cuello
Tamaño ≤1 cm
No Sospechoso
Tumor >1 cm ó
≤1 cm Sospechoso
Biopsia con
Aguja Fina
Seguimiento en Unidad
de Medicina Familiar
Benigno
TSH normal
Nódulo Hipocaptante
(Frío)
Maligno o
Sospechoso
TSH suprimida
Gammagrama Tiorideo
Nódulo Hipocaptante
(Caliente)
En caso de crecimiento
o datos de sospecha
enviar nuevamente
Cirugía
Tramiento para Nódulo
Tiroideo Tóxico
Figura 2: Algoritmo de estudio del nódulo tiroideo(6)
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Diagnóstico y tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (restos, recidivas y metástasis) con 131I
WORKUP OF THYROID NODULE
DETECTED BY PALPATION OR IMAGING
Low TSH
I or 99Tc Scana
123
Hyperfunctioning
Evaluate and Rx
for
Hyperthyroidism
Nondiagnostic
Malignant PTC
Normal or High TSH
History, Physical, TSH
Diagnostic US
Not Functioning
No Nodule on US
Nodule on US
Do FNA
(See R5a-c)
Elevated
TSH
Normal
TSH
Evaluate and
Rx for
Hypothyroidism
FNA not
Indicated
RESULTS of FNA
Repeat USGuided FNA
Pre-op US
Non-diagnostic
Surgery
Suspicious for PTC
Hürthle Cell
Neoplasm
Indeterminate
Folicular
Neoplasm
Benign
Follow
Close Follow-Up
or Surgery
(See Text)
Not
Hyperfunctioning
Consider 123I Scan
if TSH
Low Normal
Hyperfunctioning
Figura 3. Algoritmo de evaluación en pacientes con uno ó más nódulos tiroideos(6)
Características del cáncer diferenciado de tiroides
Se puede clasificar el cáncer diferenciado en los siguientes tipos:
• Papilar: Es la variedad más frecuente y constituye el 70 a 90 % de los tumores bien diferenciados de tiroides. Cualquiera sea su tamaño
puede presentarse al momento del diagnóstico
con un 20 a un 50 % de probabilidades de metástasis en ganglios cervicales. Es más frecuente en mujeres y se observa relativamente más
en sujetos jóvenes. La incidencia mayor es en14
tre los 40 y los 70 años(7). Las características
citológicas típicas ayudan a establecer el diagnóstico mediante PAAF; entre ellas se halla la
presencia de esférulas calcificadas y laminadas
(Cuerpos de Psamomma) y núcleos escindidos
con aspecto de “huérfanas Annie” debido a la
existencia de nucleólos de gran tamaño y a la
formación de estructuras papilares(3). El cáncer
papilar suele ser multifocal y suele invadir localmente la glándula, extendiéndose a través de
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la cápsula e invadiendo las estructuras adyacentes del cuello. Se disemina por vía linfática
pero puede producir metástasis en especial en
hueso y pulmones. Es de crecimiento lento y
la mayoría se identifican en estadios iniciales
(más del 80 % en los estadios I o II) y tienen
excelente pronóstico. En la Figura 4 se expone
la tasa de supervivencia del cáncer papilar. En
pacientes mayores de 50 años, el tumor tiene
una diseminación local más agresiva que causa
la muerte por invasión local en más del 50 %
de los sujetos. Las metástasis a distancia no son
frecuentes (2-3 % de los casos).
Figura 4: Supervivencia en el cáncer papilar
• Folicular: Más frecuente en las zonas con déficit
de iodo. A pesar de su baja incidencia, produce
más muertes que el tipo papilar, por su diseminación temprana hematógena a pulmón, hueso,
cerebro e hígado. Se observan metástasis a distancia en el 20 % de los casos. Su sello característico es la invasión capsular y la extensión
a los vasos sanguíneos y en la periferia(7). El
porcentaje de pacientes que presentan un estadio IV es mayor. En raras ocasiones este tumor
concentra el iodo activamente. El tumor de células de Hurthle es una variante del folicular y
es más agresivo que el papilar. En la Figura 5
se expone la tasa de supervivencia del cáncer
folicular.
Figura 5: Tasas de supervivencia en pacientes con cáncer folicular.
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Diagnóstico y tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (restos, recidivas y metástasis) con 131I
Cáncer diferenciado de tiroides: Manejo inicial
La presentación clínica del cáncer diferenciado ha
pasado, en las últimas décadas, de los casos avanzados que necesitaban un tratamiento y control intensivos, a tumores detectados por ecografías cervicales fortuitas, que necesitan un tratamiento y seguimiento menos enérgicos(8).
La ATA ha actualizado la guía norteamericana, en la
cual se ha ido modificando progresivamente la actitud frente al carcinoma diferenciado, en el sentido
de hacerla más racional con menos procedimientos
invasivos y considerando su verdadera naturaleza,
ya que más del 80 % de los tumores tienen muy
buen pronóstico y la sobreactuación sobre los mis-
mos genera más riesgos que beneficios(10).
Con respecto a la determinación preoperatoria del
estadio, la evaluación ecográfica de los ganglios
linfáticos debe preceder a la cirugía, ya que en el
caso del cáncer papilar, éste se suele presentar con
metástasis en ganglios linfáticos en cerca del 50 %
de los pacientes(8).
¿Qué sistema se debería utilizar para la estadificación del riesgo de mortalidad?
Según el panel que realizó el consenso sobre cáncer
diferenciado de la SAEM, el sistema que se sugiere
para estadificar a los pacientes con carcinoma diferenciado, es el TNM del AJCC/UICC (Figuras 6 y 7).
Tumor Primario (T)
TX:
No se puede determinar
T0:
No evidencia de tumor primario
T1:
Tumor de 2 cm o menor limitado a la tiroides.
T1a:
Tumor de 1 cm o menos limitado a tiroides
T1b:
Tumor mayor de 1 cm pero no mayor a 2, limitado a tiroides
T2:
Tumor de más de 2 cm hasta 4 cm, limitado a la tiroides.
T3:
Tumor de más de 4 cm limitado a la tiroides o cualquier tumor con extensión
extratiroidea mínima (ej.: músculos pretiroideos o tejidos peritiroideos)
T4 a:
Tumor que se extienda más allá de la cápsula tiroidea y que invada tejido celular subcutáneo, laringe, tráquea, esófago, nervios recurrentes.
T4 b:
Tumor que invada la fascia prevertebral, carótida o vasos mediastinales.
Ganglios regionales (N)
NX:
No evaluable
N0:
Sin metástasis ganglionares
N1:
Con metástasis ganglionares
N1a:
Metástasis al nivel VI (pretraqueales, paratraqueal, y prelaríngeos)
N1b:
Metástasis laterales cervicales uni o bilaterales, contralaterales, retrofaríngeas o
mediastinales superiores
Metástasis a distancia (M)
M0:
Sin metástasis a distancia
M1:
Presencia de metástasis a distancia.
Nota: A todas las categorías se les puede incorporar m cuando los tumores son multifocales.
American Joinl Committee on Cancerflntemaliona/ Union againsl Cancer (AJCCIU/CC) 7ma Ed.
Figura 6: Sistema TNM de estadificación de pacientes con cáncer diferenciado
16
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Sánchez V
Estadio
I
II
III
IVa
IVb
IVc
Carcinoma Papilar o Folicular
Paciente menor de 45 años
Paciente mayor de 45 años
Cualquier T, Cualquier N, M0
T1a, T1b, N0, M0
Cualquier T, Cualquier N, M1
T2, N0, M0
T3, N0, M0
T1, N1a, M0
T2, N1a, M0
T3, N1a, M0
T4a, N0, M0
T4a, N1a, M0
T1, N1b, M0
T2, N1b, M0
T3, N1b, M0
T4a, N1b, M0
T4b, Cualquier N, M0
Cualquier T y/o N, M1
American Joint Committee on Cancer / lnternational Union against Cancer, (AJCC/UICC) 7ma Ed .
Figura 7: Clasificación en estadíos
Dicho sistema de estadificación postoperatoria permite una buena estadificación del riesgo de mortalidad, aunque no es muy útil para establecer el riesgo
de recurrencia(5).
La sobrevida de paciente con carcinoma diferenciado alcanza al 95-97 % a los 5 años para la enfermedad localizada, al 97 % para la enfermedad con
extensión local y al 56 % para la enfermedad diseminada a distancia(5). En la Figura 7 se muestra la
clasificación en estadíos según el AJCC/UICC.
Rastreo corporal diagnóstico (RCD) con 131I
El rastreo diagnóstico se utilizó en forma rutinaria
por algunos endocrinológos desde hace varios años.
La ATA indica que el RCD pretratamiento es útil
cuando se desconozca la cantidad de tejido remanente y no se pueda precisar por el cirujano o mediante ecografía y cuando pudiera modificar la decisión de tratar o la dosis de 131I que se administrará.
Sugiere que se empleen 1a 3 mCi.
Aturdimiento de la glándula tiroides
Hay varias formas de definir el fenómeno de “stunning” o aturdimiento. La primera se refiere a la
disminución de la captación de la dosis terapéutica de 131I inducida por una dosis administrada con
fin diagnóstico. La segunda analiza el atontamiento
como un fenómeno radiobiológico y lo define como
una supresión temporal de la captación de iodo por
las células foliculares normales o neoplásicas, como
resultado de la radiación dada por una primera dosis
de 131I para un centelleograma.
El atontamiento ha sido evaluado por estudios cuantitativos de la captación de iodo radiactivo o por estudios cualitativos que hacen una evaluación visual,
comparando un rastreo diagnóstico con un rastreo
corporal total después del tratamiento.
La presencia del atontamiento depende de la dosis
que se administra, ya que a mayor dosis absorbida
por el tejido, mayor será el efecto de aturdimiento.
Diversos estudios han mostrado que cuando se administró una dosis de 2 mCi se observó el efecto en
el 7% de los casos, con una dosis de 3 a 5 mCi. La
frecuencia del aturdimiento fue del 40 al 74 % y con
10 mCi fue del 89 %.
Uno de los factores modificables para evitar la presentación del aturdimiento es el tiempo transcurrido entre la aplicación de la dosis diagnóstica y
la administración de la dosis terapéutica. A mayor
tiempo se incrementa el riesgo. En estudios cualitativos donde no se demostró aturdimiento, la dosis
terapéutica se administró el mismo día o dentro de
los 4 días después de la dosis diagnóstica(4). Los estudios que evaluaron la relación entre el intervalo de
las dosis diagnóstica y terapéutica de 131I mostraron
que los pacientes con menos de 7 días entre ambas
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
17
Diagnóstico y tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (restos, recidivas y metástasis) con 131I
tuvieron una mayor captación (79,6 % del total) en
comparación con aquellos que recibieron la dosis
terapéutica después de 7 días (59,6 % del total).
El principal impacto de este fenómeno es el de no
lograr una tasa óptima de éxito en la ablación. En
un estudio se demostró que la ablación fue más frecuente cuando se utilizó 1 mCi como dosis diagnóstica que cuando la misma fue de 3 mCi (87 % vs.
50%)(4).
El uso de 2 o 3 mCi de 131I puede que evite el atontamiento, pero es menos sensible que dosis más grandes, para identificar restos o metástasis(12).
Metas del tratamiento inicial del carcinoma
diferenciado de tiroides
1. Remover el tumor primario, así como la enfermedad que se ha extendido mas allá de la
cápsula e involucra ganglios linfáticos. Que la
resección quirúrgica sea lo más completa posible, es un importante determinante del pronóstico, mientras que los ganglios metastásicos
residuales son el sitio más común de persistencia/recurrencia de enfermedad(10).
2. Permitir la estadificación exacta de la enfermedad: la estadificación postoperatoria es un
elemento crucial en el manejo.
3. Facilitar el tratamiento posquirúrgico con iodo
radiactivo, cuando es apropiado.
4. Permitir el seguimiento exacto a largo plazo de
la enfermedad recurrente.
5. Minimizar el riesgo de recurrencia de la enfermedad y la diseminación metastásica.
Utilización actual del tratamiento con 131I (11)
El cáncer diferenciado de tiroides es ávido por el 131I
y puede ser tratado efectivamente con el mismo en
la mayoría de los pacientes. El uso del 131I generalmente recae en una de tres categorías:
1. Ablación de restos: Virtualmente, todos los
pacientes tendrán algún resto de tejido tiroideo postiroidectomia, y sería deseable ablacionar dichos restos para simplificar el seguimiento futuro, que es el objetivo primario. Si,
por ejemplo, un paciente recibe la ablación y
luego la TG es indetectable, es sencillo monitorear los incrementos de la misma en el futuro. Si el mismo paciente, no recibe ablación y
la TG aumenta, en el futuro es más difícil saber si el aumento se debe al crecimiento de tejido tiroideo normal o a recurrencia del tumor.
18
2. Tratamiento adyuvante: Los pacientes seleccionados para tratamiento adyuvante no
tienen evidencia clínica de tumor residual
post resección pero tienen riesgo aumentado
de recurrencia en el futuro (tienen sospecha
de presentar tumor residual microscópico post
cirugía).
3. Tratamiento del tumor: La administración
de 131I se realiza en un intento de destruir enfermedad macroscópica conocida o sospechada. Este tipo de uso solo ocurre en un pequeño
número de pacientes que representan casi toda
la pequeña fracción de pacientes con cáncer
de tiroides que morirán de su enfermedad.
Cabe destacar, que en el caso de la ablación y la
adyuvancia, el objetivo primario es facilitar el seguimiento o disminuir la probabilidad de una recidiva futura. En el caso del tratamiento, el objetivo es
controlar una enfermedad, que si no esta controlada,
tiene una alta probabilidad de ser causa de muerte,
el foco debería estar más en la eficacia que en la
toxicidad(11).
Selección de pacientes
La primera selección será determinar que pacientes
no requerirán tratamiento en absoluto.
Las guías de la ATA definen la población de pacientes que no requieren tratamiento con 131I, principalmente aquellos con pequeños tumores intratiroideos
sin evidencia de compromiso ganglionar (lesiones <
1 cm para tipo papilar y < 2 cm para tipo folicular o
tumor de células de Hurthle) o invasión vascular y
con un nivel POP bajo de TG.
Hay pacientes en quienes el 131I está definitivamente
recomendado, como aquellos con grandes tumores
primarios (>4 cm) ó extensión extratiroidea.
Existe un amplio grupo de pacientes en quienes la
oportunidad del tratamiento con 131I no es clara, y en
quienes su uso está recomendado en casos seleccionados, por ejemplo, pacientes con TG aumentada
sin hallazgos imagenológicos (en rastreo diagnóstico, imagen estructural o 18F-FDG PET) de enfermedad macroscópica, a menudo reciben tratamiento
empírico con 131I(11).
Para el tratamiento con 131I la selección inicial de
pacientes es bastante simple e incluirá cualquier
paciente con evidencia de enfermedad metastásica
activa evidente en un rastreo diagnóstico con 131I.
No obstante, existe un área gris de pacientes con
enfermedad de pequeño volumen que puede ser di-
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Sánchez V
fícil de detectar en imágenes, que tienen un rastreo
diagnóstico negativo, y un área aun más gris en pacientes con evidencia bioquímica de progresión de
enfermedad; TG creciente e imágenes negativas.
Selección de dosis
Existen varios abordajes para la selección de dosis
de 131I que están influenciadas no sólo por factores
del paciente sino también por restricciones regulatorias.
La principal consideración en el tratamiento de tipo
ablativo, es minimizar la toxicidad mientras se mantiene una tasa razonable de efectividad.
Dos estudios randomizados, publicados en 2012
mostraron esencialmente tasas de ablación exitosas
equivalentes si los pacientes eran tratados con 1,1
o 3,7 GBq. El grupo con la dosis menor presentó
menos efectos adversos.
Estos estudios se basan en la definición de ablación
exitosa, que se determina por hallazgos normales en
la ecografía de cuello y TG baja (<1ng/ml) luego de
administrar TSH con ó sin resultado negativo en un
rastreo con 131I a menos de 1 año del tratamiento.
Con respecto al tratamiento adyuvante, el rango o
dosis potencialmente recomendadas es amplio y la
información es escasa para ayudar en la toma de decisión.
Muchos profesionales elegirán aumentar la dosis
cuando perciben que hay un riesgo aumentado, basado en características clínicas (como ser presencia
de extensión extratiroidea o compromiso de ganglios cervicales laterales)(11).
Enfermedad refractaria al iodo
La refractariedad al iodo fue definida como una
combinación de factores, incluyendo una lesión sin
captación en un rastreo con 131I (diagnóstico o posterapéutico), progresión de enfermedad dentro de
los 16 meses luego del tratamiento, múltiples tratamientos previos antes de los 16 meses, con progresión luego de al menos 2 tratamientos y una dosis
acumulada de 131I de más de 22,2 GBq (las guías
de la ATA no incluyen una dosis acumulada en su
definición).
Tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides
El tratamiento inicial incluye la tiroidectomía parcial o total con o sin resección profiláctica o terapéutica del compartimiento central del cuello, para
remover el tumor primario y los ganglios linfáticos
cervicales involucrados(13).
La resección terapéutica del compartimiento lateral
del cuello se realiza para pacientes con linfadenopatías metastásicas cervicales laterales.
Las metástasis cervicales están presentes en 2050% de los pacientes al momento del diagnóstico,
aun en los microcarcinomas. Por este motivo, debe
realizarse ecografía de cuello en todos los pacientes como evaluación preoperatoria, y debe incluir
el compartimiento central (nivel VI) y el compartimiento lateral (niveles II, III, IV y V)(4).
Por varios años, el manejo posquirúrgico de los pacientes incluía la administración de iodo radiactivo
seguido de un rastreo post tratamiento, no obstante
este enfoque fue desafiado por la evidencia que la
ablación de restos no incrementa la sobrevida en pacientes de bajo riesgo. Las recientes guías de la ATA
ponen énfasis en el manejo posquirúrgico acorde
con el estadio y la estratificación de riesgo basado
en el criterio clínico-patológico.
Una vez realizada la tiroidectomía se deberá diseñar
una estrategia integral de manejo del paciente que
cumpla, entre otros con los siguientes objetivos:
1. Evaluar las características clínicas e histopatológicas del paciente para precisar el estadio
y para situarlo en el grupo de riesgo de recurrencia y/o mortalidad que corresponda.
2. Establecer la dosis de 131I más adecuada.
3. Diseñar un plan de seguimiento prospectivo
que considere niveles de TG (en ausencia de
anticuerpos antiTG) y los estudios de imagen
necesarios para determinar la presencia de
persistencia, recurrencia o enfermedad metastásica(4).
Se debe poner énfasis en lo que respecta a la estadificación y a la estratificación de riesgo, ya que
dichas herramientas se utilizan para evaluar el pronóstico de un paciente, decidir el uso de 131I luego
de la cirugía y decidir la frecuencia e intensidad del
seguimiento(13).
Ya se ha descripto en paginas anteriores, la clasificación según estadios TNM de riesgo de mortalidad
en cáncer de tiroides.
En los últimos años surgió el concepto que un paciente con bajo riesgo de mortalidad, puede tener un
riesgo elevado de recurrencia de la enfermedad(5),
por lo que diversas entidades y asociaciones crearon distintas clasificaciones para evaluar el riego de
recurrencia. En la Figura 9 se grafica el porcentaje
de recurrencia tumoral luego de cirugía + ablación
vs. pacientes tratados sólo con T4.
Según las distintas publicaciones, se sugiere estra-
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
19
Diagnóstico y tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (restos, recidivas y metástasis) con 131I
tificar a los pacientes en subgrupos de acuerdo a la
probabilidad que la enfermedad persista o recurra
en el seguimiento a largo plazo. La clasificación
según el riesgo de recurrencia es uno de los pasos
más importantes para establecer cuál será la probabilidad que el paciente se encuentre en remisión o
presente enfermedad estructural en el seguimiento
(Figura 8)(5).
Riesgo de recurrencia en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides
Muy Bajo Riesgo
-Tumor ≤ 1 cm unifocal
(T1a)
- Sin invasión capsular
Bajo Riesgo
-Tumor ≤ 1 cm multifocal
(T1am)
-Tumor intratiroideo entre 1
y 4 cm
(T1b-T2)
Riesgo Intermedio
Tumor > 4 cm
(T3 > 4 cm)
Alto Riesgo
-Tumor con extensa invasión extratiroidea (T4)
-Resección tumoral incompleta
-Ausencia de extensión
extracapsular o mínima
extensión en tumores < 4 cm
(T3 < 4 cm)
-Histología agresiva (papilar
de células altas,
-Sin histología agresiva
-Sin histología agresiva
papilar de células
(carcinoma papilar clásico o (carcinoma papilar clásico o
columnares, esclerosante
papilar variedad folicular) papilar variedad folicular)
difuso, carcinoma de
células de Hürthle)
-Carcinoma folicular mínimamente invasivo ≤ 1 cm
-Carcinoma folicular mínimamente invasivo >1 cm
intratiroideo
-Sin invasión vascular
-Sin invasión vascular
-Invasión vascular
-N0 clínico, y/o por anatomía patológica*
-N0 clínico o micrometástasis (< 0,2 cm) o pN1 < 5
ganglios con MTS
< 1 cm **
-N1 clínico o
pN1 > 5 ganglios con MTS
-pN1 con > 3 ganglios con
(entre 0,2 - 1 cm) o
extensión extracapsular**
al menos ganglio con
metástasis > 1 cm **
-M0 clínico
- M0 clínico
-M0 clínico
-Carcinoma folicular ampliamente invasivo
-M1
T: tamaño tumoral, N: metástasis ganglionares, M: metástasis a distancia.
* N0 y M0 clínico considera ausencia de sospecha de metástasis en la semiología o en metodologías por imágenes
adicionales (ej: ecografía de partes blandas de cuello).
** Debe considerarse vaciamiento ganglionar completo (no muestreo ganglionar aislado que arroje, por ejemplo, 3
de 3 ganglios metastásicos)
Figura 8: Riesgo de recurrencia en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides(5)
Tratamiento con 131I
La ablación se refiere a la destrucción del tejido residual macroscópicamente normal o remanente tiroideo luego que se realiza tiroidectomía total o casi
total(4). Su uso se basa en las siguientes premisas:
• el tratamiento postquirúrgico de focos tumorales microscópicos con 131I puede disminuir la
tasa de recurrencia.
20
• La ablación del tejido tiroideo residual facilita
la detección temprana de recurrencia mediante la medición de TG plasmática(8).
Las recomendaciones para la ablación difieren entre
las distintas entidades y la mayor controversia se relaciona con el uso de 131I en pacientes de bajo riesgo.
Aunque la discusión continúa acerca de la ablación
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
Sánchez V
en malignas y ocultar un tumor que podría
recurrir años mas tarde(12).
con 131I luego de la tiroidectomía casi total, hay varias razones para hacerlo:
1. Un gran remanente puede disminuir la captación de iodo en metástasis cervicales o pulmonares.
2. Los altos valores de TSH necesarios para aumentar la captación de 131I no pueden alcanzarse con grandes restos tiroideos.
3. La medición de TG hecha bajo estimulación
de TSH, que es la prueba más sensible para
cáncer cuando no hay tejido tiroideo normal
presente, generalmente requiere ablación de la
captación en el lecho tiroideo.
4. Las metástasis pulmonares puede que solo
sean vistas en el rastreo postratamiento luego
de la ablación.
5. La ablación puede destruir células foliculares
residuales normales que pueden convertirse
En la Figura 11 se exponen las indicaciones para la
ablación posquirúrgica.
¿Que pacientes deben recibir la ablación con
I?
Ya se ha mencionado anteriormente, cuales son los
fines principales con los que se utiliza el 131I. En la
mayoría de los casos, el objetivo de la ablación es
destruir el tejido tiroideo normal luego de la tiroidectomía total, lo que permite aumentar la especificidad de la TG como marcador tumoral.
Actualmente existe mayor evidencia sobre los efectos nocivos del tratamiento con iodo, por lo que es
importante identificar bien los pacientes que se beneficiarán con el mismo y seleccionar la mínima
dosis para lograr una ablación exitosa. En la Tabla
5 se muestran las dosis de 131I a administrar según
la categoría de riesgo de recurrencia del paciente.(5)
131
Tabla 5: Dosis de 131I a administrar según el riesgo de recurrencia(5)
Categoría
Muy bajo riesgo
Dosis de 131I
No se recomienda
Bajo riesgo
30 mCi
Riesgo intermedio
100 mCi
Alto riesgo
150-200 mCi
Comentario
Puede considerarse no efectuar ablación en casos
seleccionados
Pueden emplearse dosis de 30 o 150 mCi 131I en casos
seleccionados
Precaución en pacientes ancianos, con metástasis
sistémicas o falla renal
Figura 9: Recurrencia tumoral (con mediana
de 16.7 años) luego de cirugía y ablación con
131
I comparado con pacientes tratados solo
con T4 (Mazzaferri, EL, datos no publicados)
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
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Diagnóstico y tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (restos, recidivas y metástasis) con 131I
Tabla 6: Indicaciones para la ablación según grupos de riesgo(4)
Grupo de riesgo
Conducta
Alto
Paciente con enfermedad persistente o alto riesgo de persistencia o recurrencia.
Consenso: se indica una dosis alta luego de retirar el tratamiento supresivo.
Muy bajo
Paciente con microcarcinoma unifocal, sin extensión mas allá de la cápsula y sin metástasis
a ganglios.
Consenso: no existe beneficio, por lo que no hay indicación de tratamiento con 131I.
Bajo
Incluye el resto de los pacientes. No hay consenso.
Las guías de la ATA recomiendan la ablación en pacientes con enfermedad en estadios III y IV (AJCC/
IUCC 6° Ed.), en todos los pacientes en estadío II
de 45 años ó mayores y en pacientes seleccionados
en estadío I, especialmente con enfermedad multifocal, metástasis ganglionares, invasión vascular o
extratiroidea y/o histología más agresivas.
En las guías británicas se recomienda la ablación en
la mayoría de los pacientes con tumores mayores
o iguales a 1 cm(4) (Tabla 6). En la Figura 10 se
exponen los factores que influyen en la decisión de
realizar ablación según la ATA.
Expected benefit
Factors
T1
T2
T3
Description
Decreased risk
of death
Decreased risk of
recurrence
May facilitate
initial staging
and follow-up
RAI ablation
usually
recommended
Strength of
evidence
1 cm or less, intrathyroidal or
microscopic multifocal
No
No
Yes
No
E
1–2 cm, intrathyroidal
No
Conflicting dataa
Yes
Selective usea
I
>2–4 cm, intrathyroidal
No
Conflicting dataa
Yes
Selective usea
C
Conflicting dataa
Yes
Yes
B
>4 cm
<45 years old
No
≤45 years old
Yes
Yes
Yes
Yes
B
Any size, any age, minimal
extrathyroidal extension
No
Inadequate dataa
Yes
Selective usea
I
T4
Any size with gross
extrathyroidal extension
Yes
Yes
Yes
Yes
B
Nx,N0
No metastatic nodes documented
No
No
Yes
No
I
N1
<45 years old
No
Conflicting dataa
Yes
Selective usea
C
>45 years old
Conflicting data
Conflicting dataa
Yes
Selective usea
C
Yes
Yes
Yes
Yes
A
M1
Distant metastasis present
a
Because of either conflicting or inadequate data, we cannot recommend either for or against RAI ablation for this entire subgroup.
However, selected patients within this subgroup with higher risk features may benefit from RAI ablation (see modifying factors in the text).
Figura 10: Factores que impactan en la decisión de realizar ablación de restos(10)
Preparación del paciente para la ablación
El paciente debería ser evaluado por un especialista
en medicina nuclear o un endocrinólogo, para recibir una explicación completa del fundamento del
procedimiento, los efectos adversos que pudieran
ocurrir, y la radioprotección durante el estudio en
el servicio y al egreso del mismo. Se debe ofrecer
información escrita.
22
Para que la ablación sea efectiva, se necesita de la
estimulación adecuada mediante TSH, por lo que
los pacientes deben recibir preparación para alcanzar dicho objetivo(8). Estudios no controlados sugieren que un valor de TSH > 30 mU/L está asociado
con captación aumentada de 131I en el tumor(10).
Se dispone de 2 métodos de preparación (Tabla 7).
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Sánchez V
Tabla 7: Métodos de preparación del paciente para la ablación.
Retiro de hormona tiroidea
Se suspende T4 y se rota a T3 durante 2-4 semanas, seguido de la suspensión de T3 por 2 semanas
Se suspende T4 durante 3 semanas.
No se administra T3
Ambos métodos pueden alcanzar niveles de TSH
> 30 mU/L en >90% de pacientes
Se reinicia la hormona a los 2-3 días de haber dado la
dosis de 131I
Además de la preparación antes descripta hay que
indicar al paciente una dieta baja en iodo. Se debe
sugerir evitar la sal o ingerir sal sin iodo, restringir
pescados, mariscos, algas. Debe iniciarse 7 a 10 días
antes de recibir la dosis de 131I y mantenerla hasta 48
hs después de la misma. No debe ser estricta para
pacientes de bajo riesgo pero si debe serlo para pacientes con sospecha de enfermedad residual local o
Ausencia de indicación
(bajo riesgo de recidiva o de mortalidad specífica por cáncer)
Cirugía completa
Histología favorable
T unifocal ≤ 1 cm, N0M0.
Administración de Tirotrofina alfa
Se administra 0,9 mg IM los días 1 y 2 y se da la dosis de
131
I al día 3
Se suele indicar en pacientes sin evidencia clínica y/o por
imágenes de metástasis a distancia
Tiene la misma efectividad que la suspensión
de hormona
El pico de TSH se da aproximadamente
entre las 16 y 24 hs de la última inyección
a distancia(5).
Algunas consideraciones a tener en cuenta:
• se debe dosar TSH (debe ser >30 mU/L) antes
de administrar la dosis de 131I.
• se sugiere dosar TG (asociada a aTg medidos
por metodología ultrasensible) antes de la
ablación.
Indicación clara
(empleo de gran actividad: ≥ 3,7
GBq [100 mCi]) tras la retirada de
hormona tiroidea)
Metástasis a distancia o
Resección tumoral incompleta o
Resección tumoral completa pero
alto riesgo de recurrencia o mortalidad: extensión tumoral fuera de la
cápsula tiroidea
(T3 o T4) o afección de los ganglios
linfáticos
Indicación probable
(empleo de actividad alta o baja: 3,7
o 1,1 GBq [100 o 30 mCi])
Tiroidectomía inferior a total o
Ausencia de exéresis de ganglios
linfáticos o
Edad <18 años o
T1> 1 cm y T2N0M0 o
histología desfavorable:
Papilar: célula alta, célula columnar,
esclerosante difusa
Sin extensión extratiroidea
Folicular: ampliamente invasivo o
mal diferenciado
Figura 11: Indicaciones para la ablación tiroidea posquirúrgica (estadificación del riesgo)(8)
Papel del rastreo corporal diagnóstico
El rastreo corporal diagnóstico provee información
sobre la presencia de tejido tiroideo ávido de iodo,
el cual puede representar restos tiroideos normales
ó la presencia de enfermedad residual en el estado
postoperatorio(10). Si bien no se recomienda de rutina, puede realizarse en los casos donde no se pueda
asegurar la extensión del remanente (por dudas en
cuanto a la extensión de la cirugía), en pacientes de
alto riesgo, sospecha de metástasis a distancia, si el
resultado alterara o la decisión de tratar o la actividad
de iodo que se va a administrar. Se sugiere dar una
dosis baja de 0,1-1 mCi de 131I para evitar el efecto
de stunning de la célula tiroidea(5). La guía de la ATA
sugiere dosis de 1-3 mCi con la dosis de tratamiento
dentro de las 72 hs de la dosis diagnóstica(10).
Papel del rastreo corporal post ablación
Se suele realizar para visualizar metástasis ya que
se han reportado focos adicionales metastásicos en
un 10 a 26 % de pacientes a los que se le realizó el
rastreo post tratamiento, comparado con el rastreo
diagnóstico. La nueva captación anormal se encontró más frecuentemente en cuello, pulmones y mediastino. La nueva enfermedad descubierta alteró el
estadio de la enfermedad en aproximadamente el 10
% de los pacientes(10).
Se sugiere realizar el rastreo aproximadamente 5-7
días posteriores a la ablación(5).
Estadificación anatomopatológica y clínica tras
el tratamiento inicial
Por convención, la determinación del estadio del
cáncer diferenciado se basa en la evaluación anatomopatológica con la información adicional derivada del rastreo corporal postoperatorio, si se realiza
dentro de los 3 meses post-tiroidectomía.
La determinación postoperatoria del estadio permite
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
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Diagnóstico y tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (restos, recidivas y metástasis) con 131I
estadificar el riesgo individual del paciente, lo que a
su vez dicta la frecuencia y el tipo de seguimiento(8).
En la Figura 12 se expone el algoritmo de seguimiento inicial del paciente con cáncer diferenciado.
Figura 12: Seguimiento inicial en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides.(10)
24
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
Sánchez V
Rol del tratamiento supresor de TSH
El cáncer diferenciado expresa el receptor de TSH
en la membrana celular y responde a la estimulación
de la TSH incrementando la expresión de varias
proteínas tiroideas específicas (TG, transportador
sodio-iodo) e incrementando las tasas de crecimiento celular.
La supresión de la TSH, utilizando dosis suprafisiológicas de T4, es usado comúnmente para tratar los
pacientes con cáncer tiroideo, en un esfuerzo para
disminuir el riesgo de recurrencia(10).
El papel del tratamiento supresor luego del tratamiento inicial es doble:
1. Corregir el hipotiroidismo mediante una dosis
adecuada para conseguir una concentración
plasmática normal de hormona tiroidea
2. Inhibir el crecimiento dependiente de la TSH,
de las células del tumor residual, mediante la
disminución de la concentración plasmática
de la TSH a < de 0,1 MU/L(8).
¿Cuál es el nivel óptimo de TSH que debe alcanzarse en el posquirúrgico inmediato, acorde al riesgo
de recurrencia?
La mayoría de los estudios sugiere que el tratamiento hormonal supresivo sólo debe reservarse para los
pacientes de alto y probablemente para los de riesgo
intermedio de recurrencia(5).
Debe realizarse con T4, la dosis inicial debe ser suficiente para disminuir la TSH plasmática a menos
de 0,1. El valor de TSH se determina al menos 3
meses luego de iniciado el tratamiento. Al alcanzar
la dosis óptima, no se debe modificar.
En la Tabla 8 se describen los objetivos de la terapia hormonal inicial según los estadíos de riesgo.
Los efectos adversos de la tirotoxicosis subclínica
secundaria a la supresión de la TSH se expresa principalmente por complicaciones cardíacas y pérdida
ósea(8).
Las recomendaciones según el consenso de la
SAEM se encuentran detalladas en las Tablas 8 y 9.
Tabla 8: Recomendaciones según el consenso de la SAEM.
Estadío de riesgo
Objetivo de la terapia hormonal inicial
Alto riesgo
TSH < 0,1 mUI/L con hormonas periféricas normales
Riesgo intermedio
Idem alto riesgo
Bajo riesgo
TSH entre 0,1-0,5 mUI/L, con hormonas periféricas normales
Muy bajo riesgo
TSH normal, menor a 2 mUI/L
Tabla 9: Objetivo del tratamiento hormonal durante el seguimiento (luego de evaluar la respuesta
al tratamiento inicial), dentro de los 2 primeros años para pacientes en remisión
Estadío de riesgo
Objetivo del tratamiento hormonal
Alto riesgo
Mantener TSH < 0,1 mUI/L por 3-5 años
Riesgo intermedio
Idem alto riesgo
Bajo riesgo
Mantener TSH < 2 mUI/L
Muy bajo riesgo
Idem bajo riesgo
Para pacientes con persistencia bioquímica y/o estructural se debe mantener la TSH suprimida cualquiera sea el riesgo de recurrencia.
Determinación de la respuesta al tratamiento inicial
Es de importancia recordar que los objetivos que se
plantean en el período de seguimiento difieren de
acuerdo al riesgo de recurrencia de cada paciente.
En los de muy bajo o bajo riesgo, la meta principal
es reconfirmar la ausencia de enfermedad luego del
tratamiento inicial, mientras que en los de riesgo in-
termedio y alto es detectar en forma temprana si
existe persistencia o recidiva de la enfermedad(5).
La evaluación inicial puede realizarse desde los 6
meses (para pacientes de alto riesgo), aunque existe
la tendencia actual de diferirla hasta dentro de los 2
primeros años luego del tratamiento inicial.
Hay que tener claro algunos conceptos que ayudaran en el manejo luego del tratamiento inicial,
como ser las definiciones del estado de enfermedad,
las cuales se exponen en la Tabla 10.
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
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Diagnóstico y tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (restos, recidivas y metástasis) con 131I
Tabla 10: Definiciones de estado de enfermedad
Remisión de enfermedad
(paciente libre de enfermedad)
Persistencia estructural
- No hay evidencia clínica de enfermedad
- ecografía de cuello
(6 meses post tratamiento inicial) normal
- TG indetectable (<1ng/ml)
Enfermedad persistente demostrable
clínicamente o por estudios de
TG >1 ng/mL sin
imagen, en general asociada a valores correlación estructural
de TSH > 1ng/ml con aTG (-)
Consideraciones con respecto al dosaje de Tg
La Tg es un marcador útil para el seguimiento de los
pacientes con cáncer papilar y folicular.
Se debe descartar primero la presencia de anticuerpos antiTg, éstos disminuyen y desaparecen en los
pacientes en remisión completa, así, la persistencia
o reaparición de dichos anticuerpos pueden considerarse “indicadores” de enfermedad.
La TSH modula la producción de Tg, por lo que la
primera debe medirse siempre en el momento de la
determinación de la Tg(8).
El valor de la Tg estimulada tras la administración
de Tirotrofina alfa suele ser menor que tras la suspensión de hormona tiroidea. La Tg puede permanecer detectable durante unos meses tras la cirugía
y el tratamiento con 131I, por lo que no se debe medir
la Tg antes de pasados 3 meses del tratamiento inicial.
Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad recurrente
Como se ha mencionado anteriormente, el cáncer
diferenciado de tiroides es el de mejor pronóstico
entre los de cabeza y cuello. Dos trabajos indican
que del 8 al 23 % de los pacientes con dicha patología, libres de enfermedad luego de un tratamiento
inicial adecuado, sufre una recurrencia (2/3 de ellos
dentro de los 10 primeros años)(9). Hay dos conceptos básicos para destacar:
• riesgo de supervivencia: se predice por la estadificación de la AJCC/UICC
• recurrencia: se debe a la existencia de metástasis regionales o a distancia, invasión vascular,
de tejidos vecinos y captación fuera del lecho
tiroideo.
Se deben considerar tres puntos:
• Los requisitos de una adecuada vigilancia: El
seguimiento del cáncer de tiroides exige que
no haya evidencia clínica de tumor ni captación dentro o fuera del lecho tiroideo y que la
Tg sea indetectable, lo que asegura que el pa26
Persistencia bioquímica
ciente no recurrirá.
• Evaluación de la enfermedad clínicamente no
evidente: La Tg es un marcador altamente sensible y específico luego de la cirugía + ablación. Además se comporta como predictivo de
recurrencia en el 40 % de los pacientes con Tg
> 5 ng/mL. El rastreo corporal es esencial en
los pacientes con riesgo intermedio y alto.
La ecografía pudo detectar adenopatías cervicales
con Tg – en algunos < 1 cm, la PAAF y el estudio
inmunohistoquímico con Tg aumentada, certifican
la recurrencia de la enfermedad clínicamente no
evidente.
El PET scan con 18F-FDG tiene su mayor aplicación
cuando la Tg se halla elevada y no se puede localizar la recurrencia por otros medios.
• evaluación de enfermedad clínicamente evidente: Es esencial en todos los pacientes el
examen físico completo y el conocimiento del
tipo histológico. Se agrega ecografía, laringoscopía, TC, RMN, si correspondiera(9).
El diagnóstico de la enfermedad locoregional persistente o recurrente se realiza por medio de estudios de imagen como ecografía o rastreo corporal y
puede confirmarse mediante biopsia de una lesión
ganglionar y cuantificación de Tg en el aspirado.
Protocolo de seguimiento luego del tratamiento
inicial
Si el rastreo corporal realizado luego de la administración posquirúrgica de 131I, muestra pequeños
residuos tiroideos sin captación fuera del lecho tiroideo, los pacientes se evalúan al cabo de 3 meses
para determinar la TSH y Tg plasmáticas.
Al cabo de 6-12 meses, el estado de la enfermedad
se evalúa mediante el examen físico, ecografía cervical y determinación de Tg plasmática.
Los pacientes de bajo riesgo con ecografía normal
y Tg indetectable se consideran curados, ya que las
recurrencias posteriores son infrecuentes (<1 % a
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
Sánchez V
los 10 años).
Los pacientes de muy bajo riesgo, tratados con lobectomía, se siguen periódicamente mediante eco-
grafía y medición de Tg plasmática(8).
En la Figura 13 se muestra el algoritmo de seguimiento luego del tratamiento inicial.
Tiroidectomía total
Ablación con 131I y RCT postratamiento
3 meses: control del adecuado tratamiento LT4, TSH, LT4, (3TL) mientras recibe LT4
6-12 meses: TSHhr-Tg* y ecografía cervical mientras recibe LT4
Tg indetectable,
sin otras anomalías
Tg detectable < límite convencional:
sin otras anomalías
Tg detectable > límite convencional
y/u otras anomalías
Disminuir la dosis de LT4;
evaluación anual,
en tratamiento de LT4,
con dterminaciones TSH, T3I, T4I
y Tg y ecografía cervical
Repetir TSHhr con Tg
a intervalos > anuales
Retirar LT4; tratamiento
con gran actividad de 131I
RCT postratamiento (y/o cirugía)
Indetectable
Disminución, pero detectable:
continuar la supresión de TSH,
repetir el estudio al cabo de 1 año
Aumento
Figura 13: Diagrama de flujo de seguimiento tras el tratamiento inicial (cirugía + ablación) *si la Tg basal es
detectable no es necesaria la estimulación con TSHhr y el paciente necesita de técnicas de imagen y/o tratamiento.
Seguimiento a largo plazo
En los pacientes de bajo riesgo sin evidencia de enfermedad en la evaluación al cabo de 9-12 meses, se
disminuye la dosis de T4, con el objetivo de obtener
un valor de TSH en el límite inferior de la normalidad.
En los pacientes considerados de alto riesgo, es más
aconsejable mantener la TSH en valores bajos durante 3-5 años. Incluso en estos pacientes el riesgo
de recurrencia es escaso cuando no hay evidencia
de enfermedad. El seguimiento consiste en determinaciones anuales de TSH y Tg junto al examen físico, siempre que no haya evidencia de enfermedad y
debe ser de por vida(8).
Tratamiento de pacientes con enfermedad recurrente
En el seguimiento prospectivo hasta por 30 años, se
puede identificar la presencia de recurrencias locoregionales en un número importante de pacientes,
las que representan aproximadamente las dos terceras partes de los casos. La presencia de recurrencia
reduce la sobrevida libre de enfermedad e incrementa la mortalidad(4).
Las recurrencias pueden ocurrir en el compartimiento central del cuello, o en territorio laterocervical o mediastinal. En las recurrencias cervicales
aisladas la cirugía es el tratamiento de elección.
Las adenopatías con tamaño < 8 mm en compartimiento central o lateral, estables, no progresivas,
aún con características ecográficas sospechosas
pueden ser observadas, siempre manteniendo la supresión de TSH(5).
El compromiso de la vía aerodigestiva causa entre
30 y 50 % de la mortalidad en el cáncer diferenciado de tiroides, se trata en forma quirúrgica asociado
a 131I y/o eventual radioterapia externa posterior.
En los casos en que la cirugía no sea posible, las
opciones de tratamiento son:
• 131I en lesiones ávidas que evidencien respuesta
• radioterapia externa en lesiones sintomáticas
• control evolutivo en enfermedad estable
• inhibidores de tirosina kinasa
• procedimientos locales como alcoholización
o ablación con radiofrecuencia en lesiones de
bajo volumen
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
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Diagnóstico y tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (restos, recidivas y metástasis) con 131I
Enfermedad recurrente indetectable en estudios
de imagen
Hay pacientes con cáncer recurrente que se identifica por aumento de la Tg y que no se detecta por
medios de imagen. Múltiples estudios han mostrado
un efecto benéfico del 131I administrado en forma
empírica en estos casos.
La ATA considera que estos pacientes podrán tratarse con dosis de 100-200 mCi de 131I(4).
Tratamiento del paciente con enfermedad metastásica
Las metástasis descubiertas durante el período de
seguimiento son la probable manifestación de enfermedad persistente que ha sobrevivido el tratamiento
inicial. Ocurren en menos del 10 % de los casos y si
están presentes se asocian a una sobrevida a 5 años
de un 50 %. Se detectan al momento del diagnóstico
de cáncer diferenciado en un 50 % de los pacientes,
de los cuales, un 50 % tiene metástasis solo en pulmón, un 20 % en pulmón y huesos, 25 % solo en
hueso y un 5-10% en otros sitios(2).
El pronóstico es mejor si las lesiones son ávidas por
131
I, lo que ocurre en aproximadamente un 68 % de
los casos. Del total de pacientes con metástasis captantes, la terapia con 131I logra una respuesta completa en cerca del 45% de los casos.
El manejo preferente del tratamiento (en orden) es
la escisión quirúrgica de la enfermedad locoregional en pacientes potencialmente curables, terapia
con 131I para enfermedad ávida por el mismo, radioterapia externa, observación para pacientes con enfermedad estable o asintomática lentamente progresiva y estudios experimentales, especialmente para
pacientes con enfermedad macroscópica progresiva
refractaria(10).
Hay localizaciones de metástasis como en hueso y
SNC que implican un alto riesgo de morbilidad, y
que deben recibir un tratamiento dirigido a evitar
complicaciones.
En los casos que las metástasis concentren 131I, éste
es el tratamiento de primera elección. En la Figura
14 se muestran las distintas maneras de definir la
dosis de Iodo a administrar. Si bien el 131I es potencialmente curativo en aproximadamente un 30 % de
los casos, su utilidad se suele observar especialmente en pacientes jóvenes, con tumores bien diferenciados y enfermedad micronodular pulmonar.
Independientemente de la capacidad de concentrar
131
I, la curación es poco probable en macrometástasis pulmonares o metástasis óseas.
28
El tratamiento con 131I no debería repetirse en ausencia de un beneficio real (reducción del volumen
de enfermedad documentado en estudios de imágenes).
Selección de dosis
Dosis empírica fija
Formas de definir
la dosis
a administrar
Dosimetría
corporal total
Dosimetría lesional
Figura 14: Formas de administración de dosis de 131I
La dosis fija es el método más simple y más ampliamente usado. En el caso de metástasis a distancia
los pacientes son tratados por lo general con 200
mCi.
La dosimetría corporal total es la dosis máxima tolerada que permita una radiación a las 48 hs segura
para la médula ósea y otros órganos, basado en cálculos dosimétricos.
En la dosimetría lesional, se utiliza dosimetría cuantitativa para estimar la captación y retención del tumor. La dosis de tratamiento se calcula para entregar una aceptable dosis de radiación a la lesión sin
exceder los limites de seguridad para médula ósea y
otros órganos(12).
En pacientes mayores de 70 años se recomienda que
la dosis no supere los 200 mCi.
Método de preparación
El método clásico de preparación para el tratamiento es el hipotiroidismo.
Aunque en dos estudios retrospectivos sugieren una
absorción menor de radiación en las lesiones cuando el paciente fue preparado con Tirotrofina alfa,
quedan excluídos de la posibilidad de usar este último, aquellos pacientes que no puedan elevar TSH
por tener metástasis funcionantes, en aquellos en
quienes sería riesgoso tener el período de hipotiroidismo ó aquellos que no puedan elevar la TSH por
patología hipofisaria.
Manejo de pacientes con enfermedad metastásica radiorresistente
Hasta el momento no hay terapia disponible que
logre una respuesta completa y persistente en este
grupo de pacientes. Dado que en la mayoría de estos
casos las lesiones progresan lentamente, se sugiere la observación seriada con imágenes (cada 6-12
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
Sánchez V
meses), medición de Tg en supresión y mantener la
TSH suprimida (<0,1 mUI/mL) si la condición cardíaca del paciente así lo permite(2).
Manejo de metástasis específicas a cada órgano
El manejo general se basa en los siguientes principios oncológicos:
1) la morbimortalidad está aumentada en pacientes
con metástasis a distancia, aunque el pronóstico
individual depende de distintos factores como:
a) histología del tumor primario
b) distribución y número de sitios con metástasis a distancia
c) volumen total de metástasis
d) edad al diagnóstico
e) avidez por 131I y por 18F-FDG
2) la respuesta favorable al 131I y/o cirugía se asocia a una mejor sobrevida
3) es importante reconocer cuando el 131I dejo de ser
útil en un paciente en particular
4) 5-20 % de los pacientes mueren por enfermedad
progresiva cervical, por lo que no se debe descuidar el manejo de una posible enfermedad locoregional en el seguimiento de estos pacientes(2). En
la Tabla 11 se resumen los sitios más frecuentes
de metástasis y su tratamiento.
Pulmón
Es el sitio más frecuente de diseminación a distancia. En caso de lesiones únicas se recomienda la resección, aunque la mayoría de los pacientes tienen
lesiones múltiples(5).
Los pacientes con micrometástasis son los que más
se benefician de la terapia con 131I. En general se recomiendan dosis entre 100-200 mCi. El tratamiento
se debe repetir cada 6-12 meses, mientras se evidencia respuesta clínica y no exista toxicidad actínica
(la dosis acumulada no debe superar los 600 mCi)(5).
Macrometástasis pulmonares
La respuesta a la terapia con 131I en estos pacientes
es en general pobre. No más del 40 % tiene lesiones
ávidas y menos del 10 % tiene una respuesta completa.
Se prefiere usar dosis de 150-200 mCi o sea, dosis
mayores por las siguientes razones:
a) Lesiones grandes tienen menor capacidad de
captación y requieren mayor dosis intralesional para que el 131I tenga efecto
b) A mayor dosis recibida, mayor es la dosis intralesional en pacientes con lesiones captantes.
Se puede repetir la dosis siempre que exista captación de 131I, se observe respuesta clínica y la dosis
acumulada no supere los 600 mCi. Se sugiere repetir la dosis en un período no menor a 12 meses.
La reducción de la captación de las lesiones en el
seguimiento no es un claro indicador de respuesta
ya que sólo puede significar una pérdida de la capacidad de captar el 131I y no necesariamente una
disminución de la masa tumoral(2).
Metástasis óseas
Algunos de los elementos clave para la toma de decisiones son:
a) Presencia de fracturas patológicas
b) Presencia de lesiones con riesgo de fractura en
sitios de apoyo (cadera, columna, fémur)
c) Compromiso neurológico secundario a lesiones vertebrales
d) Dolor
e) Avidez por 131I
f) Riesgo de exposición significativa a radiación
en lesiones pélvicas captantes de 131I
Las metástasis óseas ocurren en aproximadamente
el 10 % de los casos, siendo más frecuentes en pacientes añosos y en el carcinoma folicular.
La resección quirúrgica de lesión ósea sintomática
se asocia a significativa mejoría de la sobrevida y
debiera ser considerado especialmente en menores
de 45 años con enfermedad lentamente progresiva.
También se puede realizar resección en lesiones
asintomáticas en zonas de soporte, donde hay riesgo de fractura.
Aunque el 131I rara vez es curativo se ha asociado a
mejoría de la sobrevida y se podría administrar una
dosis de 200 mCi.
Si las metástasis se encuentran en zonas donde un
proceso inflamatorio agudo puede causar fractura o
complicaciones neurológicas, se sugiere el uso de
radioterapia externa y corticoides.
No hay evidencia clara que demuestre beneficio del
tratamiento de metástasis óseas que no sean ávidas
de 131I(2).
Metástasis en sistema nervioso central
Ocurren en menos del 1 % de los casos. Típicamente aparecen en pacientes con enfermedad avanzada
y metástasis ya presentes en otros sitios y se asocian
a un mal pronóstico.
No hay evidencia clara sobre la eficacia del 131I. En
los casos de lesión única se realiza la resección quirúrgica completa, independientemente de la avidez
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
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Diagnóstico y tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides (restos, recidivas y metástasis) con 131I
por 131I. Si la cirugía no es posible, debe plantearse
radioterapia externa.
b) Enfermedad metastásica progresiva en un período < 12 meses desde la última dosis administrada
Es importante reconocer aquellos casos en los que
c) Pacientes que presentaron algún grado de resse espera un reducido o nulo beneficio del uso de 131I
puesta a terapias previas con 131I, pero en los
(radioresistentes) ó en quienes el riesgo de nuevas
cuales los riesgos de tratamientos posteriores
dosis de 131I sobrepase los pocos beneficios espera(2)
sobrepasa los beneficios (fibrosis pulmonar ó
dos . Entre estos pacientes se pueden incluir:
supresión de médula ósea) ó la dosis acumulaa) Pacientes con lesiones no ávidas por 131I
da sobrepasa los 600 mCi.
Tabla 11: Sitios más frecuentes de metástasis y su tratamiento
Sitio de metástasis
Tratamiento
Pulmón
Lesión única: resección quirúrgica micro y macrometástasis: 131I
Hueso
Lesión sintomática: resección quirúrgica
lesión asintomática en zonas de soporte: ídem
SNC
Lesión única: resección quirúrgica (si no es factible, radioterapia externa)
Es importante tener en cuenta que el 131I también
tiene efectos nocivos, que se pueden dividir en tempranos y tardíos.
En cuanto a las complicaciones agudas del tratamiento con 131I, cerca de 2/3 de los pacientes que
recibieron dosis de 200 mCi ó más, desarrollan enfermedad leve por la radiación caracterizada por cefalea, nauseas y vómitos que comienzan cerca de las
4 horas después de la administración de la dosis y
resuelve dentro de las 24 hs(12).
Efectos tempranos
La tiroiditis por radiación, con edema y dolor, es
más frecuente en los pacientes con grandes restos tiroideos y se puede aliviar con el uso de corticoides.
Las alteraciones del gusto y el olor son frecuentes
pero transitorias. La hidratación abundante y la administración de zumo de limón 24 hs luego de la
dosis pueden limitar la sialoadenitis. La exposición
de la vejiga y las gónadas a la radiación puede limitarse mediante la hidratación, y la exposición del
colon mediante un tratamiento laxante.
Se ha observado hipospermia luego del tratamiento
pero suele ser transitoria. Si se planea realizar numerosas tandas de 131I, se debe ofrecer los servicios
de un banco de esperma a los hombres antes del tratamiento.
No se debe concebir antes de pasados al menos 4
meses del tratamiento, que es la duración de la vida
de un espermatozoide.
En la mujer, si se retrasa la concepción hasta por
lo menos 6 meses después del tratamiento, no hay
aumento del riesgo de un resultado anormal del embarazo. Antes de administrar 131I se debe suspender
la lactancia(8).
30
Efectos tardíos
Se ha notificado un aumento significativo de daños
a las gónadas, médula ósea y pulmones, y la inducción de tumores secundarios, y leucemia en pacientes tratados con grandes actividades acumulativas
de 131I (>600 mCi).
Conclusión
Es de importancia realizar una revisión del cáncer
diferenciado de tiroides, ya que es el cáncer endócrino más común y una de las patologías más frecuentes que el médico nuclear debe conocer y saber
manejar adecuadamente. Además, su incidencia a
nivel mundial (salvo excepciones) aumentó exponencialmente (a expensas de tumores de estirpe papilar).
El pronóstico del cáncer diferenciado es generalmente favorable, con una sobrevida mayor al 95 %
a 5 años. Puede presentar recidiva, y el riesgo de
la misma depende de las características del tumor
primario pero también del tratamiento inicial realizado.
Con respecto al tratamiento ablativo, la principal
consideración a tomar en cuenta es minimizar la toxicidad mientras se mantiene una tasa razonable de
efectividad.
Se debe enfatizar lo que concierne a la estadificación y estratificación de riesgo, ya que son elementos utilizados para evaluar el pronóstico de un paciente, decidir el uso o no de 131I luego de la cirugía
y decidir la frecuencia e intensidad del seguimiento.
En el último tiempo surgió el concepto que un paciente con bajo riesgo de mortalidad puede tener
un alto riesgo de recidiva de la enfermedad, por lo
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
Sánchez V
que la clasificación del paciente según el riesgo de
recurrencia es uno de los pasos fundamentales para
establecer cuál será la probabilidad que el paciente
se encuentre en remisión, o presente enfermedad estructural durante el seguimiento.
La ATA actualizó sus guías, en las cuales, se ha ido
modificando progresivamente la actitud frente al
cáncer de tiroides, haciéndola más racional con menos procedimientos invasivos y teniendo en cuenta
su verdadera naturaleza, ya que más del 80 % de
los casos tienen muy buen pronóstico, y la sobreactuación sobre los mismos genera en ocasiones, más
riesgos que beneficios.
Por último, pero no menos importante, se debe reforzar la relación médico paciente en lo que respecta
a todo lo que concierne al uso del 131I, ya sea en procedimientos diagnósticos o terapéuticos, brindando
al paciente (y a su grupo familiar) toda la información (en forma clara y detallada) sobre sus riesgos
y beneficios, para así disminuir la incertidumbre,
temores, etc. que pudieran surgir con el tratamiento
para poder lograr una buena adherencia al mismo y
el cumplimiento de las normas de seguridad radiológica.
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gpc_tumor_tiroideo.pdf
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 8-31 • 2016
31
Encuesta individual, anónima y no vinculante
para la evaluación del estado de situación de
los Técnicos en Medicina Nuclear en Argentina.
Individual, anonymous and non-linking survey
for the assessment of the status of Nuclear
MedicineTechnicians in Argentina
Comisión Directiva de la Asociación Argentina
de Biología y Medicina Nuclear (AAByMN)
[email protected]
vol 7 nº 1 : 32–38
ENERO - ABRIL 2016
ARTÍCULO
ESPECIAL
Resumen
La situación de los Técnicos en Medicina Nuclear
en Argentina es heterogénea. Con el objeto de relevar el estado de situación, se realizó una encuesta
virtual, individual, anónima y no vinculante convocada por la Asociación Argentina de Biología y
Medicina Nuclear (AAByMN). En este trabajo se
presentan los resultados de esta encuesta para ser
discutidos por todas las partes interesadas.
Abstract
The situation of Nuclear Medicine Technicians in
Argentina is heterogeneous. In order to relieve the
state of situation, a virtual, individual, anonymous
and non-linking survey organized by the Argentine
Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear (AAByMN) was performed. This article presents the results of this survey for the discussion by
all those interested parties.
Palabras clave: Técnicos en Medicina Nuclear,
Encuesta
Key words: Nuclear Medicine Technicians,
Survey
32
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 32-38 • 2016
comisión directiva de la asociación argentina de biología y medicina nuclear (aabymn)
Introducción
La situación de los Técnicos en Medicina Nuclear
en Argentina es heterogénea. Por lo tanto, se decidió
investigar el estado de situación de los mismos en
nuestro país. El objetivo de esta pesquisa es reportar
los resultados de la encuesta virtual, individual, anónima y no vinculante convocada por la Asociación
Argentina de Biología y Medicina Nuclear (AAByMN) en marzo de 2015 para evaluar el estado de
situación acerca de ciertos aspectos de la población
de trabajadores Técnicos de los Servicios de Medicina Nuclear (SMN) en Argentina.
Materiales y Métodos
Se confeccionó un cuestionario, a través de la creación de un formulario de Google® conteniendo 15
preguntas de carácter obligatorio y un espacio final
de llenado optativo para información de contacto.
Las preguntas abarcaron tres aspectos temáticos
de interés: i- sobre información general mediante
4 consultas, ii- sobre formación y experiencia en
Medicina Nuclear convencional en 5 consultas y iiisobre formación y experiencia en Tomografía por
emisión de Positrones (PET) a través de 6 consultas.
El esquema del cuestionario se muestra en la Figura 1. El formulario se mantuvo disponible desde el
17 de marzo al 5 de abril del 2015.
El acceso al enlace electrónico del formulario se
difundió mediante tres estrategias: 1) notificación
por correo electrónico a todos los integrantes de la
base de datos de Técnicos en Medicina Nuclear de la
AAByMN; 2) notificación por correo electrónico a
todos los profesionales médicos socios de AAByMN
quienes asumieron el compromiso de difundirlo
entre sus compañeros de trabajo que se desempeñan
en el área técnica del Servicio; 3) publicación del
acceso al cuestionario en el grupo de la red social
Facebook “Técnicos en Medicina Nuclear”. Cabe
aclarar que en este último caso, sólo los integrantes
que desempeñan sus funciones en Argentina eran
convocados para responder el cuestionario, ya que
el sitio cuenta con más de 1000 integrantes de toda
Latinoamérica.
Los datos obtenidos al cierre de la consulta fueron
analizados mediante el uso de Microsoft® Excel® y
se muestran en diversos formatos.
Figura 1. Esquema del cuestionario.
Lugar de residencia
Edad
¿Posee permiso individual para el manejo de isótopos radiactivos?
¿Desde que año se desempeña en servicios de Medicina Nuclear?
¿Ha realizado algún curso o carrera de formación específica en Medicina Nuclear?
Sí
ð
ð
ð
ð
No
¿En que institución?
Año de egreso del curso o carrera
¿Cuál fue la duración del Curso?
¿Cuál fue el título obtenido?
¿Ha realizado algún tipo de pasantía, reemplazo o trabajo en un servicio PET o PET/CT?
Sí
No
¿Cuánto duró?
¿Ha realizado algún curso de formación específica en PET o PET/CT?
Sí
No
ð ¿En que institución?
ð ¿Cuál fue la duración del Curso?
ð Año de realización
Si desea ser contactado por alguna información faltante por favor ingrese su teléfono.
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 32-38 • 2016
33
evaluación del estado de situación de los técnicos en medicina nuclear en argentina
Resultados
Se recibieron y analizaron 299 cuestionarios al momento del cierre.
A continuación se muestran los resultados.
i) Sobre información general
Pregunta 1: Lugar de residencia
Pregunta 2: Edad
34
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 32-38 • 2016
comisión directiva de la asociación argentina de biología y medicina nuclear (aabymn)
Pregunta 3: ¿Posee permiso individual para el manejo de isótopos radiactivos?
Pregunta 4: ¿Desde que año se desempeña en servicio de medicina nuclear ?
ii)Sobre formación y experiencia en Medicina Nuclear convencional.
Pregunta 5: ¿Ha realizado algún curso o carrera de formación específica en medicina nuclear (MN)?
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 32-38 • 2016
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evaluación del estado de situación de los técnicos en medicina nuclear en argentina
Las preguntas 6, 7, 8 y 9 solo fueron respondidas por quienes contestaron SI en la pregunta 5.
Pregunta 6: ¿En que institución?
Institución
Facultad de Farmacia y Bioquímica - UBA
Nro de
individuos
57
Porcentaje
Localidad
32,76
Buenos Aires
Comisión Nacional de Energía Atómica
29
16,67
Buenos Aires
Hospital Fernández
30
17,24
Buenos Aires
Universidad Nacional de Córdoba
20
11,49
Córdoba
Instituto Superior de Tecnología Médica
4
2,30
Rosario
Universidad Nacional de San Martín
10
5,75
Buenos Aires
Universidad Maimónides
4
2,30
Buenos Aires
Di Rienzo
3
1,72
Córdoba
Exterior
Asociación Argentina de Biología y Medicina
Nuclear
FADEI
3
1,72
Cuba, España, Ururguay
2
1,15
Buenos Aires
2
1,15
Buenos Aires
Universidad Tecnológica Nacional
Facultad de Ciencias Exactas y Naturales UBA
Facultad de Medicina - UBA
1
0,57
Buenos Aires
1
0,57
Buenos Aires
1
0,57
Buenos Aires
Htal Eva Perón
1
0,57
Buenos Aires
IUDEN
1
0,57
Buenos Aires
ATSA
1
0,57
No especifica filial
ATSA Tucumán
1
0,57
Tucumán
On line
1
0,57
No Aplica
Instituto Pinos de Anchorena
1
0,57
Mar del Plata
Facultad de Ingeniería
1
0,57
Rosario
Pregunta 7: Año de egreso del curso o carrera
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Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 32-38 • 2016
comisión directiva de la asociación argentina de biología y medicina nuclear (aabymn)
Pregunta 8: ¿Cuál fue la duración del curso? • Pregunta 9: ¿Cuál fue el título obtenido?
Título obtenido
Técnico
Universitario en
Medicina
Nuclear
Lic. en Producción
de Bioimágenes con
orientación en
Medicina Nuclear
de
Radioisótopos
Menor o igual a 0,5
39
14
Mayor a 0,5 y menor a1
6
1
1
Mayor o igual a 1 y menor a 2
12
21
1
Mayor o igual a 2 y menor a 3
1
29
Mayor o igual a 3
Metodología
Técnico
Superior
en Me-
Técnico en
Medicina
Nuclear
Duración (años)
9
dicina
Nuclear
Técnico en
diagnóstico
por
imágenes
Otros
No
finalizó
1
4
3
2
11
9
1
6
1
2
Cabe aclarar que si bien la Pregunta 9 decía específicamente “título obtenido”, se aceptaron como respuestas válidas a aquellos cursos que entregan “certificado de aprobación”.
iii) Sobre formación y experiencia en Tomografía por emisión de Positrones (PET)
Pregunta 10: ¿Ha realizado algún tipo de pasantia, reemplazo o trabajado en un servicio PET o PET/CT?
Pregunta 11: ¿Cuánto duró? (solo fue respondida por quienes contestaron SI en la pregunta 10)
Pregunta 12: ¿Ha realizado algun curso de formación específica en PET o PET/CT?
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 32-38 • 2016
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evaluación del estado de situación de los técnicos en medicina nuclear en argentina
Pregunta 13: ¿En qué institución? • Pregunta 14: ¿Cuál fue la duración del curso?
Pregunta 15: Año de realización
Espacio de llenado optativo
Del total de respuestas solo el 60 % ingresaron datos en este ítem, de ellos el 58% ingreso números de
teléfono y el 2% ingresó direcciones de mail.
Discusión
La mayoría de los trabajadores Técnicos participantes no poseen Permiso Individual para el manejo de
isótopos radiactivos con propósito Técnico.
Analizando la relación entre el lugar de residencia y
la tenencia del Permiso Individual entre los participantes, se encontró que el 91.5% de los residentes
en el interior y, el 69.3% de los que residen en la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires y provincia de
Buenos Aires, no poseen Permiso Individual. Estos
porcentajes representan 232 individuos encuestados
que aún no tienen regularizada su situación respecto
a la norma AR 8.2.4.
Dado que los resultados ponen de manifiesto aspectos de importancia relevante para la realidad profesional diaria de los profesionales Técnicos consideramos oportuno que el análisis de los mismos
debería ponerse a consideración en el marco multisectorial que comunicación.
Por ello proponemos un taller de participación y
discusión abierto a la comunidad de la Medicina
Nuclear: técnicos, médicos, asociaciones, entidades educativas, entidades regulatorias, y cualquier
interesado en la problemática. Allí, conjuntamente,
podremos revisar los resultados, sacar conclusiones
y elaborar posibles estrategias para la adecuación
más inmediata a los requerimientos de la norma AR
8.2.4.
Para tal fin, proponemos su realización para el día
12 de mayo de 2016 a las 18 horas en la sede de la
Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear sita en la calle Luis Sáenz Peña 250, 6to piso
de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
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Reglamento de la Revista de la Asociación Argentina
de Biología y Medicina Nuclear
La revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear es el órgano oficial de difusión de la AABYMN. La versión impresa se distribuye gratuitamente a los
miembros de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear y la versión electrónica es de acceso totalmente
libre, con el objetivo de difundir los artículos entre todos los
miembros de la comunidad científica para fines de investigación, de docencia y de la práctica clínica.
Es una publicación periódica cuya base se cimenta en dos
principios fundamentales: a) Publicar las investigaciones
más interesantes en lo que respecta a los temas de y relacionados con la Biología y Medicina Nuclear siempre que
se ajusten a los requerimientos científicos y técnicos establecidos por el Comité Editor. b) Proporcionar una rápida
respuesta a los autores en la revisión y publicación de los
artículos. Todos los trabajos originales serán sometidos al
arbitraje de dos revisores independientes de trayectoria reconocida en el tema que permanecerán anónimos. Así mismo los revisores no tendrán acceso a conocer los nombres
de los autores ni el lugar o lugares donde fue realizado el trabajo hasta la publicación del mismo. Los revisores se expedirán dentro de los treinta (30) días de recibidos los artículos
como trabajo “aceptado sin modificaciones”, “aceptado con
modificaciones” o “rechazado”. El fallo es inapelable. La
Dirección se reserva el derecho de introducir – con el conocimiento de los autores- las modificaciones que considere
necesarias.
Se admitirá la publicación de trabajos de autores de habla no
hispana en idioma inglés.
Las secciones a desarrollar por la revista son:
1) Editorial
2) Artículos originales
3) Actualizaciones y/o revisiones
4) Artículos especiales (compuestos por Comunicaciones Breves, Ateneos Anatomoclínicos, Resolución
de problemas clínicos, Reporte de casos)
5) Imágenes en Biología y Medicina Nuclear
6) Información General (Comentarios de libros, revistas o material informativo, congresos, jornadas, información sobre las actividades de interés científico
de la especialidad).
7) Correo de lectores o Cartas al Editor
Los trabajos deberán remitirse acompañados por una solicitud de publicación firmada por uno de los autores, por correo electrónico a la dirección:
[email protected]
Formato gráfico: La presentación de los artículos se realizará en castellano (en inglés para autores de habla no hispana)
en un archivo de Word, tamaño de página A4, en tipografía
Arial tamaño 10 con un interlineado de 1,5 pudiendo incluir
tablas e imágenes. Las referencias a las citas bibliográficas
deberán estar expresadas en superíndice. Las ilustraciones
correspondientes al trabajo deberán presentarse en archivos
en cualquiera de los formatos siguientes: jpg, tiff o psd pudiendo ser en escala de grises o en color (CMYK), con adecuado contraste, en tamaño de 9 x 12 cm o mayor y con una
resolución de 300 dpi. Cumplidas las condiciones anteriores
podrán estar insertadas en su correspondiente caja de imagen dentro del archivo de Word en el que se envía el trabajo
colocando a continuación de cada una el epígrafe de la misma y en la ubicación correspondiente. Las tablas deberán
ser confeccionadas en forma clara, numeradas en caracteres
romanos y con su título correspondiente. Las abreviaturas
y símbolos deberán estar especificados al pie de las tablas.
Deberán tener como máximo una extensión de 1 página.
Los artículos se desarrollarán según el siguiente ordenamiento:
a) Título; en todos los casos en español e inglés.
b) Resumen (en castellano y en inglés). Debajo de cada
uno colocar 3 palabras claves (en castellano e inglés);
c) Introducción;
d) Materiales y métodos;
e) Resultados;
f) Discusión;
g) Conclusiones;
h) Bibliografía.
Título: Deberá ser consignado sin abreviaturas, será breve y
preciso. En renglón aparte se detallará la nómina de autores,
separados por comas, comenzando por el apellido completo, seguido de las iniciales de los nombres. En el párrafo
siguiente el nombre de la/s institución/es u hospital/es (sin
abreviaturas) donde se realizó el trabajo. En caso que el trabajo haya sido realizado en más de una institución, agregar
atrás del nombre de cada autor un número en superíndice
que lo relacione con la institución declarada en el párrafo
siguiente. Aclarar en todos los casos el autor a quien se deberá dirigir la correspondencia mediante la inclusión del domicilio postal (mencionando el país de origen), Tel/Fax y el
e-mail del autor.
Resumen (castellano e inglés): Cada trabajo deberá presentar un resumen en castellano y otro en inglés los cuales proporcionarán por sí mismos una idea concisa de cada uno de
los puntos antes mencionados; no deben ser más extensos
de 250 palabras cada uno. Deberán consignarse 3 palabras
claves en español y 3 en inglés, utilizando términos del Medical Subjects Headings del Index Medicus.
Introducción: Deberá incluir los fundamentos y objetivos
del trabajo.
Materiales y métodos: Detallará claramente la población utilizada en el trabajo (grupos controles y pacientes), las características del material, la metodología empleada y el método
Revista de la Asociación Argentina de Biología y Medicina Nuclear: vol 7 nº 1; 39-40 • 2016
39
estadístico utilizado en la evaluación de los resultados. En el
caso de los estudios clínicos, se debe incluir una declaración
que indique la aprobación del Comité de Ética Institucional
o autoridad competente y además se debe dejar constancia
que se obtuvo de cada paciente el consentimiento informado
por escrito y que el protocolo de estudio se realizó conforme
a las normas éticas de la declaración de Helsinki 1975.
Resultados: Deberán estar expresados con claridad en forma cualitativa o cuantitativa (utilizando valores numéricos
expresados en las unidades internacionales habituales) en
forma de texto, tablas y/o gráficos.
Discusión: Analiza los resultados y los hechos que tengan
relación directa con los mismos, las relaciones entre éstos
y el objetivo inicialmente propuesto y su confrontación con
los conocimientos establecidos previamente.
Conclusiones: Deberá ser concreta expresando claramente
las conclusiones del trabajo.
Referencias: Los autores son responsables de verificar la
exactitud e integridad de los referencias. Sólo se incluirán
las referencias que hayan sido consignadas en el artículo,
ordenadas numéricamente en forma correlativa. Se hará figurar inicialmente la nómina de autores separados por comas, comenzando por el apellido, seguido por las iniciales
de los nombres. Cuando el número de autores sea mayor
de 6, se hará mención sólo a los primeros 3 seguidos de la
sigla «y col.»; a continuación se consignará el título del trabajo seguido del nombre de la revista en forma abreviada,
según lo establezca por el «Index Medicus»; año de publicación, punto y coma, número de volúmen dos puntos, página
inicial, guión, página final. Ejemplo: Kaldor JM, Day EN,
Clarke EA y col. Leukemia following Hodgkin’s disease. N
Engl. J Med 1990; 322:7-13.
Cuando se trate de libros se harán figurar el nombre del autor/es, título del capítulo, título del libro, editor/es, año de
aparición, páginas separadas por guión, agregando el número de edición si no fuera la primera edición, editorial, y ciudad. Ejemplo: Hughes TP and Goidman JM. Chronic myeloid leukemia. Hematology: Basic Principles and Practice.
R. Hoffman, El Benz, Sj Shatill, B Ftirie y EJ Coben 1991,
p 854-869. Churchill Livingstone, Edinburgh
Las Editoriales serán consideradas para su publicación exclusivamente las realizadas a solicitud del Comité Editor.
Tendrán título y texto con características de monografía, en
lo posible con una extensión no mayor de 2 páginas (respetando el formato gráfico detallado más arriba), con un
máximo de 5 referencias bibliográficas, figurando al final el
nombre del autor y su e-mail.
Los Artículos originales deben ser originales e inéditos en
el país. Se podrán publicar en este ítem aquellos trabajos de
autores argentinos que fueron publicados en revistas extranjeras, siempre que cuenten con la debida autorización del
Editor responsable de la revista en la que fuera publicado
originalmente. En lo posible con una extensión no mayor
de 10 páginas (respetando el formato gráfico detallado más
arriba).
Las Actualizaciones y/o revisiones serán solicitadas por el
Comité Editor. En lo posible con una extensión no mayor
40
de 10 páginas (respetando el formato gráfico detallado más
arriba).
Artículos especiales estarán compuestos por Ateneos Anatomoclínicos, Reporte de casos, Resolución de problemas
clínicos y Comunicaciones breves. Los reportes de casos no
deberán exceder de 3 páginas, con un máximo de 3 ilustraciones. En el caso de los ateneos anatomoclínicos se procederá de la misma forma que en los artículos originales.
Imágenes en Biología y Medicina Nuclear destinados a exponer claramente temas de diversa índole. Ocuparán 1 página (respetando el formato gráfico detallado más arriba) y se
desarrollarán según el orden siguiente: Título, texto conciso,
imagen, nombre del autor/es. Podrá agregarse 1 cita bibliográfica haciendo constar sólo el nombre de la revista y su
identificación.
Información General: En lo posible tendrán una extensión
no mayor de 4 páginas (respetando el formato gráfico detallado más arriba)
En el Correo de lectores o Cartas al editor se publicarán opiniones sobre situaciones clínicas y experiencias que puedan
relacionarse o no con los artículos publicados en la revista, con sentido crítico, objetivo y/o educativo, aceptándose derecho a réplica en caso de opinar sobre algún trabajo
publicado. En lo posible con una extensión no mayor de 2
páginas (respetando el formato gráfico detallado más arriba)
y se aceptarán hasta 4 citas bibliográficas.
El Comité Editor acusará recibo de los artículos presentados, informando acerca de la aceptación, modificación o devolución dentro de los 30 días de la recepción.
El Comité Editor se reserva el derecho de introducir las modificaciones que sean necesarias para una mejor compaginación de la Revista o por razones económicas.
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si existe algún conflicto de interés con la institución o algún
miembro del equipo de trabajo. Asimismo, podrán recusar
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