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INSTITUTO METROPOLITANO ADVENTISTA
BARQUISIMETO
COORDINACION DE ADMISIÓN
AÑO ESCOLAR 2016-2017
Entrevista a Aspirantes Nuevo Ingreso Educación Inicial
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTES
NOMBRE Y APELLIDO DEL ESTUDIANTE: ________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________
EDAD________
SEXO: F____ M______
GRADO O AÑO QUE ASPIRA CURSAR: _______________________________________________
DIRECCION:______________________________________________________________________________________
____
TIPO DE VIVIENDA:_________________________PROPIA_____ALQUILADA____OTROS_____
TELEFONOS:______________________________________________________________________
INFORMACIÓN FAMILIAR
NOMBRE Y APELLIDO DE LA MADRE_________________________________________________________
EDAD_______________
OCUPACION _________________________ INGRESO MENSUAL:__________________________
ESTUDIOS REALIZADOS: PRIMARIA____ SECUNDARIA____UNIVERSITARIO_______
OTROS_____________________
ESTADO CIVIL: CASADA_____SOLTERA_____CONCUBINATO_____DIVORCIADA_____
TELEFONOS__________________________________
SEÑALE CON X SI CONSUME: ALCOHOL____CIGARRILLO_____ DROGA MEDICADA______ CAFÉ_______
ENFERMEDADES CRONICAS PADECIDAS:_________________________________________________________
RELIGIÓN QUE PRACTICA: _____________________________________________________
NOMBRE Y APELLIDO DEL PADRE:_________________________________________________________________
EDAD____________________
OCUPACION________________________ INGRESO MENSUAL: __________________________
ESTUDIOS REALIZADOS: PRIMARIA____ SECUNDARIA____UNIVERSITARIO_______
OTROS_____________________
ESTADO CIVIL:CASADO _____SOLTERO_____CONCUBINATO_____DIVORCIADO_____
TELEFONO_________________________________
SEÑALE CON X SI CONSUME: ALCOHOL____CIGARRILLO_____ DROGA MEDICADA______ CAFÉ_______
ENFERMEDADES CRONICAS PADECIDAS:_________________________________________________________
RELIGIÓN QUE PRACTICA: _____________________________________________________
OTROS DATOS FAMILIARES
NÚMERO DE HERMANOS:________________________________
CUANTAS PERSONAS VIVEN EN CASA:____________________ PARENTESCO CON EL
ESTUDIANTE:______________
DATOS PRE Y POST-NATALES DEL NIÑO
 Embarazo planificado: Si ____ No____ Padeció la madre enfermedad durante el embarazo
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 Sufrió alguna situación emocional desagradable durante el embarazo
_____________________________________________
 En el momento del parto fue a: Término___Prematuro___Cesárea___Vaginal___Fórceps___Hubo complicación
_______
 Peso al nacer: _____ Kg.Talla: ________ cm.
 Sufrió el niño algún accidente en su primer año, Explique
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COMPORTAMIENTOS
Se agrede físicamente (morderse, golpearse, arrancarse el
cabello)
Grita si no es atendido de inmediato
Manifiesta vínculos de apego a algún objeto o persona especifique
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Al jugar habla solo
Al jugar habla con los demás
Reacciona cuando otros lo golpean
Llora con facilidad
Va solo al baño
Llora cuando quiere conseguir algo
Expresa miedo a(____________________)
Duerme solo(a)
Pelea con sus hermanos y primos
Muestra independencia al realizar sus actividades
OTROS ASPECTOS
NUNCA
A VECES
SIEMPRE
¿CUALES SON LAS RAZONES POR LA QUE DESEA QUE SU HIJO (A) ESTUDIE EN ESTA INSTITUCION?
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¿CONSIDERA QUE LA SALUD DE SU HIJO(A) ES? MUY BUENA____ BUENA____REGULAR_____
¿SU HIJO(A) TIENE ALGUNA CONDICIÓN ESPECIAL DE SALUD? SI___NO____
ESPECIFIQUE__________________________________________________________________________
¿DESCRIBA LOS METODOS DISCIPLINARIOS QUE EMPLEAN PARA CORREGIR A SU HIJO(A)
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¿EN SU GRUPO FAMILIAR EXISTEN NORMAS? SI___NO___ MENCIONA DOS DE
ELLAS_________________________________________________________________________________
PARA SER LLENADO SOLO POR EL ENTREVISTADOR.
1.____________________________________________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________________________________________
4.____________________________________________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________________________________________
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REPRESENTANTE
FECHA:________________________________
HORA:________________________________
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NOMBRE, APELLIDO DEL ENTREVISTADOR