A v. Cerro de las Torres 3 9 5 , Col. Campestre Churub usco C.P. 0 4 2 0 0 , México D .F. Tel. 5 2 2 7 3 9 9 9 . w w w .gnp.com.mx Gastos Médicos Inf or me M é dico E s te f or mato deb e s er llenado y f ir mado por el mé dico tr atante con letr a de molde. F av or de no dejar pr eg u ntas ni es pacios s in contes tar . E s te docu mento no s er á v á lido con tach adu r as , enmendadu r as y de lo declar ado no s e aceptan camb ios pos ter ior es . Tr á mite P rogramación de cirugía P rogramación de T ratamiento Médico Reemb olso F ich a de identif icació n N omb re del paciente F ech a de nacimiento A pellido paterno Sexo A pellido materno N o. de P óliza E dad M día N omb re(s) E mb arazo H is tor ia clínica (es pecif icar tiempo de ev olu ció n) A ntecedentes personales patológicos E nfermedad A ccidente A ntecedentes personales no patológicos A ntecedentes gineco-ob stétricos A ntecedentes perinatales (si es necesario) P adecimiento actu al P rincipales signos y síntomas Fecha de Inicio día D iagnóstico(s) definitiv o(s) Tipo de padecimiento A dquirido A gudo Crónico ¿Se le ha relacionado con algún otro padecimiento? MK T 0 7 /1 2 /0 4 Sí N o ¿Cuá l? Resultado de exploración física y de los estudios realizados (anexar interpretaciones que confirmen diagnóstico) 40 20 87 mes añ o Fecha diagnóstico día Congénito añ o Causa de atención F Código ICD mes w w w .g np.com.mx mes añ o Tratamiento CP T 4 . S ólo com o referencia D escrip ción del tratam iento Fech a de inicio día Com p licaciones m es añ o D escrip ción de com p licaciones Sí N o Inform ación adicional N omb re d el h os p ital C iu d ad E s tad o Fech a de ing reso Tip o de estancia U rg encia H osp italaria Corta estancia / am b ulatoria día m es añ o D atos d e el(los ) mé d ic o(s ) q u e p artic ip an en la interv enc ió n o c omo interc ons u ltante(s ) A p ellido p aterno E sp ecialidad Teléfono A p ellido p aterno E sp ecialidad A p ellido p aterno E sp ecialidad N om b re(s) A p ellido m aterno Cédula p rofesional Cédula de esp ecialidad o certificación Fax Celular Tip o de p articip ación Radiolocalizador N om b re(s) A p ellido m aterno Cédula p rofesional Cédula de esp ecialidad o certificación N om b re(s) A p ellido m aterno Cédula p rofesional Cédula de esp ecialidad o certificación P resup uesto Correo electrónico (si cuenta con él) Tip o de p articip ación P resup uesto Tip o de p articip ación P resup uesto M ediante este docum ento inform o a la Institución de S eg uros q ue toda la inform ación v ertida en éste, está de acuerdo con los antecedentes m édicos q ue conozco p or la referencia del p aciente o sus fam iliares o p or los estudios q ue le h e realizado b ajo m i estricta resp onsab ilidad. L ug ar y Fech a N om b re y firm a del m édico tratante
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