1. No category

Clinic
da
Fundacion Celta de Vigo
Semana Santa 2016
DATOS PERSONAIS DO PARTICIPANTE
Nome e Apelidos:
¿Está federado?
Nome do equipo:
Posición no campo:
Idade:
Data de nacemento:
Nº Seguridade Social
DATOS PERSONAIS DOS PAIS OU TITOR/-ES
Nome e Apelidos:
Dirección:
C.P.
Cidade:
D.N.I.
Provincia:
Teléfono móbil:
Teléfono fixo:
E-mail:
En caso de ser abonado do Celta ou membro da Fundación, indique o nº de abonado:
Autorización e firma do pai/nai, titor/-a:
Firma:
Autorizo o meu fill@ para que asista ás actividades indicadas. Faise extensiva
esta autorización ás decisións médico-cirúrxicas que foran necesario adoptar
en caso de extrema urxencia, baixo dirección médica e renuncio a esixir responsabilidade
algunha por lesión que se puidese orixinar nas prácticas que se realicen nas
escolas. Que asumo na súa totalidade.
Infórmase que os datos incluídos neste formulario, conforme ao previsto na Lei Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter
Persoal, formarán parte dun ficheiro automatizado responsabilidade da Fundación Celta de Vigo con CIF 6-36.610.042. A finalidade do
tratamento é a inscrición nos campus de verán, escolas infantís e outros eventos organizados pola Fundación Celta de Vigo, así
como o envío de promocións que realice a Fundación Celta de Vigo. Poderá dirixir as súas comunicacións e exercitar os dereitos de acceso,
rectificación, cancelación e oposición na seguinte dirección de correo electrónico:
[email protected], ou ben por correo postal a: Fundación Celta de Vigo, c/ Conde de Gondomar nº1, 36203 Vigo
DATOS DE MATRICULACIÓN
Sede:
Data:
Tipo de desconto:
20€ POR XORNADA
DESCONTOS POR XORNADA:
- 5 € dto. a socios do Celta e membros da FCV
- 5 € dto. a clubs convidos
- 5 € dto. a alumnos do colexio O CASTRO e LOS SAUCES
- 5 € dto. a fillos de traballadores de empresas Miembro Protector e
Honra FCV
- 5 € dto. a alumnos de equipos que usan as instalacións da Sede
- 5 € dto. a alumnos das escolas da FCV
* Estes descontos non son acumulables
Mandar esta folla de inscrición correctamente cumplimentar xunto co xustificante de ingreso por fax ao seguinte número:
986 29 20 40 ou ao correo electrónico [email protected]. Máis información en 986 213 676.
Forma de pagamento
TRANSFERENCIA BANCARIA
Conta nº ES13 2080 5000 61 3040326017
Autorízase á FUNDACIÓN CELTA DE VIGO á gravación visual do menor durante os eventos deportivos celebrados, así como o uso
da súa imaxe a través de calquera forma de comunicación empregando os medios técnicos coñecidos na actualidade e os que puideran
desenvolverse no futuro, e para calquera aplicación, coas limitacións establecidas na Lei Orgánica, do 5 de Maio, de Protección
Civil ao Dereito á Honra, á Intimidade Persoal e Familiar e á Propia Imaxe, esta autorización efectúase sen ámbito territorial determinado nin prazo temporal.
No caso contrario, marque cunha X