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ComoRecibirsuPlandeHarrisHealth NoserequierepagoparaobtenerlaAsistenciaFinancieradeHarrisHealth. Silepidenunacuotaporfavorllameal713‐566‐6277.
Completelaaplicaciónllamada“SolicitudParaAsistenciaFinanciera.”Asegúresequeusted,suesposo(a)ytodossushijosentre18y26añosdeedadquevivenconusted,firmenyponganla
Fechadondecorresponde.
Envíelasolicitudporcorreoa: Pararenovar(exceptositieneMedicare):Sisunombre,direcciòn,estadocivil,estadolegal,miembrosdefamiliay
ProgramadeAsistenciaFinancieradeHarrisHealth
coberturadesaludnohancambiadodesdesuúltimainscripciònconHarrisHealth,porfavorcompletelaaplicaciòny
P.O.Box300488,Houston,TX77230
entregueconpruebasdetodoslosingresosbrutosdelúltimomesdetodalafamilia..Paramasinformaciònporfavor
O
visiteelsitio:https://www.harrishealth.org/es/patients/access‐care/eligibility‐card/pages/default.aspx
Entreguesusolicitudalcentrodeelegibilidadmáscercano
HarrisHealthSystemcuentaconpersonaldefarmaciaquelopuedeinscribirenprogramasdeasistenciaalpacienteafindeobtenermedicamentosgratisdelascompañías
farmacéuticas.SelepediráquefirmeelFormulariodeConsentimientoyAutorizacióndeMedicationAssistanceProgram(MAP)(Formulario283233)quediceaHarris
Healthquecompartasuinformaciónmédicapersonal,asícomofirmartodoslosformulariosnecesariosparaquepuedaobtenermedicamentosgratuitos.
PorfavorhagayentreguecopiasaHarrisHealthde:
Esta informaciόn, papeles y firmas son necesarias para los programas de Asistencia de Harris Health y el Reemplazo de Drogas, pero podrían no ser para otros programas del Departamento Estatal de Servicios de Salud para los cuales usted podría calificar, como el Program Ampliado de Atenciόn de Salud Primaria (EPHC). 1. Identificacióndeustedysuesposo(a)
 Acta de matrimoniooDeclaraciòndeimpuestossiescasado(a)
 DeclaraciònyRegistrodeMatrimonioInformalsisuunióneslibre
 Algúnotrodocumentoverificandosumatrimonio
Ynecesitaunacopiaconfoto:
LicenciadeconducirdelestadoTarjetadeidentificacióndel
Tarjetadeidentificaciónde
Estado
alumnoconfotoactual
Pasaporteconfoto
Tarjetadeltrabajoactual
Tarjetadeidentificacióndeun
Documentosdeinmigraciónde
consuladoextranjero losEstadosUnidos
 CartadeAgencia
Sinotieneidentificaciónconfoto,necesitacopiadedospruebas:
Acta denacimiento(excepto para mujeres casadas)
Otrosdocumentosfederales
Acta de matrimonioODeclaraciòny
quepruebensuidentidady
RegistrodeMatrimonioInformal
direcciónenelCondadode
Harris
Registroshospitalariosode
Tarjeta deSeguro Social
nacimiento
TarjetadeMedicaid
Documentosoactadeadopción
TarjetadeMedicare
Tarjetaderegistrodeelector
Talonesdechequeactuales
delpresenteañodelCondadodeHarris
2.Direcciónconsunombreoeldesuesposo(a)
Necesitaunacopiadeunapruebaconfechadelosúltimos60días:
Recibos de servicios
Talón de cheque actual
Recibo de hipoteca
Resumen de tarjeta decrédito
Correocomercial
CartadeMedicaidoMedicare
3.Ingresosbrutosdelosúltimos30diasdeusted,esposo(a)ytodossushijos
mayoresde18añosdeedadquevivenconusted
Dividendos o regalías
 Dineroen efectivo
Ingresos derentadepropiedad
Pensiónmatrimonial
Indemnización dedesempleo
Pago militar y subsidios
Talones de chequesactuales
Manutención de niño
CartadebeneficiosdeSeguro
Cartadejubilación
Social
 Declaración actualde impuestos 1040/1040A del IRS(todas las
páginas) sies trabajador independienteositrabajaporsu cuenta
 CartaochequedebeneficiosdeVeteranosCartadeAgencia
CartadebeneficiosdeDesempleoIngresosoFormaSNAPTF0001
FormulariodeingresosdetrabajoindependientedeHarrisHealthSystempara
personas que no declaran impuestos Formulario de verificación de s alario deHarrisHealthSystem(sirecibepagoen
efectivoochequepersonal)
FormulariodedeclaracióndeayudafinancieradeHarrisHealthSystemsinorecibe
ingresos
4.Pruebadesuparentescocontodossushijosqueviveny
dependendeusted
Actadenacimiento Actadebautismo
RegistroescolarparaverificarquesuCartadebeneficiosdeSeguroSocial
que su dependiente deedad18‐26 conel nombre deldependiente
años es estudiante de tiempocompletoFormulario Poprasdebebé Registro escolar para niños menores de 18 años
Documentosdecertificacióno chequesde subsidiodela
AdministracióndeSeguroSocial(SSA)odelaComisiónde
TrabajodeTexas.
DocumentosdecertificacióndelProgramadeAsistenciade
NutriciónSuplementaria(SNAP),oFormaSNAPTF0001
CartadeAgencia
Declaracióndeunproveedordecuidadoinfantilconlicencia
 Solicitud de inmigraciónde los EstadosUnidosconelnombre
delosdependientes
 Acta dedivorcioo de manutención deniño
 Actade defunción para personas yafallecidas
Documentos delaescuela odocumentos deseguroverificando
nombredelniño(a)yelpadreolamadre
 Acta temporal de nacimientoo brazaletedelhospitalparaniños
menoresde 90 días
FormaU.S.DepartmentofHealthandHumanServices‐OfficeofRefugee
Resettlement‐ VerificationofRelease(ORRUAC/R‐1)niñoextranjerono
FormulariodeverificaciónderesidenciadeHarrisHealthSystem
completadoporunapersona quenovivaenlamismacasa
acompañado
O
Necesitaunacopiaconfechadelúltimoaño:
Contratosdealquileractuales
Documentosdeimpuestosala
RegistrodeVehiculosautomotores
Propiedad
Tarjetaderegistrodeelectordel
Documentodesegurode
presenteañodelCondadodeHarris
Registrodelautomόbil
automóbil
Declaracióndeimpuestosdel
Presenteaño
5.EstadodeInmigracióndeusted,suesposo(a)ytodossushijosquedependendeusted
DebemostrarlosdocumentosdelosserviciosdeCiudadaníaeInmigracióndelosEstadosUnidos,aunqueyaesténvencidos.
6.CoberturadeSaluddeusted,suesposo(a)ytodossushijosquedependendeusted
PorfavormuestrepruebadeMedicaid,CHIP(seguromédicoparaniños),CHIPPerinatal,Medicareosegurodesalud.
7.SitieneMedicareyeselegibleparaelPlandeHarrisHealth
DebellenarladeterminacióndeMedicareymostrarpruebadesusrecursosyobligaciones(todaslaspáginasdesuestadodecuentasbancariasactuales,facturasdetarjetasde
crédito,préstamos,etc.).
Si califica debe aplicar para beneficios de CHIP, CHIP Perinatal, Medicaid, TANF (Asistencia temporal para familias necesitadas), SSI (Supplemental Security Income), Programa Título V, o el Programa de Asistencia para mujeres del Estado de Texas (TWHP). Por favor vaya al siguiente sitio para bajar la aplicacion de Medicaid/CHIP:
http://yourtexasbenefits.hhsc.texas.gov/sites/default/files/docs/1205‐span.pdf
ElProgramadeAsistenciadeHarrisHealthnoesunPlandeSeguroMédico.HarrisHealthnoproveecoberturadesegurodesalud,bajoelIntercambiodelMercadodeSeguro
deSaludFederal. 283137(03/16)Página1
SOLICITUDPARAASISTENCIAFINANCIERA
ElpresenteesundocumentoOficialdelGobierno.LainformaciónincompletaofalsaenesteformulariopodráoriginarunaacciónpenaldeacuerdoconlosArtículos31.04,37.04,37.10,uotras
seccionesdelCódigoPenaldeTexas.
NoserequierepagoparaobtenerlaAsistenciaFinancieradeHarrisHealth. Silepidenunacuotaporfavorllameal713‐566‐6277.
Nombre:_____________________________________________________________________________________________________________Nombredesoltera:___________________________________________________
Dirección:_____________________________________________________________________________________No.Dpto:_______________________Condado:_________________________________________________
Ciudad:______________________________Estado:___________Códigopostal:___________________Correoelectrònico:_________________________________________________________________________
No.deteléfonoparticular:__________________________________No.deteléfonolaboral:________________________________No.decelullar:_________________________________________
Estadocivil: Soltero(a)  Casado(a)
 Separado(a)
 Divorciado(a)
 Viudo(a)
 UniónLibre/MatrimonioInformal
MiembrosdelHogar:
Apellido
Fechade
Relación Nacimiento
Nombre
NúmerodeSeguro
Social
YO
MISMO/A
Origen
étnico
Raza
 Blanco Negro
 Asiático Otro
Desconocido/Sinrespuesta
Nativoamericano
NativodeAlaska
 IsleñodelPacífico
 Blanco Negro
 Asiático Otro
Desconocido/Sinrespuesta
Nativoamericano
NativodeAlaska
 Isleño del Pacífico
 Blanco Negro
 Asiático Otro
Desconocido/Sinrespuesta
Nativoamericano
NativodeAlaska
 Isleño del Pacífico
 Blanco Negro
 Asiático Otro
Desconocido/Sinrespuesta
Nativoamericano
NativodeAlaska
 Isleño del Pacífico
 Blanco Negro
 Asiático Otro
Desconocido/Sinrespuesta
Nativoamericano
NativodeAlaska
 Isleño del Pacífico
Estado
Sexo Empleado legal
Hispano/
Latino

 NoHispano/
 M
 Sí
F
 No
 M
 Sí
F
 No
 M
 Sí
F
 No
 M
 Sí
F
 No
 M
 Sí
F
 No
 Ciudadanoestadounidense
 Residentelegal
Indocumentado Permisodetrabajo
Patrocinado  Visa  Ciudadanoestadounidense
 Residentelegal
Indocumentado Permisodetrabajo
Patrocinado  Visa
 Ciudadanoestadounidense
 Residentelegal
Indocumentado Permisodetrabajo
Patrocinado  Visa
 Ciudadanoestadounidense
 Residentelegal
Indocumentado Permisodetrabajo
Patrocinado  Visa
 Ciudadanoestadounidense
 Residentelegal
Indocumentado Permisodetrabajo
Patrocinado  Visa
Latino
Hispano/
Latino

 NoHispano/
Latino
Hispano/
Latino

 NoHispano/
Latino
Hispano/
Latino

 NoHispano/
Latino
Hispano/
Latino

 NoHispano/
Latino
IngresosdelHogar:(incluirtodoslosingresosbrutosdelafamilia)
Nombredeltrabajadorodelquerecibeeldinero
¿Hayalgunapersonaembarazada?
 No Sí
¿Alguientieneseguromédico? No Sí
¿Conquéfrecuencia?
(semanal,quincenal,dos
vecespormes,mensual)
Fuentedeingresos/Nombredelaempresa
¿Quién?
¿Quién?
Nombredelaempresaaseguradora:
¿UstedoalguiendesuhogarhasolicitadoalgúnbeneficiodelSeguroSocial?
Cantidad
Fechadepartocalculada:
 No Sí
#deSeguro:
¿Quién?
Cuando?
¿Hayunanecesidadmédica? No Sí
Debereportartodosloscambiosdenombre,domicilio,estadocivil,estadolegal,ingresos,miembrosdelhogarycoberturadeasistenciamédicadeinmediato.Denohacerlo,puedeperder
laasistenciadeHarrisHealthSystemopodríaserresponsabledepagartodoslosserviciosmédicosproveídosporHarrisHealthSystem.HarrisHealthSystem reservaelderechodepedir
informaciónadicionalsifueranecesario.
CertificobajopenadesanciónlegalquelainformaciónqueheproveídoaHarrisHealthSystemesverdaderaycompletaamilealsaberyentender.Mifirmaautorizaladivulgaciónde
informaciónaproveedoresdeHarrisHealthSystem,contratistas,agenciasfederalesyestatales,oprogramasdeasistenciaapacientespararevisarlosarchivosparafinesdeauditoría.
Heleídolas“DeclaraciónDeLosDerechosyDeberesDelSolicitante”enlaPágina2‐Reverso.SíNo
Usted,suesposo(a)ytodossushijosde18a26añosdeedadquevivenconusteddebenfirmaryponerlafechapararecibirasistenciafinancieradelPlandeHarrisHealthcon
ayudaderecetasmédicas.
Sufirma:
Fecha:
Firmadesuesposo(a)siestancasadosovivenenuniónlibre:
Fecha:
Firmadesuhijo(a)de18a26añosqueviveconusted:
Fecha:
Firmadesuhijo(a)de18a26añosqueviveconusted:
Fecha:
Firmadesuhijo(a)de18a26añosqueviveconusted:
Fecha:
Firmadetestigo(sialgunalíneaestáfirmadaconuna“X”):
Fecha:
ElProgramadeAsistenciadeHarrisHealthnoesunPlandeSeguroMédico.HarrisHealthnoproveecoberturadesegurodesalud,bajoelIntercambiodelMercado
deSegurodeSaludFederal. 283137(03/16)Página2‐Frente
DECLARACIÓN DE LOS DERECHOS Y DEBERES DEL SOLICITANTE
Al firmar esta solicitud para recibir asistencia, yo afirmo lo siguiente:
La información escrita en la solicitud y en sus anexos es verdadera y correcta. Esta solicitud es un documento legal. El
deliberadamente omitir información o el proporcionar información falsa podría dar lugar a que el Proveedor cancele los servicios a
uno de los miembros de mi hogar, de mi familia o los míos propios.
Si yo omito información, dejo de proporcionar o me niego a proporcionar información o; proporciono información falsa o engañosa
acerca de estos asuntos, podría requerírseme que reembolse al Estado el costo de los servicios recibidos, si acaso se determina
que no califico para los servicios. Yo reportaré los cambios en la situación de mi hogar, de mi familia, que afecten la elegibilidad
durante el período de certificación (cambios en el ingreso, en los miembros del hogar, en la familia y, cambios de residencia.)
Yo autorizo la divulgación de toda la información, incluyendo pero no limitada a, el ingreso y a la información médica, de parte de y
para, el Texas Department of State Health Services (DSHS) [Departamento Estatal de Servicios de Salud de Texas] y, al Proveedor
para poder determinar la elegibilidad, para poder cobrar o, proporcionar servicios en mi hogar, a mi familia o, a mí personalmente.
Entiendo y acepto que podría pedirme el Proveedor que proporcione comprobantes de cualquiera de la información proporcionada
en esta solicitud.
La cobertura de seguro de salud, incluyendo pero no limitada a seguro para un individuo o seguro de salud para un grupo de
personas; los de membresía proporcionados por organizaciones para el mantenimiento de la salud [como HMO], Medicaid,
Medicare; beneficios de la Veterans Administration; de la TRICARE y Worker’s Compensation [beneficios de Compensación
Laboral], deben ser reportados al Proveedor. Los beneficios provenientes de esos seguros de salud pudieran ser considerados
como la fuente principal de pago de la atención de salud recibida. Por este medio yo, asigno al Proveedor cualquiera de dichos
beneficios. También asigno el pago de los beneficios y servicios recibidos de parte de y, a través del Proveedor, directamente a los
proveedores de servicios.
Yo entiendo y acepto que, para mantener la elegibilidad para el programa, se me va a requerir que vuelva a solicitar para recibir
asistencia, por lo menos cada doce meses.
Soy residente legítimo de Texas o bien, dependiente del territorio. Yo vivo físicamente en Texas, mantengo residencia en Texas y,
no afirmo ser residente de otro estado o país o bien, soy un dependiente de un residente legítimo de Texas.
Algunos programas proporcionan atención a través de proveedores aprobados por los programas. Yo entiendo y acepto que, para
recibir beneficios de dichos programas, el tratamiento debe ser recibido a través de esos proveedores aprobados por el programa.
Yo entiendo y acepto que el criterio para la participación en el programa es el mismo para todos sin importar sexo, edad,
discapacidad, raza o bien, origen de nacionalidad.
Yo entiendo y acepto que tengo el derecho de registrar una queja con relación al manejo de mi solicitud o con relación a cualquier
acción tomada por el programa con HHSC Civil Rights Office de 1-888-388-6332.
Yo entiendo y acepto que recibiré documentación por escrito concerniente a los servicios para los cuales mi hogar, mi familia o yo
calificamos o, potencialmente lleguemos a calificar.
Tan solo por unas cuantas excepciones, usted tiene el derecho de solicitar y de ser informado sobre la información que el Estado de
Texas reúne sobre usted. A usted se le debe conceder el derecho de recibir y revisar la información al requerirla. Usted también
tiene el derecho de pedir que la agencia estatal corrija cualquier información que se ha determinado sea incorrecta. Diríjase a
http://www.dshs.state.tx.us para más información sobre la Notificación sobre privacidad. (Referencia: Government Code, sección
552.021, 522.023 y 559.004)
Entiendo y acepto que el programa no proporciona pago por la atención de pacientes internos. Entiendo y acepto que yo debo
hacer mis propios arreglos de atención en el hospital y que yo soy responsable por el costo de la atención.
Si usted nos proporciona su correo electrònico, usted está de acuerdo en recibir informaciòn y notifications de Harris Health System
acerca de su plan de Asistencia Financiera y eligibilidad. SI NOS PROPORCIONA SU CORREO ELECTRONICO, DEBE
MANTENER SU CORREO ELECTRONICO VIGENTE.
Usted es responsible de mantener la informaciòn de su correo electrònico vigente para poder recibir toda la informaciòn acerca de
su plan de Asistencia Financiera y elegibilidad de Harris Health System. Usted está de acuerdo que informaciòn electrònica puede
no ser privada entre usted y Harris Health System – Cualquiera con acceso a su correo electrònico, como un miembro de su familia
o patròn o empresa para quien usted trabaja, puede tener acceso a toda la comunicaciòn electrònica.
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