Anestesia para Niños con Cardiopatías Congénita en Cirugía no
Anestesia para Niños con Cardiopatías Congénita en Cirugía no Cardiaca Constanza Larraguibel HLCM - CLC Desarrollo 1. Conceptos generales − Epidemiología − Morbimortalidad 2. Aspectos especiales en anestesia para CC − Clasificación funcional cardiopatías congénitas − Aspectos prácticos para enfrentar paciente cardiópata − Objetivos hemodinámicos y de ventilación Epidemiología • 5-10 / 1000 Nacidos Vivos è 1,5 / 1000 complejas • Asociada a cromosomopatías: Sd Down, Turner, otras (50%) • Mortalidad QX 5-10%; 90% sobreviven y llegan a adultez • Problema emergente: Cardiopatías Congénitas en el adulto Epidemiología Morbimortalidad • Riesgo aumentado: morbilidad perioperatoria, paro cardíaco perioperatorio y mortalidad a 30 días • Anesthesia related cardiac arrest in children with heart disease: Pediatric perioperative cardiac arrest (POCA) registry; Anesth Analg 2010 • Anaesthetic management of children with congenital heart disease for noncardiac surgery; Michelle C White MB ChB DCH FRCA 2012 Morbimortalidad: Tipo Cirugía Mortalidad niños con CC sometidos a cirugía mayor 16% versus 3% población normal Intraperitoneal-Vascular-Intratorácico General Anesthesia for children with severe Heart Failure. Pediatr Cardiol 2011; 32 Anaesthetic management of children with congenital heart disease for non-cardiac surgery; Michelle C White MB ChB DCH FRCA 2012 ¿Paciente con cardiopatía congénita tiene mayor riesgo durante la anestesia? Morbilidad y mortalidad perioperatoria aumentada Factores de riesgo Altos (status fisiológico y complejidad de la cardiopatía) Moderados (cirugía mayor, cirugía emergencia, < 2 años, ASA IV o V) Leves (fisiología compensada, > 2 años, electivo) General Anesthesia for children with severe Heart Failure. Pediatr Cardiol 2011; 32 Morbimortalidad: Status Fisiológico Insuficiencia Cardíaca 10% paro cardíaco y 96% soporte inotrópico postoperatorio HTP PAP > 25 mmHg Arritmias Cianosis derivar a centro especialista Policitemia-Coagulopatía-Hiperviscosidad Anaesthetic management of children with congenital heart disease for non-cardiac surgery; Michelle C White MB ChB DCH FRCA 2012 Clasificación Riesgo • Clase I • Clase II • Clase III • Clase IV • Clase V • Categoría E American Society of Anesthesiology Physical Status Classification Sano, sin enfermedad sistémica Enfermedad sistémica leve sin alteraciones funcionales (IR leve, anemia ferropriva leve, asma leve) Enfermedad sistémica severa con limitaciones funcionales (hipertensión, asma sin control adecuado o diabetes, cardiopatías congénita, fibrosis quística) Enf sistémica severa con amenaza constante de la vida (pacientes críticos o agudos con enfermedades sistémicas mayores) Paciente moribundo, cuya supervivencia con o sin cirugía a las 24 h es poco probable Clasificación adicional para cx emergencia Registro Incidentes Críticos: 11 PCR (12/33.498 anestesias, tasa 3.2/10.000) EDAD TIPO DE ERROR < 1 AÑO AN < 1 AÑO HCE SECUELA < 1 AÑO HCE PR < 1 AÑO HCE MUERTE < 1 AÑO HCE MU > 1 AÑO HCE N > 1 AÑO EA (ERROR ACTIVO) > 1 AÑO HCE < 1 AÑO HCE < 1 AÑO EA (ERROR ACTIVO) < 1 AÑO > 1 AÑO SECUELA CC N O MUERTE N ASA TIPO CX DESCRIPCIÓN PCR III General PCR POR EXTUBACION ACCIDENTAL III General PCR POR LARINGOESPASMO III General CVC NEUMOTORAX O IVE General CVC, NEMOTORAX EN PACIENTE CON HDC O IVE General CVC PCR POR NEUMOTORAX POR CVC O I General ASISTOLIA VAGAL II General EMBOLIA AÉREA III General MALA INDICACION TUBO DOBLE LUMEN III General PCR DURANTE CAMBIO POSICION O O O O N SI N SI IVE Cardiaca ERROR DROGA HCE MUERTE SI IVE General DIFICULTAD REINTUBACION DURANTE CAMBIO TUBO HCE PR SI III Cardiaca Uso antagonista RM pacte con MIOCARDIOPATIA Frecuencia Cardiopatías 6 más frecuentes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Comunicación interventricular Comunicación Interauricular Ductus Arterioso Persistente Tetralogía de Fallot Coartación Aórtica Ventrículo Único COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR • La CIV se caracteriza por un aumento del flujo sanguíneo pulmonar y del volumen de las cámaras del corazón izquierdo • Es la más frecuente CIV ARTERIAL VENOSA MEZCLA CIV Territorio pulmonar VD Corazón derecho AI CIV AD VI Territorio sistémico Corazón izquierdo CIV Territorio pulmonar VD Corazón derecho AI CIV VI Territorio sistémico Corazón izquierdo CIV Territorio pulmonar VD Corazón derecho AI CIV AD VI Territorio sistémico Corazón izquierdo Comunicación Interauricular Aumenta Q pulmonar Aumenta volúmenes de AD y VD Falla cardíaca y edema pulmonar infrecuente RIESGO: EMBOLIA PARADÓJICA CIA Territorio pulmonar VD Corazón derecho AI cia CIV AD VI Territorio sistémico Corazón izquierdo CIA Territorio pulmonar AI VD Corazón derecho CIA VI AD Territorio sistémico Corazón izquierdo DUCTUS ARTERIOSO PERSISTENTE DAP • H e m o d i n á m i c a m e n t e similar a CIV • La magnitud del shunt de izquierda a derecha dependerá del calibre del ductus y del equilibrio entre la RVP y la RVS DAP • Aumento de Qp, volúmenes de AI y VI y de aorta ascendente • RN prematuro: mayor incidencia de • • • • Falla cardiaca congestiva. Difícil weaning de VM Edema pulmonar. Aumento morbilidad: NEC, SDR, HIV DAP Territorio pulmonar AI VD Corazón derecho AD VI Territorio sistémico Corazón izquierdo DAP Territorio pulmonar Corazón derecho VD AI AD VI Territorio sistémico Corazón izquierdo DAP Territorio pulmonar Corazón derecho VD AI AD VI Territorio sistémico Corazón izquierdo DAP VD AI AD VI TETRALOGÍA DE FALLOT 1. CIV amplia 2. Aorta cabalga sobre ambos ventrículos 3. Obstrucción tracto de salida del VD (TSVD) 4. Hipertrofia VD TETRALOGIA DE FALLOT Territorio pulmonar VD Shunt der. a izq. vía CIV AI Cor derecho AD VI Territorio sistémico Cor izquierdo TETRALOGIA DE FALLOT Aumento Territorio pulmonar Obstrucción dinámica VD Shunt der. a izq. vía CIV AI Cor derecho AD VI Territorio sistémico Cor izquierdo TETRALOGIA DE FALLOT Aumento Territorio pulmonar Obstrucción dinámica VD Shunt der. a izq. vía CIV AI Cor derecho AD VI Territorio sistémico Cor izquierdo TETRALOGIA DE FALLOT Menor Qp Aumento Territorio pulmonar Obstrucción dinámica VD >Shunt Shunt Shunt der. der. der. aaizq. aizq. izq. vía vía vía CIV CIV CIV AI Cor derecho AD VI Territorio sistémico Cor izquierdo TETRALOGIA DE FALLOT Menor Qp Aumento Territorio pulmonar Obstrucción dinámica VD > Shunt Shuntder. der.aaizq. izq.vía víaCIV CIV AI Cor derecho AD VI Cor izquierdo Mayor cianosis Territorio sistémico TETRALOGIA DE FALLOT Territorio pulmonar Cor derecho Cor izquierdo AI Shunt der. a izq. vía CIV AD VI Territorio sistémico Vasodilatacion sistémica TETRALOGIA DE FALLOT Territorio pulmonar Cor derecho VD Shunt der. a izq. vía CIV AD Vasodilatacion sistémica AI VI Territorio sistémico Cor izquierdo Mayor flujo sistémico TETRALOGIA DE FALLOT Territorio pulmonar Cor derecho VD > Shunt Shuntder. der.aaizq. izq.vía víaCIV CIV AD Vasodilatacion sistémica AI VI Territorio sistémico Cor izquierdo Mayor flujo sistémico TETRALOGIA DE FALLOT Territorio pulmonar Cor derecho VD > Shunt Shuntder. der.aaizq. izq.vía víaCIV CIV AD Vasodilatacion sistémica Menor flujo pulmonar AI VI Territorio sistémico Cor izquierdo Mayor flujo sistémico TETRALOGIA DE FALLOT Territorio pulmonar Cor derecho VD > Shunt Shuntder. der.aaizq. izq.vía víaCIV CIV AD Menor flujo pulmonar AI VI Cor izquierdo Mayor flujo sistémico Mayor cianosis Territorio sistémico TETRALOGÍA DE FALLOT • QSP reducido • Hipertrofia VD • Paso de sangre no oxigenada a la Aorta y al territorio sistémico. COARTACIÓN AÓRTICA Niño mayor • Alt pulsos, hipertension proximal, circulación colateral RN • Shock, acidosis, patología ductus dependientes COARTACIÓN AÓRTICA SEVERA Territorio pulmonar VD AI Cor derecho Cor izquierdo AD VI Territorio sistémico COARTACIÓN AÓRTICA SEVERA Territorio pulmonar VD AI Cor derecho Cor izquierdo AD VI Territorio sistémico COARTACIÓN AÓRTICA SEVERA Territorio pulmonar VD AI Cor derecho Cor izquierdo AD VI Territorio sistémico COARTACIÓN AÓRTICA SEVERA Territorio pulmonar VD AI Cor derecho Cor izquierdo AD VI Territorio sistémico COARTACIÓN AÓRTICA SEVERA Territorio pulmonar VD AI Cor derecho Cor izquierdo AD VI CIERRE DEL DUCTUS Territorio sistémico COARTACIÓN AÓRTICA SEVERA Territorio pulmonar VD AI Cor derecho Cor izquierdo AD VI Shock, acidosis Territorio sistémico CIRCULACION COLATERAL Ventrículo Único • Término que engloba varios y diferentes defectos cardíacos presentes al nacimiento que comparten el mismo problema: el corazón tiene un solo ventrículo funcional • No susceptible de reparación biventricular è circulación en paralelo CORAZON FISIOLOGICAMENTE UNIVENTRICULAR VARIEDAD ANATOMICA CORAZONES UNIVENTRICULARES ATRESIA TRICUSPIDEA VU CON DOBLE ENTRADA SINDROME HIPOPLASIA VI HETEROTAXIA C/ POLIESPLENIA Ventrículo Único: Evolución Etapificación hacia Fontan: 1. Regulación Q pulmonar y sistémico (banding, blalock o Norwood) 2. Glenn 3. Fontan Ventrículo Unico: manejo paciente con corazón univentricular RN OPTIMIZAR ANATOMIA Y FISIOLOGIA ( flujo pulmonar restrictivo y flujo sistemico libre) VU 6 meses 2 a 4 años Glenn bidireccional (o anastomosis cavopulmonar parcial) Operación de fontan modificado (o anastomosis cavopulmonar total) Corazón fisiológicamente univentricular Manejo paciente con corazón univentricular RN Optimizar anatomia y fisiologia ( flujo pulmonar restrictivo y flujo sistemico libre) VU 6 meses Glenn bidireccional (o anastomosis cavopulmonar parcial) 2 a 4 años Operación de Fontan modificado (o anastomosis cavopulmonar total) Ventrículo Unico : Evolución Etapa 2: Operación de Glenn (monocavobipulmonar) VENTAJAS: • VCS 60% RVS è significativa disminución precarga • Aumento flujo pulmonar • Aumento débito sistémico Ventrículo Unico : Evolución 2: Operación de Glenn (monocavobipulmonar) Ventrículo Unico : Evolución 2: Operación de Glenn (hemifontan) • Cianosis progresiva • Disminución progresiva de la contribución del retorno venoso de la VCS al retorno sistémico global producto del crecimiento somático • Aparición de fístulas arterio-venosas pulmonares • Shunt VCS a VCI por diferencia de presión entre los 2 sistemas Ventrículo Único: Glenn Corazón fisiológicamente univentricular Manejo paciente con corazón univentricular RN Optimizar anatomia y fisiologia ( flujo pulmonar restrictivo y flujo sistemico libre) VU 6 meses Glenn bidireccional (o anastomosis cavopulmonar parcial) 2 a 4 años Operación de Fontan modificado (o anastomosis cavopulmonar total) Ventrículo Único: Fontan Operación de Fontan: Requerimientos Resistencia pulmonar mínima Arbol vascular pulmonar normal Compliance ventricular óptima Sin insuficiencia válvula A-V Ausencia patología respiratoria Operación de Fontan (bicavopulmonar) Evolución en el largo plazo Protección función ventricular a largo plazo § Capacidad funcional adecuada § Flujo pulmonar variable según actividad § Minimiza estigma cianosis § Calidad de vida aceptable § Racionaliza necesidad órganos centros de transplante Operación Fontan modificado Intracardiaco Extracardiaco Circulación biventricular corazón de 4 cavidades NORMAL Vena Cava Arteria Pulmonar (Rp) AD AI VD VI Venas Pulmonares Aorta (Rs) Presiones (mm/hg) AD 5-10 VD 25 - 35 AI 8-15 VI 90-120 Circulación biventricular corazón de 4 cavidades Vena Cava Venas Pulmonares AI Tubo protésico Arteria Pulmonar (Rp) VI Aorta (Rs) Presiones (mm/hg Venosa 20 Tubo Prot. 20 AP 20 AI 10 VI 120 Gradiente TP 10 ¿Qué debe saber un anestesiólogo ante un paciente portador de CC? 1. Conocer la anatomía y la fisiología de la CC (someramente al menos) 2. Plantear un objetivo hemodinámico 3. Poseer habilidades y conocimientos compatibles 1 No cianóticas Shunt I-D Canal AV, CIA, CIV, DAP Estrategia: Controlar Shunt • Manipular resistencias vasculares pulmonares y sistémicas • Hipoventilar y FiO2 baja (0.21) • pCO2 alta 1 No cianóticas Shunt I-D • Evitar depresores miocárdicos: halotano > isoflurano > sevoflurano • Evitar burbujas • En general no es necesaria VM postoperatorio • Prematuros (DAP): alto riesgoàVM postop e inótropos CLASIFICACION NO CIANOTICAS – CON SHUNT de Izquierda a Derecha – Con obstrucción al flujo sistémico – Miocardiopatías CIANOTICAS – Con flujo pulmonar disminuido – Con flujo pulmonar normal o aumentado 2 No cianóticas: obstrucción al flujo sistémico • Interrupción arco aórtico, coartación aórtica, estenosis aórtica, estenosis sub-aórtica • Resultado: – Hipertrofia Ventricular Izquierda – Isquemia coronaria – Disminución reserva cardíaca • Clínica – Recién nacidos con interrupción arco aórtico: shock, acidosis CC es ductus dependiente – Niños mayores: síncope, angina, fatiga, dolor precordial Ejemplo c 2 No cianóticas con obstrucción al flujo sistémico • Estrategia (no es tan fácil): Mantener Q sistémico – Mantener contractilidad: no usar depresores, inducción cuidadosa – Mantener resistencias sistémicas normales o altas – Mantener resistencias pulmonares normales o altas – Manejo riguroso ácido-base CLASIFICACION: Miocardiopatías NO CIANOTICAS – CON SHUNT de Izquierda a Derecha – Con obstrucción al flujo sistémico – Miocardiopatías CIANOTICAS – Con flujo pulmonar disminuido – Con flujo pulmonar normal o aumentado 3 No Cianóticas: Miocardiopatías • Fisiología: Obstrucción variable del tracto de salida del VI • Resultado: – Hipertrofia VI • Clínica – Síncopes, muerte súbita 3 No Cianóticas: Miocardiopatías • Estrategia : Mantener Q sistémico – Mantener contractilidad: no usar depresores, inducción cuidadosa – Mantener resistencias sistémicas normales o altas. No usar anestésicos vasodilatadores, – No incrementar la contractilidad cardiaca (obstrucción dinámica) Ejemplo Clasificación NO CIANOTICAS § Con shunt de Izquierda a Derecha § Con obstrucción al flujo sistémico § Miocardiopatías CIANOTICAS § Con flujo pulmonar disminuido § Con flujo pulmonar normal o aumentado 4 Cianóticas: Q pulmonar disminuído • T Fallot - Atresia pulmonar y Tricuspídea • Fisiología: • Qp reducido – Shunt D-I • Hipertrofia VD con sobrecarga presión • Posible isquemia coronaria y falla derecha aguda irreversible • Cianosis – Poliglobulia - Coagulopatía • Intolerancia a hipovolemia, deshidratación, anemia 4 Cianóticas Shunt D-I Anestesia Objetivo hemodinámico: ↓shunt derecha-izquierda • Mantener RVS • Uso de alfa adrenérgicos para aumentar RVS fenilefrina • Volumen • Forzar flujo a través territorio pulmonar • Evitar aumentos contractilidad → obstrucción dinámica tracto salida VD ¿halotano? sevoflurano mas indicados, no isoflurano • FIO2 alta, evitar burbujas Shunt Sistémico Pulmonar Shunt sistémico Pulmonar c 4 Cianóticas : Shunt sistémico pulmonar Anestesia Objetivo hemodinámico (fácil): • La PAO2 está determinada por • Resistencia fija • Gradiente de presión • Hematocrito • Mantener la presión sistémica para que funcione el shunt CLASIFICACION NO CIANOTICAS – CON SHUNT de Izquierda a Derecha – Con obstrucción al flujo sistémico – Miocardiopatías CIANOTICAS – Con flujo pulmonar disminuído – Con flujo pulmonar normal o aumentado Transposición de las grandes arterias (TGA) Manejo 1. Evaluación preoperatoria 2. Premedicación 3. Monitorización 4. Inducción 5. Estrategias Circulatorias 6. Drogas 7. Cuidados Postoperatorios Evaluación preoperatoria: fundamental 1. Conocer cardiopatía de base y fisiología circulatoria 2. Complicaciones de largo plazo ¿Categoría alto riesgo? 3. Evidencia infección tracto respiratorio 4. Accesos venosos 5. Terapia farmacológica de base: no suspender 6. Premedicación 7. Profilaxis EBSA ANESTESIA: Inducción Objetivo: Evitar cambios circulatorios deletéreos Hipotensión - Sobrestimulación simpática Endovenosa: Ketamina, Benzodiazepinas, Opiáceos, Propofol Inhalatorios: Sevoflurano Intramuscular: Ketamina KETAMINA PUEDE DEPRIMIR FUNCIÓN VENTRICULAR EN PACIENTES CON ACTIVACIÓN SIMPÁTICA MÁXIMA ANESTESIA: Estrategias • RVS – Mantener o aumentar – Disminuir • RVP – Mantener o aumentar – Disminuir • Contractilidad – Mantener o aumentar – Disminuir Estrategias son dinámicas • Uso drogas adecuado perfil farmacocinético y farmacodinámico (potentes, titulables y de acción corta) • Inótropos (-) à àà Halogenados • Cronótropos (-) à à à Opioides - BDZ • Vasoconstrictores à à à alfa 1 (fenilefrina) • Vasodilatadores à à à NPS, NTG, milrinona, isoflurano • “Uso” FIO2, CO2 à à à Repercusión sobre circulación y RVP Objetivos hemodinámicos perioperatorios para las principales cardiopatías Cardiopatía Frecuencia cardiaca Contractilidad CIA, CIV, Canal AV Normal Normal Glenn Fontan Normal Normal TGA Normal Precarga RVP Normal RVS Normal o ToF Normal o Co Ao Normal Normal Tronco arterioso Normal Normal Normal Normal o Efectos inhalatorios sobre sistema cardiovascular Parámetros N2O Halotano Isoflurano Desflurano Sevofluran leves leves leves Frecuencia cadiaca Presión arterial Inotropismo RVS Efectos arritmogénicos 0 0 Importantes Anestesia: Consideraciones Pacientes Cianóticos PROMOVER QSP ✓ ê RVP ✓ Presión de Q hacia el pulmón (FISIOLOGÍA VENOSA O ARTERIAL) ✓ Reducir Shunt D èI ✓ Normovolemia ✓ Hematocrito óptimo ✓ ê RVOTO (β bloqueadores) Anestesia: Consideraciones Pacientes Hipertensión Pulmonar PROMOVER RVP ÓPTIMA ✓ FiO2 é ✓ Hiperventilación è mínima presión intratorácica ✓ PaCO2 25-30 mmHg y pH 7,45 ✓ Profundidad Anestésica è bloquear simpático ✓ Soporte Inotrópico Profilaxis EBSA ✓ Procedimientos dentales ✓ Procedimientos tracto gastrointestinal y genitourinario ✓ Procedimiento tracto respiratorio ✓ Líneas venosas centrales Circulation 2007; 116 Monitorización metabólica frecuente y stat Ph y GSA • ELP • Ca iónico – Miocardio neonatal dependiente calcio intracelular • Glicemia • Desfibrilador y/o Marcapaso ¿Se debe utilizar medición de la presión arterial directa en todos los cardiópatas sometidos a Cx no cardiaca? ¿Se debe instalar un CVC en todos los cardiópatas sometidos a Cx no cardiaca? Tips • Saber “para donde va la sangre” • Decidir “para donde quiere el anestesiólogo que vaya la sangre” • Hematocrito apropiado • “Reserva” tiene el paciente • Prever destino postoperatorio Resumen Plantear objetivos hemodinámicos § Riesgos mayores: § Status fisiológico § Paciente CC compleja § < 1 Año § Predictors of postoperative outcome after general surgical procedures in patients with congenital heart disease. J Pediatr Surg 1994;7
© Copyright 2024