1. Ingeniería

Nuevas Interpretaciones
Circular IP N°XX de 2016
Contiene los textos acordados para incorporación a Circular desde
Acta del Comité Asesor para la Interpretación de las Normas del
Sistema de Acreditación (CINSA) N° 12 del 23 de 08 de 2013 al Acta
N° 5 de 10 de 07 de 2015 y Acta del Comité Asesor Primario (CAP)
N° 1 de 07 de 5 de 2013 al Acta N° 8 del 28 de 06 de 2013.
Nota Aclaratoria
1) Esta Circular Interpretativa contendrá nuevas interpretaciones a las normas de los
Estándares de Acreditación y modificaciones a las actuales interpretaciones.
Particularmente se modifican:
-
Interpretación en relación a cómo debe constatarse la Característica REG 1.1
(atención abierta y cerrada).
Características aplicables a prestadores de atención abierta y cerrada que
externalizan sus servicios de Laboratorio Clínico pero cuentan con una sala de
toma de muestras en la institución.
2) El número de la Circular se determina al momento de su publicación, por ello figura
N°XX.
3) Tal como señala la marca de agua este documento constituye un borrador, y como tal
las interpretaciones en el contenidas son susceptibles de cambios o eliminación, no son de
ninguna manera exigibles en la actualidad y se agradece su no divulgación, salvo a las
instituciones y personas involucradas en la consulta pública.
Norma del Manual que
Interpreta
Característica DP 3.1
“Las investigaciones en
seres humanos en las que
participa la institución han
sido
previamente
evaluadas y aprobada su
ejecución por
un comité de ética”
Primer Elemento Medible:
“Se describe en un documento
de carácter Institucional la
obligación de someter a
aprobación ética todas las
investigaciones
en
seres
humanos en las que participe
la institución.*”
Materia Consultada e Interpretación
Sobre cómo se constatará el 1er y 3er
elementos medibles de la característica DP
3.1 de las pautas de cotejo de los diferentes
Estándares de Acreditación, en el caso de que
el prestador evaluado establezca como
política
institucional,
no
realizar
investigaciones en seres humanos, se aclara:
La Entidad Acreditadora para evaluar el 1er
elemento
medible,
deberá
constatar
un
documento que explicite que la política
institucional es no realizar investigaciones
en seres humanos y para evaluar el 3er
elemento medible, constatará que esta política se
encuentre
en
conocimiento
de
los
profesionales médicos de la institución,
asignando los puntajes correspondientes en cada
elemento medible.
1
Tercer Elemento Medible:
“Se constata: conocimiento de
dicha obligación, en al menos
90% de los profesionales
médicos entrevistados.”
La constatación del 3er elemento medible de DP
3.1 podrá efectuarse según lo recomendado en las
“Orientaciones Técnicas para la Constatación
en Terreno”, adjuntas al Oficio Circular IP N°
(Situación 3).
OBSERVACIONES
“* Si el prestador institucional
define
como
política
no
realizar investigaciones en
seres humanos, se solicitará
documento que explicite esta
declaración y se constatará
que esté en conocimiento de
los profesionales médicos de
la institución.”
Característica DP 3.1 y DP
5.1:
2
“Las investigaciones en
seres humanos en las que
participa la institución han
sido
previamente
evaluadas y aprobada su
ejecución por un comité de
ética.”
Tercer Elemento Medible:
Observación: La instrucción antes señalada
entrará en vigencia respecto de los procesos de
acreditación que se soliciten después de SEIS
MESES de la dictación de la Circular IP N XX.
Sobre si en la constatación del 3er y 4°
elemento medible de las características DP
3.1 y DP 5.1 respectivamente, debe
entrevistarse exclusivamente al personal
médico y no otros profesionales, tales como
los odontólogos, se aclara:
La Entidad Acreditadora constatará los elementos
medibles de las características señaladas
entrevistando
exclusivamente
a
los
profesionales médicos.
“Se constata: conocimiento de
dicha obligación, en al menos
90% de los profesionales
médicos entrevistados.”
Si el prestador no cuenta con médicos en su
dotación de personal, el tercer y cuarto elementos
medibles de las característica DP 3.1 y DP 5.1 no
serán constatables en la evaluación.
“El
prestador institucional
dispone de, o tiene acceso a,
un comité de ética donde se
resuelven las materias de
orden ético que se suscitan
como consecuencia de la labor
asistencial.”
Si bien las investigaciones pueden ser realizadas
por
diversos
tipos
de
profesionales,
la
constatación se limitará a los que señala
explícitamente la pauta de cotejo (profesionales
médicos).
Cuarto Elemento Medible:
“Se constata: conocimiento
del
procedimiento
para
acceder a Comité de Ética en
al
menos
90%
de
profesionales
médicos
entrevistados.”
Característica GCL 1.5 AC.
“Se aplica un programa de
evaluación y mejoría de las
prácticas clínicas: Criterios
de ingreso y egreso a
unidades
de
paciente
crítico”
3
Primer Elemento Medible:
“Se
describen
en
un
documento
de
carácter
institucional
los
criterios
clínicos de ingreso y egreso a
cada Unidad de Paciente
Crítico y se ha definido los
responsables
de
su
aplicación.”
Sobre
cómo
debe
constatarse
la
característica GCL 1.5 en el caso de
prestadores de atención cerrada, cuyas
Unidades de Pacientes Críticos (UPC)
cuenten con camas indiferenciadas, se
aclara:
El glosario de términos de los diferentes Manuales
de Acreditación, señala que la UPC es aquella:
“Estructura que reúne a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) y a la Unidad de Tratamiento
Intermedio (UTI) de un establecimiento”. En
consecuencia si en el prestador evaluado existen
camas indiferenciadas en la UPC, es decir, que
según la necesidad asistencial puede
constituir una cama para paciente de
cuidados intensivos (UCI) o de cuidados
intermedios (UTI), la Entidad Acreditadora
constatará que el prestador haya definido en el
documento pertinente, los criterios de
ingreso y egreso a cada Unidad.
Observación: La instrucción antes señalada
entrará en vigencia respecto de los procesos de
acreditación que se soliciten después de un año de
la dictación de la Circular IP N XX
Características GCL
AC y GCL 1.8 AA:
1.11
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“Se aplica un programa de
evaluación y mejoría de las
Sobre la aplicabilidad de las características
GCL 1.11 AC y GCL 1.8 AA, en aquellos
prestadores que no cuentan con ningún tipo
de pabellón quirúrgico, pero poseen “Salas
prácticas
Registro,
traslado y
biopsias.”
clínicas:
rotulación,
recepción de
Característica GCL 1.10 AC
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“Se aplica un programa de
evaluación y mejoría de las
prácticas clínicas: Criterios
de
ingreso,
egreso
y
derivación de pacientes
con intento de suicidio”
de Procedimientos” en las cuales se obtienen
biopsias, se aclara:
En consideración a la relevancia que, para la
seguridad de la atención de los pacientes posee la
implementación de un sistema de trazabilidad de
las muestras, independiente del lugar físico donde
sean obtenidas, en el caso de aquellos
prestadores que no cuentan con “Pabellón
Quirúrgico”, pero obtienen biopsias en
“Salas
de
procedimientos”
(que
no
constituyen
“Salas de Procedimientos
Endoscópicos”), la Entidad Acreditadora
constatará
el
cumplimiento
de
las
características GCL 1.11 en AA y GCL 1.8 en
AA, asignando el puntaje de su evaluación en la
columna correspondiente en los puntos de
verificación “PQ” en atención cerrada y “Pabellón
de Cirugía Menor” en atención abierta.
Observación: La instrucción antes señalada
entrará en vigencia respecto de los procesos de
acreditación que se soliciten después de un año de
la dictación de la Circular IP NXX
Sobre a cuáles prestadores institucionales de
salud les es aplicable y por ende constatable
la característica GCL 1.10 AC, se aclara:
La característica GCL 1.10 AC, será
constatable por la Entidad Acreditadora en
todo prestador que cuente con pacientes
hospitalizados. Esto debido a que los criterios de
derivación y egreso de pacientes con intento de
suicidio, pueden ser aplicables a cualquier tipo de
paciente que se encuentre hospitalizado.
Observación: La instrucción antes señalada
entrará en vigencia respecto de los procesos de
acreditación que se soliciten después de seis
meses de la dictación de la Circular IP NXX.
Característica REG 1.1:
“El prestador institucional
cuenta con ficha clínica
única e individual”
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Sobre la forma de constatar el cumplimiento
de la característica REG 1.1, la cual dispone
que “el prestador institucional cuenta con
ficha clínica única e individual”, se aclara:
Ficha Clínica es ““el instrumento obligatorio en
que se registra el conjunto de antecedentes
relativos a las diferentes áreas relacionadas con la
salud de una persona, que cumple la finalidad de
mantener integrada la información necesaria para
el otorgamiento de atenciones de salud al
paciente.”, tal como lo define el Artículo 12 de la
Ley 20.584, que regula los derechos y deberes que
tienen las personas en relación a su atención de
salud. En este contexto la Entidad Acreditadora
constatará para el primer elemento medible
de la característica REG 1.1, que el prestador
evaluado describa en su documento institucional
los procedimientos implementados para asegurar
que la Ficha Clínica de los pacientes, permita a los
diversos profesionales que intervengan en su
atención, acceder a la integridad de los
antecedentes que conforman dicha Ficha,
independiente del soporte que se utilice
(electrónico, papel, ambos). Dicho documento
deberá establecer los mecanismos que se
emplearán para asegurar la identificación
inequívoca de cada Ficha Clínica, considerando un
código único de identificación, así como el
procedimiento explícito de acceso para los
profesionales involucrados en la atención del
paciente. En el caso de que la Ficha Clínica se
encuentre en más de un soporte, la Entidad
constatará que se describa además como se
vincularán sus diversas partes, asegurando el
acceso a la integridad de la información por parte
de ellos.
Para la constatación del segundo elemento
medible, la Entidad Acreditadora considerará que
se hayan aplicado los procedimientos descritos en
el documento institucional, en cuanto a código
único de identificación, al procedimiento de acceso
y de ser el caso, la debida vinculación de las
diversas partes.
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Componente Laboratorio
Clínico:
“Los exámenes de
laboratorio
clínico se efectúan en
condiciones que
garantizan la
seguridad
de
los
pacientes.”
Sobre
qué
características
de
este
componente son aplicables a un prestador
institucional de atención cerrada o de
atención abierta, que ha externalizado el
servicio de Laboratorio Clínico, y cuenta con
sala(s) de toma de muestras en sus
instalaciones, que no se encuentra bajo su
dependencia o gestión, se aclara:
Si al interior del prestador evaluado existe una
sala de toma de muestras, independiente de que
dicho prestador compre servicios de Laboratorio
Clínico a terceros y que dicha(s) sala(s) se
encuentre(n) o no bajo su dependencia o gestión,
le
serán
aplicables
todas
aquellas
características del Estándar en las cuales
“Toma de muestras” constituya un punto de
verificación.
Asimismo para los prestadores de atención
cerrada serán constatables las características APL
1.1 y AOC 1.3, y para los prestadores de atención
abierta las características APL 1.1 y AOC 1.2.
Observación: La instrucción antes señalada
entrará en vigencia respecto de los procesos de
acreditación que se soliciten después de un año de
la dictación de la Circular IP NXX
Característica APL 1.3 (AC)
de y GP 1.3 (LC)
“El
Laboratorio
aplica
procedimientos escritos y
evalúa
sistemáticamente
los procesos de las etapas
analítica y post analítica.”
La Entidad Acreditadora debe considerar la
clasificación del Instituto de Salud Pública, en
su Programa de Control de Calidad Externa
(PEEC) y las Normas Técnicas Básicas para la
autorización
y
funcionamiento
de
establecimientos de salud, según las cuales, a
modo de ejemplo, el examen de Orina Completa
pertenece al área de Bioquímica.
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Sobre qué criterio debe utilizarse, para
clasificar los exámenes de Laboratorio
Clínico en las áreas técnicas que figuran
como
punto
de
verificación
en
las
características APL 1.3 (AC) y GP 1.3(LC):
Microbiología, Hematología y Bioquímica, se
aclara:
Característica APL 1.4 AC
“El Laboratorio participa
en un Programa de Control
de Calidad Externo acorde
a la normativa vigente”
Sobre qué debe entenderse por “registros de
participación” en Programa de Evaluación
Externa de la Calidad, para efectos de la
constatación del primer elemento medible de
APL 1.4, se aclara:
Primer elemento medible:
“Existen
registros
de
participación en Programa de
Evaluación Externa de la
calidad en todas las áreas en
que el laboratorio realiza
prestaciones”
Son aquellos registros documentales (en soporte
papel o digital) que evidencian la adscripción y
participación del prestador evaluado, según lo
definido e implementado por el Programa al cual
el prestador se ha adscrito durante el período de
retrospectividad evaluado, tales como certificados
de inscripción, hojas de resultados, etc).
Servicios de Apoyo.
Unidad de Donantes
Sangre (APDs).
Sobre qué características del Estándar
General de Atención Cerrada resultan
aplicables y, por ende constatables respecto
de los procedimientos de aféresis , se aclara:
de
La aféresis es aquel proceso por el cual el
componente sanguíneo requerido, es separado de
la sangre total recolectada del donante, en forma
automática mediante un separador celular
mecánico (OMS).
Considerando
la
definición
de
dicho
procedimiento, para efectos de un proceso de
acreditación si el prestador realiza aféresis, la
Entidad Acreditadora constatará que dicho
procedimiento haya sido incluido en las
características evaluadas en el componente APDs.
En el caso de prestadores que no cuenten con
atención de donantes de sangre, pero realicen
procedimientos de aféresis, les será aplicable
además la característica CAL 1.2, en el punto de
verificación APDs.
Observación: La instrucción antes señalada
entrará en vigencia respecto de los procesos de
acreditación que se soliciten después de un año de
la dictación de la Circular IP N……...
Manual del Estándar de Acreditación para Prestadores de Atención Psiquiátrica
Cerrada (APC)
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Característica DP 2.1 (APC) Sobre
qué
debe
entenderse,
por
“tratamientos
con
eventos
adversos
“Se
utilizan
documentos complejos”, a efectos de la obtención del
destinados
a
obtener
el consentimiento informado para el Estándar
consentimiento informado del de
Acreditación
para
Prestadores
de
paciente, o sus tutores o Atención Psiquiátrica Cerrada, se aclara:
familiares, en forma previa a
la
ejecución
de
los Considerando la información contenida al respecto
procedimientos
de
mayor en el Reglamento de Internación de personas con
riesgo.”
enfermedades
mentales
y
sobre
los
establecimientos que la proporcionan (aprobado
por el DS N°570 de 1998) y la Norma Técnica para
el uso clínico de clozapina: Programa Nacional de
Antipsicóticos Atípicos (MINSAL, 2000), debe
entenderse que “tratamiento con eventos
adversos complejos” comprende al menos el
tratamiento farmacológico con clozapina.
Observación: La instrucción antes señalada
entrará en vigencia respecto de los procesos de
acreditación que se soliciten después de seis
meses de la dictación de la Circular IP N……...
Punto de Verificación “Sala
de
Procedimientos:PRO”
(APC)
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Sobre qué debe considerarse como “Sala de
procedimientos”, en la pauta de cotejo del
Estándar General de Acreditación para
Prestadores
de
Atención
Psiquiátrica
Cerrada, se aclara:
Aquella(s) dependencia(s) que el prestador de
Atención Psiquiátrica Cerrada, haya implementado
y destinado para realizar los procedimientos de
terapia electroconvulsivante
aversivos.
y
tratamientos
Observación: La instrucción antes señalada
entrará en vigencia respecto de los procesos de
acreditación que se soliciten después de un año de
la dictación de la Circular IP N……...
Característica REG 1.2
“El
prestador institucional
cuenta
con
un
sistema
estandarizado de registros
clínicos.”
Sobre el cuarto elemento medible de la
Característica REG 1.2 del Estándar General
de
Acreditación
para
Prestadores
de
Atención Psiquiátrica Cerrada, relativo a la
constatación de la legibilidad y contenidos
mínimos de: protocolos operatorios…, se
aclara:
Cuarto Elemento Medible
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“Se constata legibilidad y
contenidos
mínimos
de:
protocolos
operatorios
y
epicrisis.”
Por un error de transcripción, en la Pauta de
Cotejo de la Característica REG 1.2 del Estándar
antedicho, se exige constatar los protocolos
operatorios, en circunstancias que la Entidad
Acreditadora en estos casos, sólo debe
constatar la legibilidad y contenidos mínimos
de las epicrisis.
Manual del Estándar de Acreditación para Laboratorios Clínicos
Características
en
las Sobre la aplicabilidad de las características
cuales “Toma de muestras” del Estándar de Laboratorios Clínicos, en las
constituye un punto de cuales “Toma de muestras” constituye el
verificación que le son único punto de verificación o de constatación
aplicables a prestadores de de alguno de sus elementos medibles, y el
Laboratorio Clínico que no prestador evaluado no cuenta, ya sea en sus
poseen sala(s) de toma de instalaciones o fuera de ellas, con sala(s) de
muestra.
toma de muestras, se aclara:
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Atendida la necesidad, de asegurar la calidad de
la atención otorgada por este tipo de prestadores,
y que
existen características que evalúan
prácticas transversales de la actividad del
Laboratorio Clínico en las cuales “Toma de
muestras” figura como único punto de verificación
o de constatación de un determinado elemento
medible, en el caso que el prestador evaluado no
cuente con dicho punto, ya sea al interior de sus
dependencias o fuera de ellas, la Entidad
Acreditadora,
igualmente
constatará
las
siguientes características:
DP 1.1 “Instrumento de difusión de derechos de
los pacientes”.
DP 1.2 “Sistema de gestión de reclamos”. (Se
constatará sólo el 1er y 2do elementos medibles
en el punto “Dirección”)
GP 1.2 “Procesos relacionados con la etapa pre
analítica”, (Se constatará sólo el 1er elemento
medible en el punto “Dirección”).
GP 1.6 “Precauciones estándar y uso de
antisépticos”, (Se constatará sólo el 1er elemento
medible en el punto “Dirección”)
GP 1.8: “Almacenamiento de material clínico
estéril”.
INS 1.1 “Plan de prevención de incendios.
INS 2.1 “Plan de evacuación”, (Se constatará sólo
el 1er y 2do elemento medible en el punto
“Dirección”).
INS 2.2 “Señalética de vías de evacuación”. (Se
constatará solo el 1er elemento medible en el
punto “Dirección”).
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Sobre
el
punto
verificación “General”
los diversos Manuales
los
Estándares
Acreditación
de
de
de
de
Sobre qué dependencias del prestador en
evaluación
comprenden
el
punto
de
verificación “General”, se aclara:
Dicho punto corresponde a cualquier dependencia
del prestador en evaluación, aunque esta no
constituya un punto de verificación dentro de la
pauta de cotejo respectiva.