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TUMORES LIMÍTROFES DE OVARIO
“PAPEL DE LA LINFADENDECTOMÍA”
DENISE ACUÑA GONZÁLEZ R1 GINE-ONCO
COORDINADOR DR DAVID ISLA ORTIZ
14 JULIO 2015
TEMARIO
INTRODUCCIÓN
HISTORIA
DEFINICIÓN
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
FACTORES PROTECTORES
PATOGENESIS
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
CUADRO CLÍNICO
DIAGNÓSTICO
ESTADIFICACIÓN
MANEJO QUIRURGICO
RECURRENCIA
FACTORES PRONÓSTICOS
SUPERVIVENCIA
SEGUIMIENTO
PAPEL DE LA LINFADENECTOMIA
INTRODUCCION

Representan un grupo heterogéneo de tumores no invasivos con
bajo potencial maligno

Estadios tempranos

Excelente pronóstico

Presentación en jóvenes
Claes Göran Tropé, Janne Kaern, Ben Davidson. Borderline ovarian tumors. Best Practice and Research Clinical Obstetrtics and Gynecology. 2012 (26) 325-36
INTRODUCCION

Recurrencia y muerte por enfermedad a los 20 años del tratamiento.

Los cambios moleculares presentes los relacionan con los Tumores
de ovario tipo I

Sólo 2% progresa a carcinoma

En las últimas décadas la CX Radical Cx consevadora
Claes Göran Tropé, Janne Kaern, Ben Davidson. Borderline ovarian tumors. Best Practice and Research Clinical Obstetrtics and Gynecology. 2012 (26) 325-36
HISTORIA

Taylor describió TLO en 1929

En 1961 FIGO Entidad separada dentro de los
TEO.

En 1973 WHO Bajo Potencial Maligno.

En el 2003 fueron separados de los
Carcinomas.

Bethesda 2003 patrones histológicos como
factores pronósticos
Vera Loizzi et al. Borderline epithelial tumors of the ovary: Experience of 55 patientes. Onco Let. 2015;9:912-914
Zirari K et al. Survival analysis and prognosis for patintes with serous and mucinosus borderline ovarian tumors: 14- year experience from a terciary center in Iran. Acta
Med Iran 2015;53:199-203
DEFINICIÓN
Tumores epiteliales de ovario con características
histológicas y biológicas entre benignos y malignos
Disaia Pj, Creastman WT. Oncologia Ginecologica Clínica 8va ed Philadelphia: Saunders Elsevier 2012 p 277-280
Tumores no invasivos con más proliferación epitelial y
atipia citológica que los tumores benignos y menos que
los carcinomas
Kumar RI, eds WHO clasification of tumors of female reproductive organs. Lyon : International Agency for Research on Cancer, 2014.
DEFINICIÓN
Criterios histológicos
Estratificación del epitelio
Formación de proyecciones papilares microscópicas
Pleomorfismo epitelial
Atipia
Actividad mitótica
Sin invasión estromal
Disaia Pj, Creastman WT. Oncologia Ginecologica Clínica 8va ed Philadelphia: Saunders Elsevier 2012 p 277-28.
Philipp Harter, David Gershenson, Chatherine Lhomme, et al. Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG)
Consensus Review for Ovarian Tumors of Low Malignant Potential. International Journal of Gynecological Cancer-2014 (24) 5-8
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia
10-20% de los Tumores Epiteliales de
Ovario
1.8-4.8 por 100,000 mujeres / año.
Incidencia América
1.5-2.5 por 100,000 mujeres /casos
Int J Cancer 2008; 123:1897
Fischerova D et al. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors.
Oncologist 2012;17:1515–1533
EPIDEMIOLOGÍA
LA INCIDIENCIA EN MEXICO
3 LUGAR
MORTALIDAD
7MO LUGAR
Los TLO fueron 11-15% del total de los
tumores malignos de ovario
Sociedad Mexicana de Oncologia A.C. INEGI 2012
GLOBOCAN 2012
FACTORES DE
RIESGO
FACTORES
PROTECTORES
Infertilidad y nuliparidad
Paridad incrementada y
lactancia
Int J Cancer 2008; 123:1897
Fischerova D et al. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors.
Oncologist 2012;17:1515–1533
FACTORES DE RIESGO
Estudio retrospectivo. Casos y controles
Dinamarca 1963-2006, seguimiento a 11.3 años 96
545 pacientes (142 TLO)
No se asocia a un riesgo incrementado
RR 1;95% (IC 0.67-1.51)
Gonadotrofinas RR 1.32; 95% (IC 0.81-2.14)
Citratro de Clomifeno RR 0.96; 95% (IC 0.64-1.44 )
Análogos de la HCG RR 1.10; 95% (IC 0.66-1.81)
Riesgo incrementado con el uso de la Progesterona
RR 1.82; 95% IC 1.03-3.24. (<4 ciclos) RR 2.63; 95%
IC 1.04-6.66. (>4 ciclos)
Sarah Marie B, et al Risk for borderline ovarian tumours after exposure to fertility drugs: results of a population-base cohort study. Human Reproduction, 2015 (30) 222-231
PATOGENESIS

Grupo heterogéneo de neoplasias con un origen común
en la superficie de la T.F. y del Ovario.

Cambios genéticos y epigenéticos de células madres.

Tumores tipo 1(Bajo grado) cambios graduales y
progresivos. Cr1. (benignos  borderline  malignos)

La carcinogénesis de estos tumores 
mutaciones del KRAS y BRAF  Las proteínas
RAS/RAF/MEK/MAPK reguladoras de la
transcripción celular.
Fischerova D et al. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors. Oncologist 2012;17:1515–1533
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA OMS
Serosos 53.3%
Mucinosos 42.5%
Otros 3-8%
Tipo: Típico 90%
Micropapilar 10%
Tipo: Intestinal 85%
Endocervical 15%
Endometrioide
1/3 bilaterales
Unilateral 90%
Células claras
Cápsula con patrón papilar
Cápsula lisa
Tumor de Brenner
Unilocular
Multilocular
Microinvasión presente 60%
Microinvasión presente
Sin nódulos en las cápsulas
Con nódulos capsulares
Implantes invasivos / no invasivos
20 – 46% (epiplón)
Sin implantes extra-ováricos
Involucra ganglios
Sin involucrar ganglios
Mutación KRAS y BRAF
Mutación KRAS
Asociado a un carcinoma seroso
Invasivo 15 – 20%
Presencia de Ca intraepitelial
Fischerova D et al. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors. Oncologist 2012;17:1515–1533
W Glenn McCluggage. Pathology of the Ovary: Elsevier, 2014 p 333-350
O
Cuadro clínico

50-60% Dolor abdominal difuso, distensión y disparéunia.

30% Asintomáticas. Se identifican por hallazgo en USG.

10% Sangrados anormales
Du Bois A. Ewald-Riegler N, du Bois et al. Bordeline tumors of the ovary: A systematic review. Geburtsh Frauenheink 2009 (69) 807-33
Subbisn S, Devi UK, Bafna UD. Accuracy rate of frozen section studies in ovarian cancers: A regional cancer institute experience.. 2013 (50) 302-305
DIAGNÓSTICO
Tipo histológico
Sub tipo
Características
Tamaño
Seroso
Típico
Micropapilar
Bilateral 30%, implantes intraperitoneales 35%
Bilateral 75%, crecimiento exofítico 54%, implantes peritoneales 50%
8 cm
Mucinoso
Intestinal
Endocervical
Unilateral, multiquístico con áreas sólidas.
Más pequeños, bilaterales 30%, uniloculares con áreas sólidas
(mimetizan a los limítrofes serosos de ovario)
20 – 22 cm
Endometrioide
Componente sólido y quístico, bilateral 4%, quistes hemorrágicos
8 – 10 cm
Células claras
Quiste de superficie lisa, al corte con áreas quísticas pequeñas con
presencia de fluido claro. No se identifican implantes peritoneales
15 cm
Brenner
Tumor quístico con proyecciones papilares hacia la luz, unilaterales
18 cm
Yazbeck J, Raju Ks, Ben-Nagi J etal- Accuracy of ultrasound subjective pattern recognition for the diagnosis of borderline tumours.Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:489
Yazbeck J, Ameye L. Timmerman D et al. Use of ultrasound pattern recognition by expert operators to identify borderline ovarian tumors:
A study of diagnostic performance and interobserver agreement. Ultrasound Obstet Gynecol 2010 (35) 84-88
DIAGNÓSTICO
US
G
Mucinoso
Seroso
S: 69%
E: 94%
J. Yazbek et al. Accuracy of ultrasound subjective pattern recognition for diagnosis of borderline ovarian tumors. Ultrrasound Obstet Gyecol 2007; 29:489-495
TAC
Caracterización de
masas:
•Ascitis
•Carcinomatosis
•Nódulos heterogéneos
•Necrosis
•Masas solidas
•Enf extrapélvica
DIAGNÓSTICO
S: 90%
E: 75%
Radiol Clin N Am 45 (2007) 149–166
Rosa Maria Alvarez et al. Fertility sparing treatment in borderline ovarian umours. Ecancer 2015 (9) 507
RM
DIAGNÓSTICO
S: 92%
E: 85 %
Lidia R. Medeiros et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in ovarian tumor: a systematic quantitve review. Oncology. 2011 (204) 67.
PET
DIAGNÓSTICO
Suv max
3.7
S: 83.3%
E: 85.7%
Chulhan Kim et al. Differential Diagnosis of borderline Ovarian Tumors from Stage I malignant ovarian Tumors using FDG PET/CT. Nucl Med Mol Imaging 2013;47:81-88
DIAGNÓSTICO
MT
MARCADOR TUMORAL
TLO
Ca 125
Eleva 24-61% (34.7 U/ml)
Mayor en estadios
avanzados
MARCADOR TUMORAL
TLO
CA 19.9
Glicoproteina 1 oviductal
ACE
Factor de crecimiento 15
Endoglina
Tetranectina
Rosa Maria Alvarez et al. Fertility sparing treatment in borderline ovarian tumours. Ecancer 2015 (9) 507
DIAGNÓSTICO
Estudio retrospectivo
Italia 2000 – 2010, seguimiento a 5 años
43 pacientes (49ª)
E IA (74%), IC (12%) IB (7%)
E IIA (7%)
Serosos (52%) Mucinosos (46%)
EI CA 125:
Media 67.3 U/ml pre Qx 55% anormal
11.1 U/ml post  100% normal
EI CA 19-9: 5/11p (45%)
Todos descendieron
Enrico M. Messalli, Flavio Grauso, Giancarlo Balbi et al Borderline Ovarian tumors: features and controlversial aspects.
Europenal journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductiva Biology.2013 (167) 66-89
DIAGNÓSTICO
Corte
congelado
Benigno
Limítrofe
Maligno
Sensibilidad
90.4 %
31.2 %
91.5 %
Especificidad
82.6 %
94 %
98.2 %
V.P.P
74.5 %
45.4 %
98.1 %
V.P.N
93.9 %
89.6 %
91.9 %
Corte congelado
Exámen transoperatorio
Sensibilidad: 31.2%
Especificidad: 94%
Limítrofe
Mucinoso
Limítrofe
No mucinoso
Sensibilidad
18%
60%
Especificidad
17%
95.3%
V.P.P
33%
60%
V.P.N
60%
95.3%
Subbisn S, Devi UK, Bafna UD. Accuracy rate of frozen section studies in ovarian cancers: A regional cancer institute experience.. 2013 (50) 302-305
ESTADIFICACION
ESTADIO IA
Tumor limitado a un ovario; no hay ascitis que contenga células malignas;
no hay tumor en las superficies externas del ovario y su cápsula permanece
intacta.
ESTADIO IB
Tumor limitado a ambos ovarios; no hay ascitis que contenga
células malignas; no hay tumor en las superficies externas; cápsula intacta.
ESTADIO IC
Tumor limitado a uno o ambos ovarios o trompas de Falopio con los
siguientes características
IC1: ruptura quirúrgica.
IC2: capsula rota previo a la cirugía o tumor en la superficie de ovario o tuba.
IC3: Ascitis maligna o células en lavado peritoneal.
ESTADIO II
El tumor puede afectar a uno o a los dos ovarios y se ha extendido a la
pelvis.
AJCC Cancer Staging Manual 7ª Edicion 2010
FIGO Ovarian Cancer Staging Effective Jan. 1, 2014
ESTADIFICACION
IIA
El tumor se ha extendido invadiendo el útero y/o las trompas de Falopio
IIB
El tumor se ha extendido a otros tejidos pélvicos.
IIIA1
Ganglios retroperitoneales positivos y/o metástasis microscópicas mas allá de la pelvis.
Ganglios retroperitoneales positivos (confirmado ya sea por citología o histología)
IIIA1(i): Metástasis hasta 10mm dimensión mayor
IIIA1(ii): Metástasis más de 10mm dimensión mayor
IIIA2
Involucro peritoneal microscópico mas allá de la pelvis con o sin involucro de ganglios retro
peritoneales
IIIB
Tumor limitado a la pelvis con o sin ganglios involucrados , pero con implantes abdominales
hasta los 2 cm. de diámetro.
IIIC
Tumor limitado a la pelvis, pero con implantes abdominales mayores de 2 cm. de diámetro
y/o con afectación ganglionar
AJCC Cancer Staging Manual 7ª Edicion 2010
FIGO Ovarian Cancer Staging Effective Jan. 1, 2014
ESTADIFICACION
Estadio IV:
IVA
IVB
Existencia de metástasis en órganos distantes.
Derrame pleural, éste debe ser citológicamente positivo
Metástasis parenquimatosas u órganos extra-abdominales como
ganglios inguinales o fuera del abdomen
AJCC Cancer Staging Manual 7ª Edicion 2010
FIGO Ovarian Cancer Staging Effective Jan. 1, 2014
MANEJO
PRESENCIA
IMPLANTES
INVASIVOS
OBSERVACION O
CONSIDERAR
TRATAMIENTO TEO
AUSENCIA DE
IMPLANTES
OBSERVACION
CIRUGIA INICIAL
ESTAFIDIFICADORA
DX TLO
CX INICAL NO FUE
ESTADIFICADORA
National Comprenhensive Cancer Network 2015
MANEJO
CX
CONSERVADORA
(2B)
PRESENCIA IMP
INV
DESEO DE
PRESERVAR
FERTILIDAD
OBSERVACION
(2B)
CONSIDERAR TEO
(2B)
AUSENCIA DE
IMP INV
ENFERMEDAD
RESIDUAL
OBSERVAR O CX
CONSERVADORA
(2B)
COMPLETAR LA
CX
PRESENCIA IMP
INV
OBSERVAR (2B)
DX TLO
FERTILIDAD
SATISFECHA
ENFERMEDAD
NO RESIDUAL
OBSERVACION
CONSIDERAR TEO
AUSENCIA DE
IMP INV
OBSERVACION O
COMPLETAR LA
CIRUGIA
National Comprenhensive Cancer Network 2015
MANEJO
CIRUGIA RADICAL
• Exploración de la cavidad
abdominal, SOB,HTA,
Omentectomía
inframesocólica, lavado
peritoneal, resección de
lesiones macroscópicas,
múltiples biopsias
peritoneales .
• En caso de Mucinosos
Apendicetomía.
P=0.56
RE-ESTADIAJE QUIRÚRGICO
CONTROVERSIAL
• No hay diferencia en la tasa
de recurrencias. Ni en la SG
• No re-estadificar
• Únicamente si hay lesión
peritoneal macroscópica
P=0.53
Qx completa vs incompleta
Re-estadiaje vs Incompleta
Harter P et al. Gynecologic Cancer Intergroup (GCIG) Consensus Review for Ovarian Tumors of Low Malignant Potential. International Journal of gynecological Cancer-2014 (24) 5-8
Fischerova D et al. Diagnosis, treatment, and follow-up of borderline ovarian tumors.Oncologist 2012;17:1515–1533
Nisrin Anfinan et al. Ten years experience in the management of borderline ovaian tumors at Tom Baker Cancer Center. Arch Gynecol Obstet 2011; 284:731-35.
MANEJO

Estadiaje quirúrgico
• Incompleto  factor pronóstico
negativo.
• Retrospectivo 1998-2008 Centros GO
de Alemania.
• 950 TLO  559p T.Serosos
• Estadiaje completo: omentectomia
biopsias peritoneales, citología y
SOB.
Omentectomia
T. Recurrencia 10.7 vs 20.1%
Procedimiento faltante
1RR 1.75 (95% IC 0.66-2.34)
2RR 1.95 (95% IC 1.06-3.58)
3RR 2.37 (95% IC 1.22-4.64)
Sin embargo esta en duda recomendar una 2.cirugía para Re-estadificar por el excelente
pronóstico de los TLO
F Trillsch, et al. Surgical staging and prognosis in serous borderline ovarian tumours (BOT): A subanalysis of the aGO ROBOT study. BJCancer.2015(112)660-666
MANEJO
Conservador
Mujeres < 40a sin paridad satisfecha
 10-35% infertilidad previa al Tx
 Cistectomia  T.Bilaterales o previo SOU
 Tasa de recurrencia 12-58% vs 5% radical
 Tasa de recurrencia en SOU 6% y en
Cistectomia 13.9%
 Sitio más común recurrencia ovario.
 La recurrencia con implantes invasivos 40% y no invasivos 10%
 Riesgo recurrencia como carcinoma 2-3%

(RR 31)
Vasconcelos Ines, de Sousa Mendes, et al. Conservative surgery in ovarian borderline tumours:
A meta-analysis with ephasis on recurrence risk. European Journal of Cancer 2015 51(5):620-631
MANEJO


No realizar cistectomia en mucinosos
13% recurrencia como carcinoma.
Riesgo de progresión a carcinoma estimado es de 2-3%
El re- estadiaje quirúrgico: Incrementa estadiaje
17.6% y tumor residual 24.7%

Completar la cirugía post al emb es controversial , o
hasta la menopausia por la preservación función
endocrina

La única indicación: presencia de microinvasión,
implantes invasivos y carcinoma intraepitelial
C. Uzan, E. Muller, A. Kane et al. Prognostic factors for recurrence after conservative treatment in a series of 119 patients with stage I serous borderline
tumors of the ovary. Annals of Oncology 2014 (25) 166-171.
Rosa Maria Alvarez et al. Fertility sparing treatment in borderline ovarian tumours. Ecancer 2015(9) 507
Estudio COHORTE . Chaim Sheba Medical Center
Israel 1981 al 2011.
246p TLO 59p TLO EC avanzados (EC IC) 23p ECI, 8p EC II, 28p EC III
Características de las pacientes
Edad , Histologia, EC, Implantes invasivos, QT y CA 125
Tipos de CX
Cx Preservadora de la fertilidad: conservar útero y ovario
CX Conservadora : Resección del tumor macroscópico
CX Estadiaje: Inspección peritoneal, omentectomía, muestreo linfático.
Incompleto27p Completo 33p
OBJETIVO: Evaluar el impacto de la CX Preservadora de la fertilidad en TOL en estadios avanzados.
Limor Helpman, M.D. Mario E. Beiner, M.D. et al. Sefety of ovarian conservation and fertility preservation in advancer
borderline ovarian tumors. Fertility and Sterility 2015
Conclusiones
A pesar de tener un excelente pronóstico las p con TLO, la tasa de
recurrencia se eleva 30-50% en EC avanzados
Los factores asociados a recurrencia: Edad, EC avanzado, Tipo histológico
seroso y mucinoso, patrón micropapilar , implante invasivo
Seg 55 meses. 27p Rec a los 30.6 meses.
El riesgo de Rec con QX conservadora
en EC tempranos 13% y en EC
25/27 TX Qx  2.- Rec 7/14 QT y 6/14 QX
avanzados 38%
CX Conservadora Rec temprana 27 vs
39m
Limor Helpman, M.D. Mario E. Beiner, M.D. et al. Sefety of ovarian conservation and fertility preservation in advancer
borderline ovarian tumors. Fertility and Sterility 2015
Variable
Conclusiones
RECURRENCIA
Seroso:
La T.
mediana
de tiempo es de 2 + 1.7 años
invasivo
(0.3c/- implante
6.2 a)
c/ microinvasíón estromal
Dx:Enf
USG,
elevación de CA125 y clínico
residual.
Tasa SG a 5 y 10 a 90 y 80% con
T. Mucinoso:
enfermedad
recurrente 98.9 y 94.4% sin
recurrencia
p:02080
c/ Ca intraepitelial
Post Cistectomía
3 años PLE
CA 125
<35
>35
96.7
86.9
Implantes invasivos
Si
No
77.2
95.8
0.003
<0.001
Ascitis
Si
No
92.9
92.5
Linfadenectomía
Si
No
92.8
92.7
Micropapilas. T. Seroso
Si
No
0.227
0.394
<0.001
75.9
94.3
MANEJO: Realizar citorreducción completa
ovario
Enfermedadde
residual
Si
70
Tasa de sobrevida de 12% vs 60% cuando
esta NO se realiza
No
95
correctamente
Qx preservadora de fertilidad
98.7
Recurrencia  Transformación malignaSi 20-30%
No
P
<0.001
0.034
89.9
Morice P et al. Borderline ovarian tumour: pathologic diagnostic dilemma and risk factors for invasive or lethal recurrence. The Lancet 2012;13:103- 115
K.K Shih, Q. Zhou, J. Huh et al. Risk factors for recurrence of ovarian borderline tumors. Gynecologic Oncology.,2011; 120: 480-484
Lenhard M et al- Long-term follow up after ovarian borderline tumor: Relapse and survival in a large patient cohort.. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2009;145, 189-194.
FACTORES PRONÓSTICOS ADVERSOS





Estadio de la FIGO
97-99% SG a 5ª en Estadio I  70-95%SG 10ª
65-87% SG a 5ª en Estadio II-IV
Histología micro papilar, mucinosa
Cirugía laparoscópica vs laparotomía
Implantes peritoneales de tipo invasivo
Micro invasión
 Cirugía incompleta
 Cirugía conservadora
 Edad > 40ª
 Aneuploidia  R 19 (causa de muerte)
Recurrencia extra ovárica
70% como tumor limítrofe y 30% como carcinoma
HR 2.829 (p < 0.0001)
HR 3.956 (p < 0.0004)
HR 3.006 (p < 0.0001)
ROBOT
Multicéntrico retrospectivo
Establece como factor
pronóstico más importante el
estadiaje quirúrgico p= 0.0209
HR 2.17 (p < 0.0025)
Sumin Oh, Ran Kim,Yoo-Kyung Lee, Jae Weon Kim, et al. Clinicopathological aspects of patients with recurrane of borderline ovarian tumors. Obstetrics and Gynecology Science 2015; 58 (2):98-105
Romeo M et al.Incomplete staging surgery as major predictor of relapse of borderline ovarian tumor. World J Surg Oncol 2013 (11) 13.
Du Bois A, Ewald-R N. de Gregorio N, et al. Borderline tumours of the ovary: A cohort study of the Arbeitsgmeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) Study Group. Eur J Canccer 2013 9(8):190514
TRATAMIENTO ADYUVANTE
 No se ha demostrado que la QT incremente la sobrevida
 La respuesta a los agentes citotóxicos es mínima por la baja tasa mitótica
 No responden a inhibidores de estrógeno
 Se ha observado respuesta  despúes de una Qx T. Seroso
con presencia de implantes invasivos
(Cisplatino-Carboplatino, Placlitaxel o Docetaxel)
 La QX efecto positivo en la tasa de mortalidad en comparación con QT adyuvante
OR 7.44 CI : 3.39 - 16.32
p < 0.0005
Vasconcelos I, Olschewski J et al- Limited efficacy of platinum- based adyuvant treatment on the outcome of bordeline ovvarian tumors.
European Journal of Obstetrics ando ginecology and reproductive biology.2015 186: 26-33
Morice P et al. Borderline ovarian tumour: patholocial diagnostic dilemma and risk factors for invasive or letal recurrence. Lancet Oncol. 2012 (13) 103-105
TRATAMIENTO ADYUVANTE
CONCLUSIONES
La sobrevida en las pac con Tumores
confinados al ovario es del 100% a 15 a, >30%
TLO Serosos desarrollaran implantes
La tasa de recurrencia fue de un 44.3% con
invasivosrecurrencia y persistencia
carcinoma seroso de bajo grado.QT y de 23.1% CX.
Meta-analisis:
•
21-55 años.
En ambas la reducción de la recurrencia no
•
>75% EC I.
fue significativa p= 0.114 y P=0.181
•
2,019 p TLO seroso , 1,014p TLO mucinosos,
50 TLO endom, 48p TLO Otros
6 estudios analizaron la tasa de mortalidad,
•
181p implantes invasivos132 QT
una tendencia a favor de la CX.
•
36p QT+CX  13 recurrenciademostrando
a los 27.3
meses, 8 (22%) invasivo.
OR: 0.33; 95% (CI: 0.91-1.171) p: 0.086

 El estadiaje incompleto eleva el riesgo de recurrencia HR 1.77; 95% IC 1.15-2.71; p=0.0091
 Re-estadiaje quirugico tiene impacto en la SLE HR 0.577; 95% CI:0.36-0.92; P=.0214
Ines Vasconcerlos et al. A Meta-analysis on the Impact of Platinum-Base Adyuvant Treatment on the Outcome of Borderline Ovarian Tumors With Invasive Implants. The Oncologist.2015(201)1-8
LAPAROSCOPÍA VS LAPAROTOMÍA
Estudio retrospectivo, 1993-2008
105 p
61p( 58.1%)Laparotomía
44p ( 41.9%)Laparoscopía
59p 56.2% EC Ia/Ib.
13p (13.3%) IIA
Mucinosos laparotomía
Trillsch et al. Surgical management and perioperative morbidity of patients with primary borderline ovarian tumor. Journal of Ovarian Research 2013,6:48
LAPAROSCOPÍA VS LAPAROTOMÍA
Complicaciones
Quirúrgicas
CONCLUSIONES
La laparoscopia parece ser una
alterativa para EC tempranos.
Menor número de días de estancia
intrahospitalario, mayor movilización
Complicaciones
Postqx.
Trillsch et al. Surgical management and perioperative morbidity of patients with primary borderline ovarian tumor. Journal of Ovarian Research 2013,6:48.
ETAPA CLÍNICA
I 70%
II 10%
III 19%
IV
1%
I
97-99%
II 90-96%
III 88-96%
IV 69-77%
SOBREVIDA
Gynecol Oncol 2006; 100:185
Bereka JS, Crumb C and Friedlanderc M- FIGO
Cancer report 2012 of the ovary, fallopian tube, and peritoenumsuppl Int J Gynecol Oncol.2012. (119) 118-29
SEGUIMIENTO
 Cada 3 a 4 meses por dos años
 Cada 6 meses del 3º al 5º año
 Anual
EF, USG transvaginal, Niveles de Ca 125 y CA 19-9 en caso de mucinoso
Sospecha de recurrencia local solicitar una RM pélvica
Sospecha de recurrencia extraperitoneal  CT o PET
 Proponen Seguimiento por laparoscopia a los 6 meses de la Qx
en TLO de alto riesgo
NCCN Clinical practice guideline in oncology.2015
Domenica Lorusso, Marina Ratti et al. High Risk Borderline Ovarian Tumors: Analysis of Clinicopathological Features and Prognostic Impact of Different Follow Up
Strategies. 2014. 183-192
Estudio retrospectivo (Instituto Gustave Roussy 1965-1997)
186p con TLO42p se les realizó linfadenectomía.
24p LP/ 6p LPa / 12 LPyPa
(5 actividad macroscópica)
Objetivo
Analizar la frecuencia del involucro ganglionar y resultados
clínicos de las p que se realizó linfadenectomía.
96p ECI  56 Serosos, 30 mucinosos, 9 mixtos 1 endometrioide
90p BOT  Enfermedad peritoneal
80p ( serosos) 29 ECII y 51 EC III
10 p ( mucinoso) pseudomixoma  Eliminados
42p 36 Linfadenectomía y 6p muestreo ganglionar.
J Am Coll Surg 195 (2002) 332 - 338
CONCLUSIONES
El pronóstico de las pacientes con TLO
Resultados
e involucro ganglionar es excelente.
 El 19% tenia extensión ganglionar
 Ninguna de las p en EC temprano tenia afección ganglionar
La linfadenectomía
rutina
se ganglionar 5 – y 10 años, 100 y 92%
 La SGde
en las
p sin no
afección
 La
las p con afección ganglionar 5 – y 10 años, 100% y 83%
debe realizar
enSG
ECentempranos.
La linfadenectomía se debe realizar en
tumores serosos así como en actividad
macroscópica ganglionar.
Estudio retrospectivo multicéntrico, Ankara, Turquía. (1999-2009)
123 pacientes con diagnostico de TLO. Procedimientos Quirúrgicos:
Estadificación completa
63 p
Salpingo Ooforectomía unilateral
41 p
Cistectomía
14 p
Estadificación sin linfadenectomía
5p
Ninguna paciente recibió QT neo
Todos los pacientes fueron operados
durante el estudio.
No se realizó intervención laparoscopica.
El diagnóstico de BOT se confirmo por
histologia.
El seguimiento fue mediante examen
físico, US TV, CA-125
c/3m 1 año y c /6m durante 2 años.
OBJETIVO:
¿Es necesaria la linfadenectomía para el tratamiento de los TLO?
Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884
Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884
Resultados:
1. Recurrencia TLO 3 /123 p.
2. 2p estadificadas y 1 sin
estadificación.
3. Factores de R de recurrencia:
a)EC III b)Cistectomía c)Histología
serosa.
4. Sitios de recurrencia:
Cistectomía y Ovario contralateral.
4. Periodo libre de enfermedad:
60.5 m + 21.9 vs 61.1+ 23.8 m
Similar en ambos grupos P= 0.544.
Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884
Conclusiones
Se observo recaídas en pacientes en quienes se
les realizo cirugía conservadora
La disección de ganglios linfáticos debe realizarse
siempre que los beneficios superen los riesgos de
recaidas esperadas
La evaluación retroperitoneal se debe realizar a las
pacientes que tienen alto riesgo de recurrencia
Arch Gynecol Obstet (2011) 283:879–884
Estudio retrospectivo
Ankara, Turquía. (2000-2013)
Edad
MT (Ca 125,CEA, CA 153, Ca199)
Cirugía
Histología
Estado ganglionar
Diagnostico definitivo
OBJETIVO:
¿Es necesaria la linfadenectomía para el tratamiento de los
TLO?
CIRUGIA RADICAL
MUESTREO
PERITONEAL
HTA
SOB
LINF PELVICA Y PARAAORTICA
APENDICECTOMIA Y
OMENTECTOMIA
CIRUGIA
CONSERVADORA
USO
USO+ BIOPSIA
CONTRALATERAL
USO+ CISTECTOMIA
CONTRALATERAL
CISTECTOMIA
CISTECTOMIA
BILATERAL
Arch Gynecol Obstet (2015) 291:123-130
183 Pacientes
91 HTA
176 Lavado peritoneal
153 Apendicectomia
163 Omentectomia
159 Linfadenectomia Pelvica/ para-aortica
La media de # Gl disecados fue de 56
(12-173)
De las 159 L solo 10 ( 6.2%) presentaron alguna
anormalidad.
4 endosalpingiosis
3 Implantes inclusiones glandulares benignas
2 implante BOTS
1 Positivo adenocarcinoma seroso
Arch Gynecol Obstet (2015) 291:123-130
Arch Gynecol Obstet (2015) 291:123-130
Arch Gynecol Obstet (2015) 291:123-130
Conclusiones
Cirugía es la piedra angular del
tratamiento.
Los BOT tienen excelente pronóstico
con una baja tasa de recurrencia
La presencia de microinvasion o patron
micropapilar incrementa el riesgo de
recurrencia
La persistencia y la Recurrencia se
increnta con el TX conservador
12-58% Cistectomia 0-20% SO.
Arch Gynecol Obstet (2015) 291:123-130
Estudio retrospectivo multicentrico
Francia.
1980 a 2008.
186p con TLO. La mediana de Edad 43 años.
Características Clínico Patológicas
Se considero Estadiaje completo:
SOB +-HTA
Revisión de toda la superficie peritoneal.
Lavado peritoneal
Biopsia peritoneales
Omentectomía infracolónica
La linfadenectomía pélvica y para-aortica no se realizó de manera sistemática
Objetivo: Desarrollar un normograma que prediga la probabilidad de recurrencia
en pacientes con TLO
Sofiane Bendifallah , Marcos Ballester et al. Nomogram to predict recurrence in patients
with early and advance stage mucinous serous borderline ovarian tumos 2014: 637
Conclusiones:
•
Con el normograma podemos establecer el
riesgo de recurrencia
•
Estableciendo como factores de riesgo cx
incompleta y preservadora de fertilidad
•
La tasa de recurrencia esta en correlación
con el tipo de cirugía conservadora
25%,29% y 45.3% SOB, SO, cistectomía
•
La LP solo se recomienda en pacientes
con implantes peritoneales invasivos
Sofiane Bendifallah , Marcos Ballester et al. Nomogram to predict recurrence in patients
with early and advance stage mucinous serous borderline ovarian tumos 2014: 637
Estudio retrospectivo multicéntrico, 14 centros Turcos .
539 pacientes con diagnostico de TLO.
Conservador: S.O. Unilateral / Cistectomía
Radical: SOB
Las pacientes que se llevaron a Qx. Estadificadora
Completa: Lav Peritoneal+ Bx omento y peritoneo + Linfadenectomía Sistemática o Selectiva
Incompleta: Cuando NO se realizo la Linf.
Objetivo  Establecer el efecto del manejo quirúrgico inicial, estadificación quirúrgica
Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550
P:0.135
Sobrevida de los pacientes
Cirugía radical vs conservadora
Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550
P:0.690
La Sobrevida global
con estadificación completa vs incompleta
La sobrevida global
Con estadificación quirúrgica vs No
estadificación quirúrgica.
P:0.888
Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550
Conclusiones
 Sugiere FR: Nuliparidad y Tabaquismo
Sobrevida de acuerdo con la apendicectomía
 DX por TRANS sensi 45-78% ( >15cm >Error)
 La CX conservadora vs Radical ( T. Rec 8.3 vs
3% No siendo significativa)
P:0.218
La alinfadenectomía
Sobrevida de 
acuerdo
la muestra
ganglionar, si se hizo
o no disección
pronóstico.
P = 0.861
tiene un pobre valor
 NO se recomienda la Linfadenectomía en TLO.
Gynecologic Oncology 131 (2013) 546–550
Estudio retrospectivo multicéntrico
Institute “Gustave Roussy” Francia 1973-2006.
171p TLO49 pac con EC III-IV
Se comparan las características patológicas y sobrevida según
estado ganglionar
Objetivo
Evaluar el valor pronostico de enfermedad ganglionar en los TLO
Am J Obstet Gynecol 2011;204:438.e1-7






Resultados
49 p 14 (28.6%) tenia G +.
45p LP
 20p LP  25 LP/Pa  4p LPa
La media de G disecados 24.1 en el grupo GL+ y
11.3 en el grupo de GL- (P= 0.006)
Implantes macroscópicos en el omento estaban
asociados con G+ (P = 0.21)
Los implantes macroscópicos en el ovario no se
asociaron a G+
Recurrencia según afección linfática 25% con GL+
vs 23.5% con GL Am J Obstet Gynecol 2011;204:438.e1-7
La SLE de acuerdo a la LN
+ / LN -
La SG de acuerdo
a la
LN + / LN -
Am J Obstet Gynecol 2011;204:438.e1-7
Conclusiones:
La SLE de acuerdo
LN+ a los 5-10a
1.La Linfadenectomía sistemática en los
TLO, no proporciona información
0: GL+ (98 y 97%)
pronóstico adicional.
1: GL- (95y 89%)
2-No se Recomienda la realización
de la
2: Sin muestreo
misma en EC III / IV
Am J Obstet Gynecol 2011;204:438.e1-7
Estudio retrospectivo
Seul Korea de 1990 a 2005
264p Tmucinosos 179 p con DX: de TLO Mucinoso.
36 (20.1%) cx completa con LP/Pa
143 (79.9%) no tuvieron LP/Pa
Objetivo
Evaluar el impacto de la estadificación quirúrgica
en pacientes con tumor mucinoso y aparente EC I.
Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882
Conclusiones:
No hubo diferencia
significativa en la SLE
ni en la SG
• La incidencia de afección ganglionar
en los tumores mucinosos es de 3%.
• Índices de recurrencia similares en
pacientes con afección ganglionar.
• La estadificación quirúrgica completa
no ha mostrado una mejor sobrevida
en estos pacientes, por lo cual NO se
recomienda
Las recurrencias: 7
3 (11.5%) Cx. Completa
4 (6.8%) Cx. Incompleta
P= 0.670
2 GL / 3 Peritoneo / 2 Extra Ab.
Gynecologic Oncology 103 (2006) 878–882
¿QUÉ INDICAN LAS GUÍAS AL
RESPECTO?
No menciona el papel de la linfadenectomía en los
TLO
Deben ser manejados con CX por que tiene poca
respuesta a la QT.
La linfadenectomía en TLO es controversial
Resección de G clínicamente crecidos.
EC tempranos el involucro es de 3.2%.
En EC avanzados incrementó 40%
El involucro ganglionar NO se considera un factor de mal
pronóstico.
Ann Oncol 2013; 24 (Suppl 6): vi24-vi32
Tercer Consenso Nacional de Cáncer de Ovario 2011
¿QUÉ INDICAN LAS GUÍAS AL
RESPECTO?
Si la paciente no desea preservación de la fertilidad
 la cirugía estadificadora es recomendada.
Sin embargo aunque la evidencia no muestra
mayor sobrevida al realizarse la omentectomía y
linfadenectomía , la reclasificación a enfermedad
invasora puede ocurrir.
NCCN Guidelines Version 1.2015 Ovarian Cancer
Análisis Retrospectivo de 93p con TLO en los cuales se realizo unas estatificación
quirúrgica completa vs. los que no se realizó.
El 17 % de los pacientes se re estadificaron y solo el 6% de los pacientes fue en base al
estado Ganglionar.
La SG y PLE no se modifico en los pacientes no estadificados.
Winter et al Obstet Gynecol 2002;100:671–6
La linfadenectomía P/Pa no se considera necesaria.
Involucro ganglionar no disminuye la sobrevida, ni la disección de esta la incrementa.
La permanencia de los GL favorece la recurrencia en estos sitios así como la progresión al
carcinoma, excepcional en los TLO.
No justificando la morbilidad asociada a la linfadenectomia sistemática
Ecancer(2014)8:403
De las 30 % de los pacientes se les realizo LP el 21% afección.
No se encontró diferencia estadística con respecto a recurrencia y sobrevida libre de
enfermedad comparando a las pacientes que se les realizó linfadenectomía contra las que se
omitió el procedimiento.
European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 145 (2009) 189–194
“La linfadenectomía solo tiene lugar en caso de los TLO”
A. Ayhan et al. Gynecologic Oncology 98 (2005) 439-445
“La linfadenectomía puede omiterse en EC avanzados, ya que no hay diferencia en la tasa de
recurrencia ni se sobrevida.”
Indian Journal of Medical and Pediatric Oncology 29(2008)20-26
“La linfadenectomía no es parte del procedimiento estándar.
Se reporta un 18.9% de involucro ganglionar en pacientes con TLO
La linfadenectomía puede omitirse en pacientes EC I-III ya que no existe diferencia en la
SLE ni la SG”
Clinical Obstetric and Gynaecology 26 (2012)325-336
“La linfadenectomía NO esta indicada,
porque la tasa de recurrencia y sobrevida en las pacientes
con y sin linfadenectomía son similares”
The oncologist 2012; 17:1515-1533
“La utilidad pronostica de la linfadenectomía es baja.
Se muestra en el meta-análisis de 97 estudios, con 4000p
 98% se SG a 6.5 años en mujeres con GL positivos”
Am J Obstet Gynecol 2011; 204:438
“El involucro ganglionar se presenta hasta en un 30% de los T.L.O,
es controversial se el involucro ganglionar disminuye la SLE ,
así como si este puede ser un sitio de recurrencia para los T.L.O”
Pathology of the Ovary:Elsevier, 2014 p 333-350
CONCLUSIONES
 Los TLO corresponden a un 10-15% de los tumores epiteliales de ovario
 La mayoría diagnosticados en etapa reproductiva. Tienen un excelente pronóstico
 Los factores de riesgo y protectores que ocurren en los TLO son similares a los carcinomas
sin embargo, la asociación con la mutación del BRCA es excepcional.
 Los TLO se clasifican de acuerdo a la FIGO. El 70-80% estadio I, comparados con el 25% de los
carcinomas.
 La mayoría de los TLO son serosos 53-65% , lo mucinosos 32-42%
 El estadiaje quirúrgico es el factor pronóstico más importante de sobrevida
CONCLUSIONES
 En los estadios clínicos avanzados se puede asociar un involucro ganglionar hasta de un
27% (pélvicos, mesentéricos, para-aórticos y subdiafragmáticos)
 El diagnostico definitivo es histológico.
 El factor de recurrencia mas importante es la presencia de implantes invasivos (11 vs 45%).
 Otro factor predictor de recurrencia es la presencia de micro-invasión.
 Los T. Serosos se asocian 35% con implantes peritoneales 15-25% invasivos
CONCLUSIONES
 EL transoperatorio puede subdiagnosticar TLO como Tumores benignos en un 25-30% y
carcinomas como TLO en un 20-30%.
 Los TLO con factores de riesgo altos para enfermedad invasora, determinaría el grupo de
pacientes que tendrían beneficio de la linfadenectomía
 La enfermedad ganglionar pélvica y para aortica no tiene impacto en la sobrevida y la
linfadenectomía no la incrementa.
 La linfadenectomía se asocia a un incremento en la morbilidad hasta de un 8%
 No se justifica la Re estadificación quirúrgica en las pacientes con TLO
 Se necesitan mas ensayos clínicos prospectivos para definir el papel de la linfadenectomía.