Infecciones de vías respiratorias bajas
INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO Patogénesis y Diagnóstico Microbiológico INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO (ITR) - 10% de la morbilidad y mortalidad a nivel mundial - 20% visitas de atención primaria. España - La mayoría son de etiología viral. - 75% del consumo mundial de antibióticos es en ITR Infecciones de vías respiratorias bajas • Infecciones bronquiales – Bronquitis aguda – Bronquitis crónica (reagudización EPOC) – Bronquiolitis • Infecciones del parénquima – Neumonía aguda de la comunidad (NAC) – Neumonía nosocomial – Absceso pulmonar – Empiema pleural BRONQUITIS AGUDA Muy frecuente. 50 casos/1.000 hs/año Etiología. 50-90% vírica Diagnóstico. Fácil establecer. Difícil de confirmar Tratamiento. NO ABs. Medidas de soporte Bronquitis Aguda: etiología • Virus respiratorios (>50%) – rinovirus, coronavirus, adenovirus, Influenza, VRS, Parainfluenza • Bacterias: – Mycoplasma pneumoniae** – Chlamydophila pneumoniae – Bordetella pertussis – Legionella spp. Bronquitis aguda: patogenia • Multiplicación viral • Lesión de las células epiteliales • Hiperreactividad bronquial Bronquitis aguda: diagnóstico • 1/3 de los casos con diagnóstico etiológico • Lavado nasofarígeo: – Cultivo viral – Detección de antígenos virales – PCR • Esputo – Cultivo bacteriano – PCR • Sangre: serología, parejas de sueros. Bronquitis crónica: patogenia • TABACO: activación de la respuesta inflamatoria • Inflamación de la pared de pequeñas y grandes vías • Infiltración celular • Disminución del aclaramiento ciliar Bronquitis crónica: etiología Prevalencia Microorganismos Microorganismos muy frecuentes (>30%) Haemophilus influenzae Microorganismos frecuentes (10-30%) Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Microorganismos poco frecuentes(<10%) Staphylococcus aureus Enterobacterias Pseudomonas aeruginosa Microorganismos de frecuencia no determinada Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae Virus CLASIFICACION NEUMONIA - TIPO DE PACIENTE: Normal. Inmunodeprimido - LUGAR DE ADQUISICIÓN: Comunitaria Nosocomial - TRATAMIENTO: Domicilio Hospitalización CAUSAS INFECCIOSAS DE MUERTE ESPAÑA 1980 -1994 Tasas por 100.000 habitantes 100 10 1 0,11980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 TOTAL NEUMONIA TUBERCULOSIS SEPTICEMIA I GASTROINTESTINALES INF RENAL/VESICAL SIDA 1994 NEUMONIA: PATOGENIA • • • • Tabaco Infección viral previa Obstrucción de las vías Inmunodepresión • Aspiración secreciones orofaríngeas***** • Inhalación del aire inspirado • Vía hematógena (rara) • N. bacteriana clásica • N. atípicas • N. aspirativa Neumonía Aguda Comunitaria ETIOLOGIA. PROBLEMAS - 40-50% casos etiología desconocida - Datos muy variables - Series “de hospital” - Edad - Gravedad – Co-morbilidad NEUMONIA: ETIOLOGÍA • N. bacteriana clásica – – – – S. pneumoniae**** H. influenzae Bacilos gram (-) S. aureus 20 - 65% 3 - 10% 1 - 8% 1-5% • N. atípicas – – – – – Mycoplasma pneumoniae L. pneumophila Chlamydia pneumoniae Coxiella burnettii Virus • N. aspirativa – Anaerobios, – Enterobacterias 2 -18%. 2 -10 % 4 - 15% 1 - 10% 2 - 15% NAC: ETIOLOGIA POR EDAD Bacteria S. pneumoniae L. pneumophila BGN, otros Virus S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae RSV Parainfluenza Adenovirus 0 5 50 65 años ESPAÑA. MORTALIDAD DE NEUMONIAS TRATADAS Extrahospitalaria 1% Hospitalaria 15% UCI 54% NAC. VIRUS INFLUENZAE Relativamente frecuente Puede ser grave Presentaciones - Neumonía gripal 1ª - Neumonía mixta - N. bacteriana post-gripal NEUMONIA HOSPITALARIA (NH) Concepto: 48-72 horas hospitalizado Frecuencia: 4-7 / 1.000 altas. Pacientes intubados 25% Mortalidad: 25-50% NEUMONIA HOSPITALARIA. PATOGENIA Micro aspiración contenido orofaríngeo ó gástrico Inoculación directa aerosoles - Equipo Terapia respiratoria Diseminación hematógena de focos sépticos NEUMONIA HOSPITALARIA (NH) Etiología diferente Peor pronóstico Mortalidad: Tratamiento adecuado 32.4% Tratamiento inadecuado 50.2% España 2000 Neumonía Diagnostico por TECNICAS NO INVASORAS 1. Hemocultivos 2. Examen y cultivo de esputo 3. Detección de antígenos 4. Detección de anticuerpos 5. Métodos moleculares NEUMONIA: hemocultivos VENTAJAS INCONVENIENTES Sencillo Poco sensible Barato Bajo VPN Muy específico Alto VPP en NEUMONIAS BACTERIEMICAS NEUMONIA: esputo VENTAJAS INCONVENIENTES Sencillo Pacinete no expectora Barato Contaminación OF Bacterias Baja sensibilidad Hongos Baja especificidad Parásitos Bajos VPN y VPP NEUMONIA: esputo a) Tinción de GRAM Valorar la calidad de la muestra Tratamiento AB previos 50-70% sensibilidad si neumocócica b) Cultivos Calidad de la muestra Cultivos especiales Rentabilidad 20-80% NEUMONIA: antigenuria Legionella pneumophila Ser. 1 No para otras legionelas Streptococcus pneumoniae 70% sensibilidad Pacientes muy colonizados Rapidez. Facilidad. Caro NEUMONIA: PCR Virus (Influenzae), L. pneumophila, My. pneumoniae, Chl. pneumoniae, CMV, y Pneumocystis jiroveci. Rapidez. Facilidad. Caro Dificultad de interpretación NEUMONIA: serología Parejas de sueros Gran utilidad en neumonías por “atípicos”: - Mycoplasma pneumoniae - Chlamydia pneumoniae - Fiebre Q - Legionella (?) - Virus Técnicas invasoras: Indicaciones • Paciente grave o riesgo de infección por microorganismo no habitual o resistente • No respuesta al tratamiento • Diagnóstico no establecido por técnicas no invasoras • No existan contraindicaciones • Se disponga de personal experto TECNICAS INVASORAS. NEUMONIA 1 Aspiración transtraqueal (TTA) 2 Fibrobroncoscopia – Lavado broncoalveolar (BAL) – Cepillado bronquial (BB/CTT) – Biopsia 3 Aspiración transtorácica 4 Biopsia pulmonar abierta FIBROBRONCOSCOPIA. NEUMONIA VENTAJAS INCONVENIENTES Visualización Costoso Cultivo No siempre posible Alta especificidad Especialista Alta sensibilidad Cuantificación Alto VPP Riesgos
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