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Fracturas de cadera en
Hemodiálisis: incidencia,
factores de riesgo, causas y
prevención
Prof. Armando Luis Negri, MD, FACP
Instituto de Investigaciones Metabólicas
Cátedra de postgrado en Osteología
Universidad del Salvador
Buenos Aires, Argentina.
Incidencia anual de fracturas de
cadera en USA
• Comparación del USRDS y Olmsted Country
(Minesota)
IRCT
Población General
Mujeres
Hombres
13
7
3
1,6
Por 1000 pac/año, apareados por edad y solo
población caucásica
Alem et al Kidney Int 2000
Incidencia anual de fracturas de cadera y de
cualquier fractura : Estudio DOPPS
Fracturas de Cadera en Argentina
• Se estudiaron retrospectivamente las
fracturas de cadera en 9 centros de
diálisis de la ciudad de Buenos Aires y
Prov. de Buenos Aires durante el período
1997 - 2007. Se identificaron 50 pacientes
con fractura de cadera sobre 4361
pacientes año de seguimiento (2430
hombres y 1931 mujeres).
Lavorato C; Nefrologia diálisis y transplante
29 (4) - 2009
Tasas de Fracturas en HD vs
población general en Argentina
Lugar
Período
Edad
Tasa
Gral.
Tasa
Masc.
Tasa
Diferen
Feme. Masc/feme
HD
Cap. y Prov
Bs As
97- 07
>15
años
11,47
8,64
15,02
1,73
HD
Cap. y Prov
Bs As
03- 07
>15
años
15,12
11,53
19,62
1,70
PG
Mar del
Plata
92- 93
> 50
años
1,83
0,92
2,60
2,83
PG
La plata
89 - 90
> 50
años
2,64
1,01
3,79
3,75
PG
Rosario
01 - 02
> 50
años
2,90
1,37
4,05
2,95
Comparación entre pac. en HD con FX y
población prevalente en HD
Variable
HD fracturados
Edad media años
62,8 ± 16,6
<50 años % (n)
50-64 años % (n)
65-79 años % (n)
>=80 años % (n)
% sexo masc (n)
Diabetes %
Años en diálisis
20% (10)
34% (17)
28% (14)
18% (9)
44% (21)
18%
6,4 ± 3,9
RAD (preval) 06
56,3 ± 16,9
32,2%
33,6%
28,4%
5,8%
55,3%
27,7%
4,3 ± 0,05
Enfermedades y alteraciones
Previas
Alteración / Patología
n (%)
Alteraciones visuales
13 (26%)
Diabetes
9 (18%)
Enfer. Cardiovascular
36 (72%)
Enfer. Cerebrovascular
6 (12%)
Caídas previas
19 (38%)
Paratiroidectomía
6 (12%)
Sínd. túnel carpiano
4 (8%)
Indice de Karnovsky
Indice
N (%)
Actividad física normal
1 (2%)
Normal parte del tiempo
20 (40%)
Act física solo para
cuidado personal
Asistencia para su
cuidado personal
Hospitalización impresc.
16 (32%)
12 (24%)
1 (2%)
Lugar de la fractura
Lugar
N pac (%)
Hogar
39 (78%)
geriátrico
1 (2%)
Céntro de diálsis
3 (6%)
Transporte
2 (4%)
Otros
5 (10%)
Evolución del paciente
• Tratamiento quirúrgico de la fractura
40 pac (80%)
• Mortalidad al año de la fractura
35 pac (70%)
Factores de riesgo para fractura de
cadera
• 103 pac en hemodiálisis. (USRDS, MMW1)
RR
IC 95%
Edad (/10 años)
1,4
1,20-1,64
Sexo Femenino
2,56
1,48-3,44
Raza negra
0,58
0,37-0,91
Enfer Vasc Perif 1,94
1,29-2,92
Modelo de Cox. PTH, Ca, P, Al Bicarbonato NS
Stehman-Breen et al Kid Int 2000
Factores de Riesgo para fracturas (DOPPS)
Fractura de cadera
RR
Historia de Fractura
4,52***
Edad(/10 años)
1,19***
Sexo F (vs M)
1,41*
Raza no negra
2,02
BMI
0,97
Historia de TX
2,35*
PTH (200 pg/ml)
0,95
(>900 pg/ml)
1,14
Cualquier fractura
RR
3,17***
1,33***
1,59***
1,79*
0,98*
1,76**
1,09*
1,72*
Modelo de Cox ajustado por edad, sexo, tiempo en diálisis, raza, comorbilidades, BMI, Ca, P, PTH,
albúmina, historia de TX, caminar con asistencia y país
Jadoul et al Kidney Int 2006
Factores de Riesgo para fracturas (DOPPS)
Fractura de
cadera
RR
Años en diálisis
<0,5 referencia
0,6-0,99
0,99-1,99
2,00-2,99
3,00-3,99
> 4,00
Albumina(por g/dl)
Cualquier
fractura
RR
1,0
1,04
1,27
1,18
0,90
1,14
0,54***
1,0
1,16
1,36*
1,68**
1,54**
1,53**
0,69**
NB:Pratiroidectomia, caminar con asistencia, Fósforo, calcio:NS
Jadoul et al Kidney Int 2006
Factores de Riesgo para fracturas (DOPPS)
El papel de las drogas
Fractura de
cadera
RR
Corticoides
Estrógenos
Multivitaminas
Estatinas
B bloqueantes
1,39
1,72
1,03
1,17
0,85
Cualquier
fractura
RR
1,40*
1,47
1,22*
0,95
0,90
Modelo de Cox ajustado por edad, sexo, tiempo en diálisis, raza,comorbilidades,
BMI, Ca, P, PTH, albúmina, historia de TX, caminar con asistencia y país
Jadoul et al Kidney Int 2006
Factores de Riesgo para fracturas (DOPPS)
El papel de las drogas
Fractura de cadera Cualquier fractura
RR
RR
Drogas antiepilepticas
1,12
1,39
Drogas antidepresivas
1,45
1,28
SSRI
1,63*
1,31
triciclicos
1,20
0,31
otros
1,08
0,85
Benziodiazepinas
1,19
1,31*
Opiaceos combinados
1,74*
1,72*
Opiaceos
1,55
1,67*
Antiparkinsonianos
1,03
0,89
Fenotiazinas
1,15
1,81
Jadoul et al Kidney Int 2006
Mortalidad y fracturas
• Usando datos del US Renal data system, registro
casos de fractura de cadera por más de 5,5 años.
Cada paciente HD con fractura de cadera se macheo
con 3 HD no fracturados controles por edad, historia
cardiovascular y duración de diálisis.
• Ajustando para múltiples factores de riesgo, el riesgo
relativo de muerte asociado a fractura de cadera fue
de 1,99 (95% CI: 1.91, 2.07; P < 0.001).
Mittalhenkle et al AJKD 2004 ;44(4):672-9.
Mortalidad y costos por fracturas de
cadera en pacientes dializados
• Utilizó datos de estudio de morbibidad y mortalidad en
diálisis (DMMS) olas 1 a 4 y de US renal data system
• La mortalidad ajustada por edad y sexo luego de la
fractura es 2,7 veces mayor que para la población general
en diálisis
• Alto costo de la fractura de cadera: 20.000 US dólares
Danese et al AJKD 2006
Porque el riesgo de fractura es mayor en los
pacientes dializados?
Porque tienen un hueso más débil?
Por alteraciones en la calidad (remodelado,
arquitectura o la calidad del material óseo) y cantidad
1- Alteraciones del remodelado: Tipo de osteodistrofia
hiperparatiroidismo vs bajo remodelado
2- Alteraciones del hueso cortical
3- Crosslinking noenzimatico del colageno producido
por AGEs y por la Hiperhomocisteinemia
4- Baja masa ósea (baja Densidad mineral ósea)
PTH intacta y fracturas en pacientes en
diálisis
<195
(Limitado ajuste para otras Comorbilidades)
Coco et al Am J Kid Disease 2001
Alta
(Correlación Directa p= 0,035)
Block et al. JASN 2004
Relación
con débil significación usando regresión
morfología de Poisson (P = 0.03). Menor riesgo ± 300
en U
pg/ml Danese et al. AJKD
>900
Jadoul et al Kidney Int 2006
Glicosilación no enzimática
• La resistencia ósea esta dada no solo por la densidad
mineral ósea sino también por la calidad ósea que depende
de los cross-links del colágeno óseo. Estos se clasifican en
enzimáticos inmaduros y maduros, y en no enzimáticos por
glicoxidacion.
• Los AGEs (Advanced glycation end products) han
demostrado producir cross-links anormales en el colágeno
por glicoxidación no-enzimatica y reducir las propiedades
mecánicas del hueso.
• La pentosidina un crosslink no enzimatico producido por los
AGEs, medible en sangre y orina, esta aumentada en los
renales crónicos
• La pentosidina urinaria es un predictor de fracturas
vertebrales incidentes en mujeres PM luego del ajuste por
otros factores de riesgo tradicionales (HR 1.33; P = 0.04)(1)
(1) Shiraki M; J Bone Miner Metab 2008;26(1):93-100
Glicosilación no enzimática
• The chemistry, function, and clinical relevance of cross-links have been
revealed, whereas bone quality and the relationship with bone
mineralization in CKD patients are not clear.
• We performed transiliac bone biopsies on 22 dialysis patients (mean age
56 ± 9 years) with severe secondary hyperparathyroidism and measured
cross-links by evaluating bone histomorphometry. Cross-links data were
compared with age-matched non-CKD subjects (mean age 58 ± 8 years,
n = 17).
• Enzymatic collagen cross-links were formed to a similar extent compared
with non-CKD subjects and showed a positive correlation with plasma
intact parathyroid hormone.
• Pentosidine was remarkably increased in dialysis patients and inversely
correlated with bone-formation rate/bone volume and mineral apposition
rate.
Mitome J. Calcif Tissue Int 2011; 88(6):521-9.
Existe una reducción de la DMO en
diálisis?
•
•
•
•
•
•
Disminuye con la edad
< caucásicos vs. raza negra
< en pacientes con historia de TX renal
< en mujeres con historia de amenorrea
< con el mayor tiempo de diálisis
< con las PTH más elevadas
Stein et al AJKD 1996; Stehman-Breen et al AJKD 1999;
Taal et al 1999 NDT; Ureña et al NDT 2003
Existe relación entre la DMO y
fracturas en diálisis?
• Hay 13 estudios transversales que miden
fracturas prevalentes y DMO: en general
hay una menor densidad mineral ósea en
los dializados con fracturas que en los no
fracturados
• No hay estudios prospectivos longitudinales
que relacionen DMO basal con riesgo de
fractura
Porque el riesgo de fractura es mayor
en los pacientes dializados?
Porque tienen un mayor riesgo de caídas?
Por alteraciones musculares o neurológicas
1- Falta de actividad física
2- Déficit de vitamina D
3- Alteraciones visuales
4- Drogas sedantes
5- Polineuropatía
Incidencia de caídas en pacientes en
Hemodiálisis
•308 pacientes en HD de 7 unidades de HD
in –center de Bélgica
Edad media: 70,9 años (rango 25 a 93)
Sexo: 56% hombres; 27% de diabéticos
Tiempo medio en HD: 2,3 años (0,3 a 23)
BMI: 25,5 Kg/m2
•Se registraron las caídas por 8 semanas y las
fracturas consecutivas a caídas por 12 meses.
Desmet C et al AJKD 2005
Incidencia de caídas en pacientes en
Hemodiálisis
• 12.7% se cayeron (39/308 pac.) por lo menos 1 vez
(de 1 a 5 caidas) a lo largo de las 8 semanas (total: 56
caídas):incidencia promedio 1,18 caidas/paciente-año.
• Los pacientes que se cayeron tenían una edad media de
74.7 años
• 3.9% experimentaron una fractura relacionada a la
caida (12 pac.) durante 12 meses.
Desmet C et al AJKD 2005
Factores independientes de riesgo de
caídas en pacientes en hemodiálisis
REGRESION LOGISTICA
Variable
Edad
Diabetes
No de drogas
Antidepresivos
Test de la
caminata
Odds Ratio
1.057
2.747
1.190
5.263
2.057
95%IC
1.013 –1.103
1.175 – 6.410
1.040 – 1.362
2.262 – 12.195
1.321 - 3.202
Desmet C et al AJKD 2005
Valor P
0,01
0,02
0,011
0,0001
0,001
Existen tratamientos para los
pacientes fracturados en diálisis?
• Trat HPT2: VDRA vs Cinacalcet
• Terapia de reemplazo hormonal: riesgo
cardiovasccular incrementado
• Bisfosfonatos: de acuerdo al turnover óseo?
• SERMS: Raloxifeno
• Estroncio: acumulacion y osteomalacia
• PTH recombinante?
Se pueden prevenir las fracturas
en pacientes dializados?
• Hacer el hueso más resistente
- optimizar el manejo de la enfermedad ósea
1-antes de la enfermedad renal terminal
2-cuando esta en TSR
• Reducir el riesgo de caídas
• Proteger los sitios vulnerables
Como prevenir las caídas?
• Realizando prácticas que en estudios de
intervención han tenido efecto positivo en
enfermos añosos no urémicos:
1- Ejercicio físico regular
2- Aporte de Ca y derivados de vitamina D
3- Reducción de agentes psicoactivos
4- Tratamiento quirúrgico de cataratas
5- Modificado el ambiente hogareño
Kannus P;Lancet. 2005;366(9500):1885-93
Son útiles los protectores de cadera?
• Metanálisis de 14 estudios
11 estudios en geriatricos (n=1420 pac)
RR 0,77 (0,62-0,97)
3 estudios en ambulatorios (n=8433 pac)
RR 1,16 (0,85-1,59)
• Compliance variable: promedio 56%
Parker et al BMJ 2006
CONCLUSIONES
• La incidencia de fracturas de cadera es
mucho mayor en los pacientes dializados
que en la población general (4 a 5 veces)
• Las causas más probables una combinación
de mayor fragilidad ósea y mayor tendencia
a las caídas
• Los tratamientos farmacológicos usados en
OP PM no han demostrado eficacia y
seguridad en pacientes dializados
CONCLUSIONES
• Estrategias Preventivas
1- Optimizar el manejo del
hiperparatiroidismo secundario
2- Adaptar a los pacientes dializados las
estrategias de reducción de caídas
desarrolladas para pacientes añosos
Muchas Gracias
por su atención
URL:
http://www.siicsalud.com/dato/experto.php/95345