1. Ingeniería

SEPSIS:
Fisiopatología, Mediadores,
Diagnóstico y Tratamiento.
Dra. Beatriz Galván Guijo
Hospital Universitario La Paz
Departamento de Cirugía
“Salvo en casos excepcionales,
parece que el paciente muera por
la respuesta de su cuerpo a la
infección más que por la propia
infección."
Sir William Osler – 1904
“The Evolution of Modern Medicine”
SIRS. Infección. Sepsis
BACTERIAS
HONGOS
S
E
P
INFECCIÓN S
I
S
PANCREATITIS
SIRS
TRAUMA
PARÁSITOS
VIRUS
OTROS
QUEMADOS
OTROS
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101:1644-1655.
Incidencia de la Sepsis grave en el
mundo: nº de casos /100.000 habitantes y
año.
51
400.000-500.000
95
140
75.000
751.000
300
77
Sepsis Grave: Comparación con otras
enfermedades
MortalityMortalidad
of Severe Sepsis
300
250.000
250
200.000
Deaths/Year
/ Año
Muertes
Casos / 100,000
Incidencia
200
150
100
150.000
100.000
50.000
50
0
0
SIDA*
Colon Mama
Cancer§
†National Center
CI†
Sepsis
Grave‡
SIDA*
Cancer
Mama§
IAM†
Sepsis
Grave‡
for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC
et al. Crit Care Med. 2001
Incidencia de la sepsis grave
Sepsis Cases (x103)
1,800
1,600
600
Sepsis grave
US población
500
1,400
1,200
400
1,000
300
800
2001
2025
2050
Total US Population (million)
Se calcula que cada año se producen
18 millones de casos de sepsis grave en
todo el mundo, lo que equivale a la
población de Dinamarca, Finlandia,
Irlanda y Noruega
En las últimas décadas se ha observado un incremento anual del 8,7% debido fundamentalmente:
Año
Tratamientos más agresivos
Procedimientos más invasores
Mayor supervivencia de los individuos más susceptibles:
ancianos, neonatos, enfermos crónicos, politraumatizados,
quemados, inmunodeprimidos, oncológicos……
Adapted from Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:1303-10.
Definiciones
Conferencia Consenso 1991 define:
*SIRS
*Síndrome Séptico:
• Sepsis
• Sepsis Grave
• Shock séptico
*Síndrome de Disfunción Multiorgánica
(SDMO)
Síndrome de Respuesta Inflamatoria
Sistémica: SIRS
• Fiebre: Tª > 38ºC o Hipotermia < 36ºC
• Taquicardia: Fc > 90 lpm
• Leucocitosis > 12.000, o Leucopenia <
o nº de Cayados > 10%
• Hiperventilación: Fr > 20 rpm, o
Hipocapnia: PaCO2 < 32 torr
Conferencia Consenso : ACCP/SCCM , 1991
4.000,
Sepsis
Respuesta inflamatoria sistémica causada
por una INFECCIÓN.
Se caracteriza por la presencia de :
• dos o más síntomas de los que definen al
SIRS
• de una infección sospechada o confirmada
Conferencia Consenso: ACCP/SCCM, 1991
Sepsis grave
Sepsis asociada a:
• Hipoperfusión tisular
• Hipotensión
• Disfunción de órganos.
Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991
Hipoperfusión tisular:
• Acidosis láctica
• Oliguria
• Alteración aguda del nivel de conciencia
Hipotensión inducida por sepsis
“Presión arterial sistólica < 90 mmHg, o
una reducción de las cifras basales >
40mmHg, en ausencia de cualquier otra
causa de hipotensión”
Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991
Cardiovascular
Disfunción de órganos
● PA sistólica ≤ 90mmHg o PA media ≤ 65 mmHg durante una hora,
pese a la reposición de volumen
● Necesidad de vasotensores
Respiratorio
● PaO2/FiO2 < 300
● Ventilación mecánica
Renal
● Diuresis <0,5ml/Kg/hora durante 1 hora pese a reanimación con
líquidos, o
● Duplicación de niveles de Cr basal, o Cr basal > 2mg/dl
Hematológico
● Trombocitopenia <100.000, o reducción a la mitad del nº de
plaquetas
● Cociente internacional (INR) normalizado >1,5, TPP > 60seg
Metabólico
● pH <7,30
● Lactato plasmático >2mmol/l
Hepático
Bone RC y col. Chest 1992
● Bilirrubina >2mg/ml, o duplicación de la Bilirrubina basal
Shock séptico
• “Hipotensión inducida por SEPSIS que persiste,
al menos una hora, a pesar de la administración
adecuada de fluidos, que cursa con signos de:
• Hipoperfusión tisular
• Disfunción de órganos y
• Necesidad de fármacos vasotensores para
normalizar la tensión arterial.
SHOCK SÉPTICO =
Sepsis grave que cursa con
disfunción del sistema
cardiocirculatorio
Conferencia Consenso ACCP/SCCM, 1991
Síndrome de disfunción multiorgánica:
SDMO
“ Alteración progresiva de la función
de los órganos de un paciente, con
enfermedad aguda grave, incapaz de
mantener su homeostasis sin ayudas”
Conferencia de Consenso ACCP/SCCM, 1991
FRECUENCIA
SÍNDROMES SÉPTICOS
SDMO
SCHOCK SÉPTICO
SEPSIS GRAVE
INFECCIÓN
DISFUNCIÓN MULTIORGÁNICA
45%
SHOCK SÉPTICO
20%
SEPSIS GRAVE
SEPSIS
GRAVEDAD
SÍNDROMES SÉPTICOS
INFECCIÓN
>60%
15%
Conferencia internacional para las definiciones de SEPSIS:
SCCM/ESICM/ACCP/SIS 2001
 Las definiciones son sólidas, pero demasiado amplias, poco
específicas y no valen para precisar el estadio de respuesta del
huésped o el pronóstico.
 Los signos y síntomas de Sepsis son más variados que los
criterios estrictos establecidos en 1991.
Se propone:
Ampliar el listado de signos y síntomas para el diagnóstico de la
Sepsis
Un nuevo sistema de valoración, PIRO: Predisposición,
Infección, Respuesta y Disfunción de Órganos:
Crit Care Med 2003; 31:1250-1256
Se define como “Sepsis” cualquier infección
documentada a sospechada con uno o más de los
siguientes criterios:
 Fiebre (temperatura central >38.3°C) o Hipotermia (temperatura
central <36°C)
 Taquicardia > 90 latidos/minuto
 Taquipnea > 30 respiraciones/minuto
 Leucocitosis (>12,000 mm3) o Leucopenia (<4000/mm3) o recuento
normal con >10% formas inmaduras







Alteración de la conciencia
Edema o balance positivo >20 ml/kg. en 24 h
Lactato > 2 mmol/L, Hipotensión
SvO2 >70% o Índice cardiaco >3.5 L/min/m2
Hipoxemia, Oliguria, Cr<0,5 mg/dl, Trombocitopenia
Hiperglucemia (glucosa plasmática >110 mg/dl), Bi>4 mg/dl
Niveles Plasmáticos altos de proteína C reactiva o Procalcitonina
Sistema PIRO
Sistema para estratificar los pacientes con sepsis por:
*el riesgo basal para tener una mala evolución
*potencial respuesta a la terapia
Presente
Predisposición
Edad, sexo, patología
previa, estado
inmunológico, etc
Futuro
Polimorfismos
genéticos
Infección
Ensayos sobre
Virulencia, sensibilidad
de los microorganismos, productos bacterianos,
genes transcriptores
localización
Respuesta
SIRS, otros signos de
sepsis, PCR, PCT
Terapias contra
mediadores especíicos
Disfunción
MODS, SOFA, etc
Terapias anticipadas
sobre mediadores
precoces, germenes,
Orgánica
Sistema PIRO
FISIOPATOLOGÍA
Respuesta local
Respuesta local
proinflamatoria
Mediadores
proinflamatorios
antiinflamatoria
AGRESIÓN
INICIAL
Mediadores
antiinflamatorios
RESPUESTA SISTÉMICA
SIRS
MARS
CARS
Lipopolisacárido (Gram-)
Peptidoglicano, Ác.Lipoteicoico
(Gram+)
Zymosano (Hongos)
SEÑAL
PAMP/receptores
RESPUESTA HUMORAL
COAGULACIÓN/FIBRINOLISIS
QUININAS
COMPLEMENTO
TLR4/CD14,TREM, β integrina
TLR2
TLR2/TLR6
RESPUESTA CELULAR
MEDIADORES DE LA
INFLAMACIÓN
AMPLIFICACIÓN
LESIÓN ENDOTELIAL
EFECTOS BIOLÓGICOS
RESPUESTA CELULAR:
Células responsables de la inflamación:
• CÉLULAS DEL SMF:
* Monocitos
* Macrófagos
• LEUCOCITOS:
* Polimorfonucleares
* Linfocitos T y B, NK
• CÉLULAS ENDOTELIALES, PLAQUETAS
Tipos de moléculas asociadas a patógenos,
procedencia y receptores
PAMP
Origen microbiano
Receptor
LPS
Pared del Gram -
TLR4,CD14,TREM-1,receptor de
integrina β2
Ac Lipoteicoico
Pared del Gram +
TLR2
Mananos
Pared del hongo
Receptor de mananosa,
proteinas fijadoras de manano
Peptidoglicano
Pared bacteriana
TLR2, PGRP
Zimosan
Hongos
TLR2, TLR6
Lipoproteinas
Pared bacteriana
TLR2
Desconocido
Compuesto de superficie en
la Neisseria
TLR1, TLR2
Flagelos
Bacterias
TLR5
RNA
RNA Viral
TLR3
Respuesta innata:
La más precoz.Entre los PAMP microbianos y
sus receptores celulares TLR (toll-like
receptors) correspondientes.
Condiciona la producción de las citoquinas.
Respuesta adaptativa:
Los microorganismos estimulan la respuesta
humoral específica y la celular adaptativa
amplificando la respuesta innata:
Linfocitos T: Tipo 1 (Th1) segregan citoquinas proinflamatorias,
Tipo 2 (Th2) segregan citoquinas antiinflamatorias
Linfocitos B: producen inmunoglobulinas que se unen a los microorganismos facilitando
su presentación a las células NK y neutrófilos para su destrucción.
CD14
LPS-LBP
TLR4
CD14
Membrana celular
MyD88
Degradación del Ikβ
Cascada de las cinasas
I kβ
NF-kβ
Núcleo
Inducción de la transcripción
Promotor
Genes para:
apoptosis, citoquinas,
moléculas de adhesión,
iNOS, quimiocinas
El sistema inmunitario trabaja con elementos celulares que
interactúan entre sí utilizando mediadores y receptores químicos.
Para que la defensa contra la infección se inicie de manera eficaz es necesaria la
participación de citocinas con función fundamentalmente proinflamatoria:
TNF-α, IL-1 ß, IL-12, IFN-γ, IL-6
Acciones de las citoquinas proinflamatorias
Activación de : neutrófilos, monocitos, macrófagos, plaquetas y
células endoteliales
Activación de las cascadas proteicas plasmáticas:
coagulación, fibrinolisis, complemento y calicreína-quinina;
Activación de mediadores lipídicos: eicosanoides (metabolitos del
ácido araquidónico) y Factor activador de plaquetas (PAF)
Activación de radicales de oxígeno y óxido nítrico
Mediadores primarios de la inflamación:
CITOQUINAS: inflamatorias
Citoquinas Inflamatorias:
Producidas por: macrófagos, neutrófilos, linfocito Th1
 TNFα, IFN-γ, G-CSF , GM-CSF
 IL-1β, IL-6, IL-12, IL-18, IL-2, IL-15, LIF
 Oxido nítrico sintetasa, Ciclooxigenasa 2.
Nivel plasmático (U arbitrarias)
Aparición de las citoquinas en el plasma
LPS
TNF
IL - 1
IL - 6
0
1
2
3
4
5 horas
Mediadores secundarios de la inflamación
MEDIADORES LIPÍDICOS:
 Metabolitos del ác. araquidónico:
- Prostaglandinas: PGE2, PGE4, PGD2, PGF2
- Tromboxanos: TXA2, TXB2
- Leucotrienos: B4, C4, D4
 PAF
RLO (Neutrófilo) :
- Anión superóxido: O2- Peróxido de Hidrógeno: H2O2
- Radical hidroxílico: HO
NO, MOLÉCULAS DE ADHESIÓN (Endotelio) :
- Selectinas (ELAM-1), Integrinas (CD-11, CD-18),
Inmunoglobulinas ( ICAM-1, ICAM-2)
PROTEINASAS:
- Elastasa, Colagenasa, Catepsinasa, 1-PA, etc.
Respuesta antinflamatoria
•
•
Comienza después que la respuesta inflamatoria pero dura
mucho más en el tiempo.
Los mismos estímulos que desencadenan la respuesta
inflamatoria provocan la liberación de mediadores
antiinflamatorios.
Interleuquinas : IL-4,IL-6,IL-10,IL-11y IL-13
Factor transformador del crecimiento beta (TGF-β)
Antagonistas del receptor de la IL-1 (IL-1ra)
Receptores solubles del TNF: sTNFR-I, sTNFR-II
Receptores específicos de la IL-1, TNF y la IL-18 que se
comportan como inhibidores de sus respectivas citoquinas
inflamatorias.
RESPUESTA HUMORAL:
COAGULACIÓN / FIBRINÓLISIS
Defensas humorales
 LINFOCITOS B
Cels.Plasmáticas-Inmunoglobulinas-opsonización
 CASCADA DEL COMPLEMENTO
Opsonización-Lisis-quimiotáxis-Citoxicidad-Histamina
Vasodilatación- Permeabilidad -
 CASCADA DE LAS QUININAS
 CASCADA de la coagulación / fibrinolisis
Responsables plasmáticos del mantenimiento de la
Homeostasis
ANTICOAGULANTES
FIBRINOLÍTICOS

Antitrombina III

Plasminógeno

Proteina C/S

t-PA

IPFT

Plasmina
Homeostasis
Pérdida de la homeostasis en la sepsis
* Mediadores inflamatorios
* Lesión endotelial
* Expresión del factor tisular
* Producción de Trombina
Homeostasis
* Reducción de:
Proteina C
Proteina S
Antitrombina III y
TFPI
* Incremento PAI-1
* Incremento TAFIa
* Agotamiento t-PA
INCREMENTO DE LA COAGULACIÓN
DESCENSO DE LOS INHIBIDORES
BLOQUEO DE LA FIBRINÓLISIS
TROMBOSIS INTRAVASCULAR
LESIÓN ENDOTELIAL
DE LA PERMEABILIDAD
CITOQUINAS
BRADIQUININAS
PAF
NO
RLO, TNFα, IL-1,
Proteasas
VASODILATACIÓN
E- selectina
PMN
TROMBOSIS
-Alt PERMEABILIDAD
-Alt TONO VASCULAR
-MICROTROMBOSIS
HIPERCOAGULABILIDAD
HIPOFIBRINÓLISIS
Microcirculación Sublingual Normal
Microcirculación Sublingual en el Shock
Consecuencias de la lesión endotelial
Ruptura endotelial:
Permeabilidad
Pérdida de líquidos IV
Vasodilatación descontrolada:
Resistencias vasculares
Hipotensión
Hipercoagulabilidad más hipofibrinólisis:
Microtrombosis
No perfusión tisular
HIPOXIA TISULAR :
SVO2, ACIDOSIS LÁCTICA
FINALIDAD DE LA
RESPUESTA
•Destrucción de microorganismos circulantes
•Preparación del endotelio para que permita
la migración de neutrófilos hacia los tejidos
•Limitar pérdidas hemáticas
•Repara lesiones tisulares
CONSECUENCIAS DE LA
RESPUESTA EN LA SEPSIS
•Destrucción de gérmenes
•Lesión endotelial
•Lesión directa tisular
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS DE LA
RESPUESTA
•Signos y síntomas generales de infección
•Disfunción multiorgánica
Continuará...
Manifestaciones
clínicas
I. Signos y síntomas del cuadro inflamatorio
II. Signos y síntomas de la Infección
III.Signos y síntomas de la disfunción orgánica
I.- Signos y síntomas generales
dependientes de la respuesta inflamatoria:
 Afectación del estado general
 Fiebre, escalofríos
 Taquipnea, disnea (ALI / SDRA)
 Náuseas, vómitos
 Taquicardia
 Hipotensión
 Alteración del estado de conciencia
 Oliguria, anuria
 Petequias, equimosis (CID) etc…
II.- Signos y síntomas de la Infección
Son dependientes de:




Localización
Germen causal
Intensidad
Co-morbilidades
III.- Signos y síntomas secundarios a la
disfunción de los distintos órganos:







Cardiocirculatorio
Respiratorio
Renal
Hepático
Metabólico
Hematológico
Otros
Manifestaciones clínicas del fallo
circulatorio
HIPOTENSIÓN: TAM< 90mmHg, o 40 mmHg de TAS
HIPOPERFUSIÓN / HIPOXIA TISULAR:
•
•
•
•
•
•
•
Alteración del nivel de conciencia
Enlentecimiento del relleno capilar
Piel fría y sudorosa
Oliguria < 0,5 ml/K/h
pH < 7,30, Bicarbonato arterial<20 mEq/l
Hiperlactacidemia > 2-4 mmol/l
Aumento de la SVcO2 > 70%
Patrón hemodinámico del shock séptico
PA = GC X RP
SHOCK HIPERDINÁMICO
PRECOZ
PRESIÓN
ARTERIAL
GASTO CARDÍACO
RESISTENCIAS
PERIFÉRICAS
TARDÍO
Manifestaciones Respiratorias
TAQUIPNEA: Fr>30rpm, HIPOXÉMIA PO2<80mmHg
● Lesión alveolar aguda (ALI): PO2/FiO2
<300
● Síndrome de distres respiratorio del adulto:
PO2/FiO2 <200
Manifestaciones Renales
• OLIGURIA: diuresis < 0,5 ml/Kg/h
-Secundaria a hipotensión
• FRACASO RENAL AGUDO: Cr basal x 2 (AKI, RIFFLE)
- Necrosis tubular
- Glomerulonefritis
- Nefritis intersticial
- Glomerulonefritis focal prolif.
Manifestaciones Hepáticas
Colestatis intrahepática: Bilirrubina >3mg/dL
Hepatitis: Hipertransaminasemia moderada
Fracaso hepático: En casos graves, CID
Manifestaciones Neurológicas
Alteraciones de conducta
Alteraciones del sensorio
Polineuropatía periférica
Diagnóstico
Bases del Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome séptico es el de un proceso
infeccioso y su repercusión en la función de los
distintos órganos
• Demostración de la Infección
• Presencia de signos de SIRS
• Valoración de la disfunción orgánica
Diagnóstico microbiológico
Toma de muestras para Gram y cultivo ANTES de iniciar
el tratamiento antibiótico:
HEMOCULTIVO, ORINA, ESPUTO, HECES, LCR,
LIQUIDO PLEURAL, LIQUIDO ASCÍTICO,
DRENAJES QUIRÚRGICOS, HERIDAS,
Repetir la toma de muestras si los cultivos iniciales han
sido negativos, aunque se haya iniciado tratamiento
antimicrobiano.
min
SOFA: Sepsis Organ Failure Assesment
Disfunción
1
Fallo
2
Nº de órganos en
< 400
< 300
PaO2/FiO2
fallo
3
Mortalidad
< 200 VM
< 100 VM
Plaquetas
1
< 150.000
< 100.000
Bilirrubina
1,2-1,9
2
2-5,9
TA media
< 703
Dopa-Dobuta* Dopa > 5*
52,5%
Dopa > 15*
GCS
4
13-14
10-12
75,1%
6-9
<6
Creatinina
1,2-1,9
5
2-3,4
3,5-4,9
86,1%
>5
< 200 ml/d
5
21,8%
< 50.000
4
6-11,9
36%
NA  0,1
< 500 ml/d
< 20.000
> 12
NA > 0,1
Tratamiento
Bases actuales del tratamiento de la Sepsis
Grave
I- Tratamiento etiológico:
 Farmacológico: antimicrobianos
 Quirúrgico: drenaje de focos
II- Tratamiento de soporte de funciones:
 Restablecer la perfusión tisular
 Mantener funciones vitales
III- Tratamiento fisiopatológico:
 Inactivación de mediadores
 rhProteina C activada ?
 Corticoides ?
 Control de la glucemia basal?
I.-TRATAMIENTO
ETIOLÓGICO
Tratamiento del foco infeccioso
* Antimicrobianos
* Drenaje Quirúrgico
* Recambio de dispositivos:
catéteres, sondas, etc
Urgencias infectológicas
Fiebre en inmunodeprimidos:
•Neutropenia febril
•Esplenectomizados
Meningitis
Endocarditis
Celulitis aguda necrotizante
Sepsis
Tratamiento antimicrobiano
Precoz, Empírico y Correcto
La terapia antimicrobiana empírica inicial
inapropiada se asocia a una mayor mortalidad a
los 28 y 60 días y al incremento del riesgo de
progresión de la respuesta inflamatoria del 74%
Garnacho Montero y col. Crit Care Med 2003; 3(12):2742-2751
Precoz
Empírico
Correcto
En la 1ª hora de
diagnóstico
Desconocemos
patógeno
De acertar depende
la supervivencia
Cobertura amplia dependiendo de:
•Origen, foco, factores de riesgo del paciente etc.
•Grampositivos y Gramnegativos, incluso anaerobios,
hongos y virus
II.-SOPORTE DE
FUNCIONES
Shock = aporte insuficiente de O2 a los tejidos
El objetivo de la reanimación del paciente
en shock es alcanzar y mantener el aporte
adecuado de O2 (DO2) a los tejidos.
ACCM / SCCM. Crit Care Med1999
Tratamiento de la hipoperfusión tisular en la
Sepsis Grave
 Reposición del volumen circulatorio
 Aporte de fármacos vasotensores
y/o inótropos
* PVC 8 -12 mmHg
* TAM > 65 mmHg
* Gasto urinario > 0,5 ml/Kg/h * SVO2 > 70%
Rivers EP. Chest 2006; 129: 217-218
Reposición de volumen
 500-1000cc en 30 min, 20 ml/Kg en la 1ª h, 500-1000
ml/h en las siguientes (de cristaloides o su equivalente en
coloides)
 El tipo de fluidos a utilizar :
CRISTALOIDES
COLOIDES
ALBÚMINA ???
 Se administrará concentrado de hematíes cuando la Hb
< 7 g/dl o 9 g/dl (depediendo de la presencia de coronariopatía,
signos de hipoperfusión tisular o hemorragia)
 Se administrará bicarbonato si pH<7,20
Aminas vasotensoras
PRESORAS:
NORADRENALINA ( norepinefrina):
•Es fundamentalmente un alfa agonista
•Se utiliza a dosis de 0,03-0,3μg/Kg/min
DOPAMINA:
•Entre 3-5 μg/K/min acción dopaminérgica
•Hasta 15 μg/K/min acción beta agonista
•Por encima de esta cifra acción alfa
INÓTROPAS:
DOBUTAMINA:
•Es fundamentalmente un beta agonista
•Se utiliza cuando el GC es bajo
Soporte de funciones orgánicas
RESPIRATORIA:
Oxigenoterapia
Ventilación mecánica:
RENAL:
VENTILACIÓN PROTECTORA
Diuréticos
Técnicas de depuración extrarrenal
COAGULACIÓN:
Aporte de factores de coagulación
Plasma fresco, plaquetas.
NUTRICIÓN:
Enteral, parenteral o mixta: GLUTAMINA
III.-TRATAMIENTO
FISIOPATOLÓGICO
Tratamientos estudiados
•Glucocorticoides
•Anticuerpos monoclonales antiendotoxina
•Tratamientos anti-TNF
•Anti IL-1
•Anti prostaglandinas
•Antibradicininas
•Contra el activador de las plaquetas (PAF)
Inactivación de mediadores
 Ninguno de ellos ha mostrado mejorar la
mortalidad.
 Algunos autores encuentran, en estudios
preclínicos, una eficacia mayor en el grupo de
pacientes más graves, cuando se les administra
IL-1ra y del receptor p-55 del TNF-α
Eichacker PQ et al. 2002
Otros Tratamientos
 CONTROL DE LA GLUCEMIA BASAL
 CORTICOIDES
 ANTICOAGULANTES: PCAhr
Mantener la glucemia por encima del límite inferior de lo
normal y por debajo de 150 mg/dl después de iniciada la
estabilización. (Van den Berghe G y col, 2001, 2003)
Administrar esteroides a dosis de stress sólo en el Shock
Séptico cuando la hipotensión no responde al aporte de
volumen y a las vasopresores: Hidrocortisona 100 mg c/ 8h durante 5
días.
(Bollaert 1998, Annane, 2002)
PROTEINA C recombinante
ACTIVADA
Acciones de la Proteina C
ANTICOAGULANTE: Inhibe la activación del Factor V, y Factor VIII
limitando así la generación de TROMBINA.
PROFIBRINOLÍTICA: Inhibe la actividad del PAI, impide la activación
del TAFI.
ANTIINFLAMATORIA: Limita la producción de TNF e IL-1, impide
el “rolling” de neutrófilos y monocitos e interfiere con el complejo
LPS-CD14.
Fulcher CA y col. 1984, Vervloet MG y col. 1998, Bajzar L y col. 1996, Hancock WW y col. 1997
Indicaciones aprobadas para la utilización
del drotrecogin alfa activado
 FDA: APACHE ≥ 25
 DOS O MÁS FALLOS ORGÁNICOS
Estudios: Prowes y Enhance
¿Dónde deben ingresar los pacientes que sufren una
sepsis grave/shock séptico?
En España sólo el 32% de los
pacientes que sufren Sepsis grave
son tratados en áreas de cuidados
críticos ?
“Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of
severe sepsis and septic shock”
R. P. Dellinger, MD;J. M. Carlet, MD; H. Masur, MD; H. Gerlach, MD; T. Calandra, MD; J. Cohen, MD; J. Gea-Banacloche, MD,
PhD; D. Keh, MD; J.C. Marshall, MD; M.M.Parker, MD; G. Ramsay, MD; J.L.Zimmerman, MD; J-L Vincent, MD; M.M. Levy, MD;
Crit Care Med 2004 Vol. 32, Nº 3; 858-873
Objetivos de la campaña:
DISMINUIR EL 25% LA
MORTALIDAD POR SEPSIS
“Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock”
 Paquete de medidas a implantar en las primeras 6
horas
 Paquete de medidas a implantar en las primeras
24 horas
Paquete de medidas para las primeras 6 horas
1- Medición del lactato sérico
2- Obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento
3- Inicio precoz del tratamiento antibiótico:
a
En las tres primeras horas si el paciente es atendido en urgencias
b
En la primera hora si es atendido en UCI y no procede de urgencias
4- En presencia de hipotensión o lactato > 4 mmol/L:
a
Iniciar la reanimación con un mínimo de 500-1000ml en 30min (cristaloides
o coloides), 20ml/kg en la 1ªhora, y 500-1000ml/h.
b
Emplear vasotensores para tratar la hipotensión durante y después de la
reanimación con líquidos.
5- En presencia de shock séptico o lactato > 4 mmol/L:
a
Medir y mantener la PVC > 8 mmHg
b
Medir la saturación venosa central (SvcO2) de oxígeno y mantenerla > 70%
mediante transfusión (si el Hgb < 7g/l) y/o dobutamina . Alternativamente,
se puede medir la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2), y
mantenerla > 65%
Paquete de medidas para las primeras 24 horas
1- Administrar corticoides a dosis bajas en el shock
séptico* según el protocolo asistencial de cada centro
2- Administrar proteína C activada en la sepsis grave con
disfunción de dos o más órganos, en ausencia de
contraindicaciones*, según el protocolo asistencial de
cada centro
3- Mantener la glucemia por encima del límite inferior de
la normalidad y por debajo de 150 mg/dl
4- En los pacientes que reciben ventilación mecánica,
mantener la presión meseta por debajo de 30 cm
H2O (protocolo SDRAnet)
Cumplimiento del paquete de medidas para las seis
horas y mortalidad. (Gao et al. Crit Care Med 2005)
n
Mortalidad a los 28
días
Cumplieron todas las
medidas
52
23%
No cumplieron todas las
medidas
49
49%
Mortalidad hospitalaria en pacientes con shock séptico
antes y después de la implantación de un protocolo de
RGPO* (Trzeciak S, et al. Chest 2006)
n
Mortalidad hospitalaria
Protocolo RGPO
22
18%
Controles históricos
16
44%
* RGPO: Resucitación guiada por objetivos
Improvement in Process of Care and Outcome After a
Multicenter Severe Sepsis Educational Program in Spain
R Ferrer, A Artigas, M M. Levy, J Blanco, G González-Díaz, JGarnacho-Montero, J Ibañez, E Palencia, M
Quintana, MD, María Victoria de laTorre-Prados, for the Edusepsis Study Group
JAMA. 2008;299(19):2294-2303
Es un estudio, realizado en Inglaterra, prospectivo
observacional que evalúa el cumplimiento de estos
“paquetes de medidas” y su impacto sobre la mortalidad en
pacientes con sepsis grave / shock séptico.
Los resultados fueron:
Podemos concluir que….
¡Por fin, por fin…¡
Es un problema de salud pública por
su elevada incidencia
 Causa una alta mortalidad
 Se va incrementado

 La sepsis grave requiere un tratamiento
enérgico y precoz en todas sus vertientes
 Las primeras horas son cruciales para
evitar la progresión del síndrome séptico y
mejorar la supervivencia
Muchas Gracias