1. Ingeniería

DEL AUTOANALISIS AL
AUTOCONTROL
Marisa Amaya Baro
AGS. CAMPO DE GIBRALTAR
.
¿qué es el autoanalisis?
• La determinación por parte del paciente
y/o su familia, en su domicilio de los niveles
de glucosa y cuerpos cétonicos, en sangre
capilar y de acetona en orina.
Guía Practica de Autoanálisis en Diabetes. Amaya M, Tartón T, Hernández T, Hierro V, Jiménez A, Lecumberri
MC, Marí T. 1ª Edic. Madrid 2011.
AUTOANALISIS
Oportunidad de mejora:
• La corresponsabilidad del paciente en su
tratamiento, depende en gran medida del
interés, formación e implicación del
profesional en su enseñanza, evaluación y
refuerzos positivos que reciba.
II PIDMA 2009-2013
Autoanalisis
• Las determinaciones de glucemia aisladas, ya sea
en la consulta o en el domicilio del paciente no
sirven si no se utilizan para la toma de decisiones.
• El efecto del autoanálisis en pacientes tratados
con dieta y agentes orales no hipoglucemiantes, y
con control glucémico estable, es desconocido.
DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1diabetes: Dose
adjustment for normal eating (DAFNE) randomized controlled trial. BMJ. 2002;5:746-9.
Hirsch I, Bode B, Childs B, et al. Self-monitoring of Blood Glucose (SMBG) in insulin and non-insulin adults with diabetes: Consensus
recommendations for improving SMBG Accuracy, Utilization and Research. Diab Technol & Ther 2008; 2 (6): 419-439
EL AUTOANALISIS ES UNA HERRAMIENTA
EDUCATIVA
• Para que la persona con diabetes pueda tener la
capacidad de “gestionar” su enfermedad
(Autocontrol) es imprescindible que reciba una
correcta educación en diabetes.
• El autoanalisis, forma parte del autocontrol, el cual
facilita a pacientes y profesionales sanitarios la
toma de decisiones para “gestionar” su
enfermedad.
Evidencias sobre la Efectividad del Autoanálisis de Glucemia Capilar en pacientes con diabetes. PIDMAII. 2010
Autoanalisis versus Autocontrol
• El valor añadido del Autocontrol es la capacidad de
cambiar, decidir, manejar en definitiva la enfermedad
por parte del propio paciente y/o su entorno.
• El coste de la enfermedad (económico también)
disminuye en la medida en que el paciente se adhiere a
su propio plan terapéutico.
DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1diabetes: Dose adjustment for
normal eating (DAFNE) randomized controlled trial. BMJ. 2002;5:746-9
Cramer JA. A systematic review of adherence with medications for diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1218-24.
Rozenfeld Y,. Oral antidiabetic medication adherence and glycemic control in managed care. J Manag Care. 2008;14:71-5.
Tipo de autoanalisis
• Glucemia capilar: Método de elección. El
único que permite detectar situaciones de
hipo/hiperglucemia.
• Las GB y prepandriales son un 10% mas
bajas que las glucemias plasmáticas, los
valores postprandiales son semejantes en
sangre capilar y en plasma venoso.
Ginsberg B: Factors affecting blood Glucose Monitoring: Sources of errors in measurements. J Diabetes Sci Technol 2009;3(4):903-913
Glucemia Capilar (GC)
Los resultados de la GC se pueden ver
alterados por:
• Técnica incorrecta.
• Factores ambientales (humedad, altitud..).
• Situaciones de hipoxia.
• Hematocrito bajo.
Ginsberg B: Factors affecting blood Glucose Monitoring: Sources of errors in measurements. J Diabetes Sci Technol 2009;3(4):903-913
Glucemia Capilar
Inconvenientes:
• Dolorosa
• Cara
• Requiere cierta capacidad física y psíquica
• Y.....hay que enseñarlo y evaluarlo
periódicamente.
Evaluación de la técnica de análisis domiciliario de glucemia capilar entre la población con diabetes de siete comunidades
autónomas de España. M. Amaya, M. Galindo, MT.Hernández, V. Hierro, A. Jiménez, MC. Lecumberri, MT.Marí, MT.Tarton.
Av. Diabetol. 2011;27(2):47−52
VENTAJAS
¿Qué ventajas tiene el AUTOANALISIS?
AUTOÁNALISIS/AUTOCONTROL
Adecuado control
diabetes
AUTOANÁLISIS
AUTOCONTROL
Disminución
número
de ingresos
Guía Practica de Autoanalisis en Diabetes. Amaya M, Tartón T, Hernández T, Hierro V, Jiménez A,
Lecumberri MC, Marí T.1ª Edic. Madrid 2011.
ADA. Life with Diabetes. 2002
Objetivos de control glucemico
Control glucémico:
HbA1c
Glucemia capilar preprandial
<7%
80 –130 mg/dl
Glucemia capilar posptrandial
Presión arterial:
< 180 mg/dl
< 140/90
(< 130/80 en jóvenes)
American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s1-s93
Criterios cont.
La Hemoglobina glucosilada (Hba1c), es la
expresión de los promedios de las GC obtenidas
los 100-120 días anteriores a su determinación.
Tiene valor como prueba del grado de control
habitual de la enfermedad y como factor
predictivo de riesgo de complicaciones.
“Es discutible considerar la HbA1c sin glucemias
capilares complementarias como el criterio de
control de elección en la diabetes.”
DCCT criteria. Diabetes Care 25:275-278,2002. Defining the Relationship between Plasma Glucose and Hba1c.
Ampudia-Blasco; Av Diabetol. 2010; 26 (Supl 1): S29-34
Personalizando objetivos
Más estricto
6%
7%
Muy motivado, adherente, experto, excelente capacidad
de autocuidado, sistemas integrales de apoyo
Bajo
Moderado
40
45
5
50
55
10
Ninguna
Macrovascular:
Microvascular:
Menos estricto
8%
Ninguna
Ninguna
Poca o ligera
Incipiente
Modificado de Isamil-Beigi F. et al. Ann Intern Med.
2011;154:554-559
- 8%
- 7%
Factores psicosociales - 6%
Poco motivado, sin adherencia, perspicacia limitada, mala
capacidad de autocuidado y falta de sistemas de apoyo
- 8%
- 7%
Riesgo de hipoglucemia
- 6%
Alto
- 8%
- 7%
Edad del paciente (años) - 6%
60
65
70
75
- 8%
- 7%
Duración de la DM (años) - 6%
15
20
- 8%
- 7%
Comorbilidad - 6%
Múltiple o grave
- 8%
- 7%
Complicaciones vasculares establecidas - 6%
Enfermedad cardiovascular
Avanzada
(RedGDAPS 2014)
RECOMENDACIONES en Nº y FRECUENCIA DE
AUTOANALISIS: FACTORES A TENER EN CUENTA
INDIVIDUALIZAR según:
Tipo de DM
Tipo de Tratamiento administrado
Edad y expectativa de vida
Tiempo de evolución de la diabetes
Grado de control de la enfermedad
Situaciones especiales como:
Períodos de inestabilidad metabólica
Enfermedades intercurrentes (diarrea, vómitos, fiebre, …)
Cambios de tratamiento de la DM
Otros tratamientos (corticoides, quimioterapia)
Embarazo o planificación de embarazo
Cambios de estilo de vida (aumento de actividad física, horarios, turnos,
etc.)
Caso clínico
Antonio, 67 años, jubilado, viudo, vive con su hermana de 70 años.
Diagnosticado de DM2 hace 5 años. Inició tratamiento con insulina hace dos
años por fracaso a ADOS. En la actualidad su tratamiento es: Glargina 28 u.i.
(22.30 horas) y Metformina 850: 1-0-1. HTA en tratamiento con Ibersartan.
IMC:28, TA 135/86. En la ultima analítica: GB 98 mg/dl, Hba1c 8,9%, resto dentro
de la normalidad.
Camina 40-60´ diariamente y su grado de adherencia al régimen terapéutico es
buena.
Cuestiones:
¿Cuál es el objetivo de control en este paciente?
¿ Le recomendarías la realización de Glucemias capilares?. Razona tu respuesta.
¿Qué numero, frecuencia y momento del día le recomendarías al paciente la
realización de Autoanalisis? ¿Porqué?.
Estrategia secuencial de Insulinizacíon en la DM2. ADA/EASD 2015.
American Diabetes Association. Diabetes Care 2015:38[suppl1]:s41-s48
Insulina basal
(normalmente con metformina +/- otro antidiabético)
1
Añadir 1 inyección de rápida
antes de una comida copiosa
2
Complejidad
Comienzo: 10 UI/día o 0,1-0,2 UI/Kg/día.
Ajuste: 10-15% o 2-4 UI una-dos veces/semana hasta alcanzar
GA.
Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis 4 UI o
10-20%.
Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la
dosis basal. Si HbA1c < 8%, considerar ↓
la basal la misma cantidad.
Ajuste: ↑dosis 1-2 UI o 10-15% una-dos
veces/semana hasta alcanzar la
automonitorización de los niveles de
glucosa en sangre.
Hipoglucemia: determinar y abordar la
causa; ↓ dosis correspondiente 4 UI o
10-20%.
Si no está controlado,
considerar bolo-basal
Si no está controlado después de que
se alcance la GA (o si la dosis > 0,5
UI/Kg/día), tratar las variaciones de los
niveles de glucosa en sangre con
insulina a la hora de las comidas.
(Considerar prueba inicial con aGLP1)
Baja
Cambiar por insulina
premezcla dos veces al día
Añadir ≥ 2 inyecciones de insulina
rápida antes de las comidas (bolobasal)
Comienzo: Dividir la dosis basal
actual en 2/3 por la mañana y 1/3
por la tarde o ½ por la mañana y ½
por la tarde.
Ajuste: ↑dosis 1-2 UI o 10-15%
una-dos veces/semana hasta
alcanzar la automonitorización de
los niveles de glucosa en sangre.
Hipoglucemia: determinar y
abordar la causa; ↓ dosis
correspondiente 4 UI.
Si no está controlado,
considerar bolo-basal
Comienzo: 4 UI, 0,1 UI/Kg, o 10% de la dosis basal. Si HbA1c
< 8%, considerar ↓ la basal la misma cantidad.
Ajuste: ↑dosis 1-2 UI o 10-15% una-dos veces/semana
hasta alcanzar la automonitorización de los niveles de
glucosa en sangre.
Hipoglucemia: determinar y abordar la causa; ↓ dosis
correspondiente 4 UI o 10-20%.
3+
Flexibilidad
Más flexible
Moderada
#
Inyecciones
Alta
Menos
flexible
Perfil farmacocinético
Análogo rápido (inicio 10-15’; pico 1-2 h; 3-5 h de duración)
Rápida (inicio 30’; pico 2-4 h; 5-8 h de duración)
NPH/NPL (inicio 1-2 h; pico 4-8 h; 10-16 h de duración)
Análogo basal:
Glargina ~24 h de duración
Detemir ~ 18 h de duración
8h
12 h 14 h
22 h
8h
PACIENTES en tratamiento CON INSULINA BASAL Y CONTROL INESTABLE
Propuesta de recomendación para la realización de Autoanalisis.
DIA
BASAL
L
X
2 h post
desayuno
Antes de
la comida
2 h pos
comida
X
Antes de 2 h post
la cena
cena
X
M
MX
J
X
X
X
X
X
X
V
S
X
X
X
X
PROPUESTA DE PATRONES DE
AUTOANALISIS SEGÚN TIPO DE
TRATAMIENTO INSULINICO Y GRADO
DE CONTROL
PACIENTES EN TRATAMIENTO CON INSULINA BASAL ( control
ESTABLE)
Día
Antes del desayuno
L
X
M
MX
X
J
V
X
PACIENTES en tratamiento CON INSULINA BASAL Y CONTROL INESTABLE
DIA
BASAL
L
X
2 h post
desayuno
Antes de
la comida
2 h pos
comida
X
Antes de 2 h post
la cena
cena
X
M
MX
J
X
X
X
X
X
X
V
S
X
X
X
X
PACIENTES EN TRATAMIENTO CON INSULINA BIFÁSICA
(o BOLO BASAL a dosis fijas) y CONTROL ESTABLE.
Día
Basal
L
X
J
X
2h post
desayuno
Antes de
la
comida
2h post
comida
X
X
Antes de
la cena
2 h post
cena
X
X
X
PACIENTES EN TRATAMIENTO CON INSULINA BIFÁSICA
(ó BOLO BASAL a dosis fijas) y control inestable
DIA
Basal
L
MX
V
D
(*)
X
X
X
X
X
2 h post Antes de la
desayuno
comida
2 h pos
comida
X
X
X
X
2 h post
cena
X
X
X
X
Antes de
la cena
X
X
X
X
X
X
X
(*) Día previo a la consulta, mínimo 2 semanas de autoanalisis
PACIENTES EN TRATAMIENTO BOLO-BASAL , CONTROL ESTABLE y modificación de
dosis por parte del paciente
2 h post Antes de la
desayuno
comida
2 h pos
comida
Antes de
la cena
DIA
BASAL
L
X
M
X
X
MX
X
X
X
J
X
X
X
V
X
S
X
D
X
L
X
X
M
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Continuar con la misma frecuencia de autoanálisis
2 h post
cena
X
X
X
X
X
X
Pacientes en tratamiento BOLO-BASAL y CONTROL INESTABLE.
2 h post Antes de la
desayuno
comida
DIA
BASAL
L
M
MX
J
X
X
X
X
X
V
S
D
X
X
X
X
L
M
X
X
X
X
2 h pos
comida
X
Antes de
la cena
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Continuar con la misma frecuencia. Revisión por equipo de salud (2 semanas )
2 h post
cena
X
X
X
¡Muchas gracias por vuestra
atención¡