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Formulario completo 2015
Coventry Health Care
(Lista de medicamentos cubiertos)
Formulario principal 4 (DS)
SÍRVASE LEER: Este documento contiene información sobre los
medicamentos que cubrimos en este plan
Este formulario se actualizó el 12/1/2015.
Para obtener información más reciente o hacer otras preguntas,
llame a Coventry Health Care al 1-866-294-9803 o para los usuarios
de TTY: 711, las 24 horas, los 7 días de la semana, o visítenos en
http://formulary.coventry-medicare.com.
Número de identificación del formulario: 15182 Versión 16
Y0022_1085_3476sp_FINAL_8 Accepted 7/2014
Coventry Health Care es un plan de Cuidados coordinados con un contrato Medicare. La
afiliación a nuestro plan depende de la renovación del contrato.
Farmacia de envío por correo
Para envíos por correo, puede recibir medicamentos de receta en su hogar a través del
programa de entrega de envíos por correo de la red, llamado Express Scripts PharmacySM.
Por lo general, los medicamentos de envío por correo llegan en un plazo de 7 a 11 días.
Puede llamar al 1-866-294-9803 (TTY: 711) si no recibe sus medicamentos de envío por
correo en ese tiempo. Es posible que los afiliados tengan la opción de inscribirse en entrega
automática de envíos por correo.
Esta información está disponible en otros idiomas de manera gratuita. Llame a Servicios al
Cliente al 1-866-294-9803 (TTY: 711). Horario de atención: las 24 horas del día, los 7 días a
la semana.
This information is available for free in other languages. Please call our customer service
number at 1-866-294-9803 (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week.
Nota para los afiliados existentes: este formulario cambió con respecto al año pasado. Revise
este documento para asegurarse de que siga conteniendo los medicamentos que usted utiliza.
Cuando esta lista de medicamentos (formulario) menciona “nosotros”, “nos” o “nuestro(a)/
nuestros(as)”, se refiere a Coventry Health Care. Cuando menciona “plan” o “nuestro plan”, se
refiere a Coventry.
Este documento incluye una lista de los medicamentos (formulario) de nuestro plan, vigente
a partir del 12/1/2015. Para obtener un formulario completo y actualizado, comuníquese con
nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última
vez el formulario, se encuentra en la portada y la contraportada.
La información sobre beneficios brindada es un breve resumen, no una descripción completa
de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan. Es posible que se
apliquen limitaciones, copagos y restricciones.
Por lo general, usted debe usar las farmacias de la red para utilizar su beneficio de
medicamentos recetados. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias y/o los copagos/
coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016 y ocasionalmente durante el año.
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¿Qué es el formulario completo de Coventry Health Care?
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos, seleccionados por nuestro plan,
con el asesoramiento de un equipo de proveedores de atención médica, que representa las
terapias con medicamentos recetados consideradas necesarias como parte de un programa
de tratamiento de calidad.
Nosotros generalmente cubriremos los medicamentos incluidos en nuestro formulario siempre
que sean necesarios por razones médicas, la receta se surta en una farmacia de nuestra red
y se sigan las demás reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo surtir sus
medicamentos, revise la Evidencia de cobertura.
¿Puede cambiar (la lista de medicamentos) del formulario?
Por lo general, si usted utiliza un medicamento de nuestro formulario 2015 que estaba cubierto
a principios de año, no interrumpiremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante
al año de cobertura 2015, salvo que empiece a estar disponible un medicamento genérico
nuevo menos costoso o surja información adversa nueva sobre la seguridad o eficacia de un
medicamento. Otros tipos de cambios en el formulario, como la eliminación de un medicamento,
no afectarán a los afiliados que actualmente utilizan el medicamento. Seguirá estando disponible
al mismo costo compartido para los afiliados que lo utilizan durante el resto del año de cobertura.
Nos parece importante que siga teniendo acceso durante el resto del año de cobertura a los
medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los
casos en los que usted puede ahorrar más dinero o nosotros podemos garantizar su seguridad.
Si retiramos medicamentos de nuestro formulario, o agregamos restricciones de autorización
previa, límites de cantidad y/o tratamiento por pasos a un medicamento, debemos informar el
cambio a los afiliados afectados como mínimo 60 días antes de que entre en vigor el cambio, o
cuando el afiliado solicite repetir una receta del medicamento, momento en el cual recibirá un
suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos
(Food and Drug Administration, FDA) considera que un medicamento de nuestro formulario no
es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, inmediatamente eliminaremos
el medicamento de nuestro formulario y notificaremos el cambio a los afiliados. El formulario
adjunto está en vigor a partir del 12/1/2015. Para obtener información actualizada sobre los
medicamentos cubiertos por nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información
de contacto se encuentra en la portada y la contraportada.
En caso de que se realicen cambios al formulario aprobados por los CMS a mitad de año, y que
no respondan a cuestiones de mantenimiento, se actualizarán los formularios cada mes y se
publicarán en nuestro sitio web.
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¿Cómo utilizo el formulario?
Hay dos maneras de buscar un medicamento en el formulario:
Afección médica
El formulario comienza en la página 9. Los medicamentos incluidos en este formulario están
agrupados en categorías, según el tipo de afección médica para la que se utilizan. Por ejemplo,
los medicamentos que se utilizan para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría
“Agentes cardiovasculares”. Si usted sabe para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre
de la categoría en la lista que comienza en la página 9. Luego, busque su medicamento en el
nombre de la categoría.
Listado alfabético
Si no está seguro de la categoría que tiene que consultar, debe buscar su medicamento en
el índice que comienza en la página 67. El índice es una lista en orden alfabético de todos los
medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos genéricos como los de
marca figuran en el índice. Busque su medicamento en el índice. Al lado del medicamento, verá
el número de página donde puede encontrar información sobre la cobertura. Vaya a la página
indicada en el índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.
¿Qué son los medicamentos genéricos?
Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca. Un medicamento genérico
está aprobado por la FDA y tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca.
En general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca.
¿Existe alguna restricción en mi cobertura?
Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos o límites adicionales en la
cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir:
• Autorización previa: Nuestro plan exige que usted o su médico obtenga una autorización
previa para determinados medicamentos. Esto significa que usted deberá contar
con nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos. Si no cuenta con dicha
aprobación, es posible que nosotros no cubramos el medicamento.
• Límites de cantidad: En el caso de determinados medicamentos, nuestro plan limita
la cantidad del medicamento que cubriremos nosotros. Por ejemplo, nuestro plan
proporciona 30 comprimidos por 30 días por cada receta de candesartan. Esto puede
agregarse a un suministro estándar de uno o tres meses.
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• Tratamiento por pasos: En algunos casos, nuestro plan exige que usted primero pruebe
determinados medicamentos para el tratamiento de su afección médica antes de que
cubramos otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento
A como el medicamento B se utilizan para tratar la afección médica que usted padece, es
posible que nosotros no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero
el medicamento A. Si el medicamento A no le resulta eficaz, entonces nosotros cubriremos
el medicamento B.
Para averiguar si su medicamento está sujeto a algún otro requisito o límite, busque esa
información en el formulario que comienza en la página 9. También puede obtener más
información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos si visita
nuestro sitio web. Hemos publicado en Internet documentos que explican nuestras restricciones
de autorización previa y terapia por pasos. También puede pedirnos que le enviemos una copia.
Nuestra información de contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el
formulario, se encuentra en la portada y la contraportada.
Puede solicitarnos que hagamos una excepción a estas restricciones o límites, o pedirnos
una lista de otros medicamentos similares que puedan servir para tratar su afección médica.
Consulte la sección “¿Cómo solicito una excepción al formulario de Coventry Health Care?” en
la página 5 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
¿Qué sucede si el medicamento que necesito no está en el formulario?
Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos),
primero debe comunicarse con Servicios para el afiliado y preguntar si el medicamento
está cubierto.
Si se entera de que nuestro plan no cubre su medicamento, tiene dos opciones:
• Puede solicitar a Servicios para el afiliado una lista de medicamentos similares que estén
cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le
recete un medicamento similar que esté cubierto por nuestro plan.
• Puede solicitarnos que realicemos una excepción y cubramos el medicamento. Consulte
a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción.
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¿Cómo solicito una excepción al formulario de Coventry Health Care?
Puede solicitarnos que hagamos una excepción a las reglas de cobertura. Existen varios tipos
de excepciones que puede solicitarnos que realicemos.
• Puede solicitarnos que cubramos un medicamento aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá solicitarnos que proporcionemos el
medicamento a un nivel de costo compartido inferior.
• Puede solicitarnos que dejemos de lado restricciones o límites de cobertura que afectan
al medicamento. Por ejemplo, en el caso de determinados medicamentos, nuestro plan
limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento está sujeto a
un límite de cantidad, puede pedirnos que dejemos de lado el límite y cubramos una
cantidad mayor.
Por lo general, nosotros únicamente aprobaremos su solicitud de una excepción si los
medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo
compartido inferior o las restricciones de uso adicionales implicaran no ser eficaces para
tratar su afección y/o le ocasionaran efectos médicos adversos.
Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial con relación
a una excepción al formulario o las restricciones de uso. Cuando solicita una excepción al
formulario o las restricciones de uso, debe presentar una nota del profesional que expide
la receta o del médico que avale su solicitud. Por lo general, deberemos tomar una decisión
dentro de las 72 horas después de recibir la nota de aval de quien le expide la receta.
Puede solicitar una excepción acelerada (rápida), si usted o su médico consideran que su salud
podría resultar gravemente perjudicada por el hecho de tener que esperar hasta 72 horas para
una decisión. Si se da lugar a su solicitud de agilización, debemos tomar una decisión a más tardar
24 horas después de recibir la nota de aval de su médico u otro profesional que expida la receta.
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¿Qué hago antes de poder hablar con mi médico sobre la posibilidad de cambiar mis
medicamentos o solicitar una excepción?
Independientemente de que usted sea un afiliado nuevo o anterior de nuestro plan, es
posible que utilice medicamentos que no se encuentran en nuestro formulario. O, tal vez,
utilice un medicamento que se encuentra en nuestro formulario pero su capacidad para
obtenerlo es limitada.
Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte para poder
obtener sus medicamentos recetados. Debe hablar con su médico para decidir si debería
cambiar su medicamento por otro apropiado que cubramos o solicitar una excepción al
formulario para que cubramos el medicamento que usted utiliza. Mientras analiza con
su médico el modo adecuado de proceder, es posible que cubramos el medicamento en
determinados casos durante los primeros 90 días en que sea afiliado de nuestro plan.
Por cada uno de los medicamentos que no esté en nuestro formulario, o si su capacidad para
obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos
que su receta sea por menos días) cuando usted vaya a una farmacia de la red. Después del
primer suministro de 30 días, no pagaremos estos medicamentos, aunque usted tenga menos
de 90 días como afiliado del plan.
Si es residente de un centro de atención médica a largo plazo, le permitiremos que repita su
receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de por lo menos 91 y
hasta 98 días, de conformidad con el incremento de despacho (a menos que su receta sea para
menos días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros
90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no se encuentra
en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ya
transcurrieron los primeros 90 días de afiliación a nuestro plan, cubriremos un suministro de
emergencia de 31 días de dicho medicamento (a menos que su receta sea para menos días)
mientras tramita una excepción al formulario.
Si sufre un cambio en el ámbito de su atención (como ser dado de alta o ser admitido en un
centro de atención médica a largo plazo), su médico o farmacia pueden solicitar una cancelación
de la receta por única vez. Esta cancelación por única vez le proporcionará la cobertura
temporal (un suministro de hasta 30 días) del/de los medicamento(s) correspondiente(s).
Para obtener más información
Para obtener información más detallada sobre la cobertura de medicamentos recetados de
nuestro plan, revise la Evidencia de cobertura y otros materiales del plan.
Si tiene preguntas sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de
contacto, junto con la fecha en la que actualizamos por última vez el formulario, se encuentra
en la portada y la contraportada.
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Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos recetados de Medicare, llame
a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) las 24 horas, los siete días de la semana. Los
usuarios de los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048. O visite http://www.medicare.gov.
Formulario de Coventry Health Care
El formulario completo que comienza en la página 9 brinda información sobre la cobertura de
algunos de los medicamentos cubiertos por nuestro plan. Si tiene dificultades para encontrar en
la lista el medicamento que necesita, diríjase al índice que comienza en la página 67.
En la primera columna del cuadro, figura el nombre del medicamento. Los medicamentos
de marca están escritos en mayúsculas (por ejemplo, LEVEMIR) y los genéricos figuran en
minúsculas con letra cursiva (por ejemplo, candesartan).
La información en la columna Requisitos/límites indica si nuestro plan tiene algún requisito
especial para la cobertura de su medicamento. Se utilizan las siguientes abreviaturas:
QL
PA
ST
LA
MO
B/D
Límites de cantidad
Autorización previa
Tratamiento por pasos
Acceso limitado
Servicio de envío por correo
Autorización previa de Parte B vs. D
QL: Límites de cantidad. Para ciertos medicamentos, nuestro plan limita la cantidad del
medicamento que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan proporciona 30 comprimidos por
30 días por cada receta de candesartan.
PA: Autorización previa. Nuestro plan exige que usted o su proveedor obtengan una
autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que usted deberá contar
con nuestra aprobación antes de obtener sus medicamentos. Si no cuenta con la aprobación,
es posible que no cubramos el medicamento.
ST: Tratamiento por pasos. En algunos casos, nuestro plan exige que usted primero pruebe
determinados medicamentos para el tratamiento de su afección médica antes de que cubramos
otro medicamento para dicha afección. Por ejemplo, si tanto el medicamento A como el
medicamento B se utilizan para tratar la afección médica que usted padece, es posible que
no cubramos el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el
medicamento A no le resulta eficaz, entonces cubriremos el medicamento B.
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LA: Acceso limitado. Es posible que estos medicamentos recetados estén disponibles
únicamente en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte la Guía de farmacias
o llame a Servicios para el Afiliado de Coventry al 1-866-294-9803 (TTY: 711), las 24 horas, los
7 días de la semana.
MO: Envío por correo. Para ciertos tipos de medicamentos, puede usar Express Scripts
PharmacySM. Por lo general, los medicamentos disponibles a través del envío por correo son
aquellos que usted usa regularmente para una afección médica crónica o a largo plazo. Los
medicamentos disponibles a través del servicio de envío por correo de nuestro plan están
identificados como medicamentos de “envío por correo” en nuestra Lista de medicamentos
o MO. Para obtener más información, consulte la Guía de farmacias o llame a Servicios para el
Afiliado de Coventry al 1-866-294-9803 (TTY: 711), las 24 horas, los 7 días de la semana.
B/D: Parte B versus Parte D. Este medicamento recetado está sujeto a un requisito
administrativo de autorización previa de la Parte B versus la Parte D. Posiblemente este
medicamento esté cubierto en virtud de la Parte B o D de Medicare según las circunstancias.
Tal vez sea necesario enviar información que describa el uso y el contexto de administración del
medicamento para tomar la determinación.
Este formulario completo 2015 es una lista de los medicamentos genéricos y de marca. El
formulario 2015 de Coventry Medicare cubre la mayoría de los medicamentos identificados por
Medicare como medicamentos de la Parte D. Su costo compartido del 25% se aplicará de modo
consistente entre ambos tipos de medicamentos. Consulte más información en el Resumen de
beneficios o la Evidencia de cobertura de su plan.
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CLAVE*
Nombre del medicamento
MAYÚSCULAS = Medicamentos recetados de marca
Letra cursiva minúscula = Medicamentos genéricos Nombre del medicamento
Analgesics
acetaminophen/codeine #3
acetaminophen/codeine soln
acetaminophen/codeine tabs 300mg; 15mg, 300mg; 60mg
ascomp/codeine
butalbital compound/codeine
butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine
butalbital/acetaminophen/caffeine caps
butalbital/acetaminophen/caffeine tabs 325mg; 50mg; 40mg
butalbital/aspirin/caffeine/codeine
butalbital/aspirin/caffeine caps
capacet
CELEBREX
celecoxib caps 400mg
celecoxib caps 100mg, 200mg, 50mg
codeine sulfate tabs
diclofenac potassium
diclofenac sodium dr
diclofenac sodium er
diclofenac sodium/misoprostol
diflunisal tabs
duramorph
endocet tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg
endodan
esgic caps
etodolac er
etodolac caps, tabs
fenoprofen calcium caps
fenoprofen calcium tabs
fentanyl citrate oral transmucosal
fentanyl patch 37.5mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr
fentanyl patch 100mcg/hr, 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr,
75mcg/hr
flurbiprofen tabs
hydrocodone bitartrate/acetaminophen soln
hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 325mg; 2.5mg
Requisitos/límites
QL = Límite de cantidad
PA = Autorización previa
ST = Tratamiento por pasos
LA = Acceso limitado
MO = Servicio de envío por correo
B/D = Parte B vs. Parte D
Requisitos/límites
QL (390 EA per 30 days) MO
QL (4500 ML per 30 days) MO
QL (390 EA per 30 days) MO
QL (180 EA per 30 days) PA MO
QL (180 EA per 30 days) PA
QL (180 EA per 30 days) PA MO
QL (180 EA per 30 days) PA MO
QL (180 EA per 30 days) PA MO
QL (180 EA per 30 days) PA MO
QL (180 EA per 30 days) PA MO
QL (180 EA per 30 days) PA
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (180 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
B/D
QL (360 EA per 30 days)
QL (360 EA per 30 days)
QL (180 EA per 30 days) PA MO
MO
MO
MO
QL (120 EA per 30 days) PA MO
QL (15 EA per 30 days)
QL (15 EA per 30 days) MO
MO
QL (5550 ML per 30 days) MO
QL (360 EA per 30 days) MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
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Nombre del medicamento
hydrocodone bitartrate/acetaminophen tabs 300mg; 10mg, 300mg;
5mg, 300mg; 7.5mg
hydrocodone/acetaminophen soln 325mg/15ml; 10mg/15ml
hydrocodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg,
325mg; 7.5mg
hydrocodone/ibuprofen
hydromorphone hcl liqd
hydromorphone hcl inj 1mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 500mg/50ml
hydromorphone hcl tabs 4mg, 8mg
hydromorphone hcl tabs 2mg
ibudone tabs 5mg; 200mg
ibuprofen tabs 400mg, 600mg, 800mg
ketoprofen er
ketoprofen caps
lorcet
lorcet hd
lorcet plus tabs 325mg; 7.5mg
lortab tabs 325mg; 10mg, 325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg
margesic
meclofenamate sodium caps
meloxicam susp, tabs
methadone hcl inj
methadone hcl tabs
methadone hcl oral soln
methadone hcl conc
methadone hcl tbso
methadose sugar-free
methadose conc
methadose tbso
morphine sulfate er cp24 120mg
morphine sulfate er cp24 45mg, 75mg, 90mg
morphine sulfate er cp24 100mg, 10mg, 20mg, 30mg, 50mg, 60mg,
80mg
morphine sulfate er tbcr
morphine sulfate tabs
morphine sulfate inj 0.5mg/ml, 10mg/ml, 150mg/30ml, 15mg/ml,
1mg/ml, 25mg/ml, 2mg/ml, 4mg/ml, 50mg/ml, 5mg/ml, 8mg/ml
morphine sulfate inj 1mg/ml PF
morphine sulfate oral soln 20mg/5ml
morphine sulfate oral soln 20mg/ml
morphine sulfate oral soln 10mg/5ml
nabumetone
nalbuphine hcl inj
NAPRELAN
naproxen dr
naproxen sodium cr
Requisitos/límites
QL (390 EA per 30 days) MO
QL (5550 ML per 30 days)
QL (360 EA per 30 days) MO
QL (150 EA per 30 days) MO
QL (2400 ML per 30 days) MO
B/D MO
QL (240 EA per 30 days) MO
QL (480 EA per 30 days) MO
QL (150 EA per 30 days)
MO
MO
MO
QL (360 EA per 30 days)
QL (360 EA per 30 days)
QL (360 EA per 30 days)
QL (360 EA per 30 days)
QL (180 EA per 30 days) PA MO
MO
MO
QL (240 EA per 30 days) MO
QL (3000 ML per 30 days) MO
QL (360 ML per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days)
QL (360 ML per 30 days) MO
QL (360 ML per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days)
QL (180 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days) MO
QL (180 EA per 30 days) MO
B/D
B/D MO
QL (1020 ML per 30 days) MO
QL (180 ML per 30 days) MO
QL (1800 ML per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
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Nombre del medicamento
naproxen sodium er
naproxen sodium tabs 275mg, 550mg
naproxen susp, tabs
NUCYNTA IMMEDIATE RELEASE TABS
OPANA ER (CRUSH RESISTANT)
oxaprozin
oxycodone hcl conc
oxycodone hcl caps
oxycodone hcl soln
oxycodone hcl tabs 10mg, 15mg, 20mg, 30mg
oxycodone hcl tabs 5mg
oxycodone/acetaminophen tabs 325mg; 10mg, 325mg; 2.5mg,
325mg; 5mg, 325mg; 7.5mg
oxycodone/aspirin
oxycodone/ibuprofen
oxymorphone hydrochloride er tb12 40mg
oxymorphone hydrochloride er tb12 10mg, 15mg, 20mg, 30mg,
5mg, 7.5mg
PERCOCET TABS 325MG; 10MG, 325MG; 2.5MG, 325MG;
5MG, 325MG; 7.5MG
piroxicam caps
ROXICET SOLN
roxicet tabs
sulindac tabs
tolmetin sodium
tramadol hcl tabs immediate release
tramadol hydrochloride/acetaminophen
vicodin es tabs 300mg; 7.5mg
vicodin hp tabs 300mg; 10mg
vicodin tabs 300mg; 5mg
VIMOVO
VOLTAREN GEL
ZAMICET
zebutal caps 325mg; 50mg; 40mg
Anesthetics
glydo
lidocaine hcl jelly
lidocaine hcl gel 2%
lidocaine hcl inj 0.5%, 1.5%
lidocaine hcl inj 1%, 2%, 4%
lidocaine hcl external soln 4%
lidocaine hcl mouth/throat soln 4%
lidocaine viscous
lidocaine/prilocaine kit
lidocaine/prilocaine crea
lidocaine oint
Requisitos/límites
MO
MO
MO
QL (180 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
QL (180 ML per 30 days) MO
QL (360 EA per 30 days) MO
QL (5400 ML per 30 days) MO
QL (180 EA per 30 days) MO
QL (360 EA per 30 days) MO
QL (360 EA per 30 days) MO
QL (360 EA per 30 days) MO
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (360 EA per 30 days) MO
MO
QL (1800 ML per 30 days) MO
QL (360 EA per 30 days)
MO
MO
QL (240 EA per 30 days) MO
QL (240 EA per 30 days) MO
QL (390 EA per 30 days)
QL (390 EA per 30 days)
QL (390 EA per 30 days)
MO
QL (1020 GM per 30 days) MO
QL (5550 ML per 30 days) MO
QL (180 EA per 30 days) PA MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
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Nombre del medicamento
lidocaine ptch
relador pak plus
Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents
acamprosate calcium dr
buprenorphine hcl/naloxone hcl
buprenorphine hcl subl
buproban
bupropion hcl sr tb12 150mg
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK
CHANTIX STARTING MONTH PAK
CHANTIX TABS 0.5MG, 1MG
disulfiram tabs
EVZIO
naloxone hcl inj
naltrexone hcl tabs
NICOTROL NS
SUBOXONE FILM 12MG; 3MG
SUBOXONE FILM 2MG; 0.5MG, 4MG; 1MG, 8MG; 2MG
Antibacterials
amikacin sulfate inj
amoxicillin
amoxicillin/clavulanate potassium
amoxicillin/clavulanate potassium er
ampicillin sodium inj 10gm, 125mg, 1gm for IV, 250mg, 2gm for IV
ampicillin sodium inj 1gm, 2gm, 500mg
ampicillin-sulbactam
ampicillin caps
ampicillin susr 125mg/5ml
ampicillin susr 250mg/5ml
AVELOX ABC PACK
AVELOX TABS
azithromycin pack, susr, tabs
azithromycin inj 500mg
aztreonam
baciim
bacitracin inj 50000unit
BACTOCILL IN DEXTROSE
BICILLIN L-A
cefaclor
cefaclor er
cefadroxil
cefazolin sodium/dextrose
cefazolin sodium inj 100gm, 1gm; 5%, 1gm for IV, 20gm, 300gm
cefazolin sodium inj 10gm, 1gm, 500mg
cefdinir
cefditoren pivoxil tabs 400mg
Requisitos/límites
QL (90 EA per 30 days) PA MO
MO
QL (90 EA per 30 days) PA MO
QL (90 EA per 30 days) PA MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (336 EA per 365 days) MO
QL (106 EA per 365 days) MO
QL (336 EA per 365 days) MO
MO
QL (0.8 ML per 365 days) PA MO
MO
QL (40 ML per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) PA MO
QL (90 EA per 30 days) PA MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
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Nombre del medicamento
cefditoren pivoxil tabs 200mg
cefepime inj 1gm/50ml; 5%, 1gm/50ml, 2gm/100ml, 2gm/50ml; 5%
cefepime inj 1gm, 2gm
CEFIXIME
cefotaxime sodium inj 10gm, 500mg
cefotaxime sodium inj 1gm, 2gm
cefotetan
cefotetan/dextrose
cefoxitin sodium inj 10gm, 1gm; 4%, 2gm; 2.2%
cefoxitin sodium inj 1gm, 2gm
cefpodoxime proxetil
cefprozil
ceftazidime/dextrose
ceftazidime inj 6gm
ceftazidime inj 1gm, 2gm
ceftriaxone in iso-osmotic dextrose
ceftriaxone sodium inj 100gm, 1gm i.v.
ceftriaxone sodium inj 10gm, 1gm, 250mg, 2gm, 500mg
ceftriaxone/dextrose
cefuroxime axetil
cefuroxime sodium inj 1.5gm, 7.5gm, 75gm
cefuroxime sodium inj 750mg
cefuroxime/dextrose inj 750mg; 4.1%
cephalexin
chloramphenicol sodium succinate
ciprofloxacin er
ciprofloxacin hcl tabs 100mg, 250mg, 500mg, 750mg
ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 200mg/100ml; 5%
ciprofloxacin i.v.-in d5w inj 400mg/200ml; 5%
ciprofloxacin inj, otic soln, susr
clarithromycin er
clarithromycin susr, tabs
clindamax gel
clindamycin hcl caps
clindamycin palmitate hcl
clindamycin phosphate add-vantage
clindamycin phosphate in d5w
clindamycin phosphate crea 2%
clindamycin phosphate inj 150mg/ml, 300mg/2ml, 9000mg/60ml
clindamycin phosphate inj 600mg/4ml, 900mg/6ml
colistimethate sodium
CUBICIN
DALVANCE
dicloxacillin sodium
DIFICID
doxy 100
Requisitos/límites
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
PA MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
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Nombre del medicamento
doxycycline hyclate dr
doxycycline hyclate caps, inj, tabs
doxycycline monohydrate
doxycycline caps, susr
E.E.S. 400
E.E.S. GRANULES
e.s.p.
ERY-TAB
ERYPED 200
ERYPED 400
ERYTHROCIN LACTOBIONATE INJ 500MG
ERYTHROCIN STEARATE
erythromycin base
erythromycin ethylsuccinate tabs
erythromycin stearate tabs
erythromycin/sulfisoxazole
erythromycin cpep 250mg
gentamicin sulfate pediatric
gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.9mg/ml; 0.9%,
1.2mg/ml; 0.9%, 1.4mg/ml; 0.9%, 1.6mg/ml; 0.9%, 1mg/ml; 0.9%
gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride inj 0.8mg/ml; 0.9%
gentamicin sulfate inj 10mg/ml
gentamicin sulfate inj 40mg/ml
imipenem/cilastatin
INVANZ IV 1GM
INVANZ INJ 1GM
isotonic gentamicin inj 1.2mg/ml; 0.9%, 2mg/ml; 0.9%
isotonic gentamicin inj 0.8mg/ml; 0.9%
KETEK TABS 300MG
KETEK TABS 400MG
lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin
levofloxacin in d5w
levofloxacin inj 25mg/ml
levofloxacin oral soln 25mg/ml
levofloxacin tabs 250mg, 500mg, 750mg
linezolid inj
linezolid tabs
meropenem
methenamine hippurate
METRO IV
metronidazole in nacl 0.79%
metronidazole vaginal
metronidazole caps 375mg
metronidazole tabs 250mg, 500mg
minocycline hcl caps
morgidox 1x100mg caps
Requisitos/límites
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (224 EA per 365 days) MO
MO
MO
PA
QL (56 EA per 28 days) PA
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 14 de 89
Nombre del medicamento
morgidox 2x100mg caps
MOXATAG
moxifloxacin hcl tabs
nafcillin sodium
NALLPEN ISO-OSMOTIC IN DEXTROSE
NALLPEN/DEXTROSE INJ
neomycin sulfate tabs
nitrofurantoin macrocrystals caps 25mg
nitrofurantoin macrocrystals caps 100mg, 50mg
nitrofurantoin monohydrate
nitrofurantoin susp
ofloxacin tabs 200mg, 400mg
ofloxacin tabs 300mg
oxacillin sodium inj 10gm, 1gm
oxacillin sodium inj 2gm
paromomycin sulfate
PCE
penicillin g potassium inj 20000000unit, 5000000unit
penicillin g procaine
penicillin g sodium
penicillin v potassium
piperacillin sodium/ tazobactam sodium
piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 2gm; 0.25gm, 3gm;
0.375gm
piperacillin sodium/tazobactam sodium inj 4gm; 0.5gm
PREVPAC
SIVEXTRO INJ
SIVEXTRO TABS
streptomycin sulfate inj
sulfadiazine tabs
sulfamethoxazole/trimethoprim
sulfamethoxazole/trimethoprim ds
SUPRAX TABS
SUPRAX CAPS
SUPRAX CHEW 100MG
SUPRAX CHEW 200MG
SUPRAX SUSR 500MG/5ML
SUPRAX SUSR 100MG/5ML, 200MG/5ML
SYNERCID
tazicef inj 1gm, 2gm, 6gm
TEFLARO
tetracycline hcl caps
TIMENTIN INJ 0.1GM; 3GM, 1GM; 30GM
tinidazole
tobramycin sulfate/sodium chloride inj 0.9%; 0.8mg/ml
tobramycin sulfate inj 1.2gm, 10mg/ml, 40mg/ml
Requisitos/límites
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (224 EA per 365 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 15 de 89
Nombre del medicamento
tobramycin sulfate inj 1.2gm/30ml, 80mg/2ml
trimethoprim tabs
TYGACIL
vancomycin hcl in dextrose
vancomycin hcl caps
vancomycin hcl inj 1000mg, 10gm, 5000mg, 750mg
vancomycin hcl inj 500mg
vandazole
XIFAXAN TABS 550MG
XIFAXAN TABS 200MG
ZMAX
ZYVOX INJ
ZYVOX SUSR
ZYVOX TABS
Anticonvulsants
APTIOM TABS 200MG, 400MG, 800MG
APTIOM TABS 600MG
BANZEL TABS
BANZEL SUSP
carbamazepine er
carbamazepine chew, susp, tabs
CELONTIN
CEREBYX
clonazepam odt tbdp 1mg
clonazepam odt tbdp 2mg
clonazepam odt tbdp 0.125mg, 0.25mg, 0.5mg
clonazepam tabs 1mg
clonazepam tabs 2mg
clonazepam tabs 0.5mg
diazepam gel 10mg, 2.5mg, 20mg
DILANTIN CAPS 30MG
divalproex sodium
divalproex sodium dr
divalproex sodium er
epitol
ethosuximide
felbamate
fosphenytoin sodium inj 100mg pe/2ml
fosphenytoin sodium inj 500mg pe/10ml
FYCOMPA TABS 10MG, 12MG, 4MG, 6MG, 8MG
FYCOMPA TABS 2MG
gabapentin caps, soln, tabs
GABITRIL TABS 12MG, 16MG
KEPPRA XR
LAMICTAL XR KIT
LAMICTAL XR TB24 100MG, 200MG, 250MG, 25MG, 50MG
Requisitos/límites
MO
MO
PA MO
MO
MO
QL (60 EA per 30 days) PA MO
QL (9 EA per 3 days) PA MO
MO
PA
QL (1800 ML per 28 days) PA MO
QL (56 EA per 28 days) PA MO
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (60 EA per 30 days) PA MO
PA MO
PA MO
MO
MO
MO
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (300 EA per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days) MO
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (300 EA per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (60 EA per 30 days) PA MO
MO
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 16 de 89
Nombre del medicamento
LAMICTAL XR TB24 300MG
lamotrigine er
lamotrigine chew, tabs
levetiracetam er
levetiracetam oral soln, tabs
levetiracetam inj 1000mg/100ml; 750mg/100ml, 1500mg/100ml;
540mg/100ml, 500mg/100ml; 820mg/100ml
levetiracetam inj 500mg/5ml
LYRICA SOLN
LYRICA CAPS 225MG, 300MG
LYRICA CAPS 100MG, 150MG, 200MG, 25MG, 50MG, 75MG
ONFI
oxcarbazepine
PEGANONE
phenobarbital tabs
phenobarbital elix
phenytoin sodium extended
phenytoin sodium inj
phenytoin chew, susp
POTIGA TABS 50MG
POTIGA TABS 200MG, 300MG, 400MG
primidone tabs
SABRIL
TEGRETOL-XR TB12 100MG
tiagabine hydrochloride
topiramate cpsp, tabs
valproate sodium inj
valproic acid caps, syrp
VIMPAT INJ
VIMPAT ORAL SOLN
VIMPAT TABS 50MG
VIMPAT TABS 100MG, 150MG, 200MG
zonisamide
Antidementia Agents
donepezil hcl tbdp
donepezil hcl tabs 23mg, 5mg
donepezil hcl tabs 10mg
ergoloid mesylates tabs
EXELON PT24
EXELON SOLN
galantamine hydrobromide soln
galantamine hydrobromide cp24
galantamine hydrobromide tabs
memantine hcl
memantine hcl titration pak
NAMENDA TITRATION PAK
Requisitos/límites
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (900 ML per 30 days) PA MO
QL (60 EA per 30 days) PA MO
QL (90 EA per 30 days) PA MO
MO
MO
MO
QL (120 EA per 30 days) PA MO
QL (1500 ML per 30 days) PA MO
MO
MO
QL (270 EA per 30 days) PA MO
QL (90 EA per 30 days) PA MO
MO
PA LA
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (180 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
PA MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (180 ML per 30 days) MO
QL (200 ML per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) PA MO
QL (49 EA per 28 days) PA
QL (49 EA per 28 days) PA MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 17 de 89
Nombre del medicamento
NAMENDA XR
NAMENDA XR TITRATION PACK
NAMENDA SOLN
NAMENDA TABS
rivastigmine tartrate
rivastigmine transdermal system
Antidepressants
amitriptyline hcl tabs
amoxapine
BRINTELLIX
bupropion hcl er
bupropion hcl sr tb12 100mg, 150mg, 200mg
bupropion hcl xl
bupropion hcl tabs
chlordiazepoxide/amitriptyline
citalopram hydrobromide soln
citalopram hydrobromide tabs 10mg
citalopram hydrobromide tabs 40mg
citalopram hydrobromide tabs 20mg
clomipramine hcl caps
desipramine hcl tabs
doxepin hcl caps, conc
duloxetine hcl cpep 20mg, 60mg
duloxetine hcl cpep 30mg
EMSAM
escitalopram oxalate soln
escitalopram oxalate tabs 20mg
escitalopram oxalate tabs 10mg, 5mg
FETZIMA
FETZIMA TITRATION PACK
fluoxetine dr
fluoxetine hcl caps, soln, tabs
fluvoxamine maleate tablet
imipramine hcl tabs
KHEDEZLA
maprotiline hcl
MARPLAN
mirtazapine
mirtazapine odt
nefazodone hcl
nortriptyline hcl caps, soln
olanzapine/fluoxetine
OLEPTRO TB24 300MG
OLEPTRO TB24 150MG
paroxetine hcl
paroxetine hcl er tb24 37.5mg
Requisitos/límites
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (360 ML per 30 days) PA MO
QL (60 EA per 30 days) PA MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
PA MO
MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (180 EA per 30 days) MO
MO
QL (600 ML per 30 days) MO
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
PA MO
MO
PA MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
QL (600 ML per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (45 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
QL (4 EA per 28 days) MO
MO
MO
PA MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
QL (75 EA per 30 days) ST MO
MO
QL (60 EA per 30 days) MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 18 de 89
Nombre del medicamento
paroxetine hcl er tb24 12.5mg, 25mg
PAXIL SUSP
perphenazine/amitriptyline
phenelzine sulfate
PRISTIQ
protriptyline hcl
sertraline hcl conc, tabs
SURMONTIL
tranylcypromine sulfate
trazodone hcl tabs
venlafaxine hcl
venlafaxine hcl er cp24 37.5mg, 75mg
venlafaxine hcl er cp24 150mg
venlafaxine hcl er tb24 225mg, 37.5mg, 75mg
venlafaxine hcl er tb24 150mg
VIIBRYD STARTER PACK
VIIBRYD TABS
VIIBRYD KIT
Antiemetics
dronabinol caps 2.5mg, 5mg
dronabinol caps 10mg
EMEND CAPS 40MG
EMEND PAK, 125MG, 80MG
granisetron hcl tabs
meclizine hcl tabs
ondansetron hcl oral soln
ondansetron hcl inj 40mg/20ml, 4mg/2ml
ondansetron hcl tabs 4mg, 8mg
ondansetron hcl tabs 24mg
ondansetron odt
phenadoz supp 25mg
phenadoz supp 12.5mg
phenergan supp
promethazine hcl supp
promethegan supp 12.5mg, 25mg
promethegan supp 50mg
TRANSDERM-SCOP
Antifungals
ABELCET
AMBISOME
amphotericin b
CANCIDAS INJ 50MG
CANCIDAS INJ 70MG
ciclodan
ciclopirox
ciclopirox nail lacquer
Requisitos/límites
QL (90 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
MO
MO
PA MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 365 days)
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 365 days) MO
QL (60 EA per 30 days) PA MO
QL (60 EA per 30 days) PA MO
QL (1 EA per 30 days) B/D MO
QL (6 EA per 30 days) B/D MO
QL (60 EA per 30 days) B/D MO
MO
QL (900 ML per 30 days) B/D MO
MO
B/D MO
QL (5 EA per 30 days) B/D
B/D MO
PA
PA MO
PA
PA MO
PA
PA MO
MO
B/D
B/D
B/D MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 19 de 89
Nombre del medicamento
ciclopirox olamine crea
clotrimazole/betamethasone dipropionate
clotrimazole soln, troc
econazole nitrate crea
ERAXIS
EXELDERM
fluconazole in dextrose
fluconazole in nacl
fluconazole susr, tabs
flucytosine
griseofulvin microsize
griseofulvin ultramicrosize
itraconazole caps
ketoconazole crea, sham, tabs
MENTAX
naftifine hcl
NAFTIN
NOXAFIL INJ
NOXAFIL SUSP, TBEC
nyamyc
nystatin/triamcinolone
nystatin crea, oint, powd, susp, tabs
nystop
OXISTAT
pedi-dri
SPORANOX SOLN
terbinafine hcl tabs
terconazole
voriconazole inj
voriconazole susr, tabs
Antigout Agents
allopurinol tabs
colchicine caps, tabs
COLCRYS
probenecid/colchicine
probenecid tabs
ULORIC
Antimigraine Agents
almotriptan malate
AXERT
CAFERGOT
dihydroergotamine mesylate inj
dihydroergotamine mesylate nasal soln
ERGOMAR
FROVA
MIGERGOT
Requisitos/límites
MO
MO
MO
MO
PA
MO
MO
MO
MO
MO
PA MO
MO
MO
MO
PA
PA MO
MO
MO
MO
MO
MO
PA MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (8 EA per 30 days) MO
QL (8 EA per 30 days) ST MO
QL (40 EA per 28 days) MO
MO
QL (8 ML per 28 days) MO
QL (12 EA per 30 days) ST MO
QL (20 EA per 28 days) MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 20 de 89
Nombre del medicamento
MIGRANAL
naratriptan hcl
RELPAX
rizatriptan benzoate
rizatriptan benzoate odt
sumatriptan succinate refill inj 6mg/0.5ml
sumatriptan succinate refill inj 4mg/0.5ml
sumatriptan succinate tabs
sumatriptan succinate inj 6mg/0.5ml
sumatriptan succinate inj 4mg/0.5ml, 6mg/0.5ml
sumatriptan spray
SUMAVEL DOSEPRO INJ 4MG/0.5ML
SUMAVEL DOSEPRO INJ 6MG/0.5ML
TREXIMET
zolmitriptan odt
zolmitriptan tabs
ZOMIG NASAL SPRAY 5MG
ZOMIG NASAL SPRAY 2.5MG
Antimyasthenic Agents
guanidine hcl
MESTINON TIMESPAN
MESTINON SYRP
pyridostigmine bromide tabs, tbcr
Antimycobacterials
CAPASTAT SULFATE
cycloserine
dapsone tabs
ethambutol hcl
isoniazid syrp, tabs
PASER
PRIFTIN
pyrazinamide tabs
rifabutin
rifampin caps, inj
RIFATER
SIRTURO
TRECATOR
Antineoplastics
ABRAXANE
adriamycin inj 10mg, 2mg/ml, 50mg
adrucil
AFINITOR
AFINITOR DISPERZ
ALIMTA
ALKERAN TABS
amifostine
Requisitos/límites
QL (8 ML per 28 days) MO
QL (9 EA per 30 days) MO
QL (6 EA per 30 days) ST MO
QL (12 EA per 30 days) MO
QL (12 EA per 30 days) MO
QL (4 ML per 30 days)
QL (4 ML per 30 days) MO
QL (9 EA per 30 days) MO
QL (4 ML per 30 days)
QL (4 ML per 30 days) MO
QL (6 EA per 30 days) MO
QL (4 ML per 30 days) ST
QL (4 ML per 30 days) ST MO
QL (10 EA per 30 days) ST MO
QL (6 EA per 30 days) MO
QL (6 EA per 30 days) MO
QL (6 EA per 30 days) ST MO
QL (6 EA per 30 days) ST MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (188 EA per 365 days) PA LA
MO
B/D
B/D
QL (30 EA per 30 days) PA
QL (60 EA per 30 days) PA
PA
B/D MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 21 de 89
Nombre del medicamento
anastrozole tabs
ARRANON
ARZERRA
AVASTIN
azacitidine
BELEODAQ
bexarotene
bicalutamide
BICNU
bleomycin sulfate
BLINCYTO
BOSULIF
BUSULFEX
CAPRELSA TABS 300MG
CAPRELSA TABS 100MG
carboplatin
cisplatin
cladribine
CLOLAR
COMETRIQ
COSMEGEN
cyclophosphamide caps, tabs
cyclophosphamide inj
CYRAMZA
cytarabine aqueous
cytarabine inj 100mg, 1gm
dacarbazine
daunorubicin hcl inj 5mg/ml
DAUNOXOME
decitabine
DEPOCYT
dexrazoxane
DOCEFREZ
docetaxel inj 140mg/7ml, 160mg/16ml, 200mg/20ml, 20mg/2ml,
20mg/ml, 80mg/4ml, 80mg/8ml
doxorubicin hcl
doxorubicin hcl liposome
DROXIA
ELITEK
EMCYT
epirubicin hcl inj 200mg/100ml, 50mg/25ml, 50mg
ERBITUX
ERIVEDGE
ERWINAZE
etoposide inj
exemestane
Requisitos/límites
MO
PA
PA
PA
PA
PA
MO
B/D
PA
PA
QL (30 EA per 30 days) PA LA
QL (60 EA per 30 days) PA LA
B/D
PA
B/D MO
PA
B/D
B/D
B/D
MO
PA
MO
PA
QL (30 EA per 30 days) PA LA
PA
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 22 de 89
Nombre del medicamento
FARESTON
FARYDAK
FASLODEX
floxuridine
fludarabine phosphate
fluorouracil inj 1gm/20ml, 2.5gm/50ml, 500mg/10ml, 5gm/100ml
flutamide
FOLOTYN
FUSILEV
GAZYVA
gemcitabine
gemcitabine hcl
GILOTRIF
GLEEVEC TABS 400MG
GLEEVEC TABS 100MG
HALAVEN
HERCEPTIN
HEXALEN
hydroxyurea caps
IBRANCE
ICLUSIG TABS 45MG
ICLUSIG TABS 15MG
idarubicin hcl
ifosfamide
ifosfamide/mesna
IMBRUVICA
INLYTA TABS 5MG
INLYTA TABS 1MG
INTRON A W/DILUENT
INTRON A INJ 10MU/ML, 6000000UNIT/ML
irinotecan
ISTODAX
IXEMPRA KIT
JAKAFI
JEVTANA
KADCYLA
KEYTRUDA
LENVIMA 10MG DAILY DOSE
LENVIMA 14MG DAILY DOSE
LENVIMA 20MG DAILY DOSE
LENVIMA 24MG DAILY DOSE
letrozole
leucovorin calcium inj
leucovorin calcium tabs
LEUKERAN
levoleucovorin calcium
Requisitos/límites
MO
QL (6 EA per 21 days) PA
PA
B/D
B/D
MO
PA
QL (30 EA per 30 days) PA
QL (60 EA per 30 days) PA
QL (90 EA per 30 days) PA
PA
PA
MO
QL (21 EA per 28 days) PA
QL (30 EA per 30 days) PA
QL (60 EA per 30 days) PA
QL (120 EA per 30 days) PA
QL (120 EA per 30 days) PA LA
QL (240 EA per 30 days) PA LA
PA
PA
PA
PA
QL (60 EA per 30 days) PA LA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
PA
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 23 de 89
Nombre del medicamento
lomustine
LONSURF TABS 6.14MG; 15MG
LONSURF TABS 8.19MG; 20MG
LYNPARZA
MATULANE
MEKINIST TABS 0.5MG
MEKINIST TABS 2MG
melphalan hydrochloride mercaptopurine tabs
mesna MESNEX TABS
mitomycin mitoxantrone hcl MUSTARGEN
NEXAVAR
NILANDRON
NIPENT
ODOMZO
ONCASPAR
OPDIVO
oxaliplatin paclitaxel PANRETIN
PERJETA
POMALYST
PROLEUKIN
PURIXAN
REVLIMID
RITUXAN INJ 500MG/50ML
SOLTAMOX
SPRYCEL TABS 100MG, 140MG
SPRYCEL TABS 20MG, 50MG, 70MG, 80MG
STIVARGA
SUTENT CAPS 25MG, 37.5MG, 50MG
SUTENT CAPS 12.5MG
SYLATRON
SYLVANT
SYNRIBO
TABLOID
TAFINLAR CAPS 75MG
TAFINLAR CAPS 50MG
tamoxifen citrate tabs
TARCEVA TABS 25MG
TARCEVA TABS 100MG, 150MG
TARGRETIN
TASIGNA
Requisitos/límites
QL (100 EA per 28 days) PA
QL (80 EA per 28 days) PA
QL (448 EA per 28 days) PA
QL (120 EA per 30 days) PA
QL (30 EA per 30 days) PA
MO MO
QL (120 EA per 30 days) PA LA
MO
QL (30 EA per 30 days) PA
PA
MO
PA
QL (21 EA per 28 days) PA LA
PA
QL (30 EA per 30 days) PA LA
PA
PA MO
QL (30 EA per 30 days) PA
QL (60 EA per 30 days) PA
QL (120 EA per 30 days) PA LA
QL (30 EA per 30 days) PA
QL (90 EA per 30 days) PA
PA
PA
PA
MO
QL (120 EA per 30 days) PA
QL (180 EA per 30 days) PA
MO
QL (60 EA per 30 days) PA
QL (90 EA per 30 days) PA
PA
QL (120 EA per 30 days) PA
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 24 de 89
Nombre del medicamento
TAXOTERE INJ 20MG/ML, 80MG/4ML
TEMODAR INJ
THALOMID CAPS 100MG, 150MG, 50MG
THALOMID CAPS 200MG
THERACYS
THIOTEPA
TICE BCG
toposar topotecan hcl TORISEL
TREANDA
tretinoin caps 10mg
TRISENOX
TYKERB
UVADEX
VALCHLOR
VALSTAR
VECTIBIX
VELCADE
vinblastine sulfate
vincasar pfs
vincristine sulfate
vinorelbine tartrate
VOTRIENT
XALKORI
XTANDI
YERVOY
ZALTRAP
ZANOSAR
ZELBORAF
ZOLINZA
ZYDELIG
ZYKADIA
ZYTIGA
Antiparasitics
ALBENZA
ALINIA
atovaquone
atovaquone/proguanil hcl
BILTRICIDE
chloroquine phosphate tabs
COARTEM
DARAPRIM
hydroxychloroquine sulfate tabs
ivermectin tabs
lindane lotn, sham
Requisitos/límites
B/D
QL (28 EA per 28 days) PA
QL (56 EA per 28 days) PA
MO
PA
QL (180 EA per 30 days) PA LA
PA
PA
PA
B/D
B/D
B/D
QL (120 EA per 30 days) PA
QL (60 EA per 30 days) PA LA
QL (120 EA per 30 days) PA LA
PA
PA
QL (240 EA per 30 days) PA LA
QL (120 EA per 30 days) PA
QL (60 EA per 30 days) PA
QL (150 EA per 30 days) PA
QL (120 EA per 30 days) PA
MO MO PA MO MO MO MO MO MO MO MO MO *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 25 de 89
Nombre del medicamento
malathion
mefloquine hcl
MEPRON
NEBUPENT
PENTAM 300
permethrin crea
primaquine phosphate tabs
quinine sulfate
STROMECTOL
Antiparkinson Agents
amantadine hcl caps, syrp, tabs
APOKYN
AZILECT
benztropine mesylate tabs
benztropine mesylate inj
bromocriptine mesylate caps, tabs
carbidopa/levodopa
carbidopa/levodopa er
carbidopa/levodopa odt
carbidopa/levodopa/entacapone
carbidopa tabs
entacapone
LODOSYN
MIRAPEX ER
NEUPRO
pramipexole dihydrochloride
pramipexole dihydrochloride er
REQUIP XL
ropinirole er tb24 6mg
ropinirole er tb24 4mg
ropinirole er tb24 2mg
ropinirole er tb24 12mg
ropinirole er tb24 8mg
ropinirole hcl
RYTARY
selegiline hcl caps, tabs
trihexyphenidyl hcl
Antipsychotics
ABILIFY DISCMELT TBDP 15MG
ABILIFY DISCMELT TBDP 10MG
ABILIFY MAINTENA INJ 300MG
ABILIFY MAINTENA INJ 400MG
ABILIFY INJ
ABILIFY TABS
ABILIFY ORAL SOLN
ADASUVE
Requisitos/límites
MO MO PA MO B/D MO MO MO MO PA MO MO MO
PA LA
QL (30 EA per 30 days) MO
PA MO
PA MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (150 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
PA MO
QL (60 EA per 30 days)
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (900 ML per 30 days) MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 26 de 89
Nombre del medicamento
aripiprazole tabs
aripiprazole soln
chlorpromazine hcl tabs
chlorpromazine hcl inj 50mg/2ml
clozapine
CLOZAPINE ODT TBDP 150MG, 200MG
clozapine odt tbdp 100mg, 12.5mg, 25mg
compazine supp
compro
FANAPT
FANAPT TITRATION PACK
FAZACLO
fluphenazine decanoate inj
fluphenazine hcl conc, elix, inj, tabs
GEODON INJ
haloperidol decanoate
haloperidol lactate
haloperidol conc, tabs
INVEGA SUSTENNA INJ 39MG/0.25ML
INVEGA SUSTENNA INJ 78MG/0.5ML
INVEGA SUSTENNA INJ 117MG/0.75ML
INVEGA SUSTENNA INJ 156MG/ML
INVEGA SUSTENNA INJ 234MG/1.5ML
INVEGA TRINZA
INVEGA TB24 1.5MG, 3MG, 9MG
INVEGA TB24 6MG
LATUDA
loxapine succinate
olanzapine odt
olanzapine inj
olanzapine tabs 10mg, 15mg, 20mg, 5mg, 7.5mg
olanzapine tabs 2.5mg
ORAP
paliperidone er tb24 1.5mg, 3mg, 9mg
paliperidone er tb24 6mg
perphenazine tabs
pimozide
prochlorperazine supp
prochlorperazine edisylate inj
prochlorperazine maleate tabs
quetiapine fumarate tabs 200mg
quetiapine fumarate tabs 25mg
quetiapine fumarate tabs 300mg, 400mg
quetiapine fumarate tabs 100mg, 50mg
REXULTI
RISPERDAL CONSTA
Requisitos/límites
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (900 ML per 30 days)
MO
MO
MO
QL (60 EA per 30 days) ST MO
QL (16 EA per 365 days) ST
ST
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (0.25 ML per 28 days) MO
QL (0.5 ML per 28 days) MO
QL (0.75 ML per 28 days) MO
QL (1 ML per 28 days) MO
QL (1.5 ML per 28 days) MO
QL (1 ML per 84 days)
QL (30 EA per 30 days) ST MO
QL (60 EA per 30 days) ST MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days)
QL (60 EA per 30 days)
MO
MO
MO
MO
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (180 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 27 de 89
Nombre del medicamento
risperidone odt tbdp 4mg
risperidone odt tbdp 1mg, 2mg
risperidone odt tbdp 0.25mg, 0.5mg, 3mg
risperidone soln
risperidone tabs 4mg
risperidone tabs 1mg, 2mg
risperidone tabs 0.25mg, 0.5mg, 3mg
SAPHRIS
SEROQUEL XR TB24 50MG
SEROQUEL XR TB24 150MG, 200MG
SEROQUEL XR TB24 300MG, 400MG
thioridazine hcl tabs
thiothixene
trifluoperazine hcl tabs
VERSACLOZ
ziprasidone hcl
ZYPREXA RELPREVV INJ 405MG
ZYPREXA RELPREVV INJ 210MG, 300MG
Antispasticity Agents
baclofen tabs
dantrolene sodium caps
tizanidine hcl tabs
Antivirals
abacavir
abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine
acyclovir sodium inj 1000mg, 50mg/ml
acyclovir sodium inj 500mg
acyclovir caps, susp, tabs
acyclovir oint
adefovir dipivoxil
APTIVUS SOLN
APTIVUS CAPS
ATRIPLA
BARACLUDE SOLN
BARACLUDE TABS
COMPLERA
CRIXIVAN
DENAVIR
didanosine
EDURANT
EMTRIVA
entecavir
EPIVIR HBV SOLN
EPIVIR SOLN
EPZICOM
EVOTAZ
Requisitos/límites
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days) MO
MO
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (180 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
PA MO
MO
MO
ST
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (1 EA per 28 days)
QL (2 EA per 28 days)
MO MO MO MO
MO
B/D
B/D MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (630 ML per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 28 de 89
Nombre del medicamento
famciclovir tabs 125mg, 250mg famciclovir tabs 500mg foscarnet sodium FUZEON
ganciclovir inj
HARVONI
INTELENCE TABS 25MG
INTELENCE TABS 100MG, 200MG
INTRON A INJ 18MU, 50MU
INVIRASE CAPS
INVIRASE TABS
ISENTRESS PACK
ISENTRESS TABS
ISENTRESS CHEW 25MG
ISENTRESS CHEW 100MG
KALETRA SOLN
KALETRA TABS 100MG; 25MG
KALETRA TABS 200MG; 50MG
lamivudine lamivudine/zidovudine LEXIVA SUSP LEXIVA TABS moderiba tabs nevirapine nevirapine er NORVIR
OLYSIO
PEG-INTRON REDIPEN
PEG-INTRON INJ 50MCG/0.5ML
PEGASYS
PEGASYS PROCLICK
PEGINTRON INJ 120MCG/0.5ML, 150MCG/0.5ML,
80MCG/0.5ML
PREZCOBIX
PREZISTA SUSP
PREZISTA TABS 75MG
PREZISTA TABS 150MG, 600MG, 800MG
RELENZA DISKHALER
RESCRIPTOR
RETROVIR IV INFUSION
REYATAZ PACK
REYATAZ CAPS
ribasphere caps ribasphere tabs 200mg ribavirin rimantadine hcl Requisitos/límites
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days) MO
B/D
QL (60 EA per 30 days)
B/D
QL (30 EA per 30 days) PA
QL (180 EA per 30 days)
QL (60 EA per 30 days) MO
PA
MO
MO
QL (60 EA per 30 days)
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (180 EA per 30 days) MO
QL (180 EA per 30 days) MO
QL (390 ML per 30 days) MO
QL (240 EA per 30 days) MO
QL (120 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
PA
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) PA
PA
PA
PA
PA
PA
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
QL (120 EA per 365 days) MO
MO
MO
PA
PA
PA
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 29 de 89
Nombre del medicamento
SELZENTRY TABS 300MG
SELZENTRY TABS 150MG
SOVALDI
stavudine
STRIBILD
SUSTIVA
TAMIFLU SUSR
TAMIFLU CAPS 30MG
TAMIFLU CAPS 45MG, 75MG
TIVICAY
TRIUMEQ
TRUVADA
TYBOST
TYZEKA
valacyclovir hcl
VALCYTE
valganciclovir
VALTREX
VICTRELIS
VIDEX PEDIATRIC
VIRACEPT
VIRAMUNE XR TB24 100MG
VIRAMUNE SUSP
VIRAZOLE
VIREAD POWD
VIREAD TABS 250MG
VIREAD TABS 150MG, 200MG, 300MG
VITEKTA
ZIAGEN SOLN
zidovudine
Anxiolytics
alprazolam tabs 0.25mg, 0.5mg
alprazolam tabs 1mg, 2mg
buspirone hcl tabs
clorazepate dipotassium tabs 15mg
clorazepate dipotassium tabs 3.75mg, 7.5mg
diazepam intensol
diazepam inj 5mg/ml
diazepam oral soln 1mg/ml
diazepam tabs 10mg, 2mg, 5mg
duloxetine hcl cpep 40mg
lorazepam intensol
lorazepam tabs
lorazepam inj 4mg/ml
lorazepam inj 2mg/ml
temazepam caps 15mg, 30mg
Requisitos/límites
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (28 EA per 28 days) PA
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (1080 ML per 365 days) MO
QL (168 EA per 365 days) MO
QL (84 EA per 365 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
QL (360 EA per 30 days) PA
MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days)
MO
MO
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (150 EA per 30 days) MO
MO
QL (180 EA per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days) MO
MO
QL (240 ML per 30 days) PA MO
QL (1200 ML per 30 days) PA MO
QL (120 EA per 30 days) PA MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (150 ML per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days) MO
QL (120 ML per 30 days)
QL (120 ML per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 30 de 89
Nombre del medicamento
triazolam
Bipolar Agents
EQUETRO
lithium lithium carbonate er lithium carbonate caps, tabs Blood Glucose Regulators
acarbose
AVANDAMET TABS 1000MG; 4MG, 500MG; 2MG
AVANDAMET TABS 1000MG; 2MG, 500MG; 4MG
AVANDARYL TABS 2MG; 8MG
AVANDARYL TABS 4MG; 4MG, 4MG; 8MG
AVANDARYL TABS 1MG; 4MG, 2MG; 4MG
AVANDIA TABS 8MG
AVANDIA TABS 2MG, 4MG
glimepiride glipizide er glipizide xl glipizide/metformin hcl glipizide tabs GLUCAGEN DIAGNOSTIC GLUCAGEN HYPOKIT GLUCAGON EMERGENCY KIT glyburide micronized glyburide/metformin hcl glyburide tabs HUMALOG KWIKPEN
HUMALOG MIX 50/50
HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN
HUMALOG MIX 75/25
HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN
HUMALOG INJ 100UNIT/ML
HUMULIN 70/30
HUMULIN 70/30 KWIKPEN
HUMULIN N
HUMULIN N KWIKPEN
HUMULIN R
HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
INVOKAMET
INVOKANA
JANUMET
JANUMET XR TB24 1000MG; 100MG, 500MG; 50MG
JANUMET XR TB24 1000MG; 50MG
JANUVIA
JENTADUETO
LANTUS
Requisitos/límites
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (60 EA per 30 days)
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days)
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (4 EA per 30 days) MO
QL (4 EA per 30 days) MO
QL (4 EA per 30 days) MO
PA MO
PA MO
PA MO
ST MO
ST MO
ST MO
ST MO
ST MO
ST
ST MO
ST MO
ST MO
ST MO
ST MO
ST MO
MO
MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
ST MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 31 de 89
Nombre del medicamento
LANTUS SOLOSTAR LEVEMIR LEVEMIR FLEXTOUCH metformin hcl er metformin hcl tabs nateglinide NOVOLIN 70/30
NOVOLIN N
NOVOLIN R
NOVOLOG
NOVOLOG FLEXPEN
NOVOLOG MIX 70/30
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED FLEXPEN
NOVOLOG PENFILL
pioglitazone hcl pioglitazone hcl-glimepiride pioglitazone hcl/metformin hcl PROGLYCEM
repaglinide tabs 0.5mg, 1mg repaglinide tabs 2mg SYMLINPEN 120 SYMLINPEN 60 tolazamide tolbutamide TOUJEO SOLOSTAR TRADJENTA TRULICITY VICTOZA Blood Products/Modifiers/Volume Expanders
AGGRENOX
anagrelide hydrochloride
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 60MCG/0.3ML
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 40MCG/0.4ML
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 25MCG/0.42ML
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/0.5ML
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 10MCG
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 100MCG/ML, 25MCG/ML,
40MCG/ML, 60MCG/ML
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 500MCG/ML
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.3ML
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/0.4ML
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 300MCG/0.6ML
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 150MCG/0.75ML
ARANESP ALBUMIN FREE INJ 200MCG/ML, 300MCG/ML
aspirin/dipyridamole
BRILINTA
Requisitos/límites
ST MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days) MO
MO
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (240 EA per 30 days) MO
QL (10.8 ML per 30 days) MO
QL (6 ML per 30 days) MO
MO
MO
ST MO
MO
QL (2 ML per 28 days) MO
QL (9 ML per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
QL (1.2 ML per 28 days) PA
QL (1.6 ML per 28 days) PA
QL (1.68 ML per 28 days) PA
QL (2 ML per 28 days) PA
QL (3.2 ML per 28 days) PA
QL (4 ML per 28 days) PA
QL (1 ML per 21 days) PA
QL (1.2 ML per 28 days) PA
QL (1.6 ML per 28 days) PA
QL (2.4 ML per 28 days) PA
QL (3 ML per 28 days) PA
QL (4 ML per 28 days) PA
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
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Página 32 de 89
Nombre del medicamento
cilostazol clopidogrel tabs 300mg clopidogrel tabs 75mg CYKLOKAPRON EFFIENT ELIQUIS TABS 2.5MG ELIQUIS TABS 5MG enoxaparin sodium fondaparinux sodium FRAGMIN
heparin sodium/d5w heparin sodium/nacl 0.45%
heparin sodium/nacl 0.9%
heparin sodium/sodium chloride 0.9%
heparin sodium/sodium chloride 0.9% premix heparin sodium inj 10000unit/ml, 1000unit/ml, 20000unit/ml, 5000unit/0.5ml, 5000unit/ml jantoven LEUKINE INJ 250MCG
NEULASTA
NEUMEGA
NEUPOGEN
PRADAXA
PROCRIT INJ 10000UNIT/ML, 20000UNIT/ML, 2000UNIT/ML,
3000UNIT/ML, 4000UNIT/ML
PROCRIT INJ 40000UNIT/ML
PROMACTA
SAVAYSA
ticlopidine hcl tranexamic acid inj tranexamic acid tabs warfarin sodium tabs XARELTO STARTER PACK XARELTO TABS 10MG, 20MG XARELTO TABS 15MG Cardiovascular Agents
acebutolol hcl caps acetazolamide er acetazolamide tabs ADVICOR TB24 20MG; 500MG, 40MG; 1000MG
ADVICOR TB24 20MG; 1000MG, 20MG; 750MG
afeditab cr
ALTOPREV
amiloride hcl tabs amiloride/hydrochlorothiazide amiodarone hcl tabs Requisitos/límites
MO
QL (2 EA per 365 days)
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (74 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
PA
PA
PA
PA
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (12 ML per 28 days) PA
QL (8 ML per 28 days) PA
QL (30 EA per 30 days) PA LA
QL (30 EA per 30 days) MO
PA
QL (30 EA per 5 days) PA MO
MO
QL (51 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 33 de 89
Nombre del medicamento
amlodipine besylate/atorvastatin calcium
amlodipine besylate/benazepril hcl caps 5mg; 40mg
amlodipine besylate/benazepril hydrochloride
amlodipine besylate/valsartan
amlodipine besylate tabs
amlodipine/valsartan/hctz
AMTURNIDE TABS 150MG; 5MG; 12.5MG
AMTURNIDE TABS 300MG; 10MG; 12.5MG, 300MG; 10MG;
25MG, 300MG; 5MG; 12.5MG, 300MG; 5MG; 25MG
ANTARA CAPS 30MG, 90MG
ATACAND HCT TABS 32MG; 12.5MG, 32MG; 25MG
ATACAND HCT TABS 16MG; 12.5MG
atenolol/chlorthalidone atenolol tabs atorvastatin calcium benazepril hcl/hydrochlorothiazide benazepril hcl tabs BENICAR BENICAR HCT betaxolol hcl tabs 10mg, 20mg
BIDIL
bisoprolol fumarate bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide bumetanide BYSTOLIC TABS 10MG, 2.5MG, 5MG BYSTOLIC TABS 20MG CADUET candesartan cilexetil
candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 32mg; 12.5mg,
32mg; 25mg
candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide tabs 16mg; 12.5mg
captopril/hydrochlorothiazide
captopril tabs
cartia xt
carvedilol
chlorothiazide tabs
chlorthalidone tabs 25mg, 50mg
cholestyramine light
cholestyramine pack, powd
clonidine hcl tabs
clonidine hcl ptwk
CLORPRES
colestipol hcl colestipol hcl for oral suspension COREG CR CORLANOR Requisitos/límites
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days)
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (8 EA per 28 days) MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
PA MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 34 de 89
Nombre del medicamento
CRESTOR
DEMSER
DIBENZYLINE
digitek digox digoxin oral soln, tabs
digoxin inj
dilt-cd dilt-xr diltiazem cd cp24 180mg diltiazem cd cp24 120mg, 240mg, 300mg
diltiazem hcl cd
diltiazem hcl er
diltiazem hcl inj diltiazem hcl tabs
diltzac DIOVAN HCT
DIOVAN TABS 320MG
DIOVAN TABS 160MG, 40MG, 80MG
disopyramide phosphate
doxazosin mesylate
DYRENIUM
enalapril maleate/hydrochlorothiazide
enalapril maleate tabs
eplerenone
eprosartan mesylate
EXFORGE
EXFORGE HCT
felodipine er
fenofibrate micronized
fenofibrate caps
fenofibrate tabs 145mg, 160mg, 48mg, 54mg
fenofibrate tabs 40mg
fenofibrate tabs 120mg
fenofibric acid
fenofibric acid dr
FENOGLIDE
flecainide acetate
fluvastatin
fluvastatin sodium er
fosinopril sodium
fosinopril sodium/hydrochlorothiazide
furosemide inj, oral soln, tabs
gemfibrozil tabs
hydralazine hcl inj, tabs
hydrochlorothiazide caps, tabs
Requisitos/límites
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO MO MO MO MO MO QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
PA MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 35 de 89
Nombre del medicamento
indapamide
INNOPRAN XL
irbesartan
irbesartan/hydrochlorothiazide
ISORDIL TITRADOSE
isosorbide dinitrate er
isosorbide dinitrate tabs
isosorbide mononitrate
isosorbide mononitrate er
isradipine
labetalol hcl inj, tabs
LESCOL XL
lidocaine hcl inj 10mg/ml, 20mg/ml
LIPOFEN
lisinopril
lisinopril/hydrochlorothiazide
losartan potassium/hydrochlorothiazide
losartan potassium tabs 100mg
losartan potassium tabs 25mg, 50mg
LOTREL
lovastatin
LOVAZA
matzim la
methazolamide
methyclothiazide tabs
metolazone
metoprolol succinate er
metoprolol tartrate inj, tabs
metoprolol/hydrochlorothiazide
mexiletine hcl
micronized colestipol hcl
midodrine hcl
minitran
minoxidil tabs
moexipril hcl
moexipril/hydrochlorothiazide
MULTAQ
nadolol/bendroflumethiazide
nadolol tabs
niacin er
nicardipine hcl caps
nifedical xl
nifedipine er
nimodipine caps
nisoldipine
nisoldipine er
Requisitos/límites
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (120 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 36 de 89
Nombre del medicamento
NITRO-BID
nitroglycerin lingual spray
nitroglycerin transdermal
nitroglycerin inj NITROMIST
NITRONAL
NITROSTAT
NYMALIZE
omega-3-acid ethyl esters
pacerone
pentoxifylline cr
pentoxifylline er
perindopril erbumine
phenoxybenzamine hydrochloride
pindolol
pravastatin sodium
prazosin hcl
prevalite
propafenone hcl
propafenone hcl er
propranolol hcl er
propranolol hcl inj
propranolol hcl oral soln, tabs
propranolol/hydrochlorothiazide
quinapril hcl
quinapril/hydrochlorothiazide
quinidine gluconate cr
quinidine gluconate er
quinidine sulfate
quinidine sulfate er
ramipril
RANEXA
SIMCOR TB24 1000MG; 40MG, 500MG; 40MG
SIMCOR TB24 1000MG; 20MG, 500MG; 20MG, 750MG; 20MG
simvastatin tabs 10mg, 20mg, 40mg, 5mg
simvastatin tabs 80mg
sorine
sotalol hcl
sotalol hcl (af)
spironolactone/hydrochlorothiazide
spironolactone tabs
taztia xt
TEKAMLO TABS 300MG; 10MG, 300MG; 5MG
TEKAMLO TABS 150MG; 10MG, 150MG; 5MG
TEKTURNA
TEKTURNA HCT
Requisitos/límites
MO MO MO MO
MO
PA
QL (120 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (60 EA per 30 days) ST MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
QL (60 EA per 30 days) ST MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days)
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
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Página 37 de 89
Nombre del medicamento
telmisartan
telmisartan/amlodipine
telmisartan/hydrochlorothiazide
terazosin hcl
TIKOSYN
timolol maleate tabs 10mg, 20mg, 5mg
TOPROL XL
torsemide tabs
trandolapril
trandolapril/verapamil hcl
trandolapril/verapamil hcl er
triamterene/hydrochlorothiazide
TRIGLIDE
valsartan
valsartan/hydrochlorothiazide
VASCEPA
verapamil hcl er
verapamil hcl sr cp24
verapamil hcl sr tbcr 240mg
verapamil hcl inj, tabs
VYTORIN
WELCHOL
ZETIA
Central Nervous System Agents
ADDERALL XR
amphetamine/dextroamphetamine cp24
amphetamine/dextroamphetamine tablet 5mg, 7.5mg, 10mg,
12.5mg, 15mg, 30mg
amphetamine/dextroamphetamine tablet 20mg
CONCERTA
COPAXONE INJ 40MG/ML
COPAXONE INJ 20MG/ML
dexmethylphenidate hcl immediate release tabs
dextroamphetamine sulfate tabs
dextroamphetamine sulfate soln
EXTAVIA
glatopa
guanfacine er
INTUNIV
metadate er
METHYLIN CHEW
METHYLIN SOLN 5MG/5ML
METHYLIN SOLN 10MG/5ML
methylphenidate hcl er tb24
methylphenidate hcl er tbcr 10mg, 20mg
methylphenidate hcl sr 20mg tab
Requisitos/límites
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (60 EA per 30 days) PA MO
QL (90 EA per 30 days) PA MO
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (12 ML per 28 days) PA
QL (30 ML per 30 days) PA
QL (60 EA per 30 days) PA MO
QL (180 EA per 30 days) PA MO
QL (1800 ML per 30 days) PA MO
QL (15 EA per 30 days) PA
QL (30 ML per 30 days) PA
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (90 EA per 30 days) PA MO
QL (180 EA per 30 days) PA MO
QL (1800 ML per 30 days) PA MO
QL (900 ML per 30 days) PA MO
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (90 EA per 30 days) PA MO
QL (90 EA per 30 days) PA MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 38 de 89
Nombre del medicamento
methylphenidate hcl tabs 5mg, 10mg, 20mg
methylphenidate hcl chew
methylphenidate hydrochloride soln 5mg/5ml
methylphenidate hydrochloride soln 10mg/5ml
NAMZARIC
NUEDEXTA
REBIF
REBIF REBIDOSE
REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
REBIF TITRATION PACK
riluzole
SAVELLA
SAVELLA TITRATION PACK
STRATTERA CAPS 100MG, 80MG
STRATTERA CAPS 10MG, 18MG, 25MG, 40MG, 60MG
tetrabenazine tabs 25mg
tetrabenazine tabs 12.5mg
VYVANSE
XENAZINE TABS 25MG
XENAZINE TABS 12.5MG
Dental and Oral Agents
cevimeline hcl
chlorhexidine gluconate oral rinse
oralone
paroex
periogard
pilocarpine hcl tabs 7.5mg
pilocarpine hydrochloride
triamcinolone acetonide pste 0.1%
triamcinolone in orabase
Dermatological Agents
8-MOP
acitretin
AKNE-MYCIN
ALTABAX
ammonium lactate crea, lotn
amnesteem
avita crea
avita gel
AZELEX
calcipotriene
calcipotriene/betamethasone dipropionate
calcitrene
CARAC
claravis
clindamycin phosphate foam 1%
Requisitos/límites
PA MO
QL (180 EA per 30 days) PA MO
QL (1800 ML per 30 days) PA MO
QL (900 ML per 30 days) PA MO
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (6 ML per 28 days) PA
QL (6 ML per 28 days) PA
QL (4.2 ML per 28 days) PA
QL (4.2 ML per 28 days) PA
MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (55 EA per 365 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (120 EA per 30 days) PA
QL (90 EA per 30 days) PA
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (120 EA per 30 days) PA LA
QL (90 EA per 30 days) PA LA
MO
MO
MO
MO
MO
MO
PA MO
MO
MO
MO
PA
PA
PA MO
MO
MO
QL (400 GM per 28 days) MO
MO
MO
PA
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 39 de 89
Nombre del medicamento
clindamycin phosphate gel 1%
clindamycin phosphate lotn 1%
clindamycin phosphate external soln 1%
clindamycin phosphate swab 1%
clindamycin/benzoyl peroxide
ELIDEL
ery acne pad
erythromycin/benzoyl peroxide
erythromycin gel 2%
erythromycin pads 2%
erythromycin soln 2%
FINACEA
fluorouracil crea 0.5%, 5%
fluorouracil external soln 2%, 5%
gentamicin sulfate crea 0.1%
gentamicin sulfate external oint 0.1%
imiquimod crea
mafenide acetate
methoxsalen caps
metronidazole crea 0.75%
metronidazole gel 0.75%, 1%
metronidazole lotn 0.75%
mupirocin calcium cream
mupirocin oint
mupirocin crea
myorisan
NORITATE
OXSORALEN
PICATO GEL 0.05%
PICATO GEL 0.015%
podofilox soln
PROTOPIC
REGRANEX
rosadan
SANTYL
selenium sulfide lotn
silver sulfadiazine
sodium sulfacetamide lotn 10%
ssd
sulfacetamide sodium susp 10%
SULFAMYLON CREAM
tacrolimus oint 0.03%, 0.1%
TAZORAC
tretinoin crea 0.025%, 0.05%, 0.1%
tretinoin gel 0.05%
tretinoin gel 0.01%, 0.025%
Requisitos/límites
MO
MO
MO
MO
MO
QL (60 GM per 30 days) ST MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
PA
MO
MO
QL (2 EA per 30 days) MO
QL (3 EA per 30 days) MO
MO
QL (60 GM per 30 days) ST MO
QL (15 GM per 30 days) PA MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (60 GM per 30 days) ST MO
MO
PA MO
PA
PA MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 40 de 89
Nombre del medicamento
VEREGEN
ZENATANE CAPS 30MG
zenatane caps 10mg, 20mg, 40mg
ZONALON
Enzyme Replacement/Modifiers
ADAGEN
ALDURAZYME
BUPHENYL TABS
CEREZYME
CREON
CYSTADANE
CYSTAGON
FABRAZYME
KUVAN
LUMIZYME
NAGLAZYME
ORFADIN
pancrelipase
sodium phenylbutyrate powd
VPRIV
ZAVESCA
ZENPEP
Gastrointestinal Agents
ACIPHEX
ACIPHEX SPRINKLE
alosetron hydrochloride
AMITIZA
CANTIL
cimetidine hcl
cimetidine tabs
constulose
cromolyn sodium conc 100mg/5ml
DEXILANT
dicyclomine hcl
enulose
esomeprazole magnesium
esomeprazole sodium inj
famotidine premixed
famotidine susr
famotidine inj 200mg/20ml, 40mg/4ml
famotidine inj 20mg/2ml
famotidine tabs 20mg, 40mg
gavilyte-c
gavilyte-g
gavilyte-h
gavilyte-n/flavor pack
Requisitos/límites
MO
PA
PA
MO
PA LA
PA LA
PA
PA
MO
PA
PA
PA
PA LA
PA
MO
PA
PA
PA LA
MO
MO
MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
PA MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 41 de 89
Nombre del medicamento
generlac
glycopyrrolate inj, tabs
GOLYTELY
KRISTALOSE
lactulose soln
lansoprazole cpdr
loperamide hcl caps
LOTRONEX
methscopolamine bromide
metoclopramide hcl inj, oral soln, tabs
misoprostol
MOTOFEN
MOVIPREP
NEXIUM
NEXIUM I.V.
nizatidine
omeprazole/sodium bicarbonate
omeprazole cpdr 20mg
omeprazole cpdr 10mg
omeprazole cpdr 40mg
OSMOPREP
pantoprazole sodium inj
pantoprazole sodium tbec 20mg
pantoprazole sodium tbec 40mg
peg 3350/electrolytes
peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl
polyethylene glycol 3350 pack, powd
PREPOPIK
propantheline bromide
rabeprazole sodium
ranitidine hcl caps, syrp
ranitidine hcl inj 150mg/6ml
ranitidine hcl inj 50mg/2ml
ranitidine hcl tabs 150mg, 300mg
RELISTOR INJ 12MG/0.6ML
RELISTOR INJ 12MG/0.6ML, 8MG/0.4ML
SUCLEAR
sucralfate susp, tabs
SUPREP BOWEL PREP
trilyte
ursodiol caps, tabs
ZEGERID
Genitourinary Agents
alfuzosin hcl er
AURYXIA
AVODART
Requisitos/límites
MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
PA MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
PA MO
MO
MO
MO
MO
PA
PA MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
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Página 42 de 89
Nombre del medicamento
bethanechol chloride tabs
calcium acetate caps
calcium acetate tabs 667mg
DETROL LA
dutasteride
ELMIRON
ENABLEX
finasteride tabs 5mg
flavoxate hcl
FOSRENOL PACK
FOSRENOL CHEW
GELNIQUE GEL 10%
GELNIQUE GEL 3%
JALYN
methylergonovine maleate tabs
MYRBETRIQ
oxybutynin chloride er tb24 5mg
oxybutynin chloride er tb24 10mg, 15mg
oxybutynin chloride tabs
oxybutynin chloride syrp
OXYTROL
RAPAFLO
RENAGEL
RENVELA
sevelamer carbonate
sodium chloride 0.9%
tamsulosin hcl
THIOLA
tolterodine tartrate
tolterodine tartrate er
TOVIAZ
trospium chloride
trospium chloride er
VELPHORO
VESICARE
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal)
a-hydrocort
alclometasone dipropionate
amcinonide
APEXICON E
augmented betamethasone dipropionate
betamethasone dipropionate crea, lotn, oint
betamethasone valerate crea, foam, lotn, oint
budesonide cp24 3mg
CAPEX
clobetasol propionate e
Requisitos/límites
MO
MO
MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
QL (30 EA per 30 days)
MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
MO
MO
MO
QL (30 GM per 30 days) ST MO
QL (92 GM per 30 days) ST MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (600 ML per 30 days) MO
QL (8 EA per 28 days) ST MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 43 de 89
Nombre del medicamento
clobetasol propionate emollient foam
clobetasol propionate crea, foam, gel, liqd, lotn, oint, sham, soln
CLOBEX SPRAY
colocort
CORDRAN TAPE
cormax scalp application
CORTIFOAM
cortisone acetate tabs
CUTIVATE CREA, LOTN
deltasone
desonide crea, lotn, oint
desoximetasone crea, gel, oint
DEXAMETHASONE INTENSOL
dexamethasone sodium phosphate inj 10mg/ml, 120mg/30ml,
20mg/5ml, 4mg/ml
dexamethasone sodium phosphate inj 100mg/10ml, 10mg/ml
dexamethasone elix, soln, tabs
diflorasone diacetate
fludrocortisone acetate tabs
fluocinolone acetonide body
fluocinolone acetonide scalp
fluocinolone acetonide crea 0.01%, 0.025%
fluocinolone acetonide oint 0.025%
fluocinolone acetonide soln 0.01%
fluocinonide-e
fluocinonide crea, gel, oint, soln
fluticasone propionate crea 0.05%
fluticasone propionate lotn 0.05%
fluticasone propionate oint 0.005%
halobetasol propionate
HALOG
hydrocortisone butyrate (lipophilic)
hydrocortisone butyrate crea, oint, soln
hydrocortisone in absorbase
hydrocortisone valerate
hydrocortisone crea 2.5%
hydrocortisone enem, tabs
hydrocortisone lotn 2.5%
hydrocortisone oint 1%, 2.5%
KENALOG SPRAY
methylprednisolone acetate inj
methylprednisolone dose pack
methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1gm
methylprednisolone sodiumsuccinate inj 1000mg, 125mg, 40mg
methylprednisolone tabs
MILLIPRED
Requisitos/límites
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 44 de 89
Nombre del medicamento
Requisitos/límites
MILLIPRED DP
MO
mometasone furoate crea, oint, soln
MO
prednicarbate
MO
prednisolone sodium phosphate oral soln 15mg/5ml, 25mg/5ml,
MO
5mg/5ml
prednisolone soln, syrp
MO
PREDNISONE INTENSOL
MO
prednisone soln, tabs
MO
proctosol hc
MO
proctozone-hc external crea
proctozone-hc rectal crea
MO
TACLONEX SUSP
MO
TACLONEX OINT
QL (400 GM per 28 days) MO
triamcinolone acetonide aers 0.147mg/gm
MO
triamcinolone acetonide crea 0.025%, 0.1%, 0.5%
MO
triamcinolone acetonide lotn 0.025%, 0.1%
MO
triamcinolone acetonide oint 0.025%, 0.1%, 0.5%
MO
TRIANEX
MO
triderm
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary)
desmopressin acetate inj, nasal soln, tabs
MO
EGRIFTA INJ 2MG
QL (30 EA per 30 days) PA
EGRIFTA INJ 1MG
QL (60 EA per 30 days) PA
GENOTROPIN
PA
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.2MG
PA
GENOTROPIN MINIQUICK INJ 0.4MG, 0.6MG, 0.8MG, 1.2MG, PA
1.4MG, 1.6MG, 1.8MG, 1MG, 2MG
INCRELEX
PA LA
NORDITROPIN FLEXPRO
PA
VASOSTRICT
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex
Hormones/Modifiers)
altavera
alyacen 1/35
alyacen 7/7/7
amethia
amethia lo
AMETHYST
ANADROL-50
MO
ANDRODERM PT24 4MG/24HR
QL (30 EA per 30 days) PA MO
ANDRODERM PT24 2MG/24HR
QL (60 EA per 30 days) PA MO
ANDROGEL PUMP GEL 1.62%
PA MO
ANDROGEL PUMP GEL 1%
QL (300 GM per 30 days) PA MO
ANDROGEL GEL 20.25MG/1.25GM, 40.5MG/2.5GM
PA MO
ANDROGEL GEL 25MG/2.5GM, 50MG/5GM
QL (300 GM per 30 days) PA MO
ANDROXY
PA
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 45 de 89
Nombre del medicamento
apri
aranelle
ashlyna
aubra
aviane
azurette
balziva
briellyn
camila
camrese
camrese lo
caziant
chateal
cryselle-28
cyclafem 1/35
cyclafem 7/7/7
CYRED
danazol caps
dasetta 1/35
dasetta 7/7/7
daysee
deblitane
DELYLA
DEPO-ESTRADIOL
DEPO-PROVERA 400MG/ML
desogestrel/ethinyl estradiol
DIVIGEL
drospirenone/ethinyl estradiol tabs 3mg; 0.03mg
ELESTRIN
elinest
ELLA
emoquette
enpresse-28
enskyce
errin
estarylla
ESTRACE CREA
estradiol/norethindrone acetate
estradiol tabs
estradiol ptwk
estradiol pttw
ESTRASORB
ESTRING
EVAMIST
falmina
FEMHRT LOW DOSE
Requisitos/límites
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
PA MO
PA MO
QL (4 EA per 28 days) PA MO
QL (8 EA per 28 days) PA MO
PA MO
QL (1 EA per 90 days) MO
QL (16.2 ML per 30 days) MO
PA MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 46 de 89
Nombre del medicamento
FEMRING
gianvi
gildagia
gildess 1.5/30
gildess 1/20
gildess 24 fe
gildess fe 1.5/30
gildess fe 1/20
heather
introvale
jencycla
jinteli
jolessa
jolivette
juleber
junel 1.5/30
junel 1/20
junel fe 1.5/30
junel fe 1/20
junel fe 24
kariva
kelnor 1/35
kimidess
kurvelo
larin 1.5/30
larin 1/20
larin 24 fe
larin fe 1.5/30
larin fe 1/20
layolis fe
leena
lessina
levonest
levonorgestrel
levonorgestrel/ethinyl estradiol
levora 0.15/30-28
LO LOESTRIN FE
lomedia 24 fe
lopreeza
loryna
low-ogestrel
lutera
lyza
marlissa
medroxyprogesterone acetate tabs
medroxyprogesterone acetate inj
Requisitos/límites
QL (1 EA per 84 days) MO
MO
MO
MO
PA MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
PA
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 47 de 89
Nombre del medicamento
MEGACE ES
megestrol acetate tabs
megestrol acetate susp 40mg/ml
megestrol acetate susp 625mg/5ml
MENEST
microgestin 1.5/30
microgestin 1/20
microgestin fe
microgestin fe 1.5/30
mimvey
mimvey lo
mono-linyah
mononessa
my way
myzilra
necon 0.5/35-28
necon 1/35
NECON 1/50-28
NECON 10/11-28
necon 7/7/7
next choice one dose
nikki
nora-be
norethindrone & ethinyl estradiol ferrous fumarate
norethindrone acetate/ethinyl estradiol/ferrous fumarate
norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 20mcg; 1mg
norethindrone acetate/ethinyl estradiol tabs 2.5mcg; 0.5mg, 5mcg;
1mg
norethindrone acetate tabs
norethindrone tabs
norgestimate/ethinyl estradiol
NORINYL 1+50
NORLYROC
nortrel 0.5/35 (28)
nortrel 1/35
nortrel 7/7/7
NUVARING
ocella
OGESTREL
orsythia
ORTHO EVRA
oxandrolone tabs 2.5mg
oxandrolone tabs 10mg
philith
pimtrea
pirmella 1/35
Requisitos/límites
PA MO
PA MO
PA MO
PA
PA MO
PA MO
PA MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
PA MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (120 EA per 30 days) PA MO
QL (60 EA per 30 days) PA MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 48 de 89
Nombre del medicamento
pirmella 7/7/7
portia-28
PREMARIN CREA
previfem
progesterone caps, inj
quasense
raloxifene hydrochloride
reclipsen
setlakin
sharobel
sprintec 28
sronyx
syeda
tarina fe 1/20
TESTIM
testosterone cypionate inj
testosterone enanthate inj
testosterone gel 25mg/2.5gm
tilia fe
tri-estarylla
tri-legest fe
tri-linyah
tri-previfem
tri-sprintec
trinessa
trivora-28
VAGIFEM
velivet
vestura
viorele
vyfemla
wera
wymzya fe
xulane
zarah
zenchent
zenchent fe
zovia 1/35e
zovia 1/50e
Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid)
levothyroxine sodium tabs
levoxyl
liothyronine sodium tabs
SYNTHROID
THYROLAR-1
THYROLAR-1/2
Requisitos/límites
MO
MO
MO
MO
MO
QL (300 GM per 30 days) PA MO
PA MO
PA MO
QL (300 GM per 30 days) PA MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 49 de 89
Nombre del medicamento
THYROLAR-1/4
THYROLAR-2
THYROLAR-3
unithroid tabs 100mcg, 112mcg, 125mcg, 150mcg, 175mcg,
200mcg, 25mcg, 300mcg, 50mcg, 75mcg, 88mcg
Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal)
LYSODREN
Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid)
SENSIPAR TABS 30MG
SENSIPAR TABS 90MG
SENSIPAR TABS 60MG
Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary)
cabergoline
FIRMAGON INJ 80MG
FIRMAGON INJ 120MG
leuprolide acetate inj
LUPRON DEPOT
LUPRON DEPOT-PED
octreotide acetate
SIGNIFOR
SOMATULINE DEPOT INJ 60MG/0.2ML
SOMATULINE DEPOT INJ 90MG/0.3ML
SOMATULINE DEPOT INJ 120MG/0.5ML
SOMAVERT INJ 25MG, 30MG
SOMAVERT INJ 10MG, 15MG, 20MG
SYNAREL
TRELSTAR MIXJECT
VANTAS
ZOLADEX
Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid)
methimazole tabs
propylthiouracil tabs
Immunological Agents
ACTEMRA INJ 200MG/10ML, 400MG/20ML, 80MG/4ML
ACTHIB
ACTIMMUNE
ADACEL
ARCALYST
ATGAM
azathioprine tabs
bcg vaccine
BENLYSTA
BEXSERO
BOOSTRIX
CELLCEPT INTRAVENOUS
CELLCEPT SUSR
Requisitos/límites
MO
MO
MO
MO
QL (60 EA per 30 days)
QL (120 EA per 30 days)
QL (60 EA per 30 days)
MO
PA
PA
PA
PA
PA
PA
QL (60 ML per 30 days) PA
QL (0.2 ML per 28 days) PA
QL (0.3 ML per 28 days) PA
QL (0.5 ML per 28 days) PA
PA
PA LA
MO
PA
MO
MO
QL (40 ML per 28 days) PA
PA LA
PA
PA
B/D MO
PA
PA
PA MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 50 de 89
Nombre del medicamento
CERVARIX
CIMZIA
CIMZIA STARTER KIT
CINRYZE
COMVAX
cyclosporine modified
cyclosporine caps
cyclosporine inj
DAPTACEL
diphtheria/tetanus toxoids adsorbed pediatric
ENBREL SURECLICK
ENBREL INJ 25MG/0.5ML
ENBREL INJ 50MG/ML
ENBREL INJ 25MG
ENGERIX-B
FIRAZYR
GAMASTAN S/D
GAMMAPLEX
GAMUNEX-C
GARDASIL
GARDASIL 9
gengraf caps
gengraf soln
HAVRIX
hecoria
HIBERIX
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK
HUMIRA PEN
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE STARTER
HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER
HUMIRA INJ 10MG/0.2ML, 20MG/0.4ML
HUMIRA INJ 40MG/0.8ML
ILARIS
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)
INFANRIX
IPOL INACTIVATED IPV
IXIARO
KINRIX
leflunomide
M-M-R II
MENACTRA
MENOMUNE-A/C/Y/W-135
MENVEO
methotrexate sodium
methotrexate tabs
mycophenolate mofetil caps, tabs
Requisitos/límites
QL (6 EA per 28 days) PA
QL (6 EA per 28 days) PA
PA
PA MO
PA MO
PA
QL (7.84 ML per 28 days) PA
QL (4.08 ML per 28 days) PA
QL (7.84 ML per 28 days) PA
QL (8 EA per 28 days) PA
B/D
QL (270 ML per 30 days) PA
PA
PA
PA
PA
PA MO
PA
QL (6 EA per 28 days) PA
QL (6 EA per 28 days) PA
QL (6 EA per 28 days) PA
QL (6 EA per 28 days) PA
QL (2 EA per 28 days) PA
QL (6 EA per 28 days) PA
QL (2 EA per 28 days) PA
B/D
MO
MO
PA MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 51 de 89
Nombre del medicamento
mycophenolate mofetil susr
NULOJIX
PEDIARIX
PEDVAX HIB
PENTACEL
PROGRAF INJ
PROQUAD
QUADRACEL
RABAVERT
RAPAMUNE SOLN
RAPAMUNE TABS 1MG, 2MG
RECOMBIVAX HB
REMICADE
RIDAURA
ROTARIX
ROTATEQ
SANDIMMUNE SOLN
SIMULECT
sirolimus tabs
SYNAGIS
tacrolimus caps 0.5mg, 1mg, 5mg
TENIVAC
tetanus toxoid adsorbed
tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult
THYMOGLOBULIN
TRUMENBA
TWINRIX
TYPHIM VI
VAQTA
VARIVAX
YF-VAX
ZORTRESS TABS 0.25MG
ZORTRESS TABS 0.5MG, 0.75MG
ZOSTAVAX
Inflammatory Bowel Disease Agents
APRISO
ASACOL HD
balsalazide disodium
CANASA
DELZICOL
DIPENTUM
LIALDA
mesalamine enem, kit
PENTASA
sulfasalazine tabs, tbec
sulfazine
Requisitos/límites
PA MO
PA
PA
B/D
PA MO
PA MO
B/D
PA
MO
PA MO
B/D
PA MO
PA
PA MO
B/D
PA
PA MO
PA MO
QL (1 EA per 365 days)
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 52 de 89
Nombre del medicamento
sulfazine ec
Metabolic Bone Disease Agents
ACTONEL TABS 150MG
ACTONEL TABS 30MG, 5MG
ACTONEL TABS 35MG
alendronate sodium soln
alendronate sodium tabs 10mg, 40mg, 5mg
alendronate sodium tabs 35mg, 70mg
calcitonin-salmon
calcitriol inj
calcitriol caps, oral soln
doxercalciferol caps
etidronate disodium
FORTEO
FORTICAL
ibandronate sodium tabs
ibandronate sodium inj
MIACALCIN INJ
pamidronate disodium
paricalcitol inj
paricalcitol caps
PROLIA
risedronate sodium dr
risedronate sodium tabs 35mg
risedronate sodium tabs 150mg
risedronate sodium tabs 30mg, 5mg
XGEVA
zoledronic acid inj 5mg/100ml
zoledronic acid inj 4mg/5ml, 4mg
Miscellaneous Therapeutic Agents
ALCOHOL PREP PADS
BD INSULIN SYRINGE SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2"
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16"
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2"
BD INSULIN SYRINGE ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16"
BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X 12.7MM
BOTOX INJ 200UNIT
BOTOX INJ 100UNIT
CURITY GAUZE PADS 2"X2"
nutrilipid
V-GO 20
V-GO 30
V-GO 40
Ophthalmic Agents
ACUVAIL
ak-poly-bac
Requisitos/límites
QL (1 EA per 28 days) ST MO
QL (30 EA per 30 days) ST MO
QL (4 EA per 28 days) ST MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (4 EA per 28 days) MO
MO
MO
MO
MO
QL (2.4 ML per 28 days) PA
MO
QL (1 EA per 30 days) MO
QL (3 ML per 90 days) MO
MO
MO
QL (1 ML per 180 days) PA
QL (4 EA per 28 days) MO
MO
QL (1 EA per 28 days) MO
QL (30 EA per 30 days)
PA
MO
ST MO
ST MO
ST MO
ST MO
ST MO
QL (2 EA per 84 days) PA
QL (4 EA per 84 days) PA
B/D
ST MO
ST MO
ST MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 53 de 89
Nombre del medicamento
ALPHAGAN P SOLN 0.1%
ALREX
apraclonidine
atropine sulfate soln
AZASITE
azelastine hcl ophthalmic soln 0.05%
AZOPT
bacitracin/neomycin/polymyxin
bacitracin/polymyxin b
bacitracin oint 500unit/gm
BESIVANCE
betaxolol hcl soln 0.5%
BETIMOL
BETOPTIC-S
BLEPHAMIDE
BLEPHAMIDE S.O.P.
brimonidine tartrate
bromfenac
carteolol hcl
CILOXAN OINT
ciprofloxacin hcl soln 0.3%
COMBIGAN
cromolyn sodium soln 4%
CYSTARAN
dexamethasone sodium phosphate ophthalmic soln 0.1%
diclofenac sodium
dorzolamide hcl
dorzolamide hcl/timolol maleate
DUREZOL
epinastine hcl
erythromycin oint 5mg/gm
FLAREX
fluorometholone
flurbiprofen sodium
FML
FML FORTE
garamycin oint
gatifloxacin
gentak
gentamicin sulfate ophthalmic oint 0.3%
gentamicin sulfate ophthalmic soln 0.3%
ILEVRO
ISOPTO CARPINE
ISTALOL
ketorolac tromethamine
LACRISERT
Requisitos/límites
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (60 ML per 28 days)
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 54 de 89
Nombre del medicamento
latanoprost
levobunolol hcl
levofloxacin ophthalmic soln 0.5%
LOTEMAX
LUMIGAN
MAXIDEX
metipranolol
MOXEZA
naphazoline hcl
NATACYN
neo-polycin
neomycin/bacitracin/polymyxin
neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortisone
neomycin/polymyxin/dexamethasone
neomycin/polymyxin/gramicidin
neomycin/polymyxin/hydrocortisone ophthalmic susp 1%;
3.5mg/ml; 10000unit/ml
NEVANAC
ofloxacin ophthalmic soln 0.3%
OMNIPRED
PATADAY
PATANOL
PAZEO
PHOSPHOLINE IODIDE
pilocarpine hcl soln 1%, 2%, 4%
polycin
polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate
PRED FORTE
PRED MILD
PRED-G
PRED-G S.O.P.
prednisolone acetate
prednisolone sodium phosphate ophthalmic soln 1%
PROLENSA
proparacaine hcl
RESTASIS
SIMBRINZA
sodium sulfacetamide soln 10%
sulfacetamide sodium/prednisolone sodium phosphate
sulfacetamide sodium oint 10%
sulfacetamide sodium soln 10%
timolol maleate ophthalmic gel forming
timolol maleate soln 0.25%, 0.5%
TOBRADEX ST
TOBRADEX OINT
tobramycin sulfate ophthalmic soln 0.3%
Requisitos/límites
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 55 de 89
Nombre del medicamento
tobramycin/dexamethasone
TOBREX OINT TRAVATAN Z travoprost trifluridine trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate triple antibiotic VEXOL VIGAMOX ZIRGAN ZYLET Otic Agents
acetasol hc acetic acid acetic acid/aluminum acetate antibiotic ear CIPRO HC CIPRODEX COLY-MYCIN S fluocinolone acetonide oil 0.01%
hydrocortisone/acetic acid neomycin/polymyxin/hc neomycin/polymyxin/hydrocortisone otic susp 1%; 3.5mg/ml; 10000unit/ml ofloxacin otic soln 0.3%
Respiratory Tract/Pulmonary Agents
acetylcysteine soln
ADVAIR DISKUS ADVAIR HFA albuterol sulfate er albuterol sulfate nebu albuterol sulfate syrp, tabs ALVESCO
aminophylline
ARCAPTA NEOHALER
ASMANEX HFA
ASMANEX TWISTHALER 120 METERED DOSES
ASMANEX TWISTHALER 14 METERED DOSES
ASMANEX TWISTHALER 30 METERED DOSES
ASMANEX TWISTHALER 60 METERED DOSES
ASMANEX TWISTHALER 7 METERED DOSES
ASTEPRO
ATROVENT HFA
azelastine hcl nasal soln 0.15%
azelastine hcl nasal soln 0.1%
BECONASE AQ
Requisitos/límites
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
B/D MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (12 GM per 30 days) MO
MO
B/D MO
MO
QL (12.2 GM per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (13 GM per 30 days) MO
QL (1 EA per 30 days) MO
QL (2 EA per 28 days) MO
QL (1 EA per 30 days) MO
QL (1 EA per 30 days) MO
QL (4 EA per 28 days)
QL (30 ML per 25 days) MO
QL (25.8 GM per 30 days) MO
MO
QL (30 ML per 25 days) MO
QL (50 GM per 30 days) MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 56 de 89
Nombre del medicamento
BREO ELLIPTA
BROVANA
budesonide inhalation susp 0.25mg/2ml, 0.5mg/2ml, 1mg/2ml
budesonide nasal susp 32mcg/act
CAYSTON
CLARINEX TABS
CLARINEX SYRP
clemastine fumarate syrp
clemastine fumarate tabs 2.68mg
COMBIVENT RESPIMAT
cromolyn sodium nebu 20mg/2ml
DALIRESP
desloratadine 5mg tabs
diphenhydramine hcl elix
diphenhydramine hcl inj
EPIPEN 2-PAK
EPIPEN-JR 2-PAK
epoprostenol sodium
FLOVENT DISKUS AEPB 250MCG/BLIST
FLOVENT DISKUS AEPB 100MCG/BLIST, 50MCG/BLIST
FLOVENT HFA AERO 44MCG/ACT
FLOVENT HFA AERO 110MCG/ACT, 220MCG/ACT
flunisolide
fluticasone propionate susp 50mcg/act
FORADIL AEROLIZER
hydroxyzine hcl inj
ipratropium bromide/albuterol sulfate
ipratropium bromide inhalation soln
ipratropium bromide nasal soln
LETAIRIS
levalbuterol hcl nebu
levalbuterol nebu
levocetirizine dihydrochloride tabs
levocetirizine dihydrochloride soln
metaproterenol sulfate syrp, tabs
montelukast sodium
NASONEX
olopatadine hcl
OMNARIS
OPSUMIT
ORKAMBI
PATANASE
PERFOROMIST
PROAIR HFA
PROAIR RESPICLICK
PROLASTIN-C
Requisitos/límites
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (120 ML per 30 days) B/D MO
B/D MO
MO
QL (84 ML per 56 days) LA
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (300 ML per 30 days) MO
PA
PA MO
QL (8 GM per 30 days) MO
B/D MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
PA
PA MO
QL (2 EA per 30 days) MO
QL (2 EA per 30 days) MO
PA
QL (240 EA per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (21.2 GM per 30 days) MO
QL (24 GM per 30 days) MO
MO
MO
QL (60 EA per 30 days) MO
PA MO
B/D MO
B/D MO
MO
QL (30 EA per 30 days) PA LA
B/D MO
B/D MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (300 ML per 30 days) MO
MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (34 GM per 30 days) MO
QL (30.5 GM per 30 days) MO
QL (12.5 GM per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) PA
QL (112 EA per 28 days) PA
QL (30.5 GM per 30 days) MO
QL (120 ML per 30 days) B/D MO
QL (17 GM per 30 days) MO
QL (2 EA per 30 days) MO
PA LA MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
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Nombre del medicamento
PULMICORT FLEXHALER
PULMOZYME
QNASL
QNASL CHILDRENS
QVAR
RHINOCORT AQUA
SEREVENT DISKUS
sildenafil tabs
SPIRIVA HANDIHALER
SPIRIVA RESPIMAT AERS 1.25MCG/ACT
SPIRIVA RESPIMAT AERS 2.5MCG/ACT
STIOLTO RESPIMAT
SYMBICORT
terbutaline sulfate tabs
THEO-24
theophylline cr tb12 100mg, 200mg
theophylline er
theophylline elix
theophylline soln
TOBI PODHALER
tobramycin nebu
TRACLEER
triamcinolone acetonide aero 55mcg/act
TUDORZA PRESSAIR
TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS
VENTAVIS
VENTOLIN HFA
VERAMYST
XOLAIR
XOPENEX HFA
zafirlukast
ZETONNA
ZYFLO
ZYFLO CR
Skeletal Muscle Relaxants
chlorzoxazone
cyclobenzaprine hcl tabs
Sleep Disorder Agents
eszopiclone
LUNESTA
modafinil tabs 100mg
modafinil tabs 200mg
NUVIGIL
ROZEREM
SILENOR
XYREM
Requisitos/límites
QL (2 EA per 30 days) MO
B/D
QL (8.7 GM per 30 days) MO
QL (4.9 GM per 30 days) MO
QL (17.4 GM per 30 days) MO
QL (17.2 GM per 30 days) MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (90 EA per 30 days) PA
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (4 GM per 30 days)
QL (4 GM per 30 days) MO
QL (4 GM per 30 days) MO
QL (10.2 GM per 30 days) MO
MO
MO
MO
MO
MO
QL (224 EA per 56 days)
QL (280 ML per 56 days) B/D
QL (60 EA per 30 days) PA LA
MO
QL (1 EA per 30 days) MO
PA
QL (36 GM per 30 days) MO
QL (10 GM per 30 days) MO
QL (6 EA per 28 days) PA LA
QL (30 GM per 30 days) ST MO
QL (60 EA per 30 days) MO
QL (6.1 GM per 30 days) MO
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (120 EA per 30 days) MO
QL (180 EA per 30 days) PA MO
QL (90 EA per 30 days) PA MO
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (60 EA per 30 days) PA MO
QL (30 EA per 30 days) PA MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (30 EA per 30 days) MO
QL (540 ML per 30 days) PA LA
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
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Nombre del medicamento
Requisitos/límites
zaleplon caps 5mg
QL (30 EA per 30 days) PA MO
zaleplon caps 10mg
QL (60 EA per 30 days) PA MO
zolpidem tartrate
QL (30 EA per 30 days) PA MO
Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES
B/D aminosyn 8.5%/electrolytes
B/D AMINOSYN II
B/D aminosyn ii 8.5%/electrolytes
B/D AMINOSYN M
B/D AMINOSYN-HBC
B/D AMINOSYN-PF
B/D AMINOSYN-PF 7%
B/D AMINOSYN-RF
B/D AMINOSYN INJ 148MEQ/L; 1280MG/100ML; 980MG/100ML; B/D 1280MG/100ML; 300MG/100ML; 720MG/100ML; 940MG/100ML; 720MG/100ML; 400MG/100ML; 440MG/100ML; 5.4MEQ/L; 860MG/100ML; 420MG/100ML; 520MG/100ML; 160MG/100ML; 44MG/100ML; 800MG/100ML, 90MEQ/L; 1100MG/100ML; 850MG/100ML; 35MEQ/L; 1100MG/100ML; 260MG/100ML; 620MG/100ML; 810MG/100ML; 624MG/100ML; 340MG/100ML; 380MG/100ML; 5.4MEQ/L; 750MG/100ML; 370MG/100ML; 460MG/100ML; 150MG/100ML; 44MG/100ML; 680MG/100ML BAL-CARE DHA
MO BAL-CARE DHA ESSENTIAL CALCIUM PNV cavan-ec sod dha
MO CITRANATAL 90 DHA MISC 120MG; 160MG; 400UNIT; 2MG; MO 300MG; 50MG; 0.75MG; 1MG; 90MG; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG CITRANATAL ASSURE MISC 120MG; 125MG; 400UNIT; 2MG;MO 300MG; 50MG; 0.75MG; 1MG; 35MG; 20MG; 150MCG; 25MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG CITRANATAL B-CALM
MO CITRANATAL DHA MISC 120MG; 125MG; 400UNIT; 2MG;
MO 250MG; 50MG; 0.625MG; 0; 1MG; 27MG; 0; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 30UNIT; 25MG CITRANATAL HARMONY CAPS 650MG; 104MG; 400UNIT; 265MG; 50MG; 1MG; 29MG; 25MG; 30UNIT CITRANATAL RX TABS 120MG; 125MG; 400UNIT; 2MG;
MO 30UNIT; 50MG; 1MG; 27MG; 20MG; 150MCG; 20MG; 3.4MG; 3MG; 25MG CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%
B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10%
B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20%
B/D CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25%
B/D *Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
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Nombre del medicamento
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5%
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%
CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10%
CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5%
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10%
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25%
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5%
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15%
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20%
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25%
clinisol sf 15%
complete natal dha
completenate
CONCEPT DHA
CONCEPT OB
CUPRIMINE
DEPEN TITRATABS
dextrose 10%/nacl 0.45%
dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex
dextrose 10% flex container
dextrose 10%/nacl 0.2%
dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45%
dextrose 20%
dextrose 25%
dextrose 30%
dextrose 40%
dextrose 5%
dextrose 5%/lactated ringers
dextrose 5%/nacl 0.2%
dextrose 5%/nacl 0.225%
dextrose 5%/nacl 0.3%
dextrose 5%/nacl 0.33%
dextrose 5%/nacl 0.45%
dextrose 5%/nacl 0.9%
dextrose 5%/potassium chloride 0.15%
dextrose 50%
dextrose 70%
DUET DHA BALANCED MISC 120MG; 2840UNIT; 215MG;
840UNIT; 2MG; 12MCG; 0; 0; 0; 1MG; 210MCG; 26MG; 0;
25MG; 20MG; 278MG; 0; 50MG; 4MG; 0; 1.5MG; 2MG; 25MG
ESCAVITE
ESCAVITE D
EXJADE
EXTRA-VIRT PLUS DHA
Requisitos/límites
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
MO
MO
MO
MO
MO
MO
B/D
B/D
B/D
B/D
B/D
MO
MO
B/D
B/D
PA LA
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 60 de 89
Nombre del medicamento
Requisitos/límites
fluoritab chew 0.5mg, 1mg
FLURA-DROPS SOLN 0.25MG/DROP
MO
FOCALGIN 90 DHA
FOCALGIN CA
FOCALGIN-B
FOLCAL DHA
MO
FOLCAPS OMEGA 3
MO
FOLET ONE
FOLIVANE-OB
MO
FOLIVANE-PRX DHA NF
MO
fomepizole
FREAMINE HBC 6.9%
B/D
FREAMINE III INJ 89MEQ/L; 710MG/100ML; 950MG/100ML; B/D
3MEQ/L; 24MG/100ML; 1400MG/100ML; 280MG/100ML;
690MG/100ML; 910MG/100ML; 730MG/100ML; 530MG/100ML;
560MG/100ML; 10MMOLE/L; 120MG/100ML; 1120MG/100ML;
590MG/100ML; 10MEQ/L; 400MG/100ML; 150MG/100ML;
660MG/100ML
HEMENATAL OB
MO
HEMENATAL OB + DHA
MO
hepatamine
B/D
hepatasol
B/D
inatal advance
inatal ultra
INTRALIPID INJ 30GM/100ML
B/D
intralipid inj 20gm/100ml
B/D
K-TAB TBCR 8MEQ
K-TAB TBCR 10MEQ, 20MEQ
MO
kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45%
kcl 0.15%/d5w/lr
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2%
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225%
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45%
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9%
kcl 0.3%/d5w/lr iv lac ring
kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45%
kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9%
kionex powd
kionex susp
MO
klor-con
MO
klor-con 10
MO
klor-con 8
MO
klor-con m10
KLOR-CON M15
MO
klor-con m20
MO
klor-con sprinkle
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
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Nombre del medicamento
Requisitos/límites
klor-con/ef
MO
lactated ringers dextrose 5% viaflex
lactated ringers viaflex
levocarnitine tabs
MO
LIPOSYN III
B/D
mult-vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.5mg; 0.3mg; MO
13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0; 1.05mg; 2500unit; 15unit
multi-vit/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml; 8mg/ml;
MO
0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml
multi-vit/iron/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 10mg/ml; 8mg/ml; MO
0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml; 5unit/ml; 1500unit/ml
multi-vitamin/fluoride/iron soln 35mg/ml; 400unit/ml; 5unit/ml;
MO
10mg/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.25mg/ml; 0.5mg/ml;
1500unit/ml
multi-vitamin/fluoride chew 60mg; 400unit; 4.5mcg; 0.3mg;
MO
13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 1mg; 1.05mg; 2500unit; 15unit
multi-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 400unit/ml; 2mcg/ml;
MO
5unit/ml; 8mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml; 0.5mg/ml;
1500unit/ml
multivitamin with fluoride chew 60mg; 4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg;
MO
1.05mg; 1.2mg; 0.25mg; 1.05mg; 2500unit; 400unit; 15unit, 60mg;
4.5mcg; 0.3mg; 13.5mg; 1.05mg; 1.2mg; 0.5mg; 1.05mg; 2500unit;
400unit; 15unit
mvc-fluoride
MO
NATACHEW CHEW 120MG; 2700UNIT; 400UNIT; 12MCG; 0;
0; 1MG; 28MG; 20MG; 10MG; 3MG; 0; 2MG; 20UNIT
NATAFORT
NATAL-V RX
MO
NATALVIRT 90 DHA
MO
NATALVIRT CA
MO
NATELLE ONE
MO
NEPHRAMINE
B/D
NESTABS
MO
NESTABS DHA
MO
NEXA PLUS CAPS 28MG; 250MCG; 660MG; 160MG; 800UNIT; MO
350MG; 55MG; 29MG; 1.25MG; 25MG; 30UNIT
NIVA-PLUS
MO
O-CAL PRENATAL
MO
OB COMPLETE ONE
MO
OB COMPLETE PETITE
MO
OB COMPLETE PREMIER
MO
OB COMPLETE/DHA
MO
PAIRE OB
MO
PERIKABIVEN
B/D
PNV FERROUS FUMARATE/DOCUSATE/FOLIC ACID
MO
PNV FOLIC ACID + IRON MULTIVITAMIN
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
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Nombre del medicamento
Requisitos/límites
PNV OB+DHA
PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN
MO
PNV TABS 29-1
MO
pnv-dha
MO
PNV-FIRST
MO
pnv-select
MO
PNV-VP-U
poly-vitamin/fluoride chew
poly-vitamin/fluoride soln 35mg/ml; 50mcg/ml; 2mcg/ml;
0.25mg/ml; 8mg/ml; 3mg/ml; 0.4mg/ml; 0.6mg/ml; 0.5mg/ml;
1500unit/ml; 400unit/ml; 5unit/ml
polyvits/fluoride/iron
potassium chloride 0.15% /nacl 0.45% viaflex
potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33%
potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45%
potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45% viaflex
potassium chloride 0.15% nacl 0.9%
MO
potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45%
potassium chloride 0.224%d5w/nacl 0.45% viaflex
potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9%
potassium chloride 0.3%/d5w
potassium chloride cr tbcr 10meq, 20meq
MO
potassium chloride er
MO
potassium chloride sr
MO
potassium chloride oral soln
potassium chloride inj 10meq/50ml, 20meq/100ml, 40meq/100ml
potassium chloride inj 0.4meq/ml, 10meq/100ml, 2meq/ml
MO
potassium citrate er
MO
pr natal 400
MO
pr natal 400 ec
MO
pr natal 430
MO
pr natal 430 ec
MO
PREFERA OB
MO
PREFERA OB + DHA MISC 30MCG; 10MG; 400UNIT; 0.8MG; MO
12MCG; 200MG; 2.5MG; 1MG; 6MG; 0.5MG; 17MG; 203MG;
28MG; 250MCG; 50MG; 1.6MG; 65MCG; 1.5MG; 10UNIT;
4.5MG
PREFERAOB ONE
MO
PREMASOL INJ 52MEQ/L; 1760MG/100ML; 880MG/100ML; B/D
34MEQ/L; 1760MG/100ML; 372MG/100ML; 406MG/100ML;
526MG/100ML; 492MG/100ML; 492MG/100ML; 526MG/100ML;
356MG/100ML; 356MG/100ML; 390MG/100ML; 34MG/100ML;
152MG/100ML
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 63 de 89
Nombre del medicamento
premasol inj 56meq/l; 320mg/100ml; 730mg/100ml; 190mg/100ml;
3meq/l; 20mg/100ml; 300mg/100ml; 220mg/100ml; 290mg/100ml;
490mg/100ml; 840mg/100ml; 490mg/100ml; 200mg/100ml;
290mg/100ml; 410mg/100ml; 230mg/100ml; 5meq/l; 15mg/100ml;
250mg/100ml; 120mg/100ml; 140mg/100ml; 470mg/100ml
PRENA1 CHEW/QUATREFOLIC
PRENA1 PLUS/QUATREFOLIC
PRENA1/QUATREFOLIC
PRENAISSANCE
PRENAISSANCE PLUS
PRENATA
prenatabs fa
PRENATAL 19 CHEW 100MG; 1000UNIT; 200MG; 7MG;
400UNIT; 12MCG; 29MG; 1MG; 15MG; 20MG; 3MG; 3MG;
30UNIT; 20MG
PRENATAL 19 TABS 100MG; 1000UNIT; 200MG; 7MG;
400UNIT; 12MCG; 25MG; 29MG; 1MG; 15MG; 20MG; 3MG;
3MG; 30UNIT; 20MG
PRENATAL PLUS
prenatal plus iron tabs 120mg; 0; 200mg; 400unit; 2mg; 12mcg;
1mg; 29mg; 20mg; 10mg; 3mg; 1.84mg; 22mg; 4000unit; 25mg
PRENATE AM
PRENATE DHA CAPS 90MG; 145MG; 220UNIT; 13MCG;
300MG; 28MG; 400MCG; 600MCG; 50MG; 26MG; 10UNIT
PRENATE ELITE TABS 75MG; 2600UNIT; 330MCG; 100MG;
6MG; 450UNIT; 1.5MG; 13MCG; 26MG; 400MCG; 150MCG;
600MCG; 25MG; 21MG; 21MG; 3.5MG; 3MG; 10UNIT; 15MG
PRENATE ESSENTIAL CAPS 90MG; 280MCG; 145MG;
220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 29MG; 0; 400MCG;
600MCG; 50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT
PRENATE ESSENTIAL CAPS 600MCG; 90MG; 280MCG;
155MG; 220UNIT; 13MCG; 300MG; 40MG; 18MG; 400MCG;
50MG; 150MCG; 26MG; 10UNIT
PRENATE MINI CAPS 60MG; 280MCG; 100MG; 220UNIT;
13MCG; 350MG; 400MCG; 29MG; 600MCG; 25MG; 150MCG;
26MG; 10UNIT; 25MG
PRENATE MINI CAPS 600MCG; 60MG; 280MCG; 80MG;
1000UNIT; 13MCG; 350MG; 0; 400MCG; 18MG; 0; 25MG;
150MCG; 26MG; 10UNIT; 25MG
PREPLUS TABS 120MG; 0; 200MG; 400UNIT; 2MG; 12MCG;
27MG; 1MG; 20MG; 10MG; 3MG; 1.84MG; 22MG; 4000UNIT;
25MG
PREQUE 10
PRETAB
PROCALAMINE
PROSOL
Requisitos/límites
B/D
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
B/D
B/D
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
Página 64 de 89
Nombre del medicamento
Requisitos/límites
PUREFE OB PLUS QUFLORA PEDIATRIC SOLN 45MG/ML; 400UNIT/ML; 1MG/ML; 3MCG/ML; 81MCG/ML; 150MCG/ML; 12MG/ML; 2MG/ML; 1MG/ML; 1MG/ML; 0.5MG/ML; 1MG/ML; 1100UNIT/ML; 12UNIT/ML QUFLORA PEDIATRIC SOLN 35MG/ML; 400UNIT/ML; MO
1MG/ML; 2MCG/ML; 35MCG/ML; 65MCG/ML; 10MG/ML; 0.8MG/ML; 0.4MG/ML; 0.6MG/ML; 0.25MG/ML; 0.5MG/ML; 1000UNIT/ML; 5UNIT/ML REAPHIRM MO
RELNATE DHA MO
ringers injection
SAMSCA TABS 15MG QL (30 EA per 30 days) PA
SAMSCA TABS 30MG QL (60 EA per 30 days) PA
se-natal 19 MO
se-tan dha MO
SELECT-OB CHEW 60MG; 0; 400UNIT; 5MCG; 0.4MG; 0.6MG; MO
25MG; 15MG; 29MG; 2.5MG; 1.8MG; 0; 1.6MG; 30UNIT;
1700UNIT; 15MG
seton et-ec MO
setonet MO
sodium bicarbonate partial fill MO
sodium bicarbonate inj 8.4%
MO
sodium chloride 0.45% viaflex sodium chloride inj 0.9%, 2.5meq/ml, 3%, 5%
MO
sodium fluoride chew 0.5mg, 1.1mg MO
sodium polystyrene sulfonate rectal susp sodium polystyrene sulfonate powd, oral susp MO
sterile water irrigation MO
SYPRINE MO
TARON-PREX MO
TL-CARE DHA MO
TL-SELECT MO
TL-SELECT DHA MO
tpn electrolytes
TRAVASOL
B/D
tri-vit/fluoride MO
tri-vit/fluoride/iron MO
tri-vitamin/fluoride MO
triadvance TRICARE MO
TRICARE PRENATAL COMPLEAT MO
TRICARE PRENATAL DHA ONE MO
TRINATAL GT MO
trinatal rx 1 MO
triple-vitamin/fluoride MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
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Nombre del medicamento
TRISTART DHA
TRIVEEN-DUO DHA
TRIVEEN-PRX RNF
TROPHAMINE
ultimatecare one nf
VEMAVITE-PRX 2
VENA-BAL DHA
VIRT-ADVANCE
VIRT-C DHA
VIRT-CARE ONE
VIRT-PN
VIRT-PN DHA CAPS 85MG; 140MG; 200UNIT; 12MCG;
300MG; 27MG; 400MCG; 600MCG; 45MG; 25MG; 10UNIT
VIRT-PN PLUS
VIRT-SELECT
VITAFOL-ONE
VITAFOL-PLUS
VITAMEDMD ONE RX/QUATREFOLIC
VITAMEDMD PLUS RX/QUATRE FOLIC
VITAMEDMD REDICHEW RX/QUATREFOLIC
vitamins a/c/d/fluoride
vitamins a/d/c/fluoride
VOL-NATE
VOL-PLUS
VP CH ULTRA
VP-CH-PNV
VP-HEME OB
VP-PNV-DHA
ZATEAN-CH
ZATEAN-PN
ZATEAN-PN DHA
ZATEAN-PN PLUS
ZINGIBER
Unclassified
ENBRACE HR
ESCAVITE LQ
FLORIVA
FOLET DHA
KABIVEN
PREFERAOB +DHA
PRENATE PIXIE
PROVIDA DHA
TL FOLATE
Requisitos/límites
MO
MO
B/D
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
B/D
MO
MO
*Puede encontrar información acerca del significado de los símbolos y abreviaturas de esta tabla
consultando las páginas 7 y 8.
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Índice
Nombre del medicamento
8-MOP
abacavir
abacavir sulfate/lamivudine/zidovudine
ABELCET
ABILIFY
ABILIFY DISCMELT
ABILIFY MAINTENA
ABRAXANE
acamprosate calcium dr
acarbose
acebutolol hcl
acetaminophen/codeine
acetaminophen/codeine #3
acetasol hc
acetazolamide
acetazolamide er
acetic acid
acetic acid/aluminum acetate
acetylcysteine
ACIPHEX
ACIPHEX SPRINKLE
acitretin
ACTEMRA
ACTHIB
ACTIMMUNE
ACTONEL
ACUVAIL
acyclovir
acyclovir sodium
ADACEL
ADAGEN
ADASUVE
ADDERALL XR
adefovir dipivoxil
adriamycin
adrucil
ADVAIR DISKUS
ADVAIR HFA
ADVICOR
afeditab cr
AFINITOR
AFINITOR DISPERZ
AGGRENOX
a-hydrocort
AKNE-MYCIN
ak-poly-bac
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50
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Nombre del medicamento
ALBENZA
albuterol sulfate
albuterol sulfate er
alclometasone dipropionate
ALCOHOL PREP PADS
ALDURAZYME
alendronate sodium
alfuzosin hcl er
ALIMTA
ALINIA
ALKERAN
allopurinol
almotriptan malate
alosetron hydrochloride
ALPHAGAN P
alprazolam
ALREX
ALTABAX
altavera
ALTOPREV
ALVESCO
alyacen 1/35
alyacen 7/7/7
amantadine hcl
AMBISOME
amcinonide
amethia
amethia lo
AMETHYST
amifostine
amikacin sulfate
amiloride hcl
amiloride/hydrochlorothiazide
aminophylline
AMINOSYN
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES
aminosyn 8.5%/electrolytes
AMINOSYN II
aminosyn ii 8.5%/electrolytes
AMINOSYN M
AMINOSYN-HBC
AMINOSYN-PF
AMINOSYN-PF 7%
AMINOSYN-RF
amiodarone hcl
AMITIZA
amitriptyline hcl
amlodipine besylate
amlodipine besylate/atorvastatin calcium
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33
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18
34
34
Nombre del medicamento
amlodipine besylate/benazepril hcl
amlodipine besylate/benazepril
hydrochloride
amlodipine besylate/valsartan
amlodipine/valsartan/hctz
ammonium lactate
amnesteem
amoxapine
amoxicillin
amoxicillin/clavulanate potassium
amoxicillin/clavulanate potassium er
amphetamine/dextroamphetamine
amphotericin b
ampicillin
ampicillin sodium
ampicillin-sulbactam
AMTURNIDE
ANADROL-50
anagrelide hydrochloride
anastrozole
ANDRODERM
ANDROGEL
ANDROGEL PUMP
ANDROXY
ANTARA
antibiotic ear
APEXICON E
APOKYN
apraclonidine
apri
APRISO
APTIOM
APTIVUS
aranelle
ARANESP ALBUMIN FREE
ARCALYST
ARCAPTA NEOHALER
aripiprazole
ARRANON
ARZERRA
ASACOL HD
ascomp/codeine
ashlyna
ASMANEX HFA
ASMANEX TWISTHALER 120
METERED DOSES
ASMANEX TWISTHALER 14 METERED
DOSES
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Nombre del medicamento
ASMANEX TWISTHALER 30 METERED
DOSES
ASMANEX TWISTHALER 60 METERED
DOSES
ASMANEX TWISTHALER 7 METERED
DOSES
aspirin/dipyridamole
ASTEPRO
ATACAND HCT
atenolol
atenolol/chlorthalidone
ATGAM
atorvastatin calcium
atovaquone
atovaquone/proguanil hcl
ATRIPLA
atropine sulfate
ATROVENT HFA
aubra
augmented betamethasone dipropionate
AURYXIA
AVANDAMET
AVANDARYL
AVANDIA
AVASTIN
AVELOX
AVELOX ABC PACK
aviane
avita
AVODART
AXERT
azacitidine
AZASITE
azathioprine
azelastine hcl
azelastine hcl
AZELEX
AZILECT
azithromycin
AZOPT
aztreonam
azurette
baciim
bacitracin
bacitracin
bacitracin/neomycin/polymyxin
bacitracin/polymyxin b
baclofen
BACTOCILL IN DEXTROSE
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12
Nombre del medicamento
BAL-CARE DHA
BAL-CARE DHA ESSENTIAL
balsalazide disodium
balziva
BANZEL
BARACLUDE
bcg vaccine
BD INSULIN SYRINGE
SAFETYGLIDE/1ML/29G X 1/2"
BD INSULIN SYRINGE
ULTRAFINE/0.3ML/31G X 5/16"
BD INSULIN SYRINGE
ULTRAFINE/0.5ML/30G X 1/2"
BD INSULIN SYRINGE
ULTRAFINE/1ML/31G X 5/16"
BD PEN NEEDLE/ULTRAFINE/29G X
12.7MM
BECONASE AQ
BELEODAQ
benazepril hcl
benazepril hcl/hydrochlorothiazide
BENICAR
BENICAR HCT
BENLYSTA
benztropine mesylate
BESIVANCE
betamethasone dipropionate
betamethasone valerate
betaxolol hcl
betaxolol hcl
bethanechol chloride
BETIMOL
BETOPTIC-S
bexarotene
BEXSERO
bicalutamide
BICILLIN L-A
BICNU
BIDIL
BILTRICIDE
bisoprolol fumarate
bisoprolol fumarate/hydrochlorothiazide
bleomycin sulfate
BLEPHAMIDE
BLEPHAMIDE S.O.P.
BLINCYTO
BOOSTRIX
BOSULIF
BOTOX
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Nombre del medicamento
BREO ELLIPTA
briellyn
BRILINTA
brimonidine tartrate
BRINTELLIX
bromfenac
bromocriptine mesylate
BROVANA
budesonide
budesonide
bumetanide
BUPHENYL
buprenorphine hcl
buprenorphine hcl/naloxone hcl
buproban
bupropion hcl
bupropion hcl er
bupropion hcl sr
bupropion hcl sr
bupropion hcl xl
buspirone hcl
BUSULFEX
butalbital compound/codeine
butalbital/acetaminophen/caffeine
butalbital/acetaminophen/caffeine/codeine
butalbital/aspirin/caffeine
butalbital/aspirin/caffeine/codeine
BYSTOLIC
cabergoline
CADUET
CAFERGOT
calcipotriene
calcipotriene/betamethasone dipropionate
calcitonin-salmon
calcitrene
calcitriol
calcium acetate
CALCIUM PNV
camila
camrese
camrese lo
CANASA
CANCIDAS
candesartan cilexetil
candesartan cilexetil/hydrochlorothiazide
CANTIL
capacet
CAPASTAT SULFATE
CAPEX
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43
Nombre del medicamento
CAPRELSA
captopril
captopril/hydrochlorothiazide
CARAC
carbamazepine
carbamazepine er
carbidopa
carbidopa/levodopa
carbidopa/levodopa er
carbidopa/levodopa odt
carbidopa/levodopa/entacapone
carboplatin
carteolol hcl
cartia xt
carvedilol
cavan-ec sod dha
CAYSTON
caziant
cefaclor
cefaclor er
cefadroxil
cefazolin sodium
cefazolin sodium/dextrose
cefdinir
cefditoren pivoxil
cefepime
CEFIXIME
cefotaxime sodium
cefotetan
cefotetan/dextrose
cefoxitin sodium
cefpodoxime proxetil
cefprozil
ceftazidime
ceftazidime/dextrose
ceftriaxone in iso-osmotic dextrose
ceftriaxone sodium
ceftriaxone/dextrose
cefuroxime axetil
cefuroxime sodium
cefuroxime/dextrose
CELEBREX
celecoxib
CELLCEPT
CELLCEPT INTRAVENOUS
CELONTIN
cephalexin
CEREBYX
CEREZYME
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Nombre del medicamento
CERVARIX
cevimeline hcl
CHANTIX
CHANTIX CONTINUING MONTH PAK
CHANTIX STARTING MONTH PAK
chateal
chloramphenicol sodium succinate
chlordiazepoxide/amitriptyline
chlorhexidine gluconate oral rinse
chloroquine phosphate
chlorothiazide
chlorpromazine hcl
chlorthalidone
chlorzoxazone
cholestyramine
cholestyramine light
ciclodan
ciclopirox
ciclopirox nail lacquer
ciclopirox olamine
cilostazol
CILOXAN
cimetidine
cimetidine hcl
CIMZIA
CIMZIA STARTER KIT
CINRYZE
CIPRO HC
CIPRODEX
ciprofloxacin
ciprofloxacin er
ciprofloxacin hcl
ciprofloxacin hcl
ciprofloxacin i.v.-in d5w
cisplatin
citalopram hydrobromide
CITRANATAL 90 DHA
CITRANATAL ASSURE
CITRANATAL B-CALM
CITRANATAL DHA
CITRANATAL HARMONY
CITRANATAL RX
cladribine
claravis
CLARINEX
clarithromycin
clarithromycin er
clemastine fumarate
clindamax
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13
Nombre del medicamento
clindamycin hcl
clindamycin palmitate hcl
clindamycin phosphate
clindamycin phosphate
clindamycin phosphate add-vantage
clindamycin phosphate in d5w
clindamycin/benzoyl peroxide
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5%
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 10%
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 20%
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 25%
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5%
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%
CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 10%
CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE 5%
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 10%
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 25%
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE 5%
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15%
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20%
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25%
clinisol sf 15%
clobetasol propionate
clobetasol propionate e
clobetasol propionate emollient
CLOBEX
CLOLAR
clomipramine hcl
clonazepam
clonazepam odt
clonidine hcl
clopidogrel
clorazepate dipotassium
CLORPRES
clotrimazole
clotrimazole/betamethasone dipropionate
clozapine
CLOZAPINE ODT
COARTEM
codeine sulfate
colchicine
COLCRYS
colestipol hcl
colestipol hcl for oral suspension
colistimethate sodium
colocort
COLY-MYCIN S
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20
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Página 71 de 89
Nombre del medicamento
COMBIGAN
COMBIVENT RESPIMAT
COMETRIQ
compazine
COMPLERA
complete natal dha
completenate
compro
COMVAX
CONCEPT DHA
CONCEPT OB
CONCERTA
constulose
COPAXONE
CORDRAN TAPE
COREG CR
CORLANOR
cormax scalp application
CORTIFOAM
cortisone acetate
COSMEGEN
CREON
CRESTOR
CRIXIVAN
cromolyn sodium
cromolyn sodium
cromolyn sodium
cryselle-28
CUBICIN
CUPRIMINE
CURITY GAUZE PADS 2"X2"
CUTIVATE
cyclafem 1/35
cyclafem 7/7/7
cyclobenzaprine hcl
cyclophosphamide
cycloserine
cyclosporine
cyclosporine modified
CYKLOKAPRON
CYRAMZA
CYRED
CYSTADANE
CYSTAGON
CYSTARAN
cytarabine
cytarabine aqueous
dacarbazine
DALIRESP
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Nombre del medicamento
DALVANCE
danazol
dantrolene sodium
dapsone
DAPTACEL
DARAPRIM
dasetta 1/35
dasetta 7/7/7
daunorubicin hcl
DAUNOXOME
daysee
deblitane
decitabine
deltasone
DELYLA
DELZICOL
DEMSER
DENAVIR
DEPEN TITRATABS
DEPOCYT
DEPO-ESTRADIOL
DEPO-PROVERA
desipramine hcl
desloratadine
desmopressin acetate
desogestrel/ethinyl estradiol
desonide
desoximetasone
DETROL LA
dexamethasone
DEXAMETHASONE INTENSOL
dexamethasone sodium phosphate
dexamethasone sodium phosphate
DEXILANT
dexmethylphenidate hcl
dexrazoxane
dextroamphetamine sulfate
dextrose 10%/nacl 0.45%
dextrose 5% /electrolyte #48 viaflex
dextrose 10% flex container
dextrose 10%/nacl 0.2%
dextrose 2.5%/sodium chloride 0.45%
dextrose 20%
dextrose 25%
dextrose 30%
dextrose 40%
dextrose 5%
dextrose 5%/lactated ringers
dextrose 5%/nacl 0.2%
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Nombre del medicamento
dextrose 5%/nacl 0.225%
dextrose 5%/nacl 0.3%
dextrose 5%/nacl 0.33%
dextrose 5%/nacl 0.45%
dextrose 5%/nacl 0.9%
dextrose 5%/potassium chloride 0.15%
dextrose 50%
dextrose 70%
diazepam
diazepam
diazepam intensol
DIBENZYLINE
diclofenac potassium
diclofenac sodium
diclofenac sodium dr
diclofenac sodium er
diclofenac sodium/misoprostol
dicloxacillin sodium
dicyclomine hcl
didanosine
DIFICID
diflorasone diacetate
diflunisal
digitek
digox
digoxin
dihydroergotamine mesylate
DILANTIN
dilt-cd
diltiazem cd
diltiazem hcl
diltiazem hcl cd
diltiazem hcl er
dilt-xr
diltzac
DIOVAN
DIOVAN HCT
DIPENTUM
diphenhydramine hcl
diphtheria/tetanus toxoids adsorbed
pediatric
disopyramide phosphate
disulfiram
divalproex sodium
divalproex sodium dr
divalproex sodium er
DIVIGEL
DOCEFREZ
docetaxel
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30
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22
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Nombre del medicamento
donepezil hcl
dorzolamide hcl
dorzolamide hcl/timolol maleate
doxazosin mesylate
doxepin hcl
doxercalciferol
doxorubicin hcl
doxorubicin hcl liposome
doxy 100
doxycycline
doxycycline hyclate
doxycycline hyclate dr
doxycycline monohydrate
dronabinol
drospirenone/ethinyl estradiol
DROXIA
DUET DHA BALANCED
duloxetine hcl
duloxetine hcl
duramorph
DUREZOL
dutasteride
DYRENIUM
E.E.S. 400
E.E.S. GRANULES
e.s.p.
econazole nitrate
EDURANT
EFFIENT
EGRIFTA
ELESTRIN
ELIDEL
elinest
ELIQUIS
ELITEK
ELLA
ELMIRON
EMCYT
EMEND
emoquette
EMSAM
EMTRIVA
ENABLEX
enalapril maleate
enalapril maleate/hydrochlorothiazide
ENBRACE HR
ENBREL
ENBREL SURECLICK
endocet
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Nombre del medicamento
endodan
ENGERIX-B
enoxaparin sodium
enpresse-28
enskyce
entacapone
entecavir
enulose
epinastine hcl
EPIPEN 2-PAK
EPIPEN-JR 2-PAK
epirubicin hcl
epitol
EPIVIR
EPIVIR HBV
eplerenone
epoprostenol sodium
eprosartan mesylate
EPZICOM
EQUETRO
ERAXIS
ERBITUX
ergoloid mesylates
ERGOMAR
ERIVEDGE
errin
ERWINAZE
ery
ERYPED 200
ERYPED 400
ERY-TAB
ERYTHROCIN LACTOBIONATE
ERYTHROCIN STEARATE
erythromycin
erythromycin
erythromycin
erythromycin base
erythromycin ethylsuccinate
erythromycin stearate
erythromycin/benzoyl peroxide
erythromycin/sulfisoxazole
ESCAVITE
ESCAVITE D
ESCAVITE LQ
escitalopram oxalate
esgic
esomeprazole magnesium
esomeprazole sodium
estarylla
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Nombre del medicamento
ESTRACE
estradiol
estradiol/norethindrone acetate
ESTRASORB
ESTRING
eszopiclone
ethambutol hcl
ethosuximide
etidronate disodium
etodolac
etodolac er
etoposide
EVAMIST
EVOTAZ
EVZIO
EXELDERM
EXELON
exemestane
EXFORGE
EXFORGE HCT
EXJADE
EXTAVIA
EXTRA-VIRT PLUS DHA
FABRAZYME
falmina
famciclovir
famotidine
famotidine premixed
FANAPT
FANAPT TITRATION PACK
FARESTON
FARYDAK
FASLODEX
FAZACLO
felbamate
felodipine er
FEMHRT LOW DOSE
FEMRING
fenofibrate
fenofibrate micronized
fenofibric acid
fenofibric acid dr
FENOGLIDE
fenoprofen calcium
fentanyl
fentanyl citrate oral transmucosal
FETZIMA
FETZIMA TITRATION PACK
FINACEA
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Nombre del medicamento
finasteride
FIRAZYR
FIRMAGON
FLAREX
flavoxate hcl
flecainide acetate
FLORIVA
FLOVENT DISKUS
FLOVENT HFA
floxuridine
fluconazole
fluconazole in dextrose
fluconazole in nacl
flucytosine
fludarabine phosphate
fludrocortisone acetate
flunisolide
fluocinolone acetonide
fluocinolone acetonide
fluocinolone acetonide body
fluocinolone acetonide scalp
fluocinonide
fluocinonide-e
fluoritab
fluorometholone
fluorouracil
fluorouracil
fluoxetine dr
fluoxetine hcl
fluphenazine decanoate
fluphenazine hcl
FLURA-DROPS
flurbiprofen
flurbiprofen sodium
flutamide
fluticasone propionate
fluticasone propionate
fluvastatin
fluvastatin sodium er
fluvoxamine maleate
FML
FML FORTE
FOCALGIN 90 DHA
FOCALGIN CA
FOCALGIN-B
FOLCAL DHA
FOLCAPS OMEGA 3
FOLET DHA
FOLET ONE
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Nombre del medicamento
FOLIVANE-OB
FOLIVANE-PRX DHA NF
FOLOTYN
fomepizole
fondaparinux sodium
FORADIL AEROLIZER
FORTEO
FORTICAL
foscarnet sodium
fosinopril sodium
fosinopril sodium/hydrochlorothiazide
fosphenytoin sodium
FOSRENOL
FRAGMIN
FREAMINE HBC 6.9%
FREAMINE III
FROVA
furosemide
FUSILEV
FUZEON
FYCOMPA
gabapentin
GABITRIL
galantamine hydrobromide
GAMASTAN S/D
GAMMAPLEX
GAMUNEX-C
ganciclovir
garamycin
GARDASIL
GARDASIL 9
gatifloxacin
gavilyte-c
gavilyte-g
gavilyte-h
gavilyte-n/flavor pack
GAZYVA
GELNIQUE
gemcitabine
gemcitabine hcl
gemfibrozil
generlac
gengraf
GENOTROPIN
GENOTROPIN MINIQUICK
gentak
gentamicin sulfate
gentamicin sulfate
gentamicin sulfate
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Nombre del medicamento
gentamicin sulfate pediatric
gentamicin sulfate/0.9% sodium chloride
GEODON
gianvi
gildagia
gildess 1.5/30
gildess 1/20
gildess 24 fe
gildess fe 1.5/30
gildess fe 1/20
GILOTRIF
glatopa
GLEEVEC
glimepiride
glipizide
glipizide er
glipizide xl
glipizide/metformin hcl
GLUCAGEN DIAGNOSTIC
GLUCAGEN HYPOKIT
GLUCAGON EMERGENCY KIT
glyburide
glyburide micronized
glyburide/metformin hcl
glycopyrrolate
glydo
GOLYTELY
granisetron hcl
griseofulvin microsize
griseofulvin ultramicrosize
guanfacine er
guanidine hcl
HALAVEN
halobetasol propionate
HALOG
haloperidol
haloperidol decanoate
haloperidol lactate
HARVONI
HAVRIX
heather
hecoria
HEMENATAL OB
HEMENATAL OB + DHA
heparin sodium
heparin sodium/d5w
heparin sodium/nacl 0.45%
heparin sodium/nacl 0.9%
heparin sodium/sodium chloride 0.9%
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Nombre del medicamento
heparin sodium/sodium chloride 0.9%
premix
hepatamine
hepatasol
HERCEPTIN
HEXALEN
HIBERIX
HUMALOG
HUMALOG KWIKPEN
HUMALOG MIX 50/50
HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN
HUMALOG MIX 75/25
HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN
HUMIRA
HUMIRA PEDIATRIC CROHNS
DISEASE STARTER PACK
HUMIRA PEN
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE
STARTER
HUMIRA PEN-PSORIASIS STARTER
HUMULIN 70/30
HUMULIN 70/30 KWIKPEN
HUMULIN N
HUMULIN N KWIKPEN
HUMULIN R
HUMULIN R U-500 (CONCENTRATED)
hydralazine hcl
hydrochlorothiazide
hydrocodone bitartrate/acetaminophen
hydrocodone/acetaminophen
hydrocodone/ibuprofen
hydrocortisone
hydrocortisone butyrate
hydrocortisone butyrate (lipophilic)
hydrocortisone in absorbase
hydrocortisone valerate
hydrocortisone/acetic acid
hydromorphone hcl
hydroxychloroquine sulfate
hydroxyurea
hydroxyzine hcl
ibandronate sodium
IBRANCE
ibudone
ibuprofen
ICLUSIG
idarubicin hcl
ifosfamide
ifosfamide/mesna
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Nombre del medicamento
ILARIS
ILEVRO
IMBRUVICA
imipenem/cilastatin
imipramine hcl
imiquimod
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)
inatal advance
inatal ultra
INCRELEX
indapamide
INFANRIX
INLYTA
INNOPRAN XL
INTELENCE
INTRALIPID
INTRON A
INTRON A
INTRON A W/DILUENT
introvale
INTUNIV
INVANZ
INVEGA
INVEGA SUSTENNA
INVEGA TRINZA
INVIRASE
INVOKAMET
INVOKANA
IPOL INACTIVATED IPV
ipratropium bromide
ipratropium bromide/albuterol sulfate
irbesartan
irbesartan/hydrochlorothiazide
irinotecan
ISENTRESS
isoniazid
ISOPTO CARPINE
ISORDIL TITRADOSE
isosorbide dinitrate
isosorbide dinitrate er
isosorbide mononitrate
isosorbide mononitrate er
isotonic gentamicin
isradipine
ISTALOL
ISTODAX
itraconazole
ivermectin
IXEMPRA KIT
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Nombre del medicamento
IXIARO
JAKAFI
JALYN
jantoven
JANUMET
JANUMET XR
JANUVIA
jencycla
JENTADUETO
JEVTANA
jinteli
jolessa
jolivette
juleber
junel 1.5/30
junel 1/20
junel fe 1.5/30
junel fe 1/20
junel fe 24
KABIVEN
KADCYLA
KALETRA
kariva
kcl 0.075%/d5w/nacl 0.45%
kcl 0.15%/d5w/lr
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.2%
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.225%
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.45%
kcl 0.15%/d5w/nacl 0.9%
kcl 0.3%/d5w/lr iv lac ring
kcl 0.3%/d5w/nacl 0.45%
kcl 0.3%/d5w/nacl 0.9%
kelnor 1/35
KENALOG
KEPPRA XR
KETEK
ketoconazole
ketoprofen
ketoprofen er
ketorolac tromethamine
KEYTRUDA
KHEDEZLA
kimidess
KINRIX
kionex
klor-con
klor-con 10
klor-con 8
klor-con m10
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Nombre del medicamento
KLOR-CON M15
klor-con m20
klor-con sprinkle
klor-con/ef
KRISTALOSE
K-TAB
kurvelo
KUVAN
labetalol hcl
LACRISERT
lactated ringers dextrose 5% viaflex
lactated ringers viaflex
lactulose
LAMICTAL XR
lamivudine
lamivudine/zidovudine
lamotrigine
lamotrigine er
lansoprazole
lansoprazole/amoxicillin/clarithromycin
LANTUS
LANTUS SOLOSTAR
larin 1.5/30
larin 1/20
larin 24 fe
larin fe 1.5/30
larin fe 1/20
latanoprost
LATUDA
layolis fe
leena
leflunomide
LENVIMA 10MG DAILY DOSE
LENVIMA 14MG DAILY DOSE
LENVIMA 20MG DAILY DOSE
LENVIMA 24MG DAILY DOSE
LESCOL XL
lessina
LETAIRIS
letrozole
leucovorin calcium
LEUKERAN
LEUKINE
leuprolide acetate
levalbuterol
levalbuterol hcl
LEVEMIR
LEVEMIR FLEXTOUCH
levetiracetam
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Nombre del medicamento
levetiracetam er
levobunolol hcl
levocarnitine
levocetirizine dihydrochloride
levofloxacin
levofloxacin
levofloxacin in d5w
levoleucovorin calcium
levonest
levonorgestrel
levonorgestrel/ethinyl estradiol
levora 0.15/30-28
levothyroxine sodium
levoxyl
LEXIVA
LIALDA
lidocaine
lidocaine hcl
lidocaine hcl
lidocaine hcl jelly
lidocaine viscous
lidocaine/prilocaine
lindane
linezolid
liothyronine sodium
LIPOFEN
LIPOSYN III
lisinopril
lisinopril/hydrochlorothiazide
lithium
lithium carbonate
lithium carbonate er
LO LOESTRIN FE
LODOSYN
lomedia 24 fe
lomustine
LONSURF
loperamide hcl
lopreeza
lorazepam
lorazepam intensol
lorcet
lorcet hd
lorcet plus
lortab
loryna
losartan potassium
losartan potassium/hydrochlorothiazide
LOTEMAX
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Nombre del medicamento
LOTREL
LOTRONEX
lovastatin
LOVAZA
low-ogestrel
loxapine succinate
LUMIGAN
LUMIZYME
LUNESTA
LUPRON DEPOT
LUPRON DEPOT-PED
lutera
LYNPARZA
LYRICA
LYSODREN
lyza
mafenide acetate
malathion
maprotiline hcl
margesic
marlissa
MARPLAN
MATULANE
matzim la
MAXIDEX
meclizine hcl
meclofenamate sodium
medroxyprogesterone acetate
mefloquine hcl
MEGACE ES
megestrol acetate
MEKINIST
meloxicam
melphalan hydrochloride
memantine hcl
memantine hcl titration pak
MENACTRA
MENEST
MENOMUNE-A/C/Y/W-135
MENTAX
MENVEO
MEPRON
mercaptopurine
meropenem
mesalamine
mesna
MESNEX
MESTINON
MESTINON TIMESPAN
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Nombre del medicamento
metadate er
metaproterenol sulfate
metformin hcl
metformin hcl er
methadone hcl
methadose
methadose sugar-free
methazolamide
methenamine hippurate
methimazole
methotrexate
methotrexate sodium
methoxsalen
methscopolamine bromide
methyclothiazide
methylergonovine maleate
METHYLIN
methylphenidate hcl
methylphenidate hcl er
methylphenidate hcl sr
methylphenidate hydrochloride
methylprednisolone
methylprednisolone acetate
methylprednisolone dose pack
methylprednisolone sodiumsuccinate
metipranolol
metoclopramide hcl
metolazone
metoprolol succinate er
metoprolol tartrate
metoprolol/hydrochlorothiazide
METRO IV
metronidazole
metronidazole
metronidazole in nacl 0.79%
metronidazole vaginal
mexiletine hcl
MIACALCIN
microgestin 1.5/30
microgestin 1/20
microgestin fe
microgestin fe 1.5/30
micronized colestipol hcl
midodrine hcl
MIGERGOT
MIGRANAL
MILLIPRED
MILLIPRED DP
mimvey
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Nombre del medicamento
mimvey lo
minitran
minocycline hcl
minoxidil
MIRAPEX ER
mirtazapine
mirtazapine odt
misoprostol
mitomycin
mitoxantrone hcl
M-M-R II
modafinil
moderiba
moexipril hcl
moexipril/hydrochlorothiazide
mometasone furoate
mono-linyah
mononessa
montelukast sodium
morgidox 1x100mg
morgidox 2x100mg
morphine sulfate
morphine sulfate er
MOTOFEN
MOVIPREP
MOXATAG
MOXEZA
moxifloxacin hcl
MULTAQ
multi-vit/fluoride
multi-vit/iron/fluoride
multivitamin with fluoride
multi-vitamin/fluoride
multi-vitamin/fluoride/iron
mult-vitamin/fluoride
mupirocin
mupirocin calcium
MUSTARGEN
mvc-fluoride
my way
mycophenolate mofetil
myorisan
MYRBETRIQ
myzilra
nabumetone
nadolol
nadolol/bendroflumethiazide
nafcillin sodium
naftifine hcl
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Nombre del medicamento
NAFTIN
NAGLAZYME
nalbuphine hcl
NALLPEN ISO-OSMOTIC IN
DEXTROSE
NALLPEN/DEXTROSE
naloxone hcl
naltrexone hcl
NAMENDA
NAMENDA TITRATION PAK
NAMENDA XR
NAMENDA XR TITRATION PACK
NAMZARIC
naphazoline hcl
NAPRELAN
naproxen
naproxen dr
naproxen sodium
naproxen sodium cr
naproxen sodium er
naratriptan hcl
NASONEX
NATACHEW
NATACYN
NATAFORT
NATAL-V RX
NATALVIRT 90 DHA
NATALVIRT CA
nateglinide
NATELLE ONE
NEBUPENT
necon 0.5/35-28
necon 1/35
NECON 1/50-28
NECON 10/11-28
necon 7/7/7
nefazodone hcl
neomycin sulfate
neomycin/bacitracin/polymyxin
neomycin/polymyxin/bacitracin/hydrocortis
one
neomycin/polymyxin/dexamethasone
neomycin/polymyxin/gramicidin
neomycin/polymyxin/hc
neomycin/polymyxin/hydrocortisone
neomycin/polymyxin/hydrocortisone
neo-polycin
NEPHRAMINE
NESTABS
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Nombre del medicamento
NESTABS DHA
NEULASTA
NEUMEGA
NEUPOGEN
NEUPRO
NEVANAC
nevirapine
nevirapine er
NEXA PLUS
NEXAVAR
NEXIUM
NEXIUM I.V.
next choice one dose
niacin er
nicardipine hcl
NICOTROL NS
nifedical xl
nifedipine er
nikki
NILANDRON
nimodipine
NIPENT
nisoldipine
nisoldipine er
NITRO-BID
nitrofurantoin
nitrofurantoin macrocrystals
nitrofurantoin monohydrate
nitroglycerin
nitroglycerin lingual
nitroglycerin transdermal
NITROMIST
NITRONAL
NITROSTAT
NIVA-PLUS
nizatidine
nora-be
NORDITROPIN FLEXPRO
norethindrone
norethindrone & ethinyl estradiol ferrous
fumarate
norethindrone acetate
norethindrone acetate/ethinyl estradiol
norethindrone acetate/ethinyl
estradiol/ferrous fumarate
norgestimate/ethinyl estradiol
NORINYL 1+50
NORITATE
NORLYROC
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Nombre del medicamento
nortrel 0.5/35 (28)
nortrel 1/35
nortrel 7/7/7
nortriptyline hcl
NORVIR
NOVOLIN 70/30
NOVOLIN N
NOVOLIN R
NOVOLOG
NOVOLOG FLEXPEN
NOVOLOG MIX 70/30
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILLED
FLEXPEN
NOVOLOG PENFILL
NOXAFIL
NUCYNTA
NUEDEXTA
NULOJIX
nutrilipid
NUVARING
NUVIGIL
nyamyc
NYMALIZE
nystatin
nystatin/triamcinolone
nystop
OB COMPLETE ONE
OB COMPLETE PETITE
OB COMPLETE PREMIER
OB COMPLETE/DHA
O-CAL PRENATAL
ocella
octreotide acetate
ODOMZO
ofloxacin
ofloxacin
ofloxacin
OGESTREL
olanzapine
olanzapine odt
olanzapine/fluoxetine
OLEPTRO
olopatadine hcl
OLYSIO
omega-3-acid ethyl esters
omeprazole
omeprazole/sodium bicarbonate
OMNARIS
OMNIPRED
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Nombre del medicamento
ONCASPAR
ondansetron hcl
ondansetron odt
ONFI
OPANA ER (CRUSH RESISTANT)
OPDIVO
OPSUMIT
oralone
ORAP
ORFADIN
ORKAMBI
orsythia
ORTHO EVRA
OSMOPREP
oxacillin sodium
oxaliplatin
oxandrolone
oxaprozin
oxcarbazepine
OXISTAT
OXSORALEN
oxybutynin chloride
oxybutynin chloride er
oxycodone hcl
oxycodone/acetaminophen
oxycodone/aspirin
oxycodone/ibuprofen
oxymorphone hydrochloride er
OXYTROL
pacerone
paclitaxel
PAIRE OB
paliperidone er
pamidronate disodium
pancrelipase
PANRETIN
pantoprazole sodium
paricalcitol
paroex
paromomycin sulfate
paroxetine hcl
paroxetine hcl er
PASER
PATADAY
PATANASE
PATANOL
PAXIL
PAZEO
PCE
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Nombre del medicamento
PEDIARIX
pedi-dri
PEDVAX HIB
peg 3350/electrolytes
peg-3350/nacl/na bicarbonate/kcl
PEGANONE
PEGASYS
PEGASYS PROCLICK
PEGINTRON
PEG-INTRON
PEG-INTRON REDIPEN
penicillin g potassium
penicillin g procaine
penicillin g sodium
penicillin v potassium
PENTACEL
PENTAM 300
PENTASA
pentoxifylline cr
pentoxifylline er
PERCOCET
PERFOROMIST
PERIKABIVEN
perindopril erbumine
periogard
PERJETA
permethrin
perphenazine
perphenazine/amitriptyline
phenadoz
phenelzine sulfate
phenergan
phenobarbital
phenoxybenzamine hydrochloride
phenytoin
phenytoin sodium
phenytoin sodium extended
philith
PHOSPHOLINE IODIDE
PICATO
pilocarpine hcl
pilocarpine hcl
pilocarpine hydrochloride
pimozide
pimtrea
pindolol
pioglitazone hcl
pioglitazone hcl/metformin hcl
pioglitazone hcl-glimepiride
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Nombre del medicamento
piperacillin sodium/ tazobactam sodium
piperacillin sodium/tazobactam sodium
pirmella 1/35
pirmella 7/7/7
piroxicam
PNV FERROUS
FUMARATE/DOCUSATE/FOLIC ACID
PNV FOLIC ACID + IRON
MULTIVITAMIN
PNV OB+DHA
PNV PRENATAL PLUS MULTIVITAMIN
PNV TABS 29-1
pnv-dha
PNV-FIRST
pnv-select
PNV-VP-U
podofilox
polycin
polyethylene glycol 3350
polymyxin b sulfate/trimethoprim sulfate
poly-vitamin/fluoride
polyvits/fluoride/iron
POMALYST
portia-28
potassium chloride
potassium chloride 0.15% /nacl 0.45%
viaflex
potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.33%
potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45%
potassium chloride 0.15% d5w/nacl 0.45%
viaflex
potassium chloride 0.15% nacl 0.9%
potassium chloride 0.22% d5w/nacl 0.45%
potassium chloride 0.224%d5w/nacl 0.45%
viaflex
potassium chloride 0.3%/ nacl 0.9%
potassium chloride 0.3%/d5w
potassium chloride cr
potassium chloride er
potassium chloride sr
potassium citrate er
POTIGA
pr natal 400
pr natal 400 ec
pr natal 430
pr natal 430 ec
PRADAXA
pramipexole dihydrochloride
pramipexole dihydrochloride er
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Nombre del medicamento
pravastatin sodium
prazosin hcl
PRED FORTE
PRED MILD
PRED-G
PRED-G S.O.P.
prednicarbate
prednisolone
prednisolone acetate
prednisolone sodium phosphate
prednisolone sodium phosphate
prednisone
PREDNISONE INTENSOL
PREFERA OB
PREFERA OB + DHA
PREFERAOB +DHA
PREFERAOB ONE
PREMARIN
PREMASOL
PRENA1 CHEW/QUATREFOLIC
PRENA1 PLUS/QUATREFOLIC
PRENA1/QUATREFOLIC
PRENAISSANCE
PRENAISSANCE PLUS
PRENATA
prenatabs fa
PRENATAL 19
PRENATAL PLUS
prenatal plus iron
PRENATE AM
PRENATE DHA
PRENATE ELITE
PRENATE ESSENTIAL
PRENATE MINI
PRENATE PIXIE
PREPLUS
PREPOPIK
PREQUE 10
PRETAB
prevalite
previfem
PREVPAC
PREZCOBIX
PREZISTA
PRIFTIN
primaquine phosphate
primidone
PRISTIQ
PROAIR HFA
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Nombre del medicamento
PROAIR RESPICLICK
probenecid
probenecid/colchicine
PROCALAMINE
prochlorperazine
prochlorperazine edisylate
prochlorperazine maleate
PROCRIT
proctosol hc
proctozone-hc
progesterone
PROGLYCEM
PROGRAF
PROLASTIN-C
PROLENSA
PROLEUKIN
PROLIA
PROMACTA
promethazine hcl
promethegan
propafenone hcl
propafenone hcl er
propantheline bromide
proparacaine hcl
propranolol hcl
propranolol hcl er
propranolol/hydrochlorothiazide
propylthiouracil
PROQUAD
PROSOL
PROTOPIC
protriptyline hcl
PROVIDA DHA
PULMICORT FLEXHALER
PULMOZYME
PUREFE OB PLUS
PURIXAN
pyrazinamide
pyridostigmine bromide
QNASL
QNASL CHILDRENS
QUADRACEL
quasense
quetiapine fumarate
QUFLORA PEDIATRIC
quinapril hcl
quinapril/hydrochlorothiazide
quinidine gluconate cr
quinidine gluconate er
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Nombre del medicamento
quinidine sulfate
quinidine sulfate er
quinine sulfate
QVAR
RABAVERT
rabeprazole sodium
raloxifene hydrochloride
ramipril
RANEXA
ranitidine hcl
RAPAFLO
RAPAMUNE
REAPHIRM
REBIF
REBIF REBIDOSE
REBIF REBIDOSE TITRATION PACK
REBIF TITRATION PACK
reclipsen
RECOMBIVAX HB
REGRANEX
relador pak plus
RELENZA DISKHALER
RELISTOR
RELNATE DHA
RELPAX
REMICADE
RENAGEL
RENVELA
repaglinide
REQUIP XL
RESCRIPTOR
RESTASIS
RETROVIR IV INFUSION
REVLIMID
REXULTI
REYATAZ
RHINOCORT AQUA
ribasphere
ribavirin
RIDAURA
rifabutin
rifampin
RIFATER
riluzole
rimantadine hcl
ringers injection
risedronate sodium
risedronate sodium dr
RISPERDAL CONSTA
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Nombre del medicamento
risperidone
risperidone odt
RITUXAN
rivastigmine tartrate
rivastigmine transdermal system
rizatriptan benzoate
rizatriptan benzoate odt
ropinirole er
ropinirole hcl
rosadan
ROTARIX
ROTATEQ
ROXICET
ROZEREM
RYTARY
SABRIL
SAMSCA
SANDIMMUNE
SANTYL
SAPHRIS
SAVAYSA
SAVELLA
SAVELLA TITRATION PACK
SELECT-OB
selegiline hcl
selenium sulfide
SELZENTRY
se-natal 19
SENSIPAR
SEREVENT DISKUS
SEROQUEL XR
sertraline hcl
se-tan dha
setlakin
seton et-ec
setonet
sevelamer carbonate
sharobel
SIGNIFOR
sildenafil
SILENOR
silver sulfadiazine
SIMBRINZA
SIMCOR
SIMULECT
simvastatin
sirolimus
SIRTURO
SIVEXTRO
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Nombre del medicamento
sodium bicarbonate
sodium bicarbonate partial fill
sodium chloride
sodium chloride 0.45% viaflex
sodium chloride 0.9%
sodium fluoride
sodium phenylbutyrate
sodium polystyrene sulfonate
sodium sulfacetamide
sodium sulfacetamide
SOLTAMOX
SOMATULINE DEPOT
SOMAVERT
sorine
sotalol hcl
sotalol hcl (af)
SOVALDI
SPIRIVA HANDIHALER
SPIRIVA RESPIMAT
spironolactone
spironolactone/hydrochlorothiazide
SPORANOX
sprintec 28
SPRYCEL
sronyx
ssd
stavudine
sterile water irrigation
STIOLTO RESPIMAT
STIVARGA
STRATTERA
streptomycin sulfate
STRIBILD
STROMECTOL
SUBOXONE
SUCLEAR
sucralfate
sulfacetamide sodium
sulfacetamide sodium
sulfacetamide sodium/prednisolone sodium
phosphate
sulfadiazine
sulfamethoxazole/trimethoprim
sulfamethoxazole/trimethoprim ds
SULFAMYLON
sulfasalazine
sulfazine
sulfazine ec
sulindac
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Nombre del medicamento
sumatriptan
sumatriptan succinate
sumatriptan succinate refill
SUMAVEL DOSEPRO
SUPRAX
SUPREP BOWEL PREP
SURMONTIL
SUSTIVA
SUTENT
syeda
SYLATRON
SYLVANT
SYMBICORT
SYMLINPEN 120
SYMLINPEN 60
SYNAGIS
SYNAREL
SYNERCID
SYNRIBO
SYNTHROID
SYPRINE
TABLOID
TACLONEX
tacrolimus
tacrolimus
TAFINLAR
TAMIFLU
tamoxifen citrate
tamsulosin hcl
TARCEVA
TARGRETIN
tarina fe 1/20
TARON-PREX
TASIGNA
TAXOTERE
tazicef
TAZORAC
taztia xt
TEFLARO
TEGRETOL-XR
TEKAMLO
TEKTURNA
TEKTURNA HCT
telmisartan
telmisartan/amlodipine
telmisartan/hydrochlorothiazide
temazepam
TEMODAR
TENIVAC
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Nombre del medicamento
terazosin hcl
terbinafine hcl
terbutaline sulfate
terconazole
TESTIM
testosterone
testosterone cypionate
testosterone enanthate
tetanus toxoid adsorbed
tetanus/diphtheria toxoids-adsorbed adult
tetrabenazine
tetracycline hcl
THALOMID
THEO-24
theophylline
theophylline cr
theophylline er
THERACYS
THIOLA
thioridazine hcl
THIOTEPA
thiothixene
THYMOGLOBULIN
THYROLAR-1
THYROLAR-1/2
THYROLAR-1/4
THYROLAR-2
THYROLAR-3
tiagabine hydrochloride
TICE BCG
ticlopidine hcl
TIKOSYN
tilia fe
TIMENTIN
timolol maleate
timolol maleate
timolol maleate ophthalmic gel forming
tinidazole
TIVICAY
tizanidine hcl
TL FOLATE
TL-CARE DHA
TL-SELECT
TL-SELECT DHA
TOBI PODHALER
TOBRADEX
TOBRADEX ST
tobramycin
tobramycin sulfate
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Nombre del medicamento
tobramycin sulfate
tobramycin sulfate/sodium chloride
tobramycin/dexamethasone
TOBREX
tolazamide
tolbutamide
tolmetin sodium
tolterodine tartrate
tolterodine tartrate er
topiramate
toposar
topotecan hcl
TOPROL XL
TORISEL
torsemide
TOUJEO SOLOSTAR
TOVIAZ
tpn electrolytes
TRACLEER
TRADJENTA
tramadol hcl
tramadol hydrochloride/acetaminophen
trandolapril
trandolapril/verapamil hcl
trandolapril/verapamil hcl er
tranexamic acid
TRANSDERM-SCOP
tranylcypromine sulfate
TRAVASOL
TRAVATAN Z
travoprost
trazodone hcl
TREANDA
TRECATOR
TRELSTAR MIXJECT
tretinoin
tretinoin
TREXIMET
triadvance
triamcinolone acetonide
triamcinolone acetonide
triamcinolone acetonide
triamcinolone in orabase
triamterene/hydrochlorothiazide
TRIANEX
triazolam
TRICARE
TRICARE PRENATAL COMPLEAT
TRICARE PRENATAL DHA ONE
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Nombre del medicamento
triderm
tri-estarylla
trifluoperazine hcl
trifluridine
TRIGLIDE
trihexyphenidyl hcl
tri-legest fe
tri-linyah
trilyte
trimethoprim
trimethoprim sulfate/polymyxin b sulfate
TRINATAL GT
trinatal rx 1
trinessa
triple antibiotic
triple-vitamin/fluoride
tri-previfem
TRISENOX
tri-sprintec
TRISTART DHA
TRIUMEQ
TRIVEEN-DUO DHA
TRIVEEN-PRX RNF
tri-vit/fluoride
tri-vit/fluoride/iron
tri-vitamin/fluoride
trivora-28
TROPHAMINE
trospium chloride
trospium chloride er
TRULICITY
TRUMENBA
TRUVADA
TUDORZA PRESSAIR
TWINRIX
TYBOST
TYGACIL
TYKERB
TYPHIM VI
TYZEKA
TYZINE PEDIATRIC NASAL DROPS
ULORIC
ultimatecare one nf
unithroid
ursodiol
UVADEX
VAGIFEM
valacyclovir hcl
VALCHLOR
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Nombre del medicamento
VALCYTE
valganciclovir
valproate sodium
valproic acid
valsartan
valsartan/hydrochlorothiazide
VALSTAR
VALTREX
vancomycin hcl
vancomycin hcl in dextrose
vandazole
VANTAS
VAQTA
VARIVAX
VASCEPA
VASOSTRICT
VECTIBIX
VELCADE
velivet
VELPHORO
VEMAVITE-PRX 2
VENA-BAL DHA
venlafaxine hcl
venlafaxine hcl er
VENTAVIS
VENTOLIN HFA
VERAMYST
verapamil hcl
verapamil hcl er
verapamil hcl sr
VEREGEN
VERSACLOZ
VESICARE
vestura
VEXOL
V-GO 20
V-GO 30
V-GO 40
vicodin
vicodin es
vicodin hp
VICTOZA
VICTRELIS
VIDEX PEDIATRIC
VIGAMOX
VIIBRYD
VIIBRYD STARTER PACK
VIMOVO
VIMPAT
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17
Nombre del medicamento
vinblastine sulfate
vincasar pfs
vincristine sulfate
vinorelbine tartrate
viorele
VIRACEPT
VIRAMUNE
VIRAMUNE XR
VIRAZOLE
VIREAD
VIRT-ADVANCE
VIRT-C DHA
VIRT-CARE ONE
VIRT-PN
VIRT-PN DHA
VIRT-PN PLUS
VIRT-SELECT
VITAFOL-ONE
VITAFOL-PLUS
VITAMEDMD ONE RX/QUATREFOLIC
VITAMEDMD PLUS RX/QUATRE
FOLIC
VITAMEDMD REDICHEW
RX/QUATREFOLIC
vitamins a/c/d/fluoride
vitamins a/d/c/fluoride
VITEKTA
VOL-NATE
VOL-PLUS
VOLTAREN
voriconazole
VOTRIENT
VP CH ULTRA
VP-CH-PNV
VP-HEME OB
VP-PNV-DHA
VPRIV
vyfemla
VYTORIN
VYVANSE
warfarin sodium
WELCHOL
wera
wymzya fe
XALKORI
XARELTO
XARELTO STARTER PACK
XENAZINE
XGEVA
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Nombre del medicamento
XIFAXAN
XOLAIR
XOPENEX HFA
XTANDI
xulane
XYREM
YERVOY
YF-VAX
zafirlukast
zaleplon
ZALTRAP
ZAMICET
ZANOSAR
zarah
ZATEAN-CH
ZATEAN-PN
ZATEAN-PN DHA
ZATEAN-PN PLUS
ZAVESCA
zebutal
ZEGERID
ZELBORAF
ZENATANE
zenchent
zenchent fe
ZENPEP
ZETIA
ZETONNA
ZIAGEN
zidovudine
ZINGIBER
ziprasidone hcl
ZIRGAN
ZMAX
ZOLADEX
zoledronic acid
ZOLINZA
zolmitriptan
zolmitriptan odt
zolpidem tartrate
ZOMIG NASAL SPRAY
ZONALON
zonisamide
ZORTRESS
ZOSTAVAX
zovia 1/35e
zovia 1/50e
ZYDELIG
ZYFLO
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Nombre del medicamento
ZYFLO CR
ZYKADIA
ZYLET
ZYPREXA RELPREVV
ZYTIGA
ZYVOX
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80.05.308.2 M (12/15)
15182C