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FORMATO
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“MANIFESTACIÓN JURAMENTADA SOBRE “DISCAPACIDAD
LABORAL” DEL BENEFICIARIO
Dependencia Generadora:
Código:
División de Subsidios
PD-170-01-F08
Villavicencio,
Versión:
F. Vigencia:
2015-03-27
Día
DD
Mes
MM
Señores:
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR “COFREM”
Ciudad.
Diagnostico Medico:
Nombre del paciente: _________________________________________________________
Fecha de Nacimiento: ________________________________, Edad:___________________
Documento de Identidad:
C.C.
T.I.
NUIP Numero:__________________
Regimen Subsidiado
Regimen Contributivo
Valoración Medica:
(Diligenciar en letra legible)
Discapacidad laboral permanente:
Si
No
La información aquí manifestada se rinde bajo la gravedad de juramento.
Nombre del Medico:
Documento de Identidad Numero:
Tarjeta Profesional Numero:
Titulo Obtenido:
Entidad que Otorga el Titulo:
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO QUE CERTIFICA.
De:
2
Año
AAAA