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CLASE
%
I
II
III
IV
V
VI
1
11
7
63
14
3
mesangial leve
mesangioproliferativa
GNL focal
GNL difusa
GP membranosa
esclerosante
* Weening JJ et al, J Am Soc Nephrol 2004; 15:241-250
** Div Nefrología, Hospital de Clínicas, UBA
Síndrome nefrótico
Hipertensión arterial
Proteinuria/hematuria
GN rápida progresión
Insuficiencia renal
Microhematuria aislada
%
50
42
32
14
8
11
Div Nefrología, Hospital de clínicas, UBA
91 pacientes seguidos > 6 años
> Índice de insuficiencia renal terminal en
pacientes con clínica renal conocida
más de 6 meses sin PBR vs biopsia precoz
Faurschou M et al, J Rheumatol 2006;33:1563
ALTERACIONES DEL SEDIMENTO URINARIO
microhematuria dismórfica
leucocituria
cilindros hemáticos-leucocitarios-céreos-grasos
ACANTOCITURIA
Cilindro hemático
Cilindro leucocitario
cilindro graso y lipuria
En el momento de la PBR
> Creatinina (> 1.5 mg/dl)
hipertensión arterial
proteinuria nefrótica
anemia (Hto <26%)
crecientes glomerulares
enfermedad tubulointersticial
Durante la evolución
Número e intensidad de las ELR
Grado y velocidad de la remisión clìnica
40 % de los pacientes con nefritis lúpica
desarrollan exacerbaciones renales
Las ELR son fuertes predictoras de progresión a
IRC
1994 a 2007 83 pacientes con clases III,IV con > 36
meses de seguimiento postratamiento
inmunosupresor con 2 drogas fueron evaluados de
acuerdo a los criterios de Sidiropoulos et al,
para el diagnóstico de ELR
Div Nefrología, Hospital de Clínicas,UBA
NEFRITICA
leve
moderada
severa
sedimento proteinuria
+
<2g
+
>2g
+
>2g
PROTEINURICA
-
>2g
creat
normal
normal
>30%
-
Sidiropoulos et al, Lupus 2005; 14: 49-52
ELR 37 en 83 pacientes
44%
Div Nefrología, Hospital de Clínicas, UBA
nª
33
%
90
leve
7
moderada 19
severa
7
19
51
20
NEFRITICA
PROTEINURICA
4
10
Div Nefrología, Hospital de Clínicas, UBA
Iniciarlo rápido. Remisión precoz buen pronóstico
Inducir remisión completa.
SN persistente > 6 meses mal pronóstico renal!
prevenir las ELR
Minimizar la iatrogenia
PATOLOGICOS
necrosis fibrinoide
crecientes (semilunas)
clases III – IV
índice de actividad > 10/24
índice de cronicidad > 5/12
CLINICOS
proteinuria > 3.5 g/24hs
insuficiencia renal creat > 1.5 mg/dl
Boumpas DT et al. Nat Clin Pract Rheumatol 2005;1 : 22 - 30
LEVE MODERADA SEVERA
Necrosis
Crecientes
Ccr(ml/min)
Prot(g/24hs)
Sedimento
no
no
> 90
<2
+
no
< 30 %
60 – 90
2–4
+
si
> 30 %
< 60
>4
+
Bertsias G, Boumpas DT. Update on the management of lupus nephritis
Nat Clin Pract Rheumatol 2008; 4: 464-472
1964
1982
1986
1996
1992
2000
2004
2008
2008
prednisona SAR 45% a 3 años
Ponticelli pulsos MP+ CF oral SAR 100%
Austin
pulsos CF + MP > SAR 90% a 7 años
Ballow
pulsos CF,MP >herpes,amenorrea
Lewis
plasmaferesis+ trat standard = SAR
Chan
micofenolato+MP 12 meses
Orbach Inmunoglobulinas IV ?
Bao
MP + Tacrolimus+ MF 95% RC,RP
Ding
rituximab 86% respuesta en resistentes
Pollak
Comparación entre ambos grupos al inicio del
tratamiento
Basal
CFL
CFC+AZA
p
n
Edad (años)
P(g/d)
Cr(mg/dl)
HTA (%)
IA
IC
36
31.7 11
4.9 3.9
0.96 0.3
45
9.3 3.3
3.03 1.16
22
30.3 9.9
3.2 4.0
0.95 0.32
30
8.6 3.5
2.55 1.1
NS
NS
NS
NS
NS
NS
P: proteinuria; Cr: creatinina; IA: índice de actividad; IC: índice de cronicidad
Comparación al final del tratamiento
CFL
CFC+AZA
p
0,00002
CFDA(g)
15
10
5.8
Meses
35
22
33.3
26.9
NS
P(g/d)
2.4
4.8
0.87
2.8
NS
Cr(mg/dl)
1.12
1.1
0.8
0.2
NS
P: proteinuria; Cr: creatinina; CFDA: ciclofosfamida dosis
acumulada
Comparación de ambos grupos al último control:
CFL
CFC+AZA
p
NS
Meses
116
53
94
45
P(g/d)
1.1
2.1
1.38
Cr(mg/dl)
1.35
1.3
1.1
Tiempo MP (meses)
109
51.2
82.5
Resistencia
10 (27.7%)
2 (9%)
NS
Exacerbaciones
14 (38.8%)
7 (31.8%)
NS
IRCT
6 (16.6%)
1 (4.5%)
NS
3.5
1.1
50.4
P: proteinuria; Cr: creatinina; MP: meprednisona
NS
NS
NS
LEVE
MP 0.5mg/Kg/d
+
AZA 1 – 2 mg/Kg/d
o
MFS 720 -1080 mg/d
MODERADA
SEVERA
pulsos MP 0.5gx3
pulsos MP 1 gx3
MP 0.5mg/kg/d
+
MFS 1440 mg/d
o
AZA 2-3 mg/kg/d
MP 1 mg/Kg/d
o
pulsos CF 1x 6
o
MFS 2160 mg/d
`
Ponticelli C, Glassock RJ, Moroni G: Induction and maintenance therapy
in proliferative lupus nephritis. J Nephrol 2010;23:9-16
Tratamiento con CF cambiar a MFS
Tratamiento con MFS cambiar a CF
o/y
Rituximab 375 mg/m2 4 dosis semanales
+ prednisolona 0,5 mg/kg/dìa 10 senanas seguido por < de la
dosis
Resultados alentadores y preliminares
Sfikakis et al, Arthritis Rheum 2005, 52:501-513
Clase IV con crecientes difusas
Con IRRP y requerimiento de diálisis
ANCA +
Clase IV + PTT con SAF
Falk et al, UpToDate, 2010
Metilprednisona 10-20 mg d x m
+
MFS 720 – 1440 mg/d
o
AZA 1-2 mg/Kg/d
o
CyA 1-3 mg/Kg/d
Duración 3- 4 años
CLINICA RENAL PRESENTE
PBR
CLASES III – IV
EVALUACION CLINICOPATOLOGICA DE RIESGO
TRATAMIENTO INDUCCION + MANTENIMIENTO
CONTROL CLINICO, SEDIMENTO URINARIO,
CREATININA CADA 8 SEMANAS