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PROTECCIÓN DE COMPRA
FORMULARIO DE RECLAMO
Caso Número: xxxx-x
Fecha de notificación de reclamo: xx/xx/xxxx
Una vez completo por favor enviar por email, fax o courier a:
lacclaim@ap-visa.com
FAX: 54-11-4370-8304
Maipú 255, Piso 17 – C1084ABE – Buenos Aires, Argentina
Si usted tiene alguna duda sobre como completar este formulario, por favor comuníquese al: 1(800)-3969665 desde Norteamérica, Canadá Puerto Rico o Islas Vírgenes o al (303)-967-1098 para llamadas desde
cualquier otro país por cobro revertido a través de la operadora internacional.
INSTRUCCIONES
Por favor complete este formulario (Secciones 1-6) en
su totalidad. Conserve copias de toda la
documentación para sus archivos personales.
Esta póliza es secundaria y paga en exceso de otras
coberturas de seguros aplicables.
Por favor incluya los siguientes documentos:
1. Comprobante de venta o estado de cuenta que
contenga el cargo de la compra a su tarjeta VISA.
2. Reporte detallado de la policía, o reporte de
alguna otra autoridad apropiada, si el artículo fue
robado.
3. Reporte de fuego, si aplica.
4. Fotografía del artículo dañado.
5. Copia legible de la declaración final de cualquier
reclamo(s) sometido(s) a cualquier otra compañía de
seguros (incluyendo documentación de cualquier
solicitud denegada.
6. Copia legible del estimado de reparación o de la
factura de reparación desglosada.
7. Copia legible de la página de declaración de su
seguro personal o su declaración si usted no tiene
ningún otro seguro.
El formulario de reclamo debe ser entregado dentro
de los 90 días posteriores al incidente.
Sección1 – Información General (favor de usar letra de imprenta)
Nombre del titular ______________________________________________________ Apellido(s) Nombre_______ - _______ - __________
Dirección________________________________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal__________________________
Teléfono del domicilio (_______) ___________________________________ Teléfono del empleo (_______) __________________________
Número de cuenta ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ Banco emisor ___________________________
¿Usted ha sometido un reclamo previamente bajo el Seguro de Proteción? No Si
¿Si su respuesta fue afirmativa, favor de indicar la fecha? _______________________
Sección 2 – Descripción de Compra
Rev 05/2012
Clase de artículo____________________________________________
Fabricante ____________________________________________
No. de modelo _______________________________________________
Serial _____________________________________________
Fecha de compra __________________ Fecha del incidente ________________ Precio de compra del artículo (incluyendo impuesto)
______________
¿El precio de compra total fue cargado a su tarjeta Visa menciodnada arriba? Si No Si su respuesta fue negativa indique la cantidad
($____________) cargada a su cuenta bancaria. POR FAVOR NOTE que su máximo reembolso bajo la cobertura de Protección de Compras
es el precio de compra del artículo, sin exceder el límite de cobertura establecido por su banco emisor.
Sección 3 – Descripción de Daños
Descripción de los daños
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
¿Fecha en la cual los daños ocurrieron?
___________________________________________________________________________________________________________________
Si el artículo fue robado, por favor incluya una copia del reporte de la policía.
¿Si el artículo fue dañado, puede ser reparado? Si
No
No sabe
Si su respuesta fue afirmativa y la reparación ha sido realizada, por favor incluya una copia dela factura desglosada o del estimado de
reparación.
¿El daño en del artículo es visible?
Si
No
Si su respuesta es afirmativa por favor integre una fotografía del artículo dañado ya que puede ser suficiente como prueba de pérdida.
Nota: No se deshaga del artículo hasta que todos los reclamos hayan sido finalizados. Es posible que le solicitemos enviar el artículo dañado a
AGA Service Company.
Sección 4 – Otros Seguros existentes cubriendo esta compra
Nota: Esta póliza paga en exceso de todas otras coberturas aplicables.
Usted tiene:
Seguro de Casa/ de Apartamento/ Condomenio
Si
No
Seguro de Vehículo Motorizado
Si
No
Seguro Empresarial de Responsabilidad Civil
Si
No
Seguro de Propiedad Personal
Si
No
Otro Seguro
Si
No
Nombre de la Compañia de
Seguros
Número de Póliza
________________________
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________________________
___
________________________
___
________________________
___
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________________
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________________
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________________
__
Nota: Debido a que este seguro es secundario a cualquier otro seguro personal que usted pueda tener, es obligatorio que Usted provea una
copia de la declaración de beneficios de otros seguros aplicables personales. La página(s) de declaración es la porción de su póliza la cual
incluye por escrito un resumen de los beneficios disponibles. Si usted no tiene ninguna otra póliza de seguros, este formulario debe de ser
firmado y notarizado ya que usted debe de atestiguar sobre la exactitud del formulario completado.
¿Ha ingresado el reclamo a los seguros nombrados?
Sección 5 – Resumen del Reclamo
Rev 05/2012
Si
No
Cantidad total del reclamo(s) $_______ Cantidad pagada por otro seguro (si aplica) $______ Cantidad total del reclamo $_______
Es necesario que usted reclame primero este incidente con cualquier otra compañía de seguros. Si todavía no lo ha hecho y está
esperando respuesta o fin del reclamo, por favor incluya el formulario inicial con está forma.
Sección 6 –
Leer y firmar
ES NUESTRA OBLIGACION INFORMARLE SOBRE LO SIGUIENTE: Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de cometer un fraude a
cualquier compañía de seguro u otras personas, presenta un informe de demanda conteniendo cualquier información materialmente falsa,
incompleta o engañosa, comete un acto fraudulento de seguro y está sujeta a una acusación criminal y a penas civiles.
La información proporcionada es verdadera y completa según mi leal entender. YO COMPRIENDO QUE ESTE FORMULARIO DEBE DE SER
COMPLETADO Y QUE TODOS LOS REQUISITOS DE SEGUROS, POLICÍA, ETC, RECLAMOS/REPORTES DEBEN DE SER
PRESENTADOS ANTES DE QUE CUALQUIER RECLAMO BAJO SEGURO DE PROTECIÓN PUEDA SER PROCESSADO Y PAGADO. Yo
autorizo al banco emisor de proveer a AXA Assistance S.A. toda la información sobre mi cuenta para procesar este reclamo. Continúo dando
autorización a AXA Assistance S.A. para obtener copias de cualquier reporte de policía, fuego, u otro reportes investigativos e información
necesaria para procesar mi reclamo.
Firma del Titular _____________________________________________________________
Rev 05/2012
Fecha de Firma ________________________