MODELO DE COMUNICACIÓN DE BOTIQUIN VETERINARIO Fecha ____ / ____ / ________ Apellidos y nombre y o razón social de la empresa, nacionalidad, sexo y lugar de nacimiento _____________________________________________________________________________________ Código o Número de Identificación Fiscal (CIF o NIF) __________________________________________ TVIA (Tipo de via) ________________ NVIAC (Nombre de la via) ________________________________ __________________________________ NUMBER (Número) _________ CNUMBER (Letra) _________ KMT (Kilómetro de la via) _____________ BLOQ (Bloque) _____________ PORT (Portal) ____________ ESCA (Escalera) ________________ PLAN (Planta) ________________ PUER (Puerta) _______________ NÚCLEO (Nucleo Población) _______________________ CPOS (Código Postal) ____________________ Teléfono: __________________ Fax: __________________ email: ______________________________ Nombre y apellidos y nacionalidad del representante legal de la empresa y su DNI/NIE sexo y lugar de nacimiento __________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ TVIA (Tipo de via) ________________ NVIAC (Nombre de la via) ________________________________ __________________________________ NUMBER (Número) _________ CNUMBER (Letra) _________ KMT (Kilómetro de la via) _____________ BLOQ (Bloque) _____________ PORT (Portal) ____________ ESCA (Escalera) ________________ PLAN (Planta) ________________ PUER (Puerta) _______________ NÚCLEO (Nucleo Población) _______________________ CPOS (Código Postal) ____________________ Teléfono: __________________ Fax: __________________ email: ______________________________ Por medio de la presente comunica la existencia de botiquín veterinario ubicado en el domicilio del declarante. Firma del veterinario Nº Colegiado: _______________ VºBº ICOV ______________ (Para aquellos que no presenten justificante de Título o Grado en Veterinaria)