1. No category

 Calidad en Colonoscopía Rey Gnecco Dra Paula Departamento de Gastroenterología Pon2ficia Universidad Católica de Chile Octubre 2015 Introducción •  Obje2vos del procedimiento endoscópico de alta calidad: –  Indicación adecuada –  Diagnós2cos correctos y clínicamente relevantes –  Tratamiento adecuado –  Riesgo mínimo Calidad en Endoscopía •  ASGE/ACG: Desarrollo de end points para documentar servicios de endoscopía de alta calidad. Primera versión 2006, actualización 2015. •  4 procedimientos: Colonoscopía, endoscopía alta, CPRE, ultrasonograQa endoscópica (EUS). •  3 categorías: Estructurales, proceso y resultados. •  3 periodos: Pre, intra y postprocedimiento. -­‐ Indicadores prioritarios. ASGE/ACG Taskforce on Quality in Endoscopy. Gastrointest Endosc. 2015 Jan;81(1):31-­‐53 Colonoscopía • 
Significa2vo crecimiento y masificación. •  Para que un estudio sea exitoso se necesita: –  Excelente preparación → visualización –  Pericia y paciencia –  Adecuada tolerancia del paciente (anestesia/sedación) •  Posibilidad de repe2ción, deseable un buen recuerdo. •  Diagnós2ca puede terminar en terapéu2ca. Cáncer colorrectal •  3º en incidencia en hombres y 2º en mujeres. •  Incidencia y mortalidad en descenso en países desarrollados. Ø  Diagnós2co precoz. Ø  Detección de lesiones precursoras. •  Chile: tasa de mortalidad en ascenso. Globocan 2012 hIp://globocan.iarc.fr/. hIp://seer.cancer.gov Zarate AJ. Colorectal Dis, 2013 www.deis.cl Colonoscopía •  Herramienta que permite disminuir la incidencia y mortalidad por CCR. •  Efecto protector limitado en colon proximal Ø Disminución de mortalidad por CCR global y colon distal. Ø CRC de intervalo: mayor en ciego y colon derecho. Winawer SJ et al. NEJM 1993 Singh H et al. Gastroenterology 2010 Brennen H et al. Gut 2012 Indicadores preprocedimiento Indicación apropiada •  Obje2vo: >80% (Nivel de recomendación 1C+) •  Quality Indicators for colonoscopy ASGE/ACG 2015 •  www.epage.ch Indicación apropiada Quality Indicators for colonoscopy ASGE/ACG 2015
Indicación apropiada Quality Indicators for colonoscopy ASGE/ACG 2015
–  Obje]vo: >98% (Nivel de evidencia 1C) Consen]miento informado –  Beneficios –  Riesgos: Hemorragia, perforación, infección, RAM y si2o punción, lesiones no detectadas. –  Alterna]vas al procedimiento Intervalos •  Obje2vo: ≥ 90% (Nivel de recomendación 1A). Indicador prioritario. Screening Intervalo Riesgo promedio 10 a (inicio a 50 a) Único familiar de primer grado (FPG) con cáncer (o adenomas avanzados) edad ≥ 60 a 10 a (inicio a 50 a) ≥ 2 FPG con cáncer (o adenomas avanzado) o 1 5 a (inicio a 40 a o 10 a más joven, lo FPG diagnos2cado a ≤ 60 a que ocurra primero) Cáncer endometrial o de ovario diagnos2cado ≤ 50 a 5 a HNPCC o Sd Lynch (inicio 20-­‐25 a) 1-­‐2 a Intervalos Post-­‐polipectomía Intervalo 1-­‐2 adenomas tubular <1 cm 5-­‐10 años 3 o más adenomas o adenoma velloso, ≥1cm o con alto grado de displasia 3 años Gran adenoma sésil remoción piecemeal 3-­‐6 meses y un año post Pólipo sésil serrado <10 mm sin displasia ≥1cm o con displasia Sd de poliposis serrada 5 años 3 años 1-­‐2 años Post-­‐resección CCR 1 / 3 / 5 años post-­‐resección Guidelines for Colonoscopy Surveillance A_er Screening and Polypectomy. Gastroenterology 2012 (Nivel de recomendación 2C) •  Vigilancia EII. Obje2vo: ≥ 90% Intervalos •  En pacientes con pancoli2s (CU o Crohn) –  > 8 años de duración –  con coli2s izquierda de > 15 años de duración •  Cada 2-­‐3 años hasta 20 años del inicio de los síntomas –  desde entonces anualmente *Excepciones: CEP, alteración mucosa significa2va. Indicadores intraprocedimiento Preparación • 
• 
• 
• 
• 
• 
Limpieza deficiente: 20-­‐40% Menor detección de lesiones. Riesgo de complicaciones. Exámenes incompletos. Mayor duración. Repe2ción de procedimientos. Rex, D. K. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol 2014 •  Documentación de la calidad de limpieza: obje2vo >98% (Nivel de evidencia 3). Preparación •  Adecuado/ inadecuado: permite detección pólipos >5 mm. •  Escalas validadas. The Boston Bowel Prepara]on Scale: A valid and reliable instrument for colonoscopy-­‐
oriented research, Gastrointest Endosc. 2009 Preparación •  Limpieza adecuada: Obje2vo ≥ 85% ambulatorios (Nivel de evidencia 3). •  Educación. •  Laxante. •  Preparación en dosis dividida (PDD). -­‐ Meta análisis 29 estudios, limpieza adecuada 85% (PDD) vs 63% (día previo). Independiente del laxante y dosis.* -­‐ Guías ACG/AGA/ASGE 2014 y ESGE 2013. *Bucci C et al. Gastrointest Endosc 2014 Resultados Periodo I Periodo II (PDD) (n=2102) (n=1789) Sexo femenino (%) 63 62 NS Edad promedio (años) 64 64 NS 74,3 83,4 <0,001 70,6 82,3 <0,001 76,5 84,2 <0,001 94,9 95,2 NS Limpieza adecuada total (%) - 
Hombres - 
Mujeres Intubación cecal (%) p Modificar La Estrategia De Preparación Permite Mejorar La Tasa De Detección De Adenomas/ Congreso Chileno Gastroenterología 2014. Resultados •  Análisis mul]variado •  Variable independiente: 2po de limpieza. OR IC 95% p Adenomas 1,39 1,200-­‐1,612 <0,001 Adenomas ciego-­‐CD 1,94 1,529-­‐2,454 <0,001 CCR 1,91 1,250-­‐2,931 0,003 •  Variables controladas: edad, sexo y llegada a ciego. Canulación cecal •  Indicador de calidad prioritario (Nivel de evidencia 1C) –  ≥ 90% en el total de los estudios –  ≥ 95% screening Detección de adenomas •  Tasa de detección de adenomas Ø  Pacientes con ≥ 1 adenomas/ total •  Indicador de calidad en colonoscopía de mayor importancia (Nivel evidencia 1C) •  Tasa obje2vo en screening: ≥ 25% •  ≥ 30 % hombres y ≥ 20% mujeres. •  Recomendaciones ASGE 2006 ≥ 20% (≥ 25% hombres y ≥ 15% mujeres). •  >250.000 colonoscopías, 136 endoscopistas, seguimiento 10 años. •  8,2% cáncer fueron de intervalo. •  60% colon proximal. •  2/3 diagnós2co > 3 años desde colonoscopía índice. •  TDA relación inversa con CCR avanzado y mortalidad por CCR. Adenoma Detec]on Rate and Risk of Colorectal Cancer and Death, NEJM 2014 Cáncer de i ntervalo Detección de adenomas •  Defectos de TDA: •  Requiere chequeo histología •  “one and done” •  Alterna2vas: 1. TDP •  Se han propuesto factores de conversión para TDA •  Faltan estudios prospec2vos 2. Adenomas por colonoscopía Pólipos serrados • 
• 
• 
• 
Historia natural poco conocida. Precursores hasta 30% de CCR. CCR de intervalo. SPS: 25-­‐70% CCR al dg o seguimiento. •  Indicador independiente? •  Estudio retrospec2vo > 6000 colonoscopías prevalencia 5% pólipos serrados proximales. Tiempo de re]rada •  Medición 2empo de re2rada: Obje2vo > 98% •  (Nivel evidencia 2C) •  Tiempo de re2rada en colonoscopía screening normal: ≥ 6 minutos promedio. •  (Nivel evidencia 2C) •  Mayor u2lidad en endoscopistas con TDA bajo obje2vos. •  Diarrea crónica con colonoscopía normal Biopsias •  Obje2vo > 98% (Nivel evidencia 2C) –  Coli2s microscópica (linfocí2ca o colágena). –  Recomendación ≥ 8 e incluir colon proximal. •  Vigilancia de EII: •  Obje2vo ≥ 98% (Nivel evidencia 1C) –  4 cuadrantes c/10 cm . Pancoli2s: 32 biopsias. –  Biopsias dirigidas por cromoendoscopía podría mejorar detección de displasia. Resección pólipos •  Intento de resección endoscópico de pólipos pediculados o sésiles de < 2 cm •  Obje2vo > 98% (Nivel evidencia 3) •  Pólipo diQcil, mayoría fac2bles de resección endoscópica por endoscopista avanzado. •  Fotodocumentar. •  Biopsia? •  Tatuar si se referirá a cirugía. Indicadores postprocedimiento Perforación •  La perforación es la complicación más grave de la colonoscopia •  5% fatal. •  FR: edad avanzada, el sexo femenino, pseudoobstrucción, isquemia, coli2s severa, Rö, estenosis, CCR voluminoso, enf diver2cular severa, uso cor2coides y polipectomía. •  Obje2vo (Nivel de evidencia 1C): –  1/500 del total –  1/1000 screening Perforación • 
• 
• 
• 
Diagnós]cas: Mecánicas: Traspasar zonas estenó2cas. Efecto lateral de instrumento. Rectosigmoides. •  Barotrauma: ciego. •  Uso CO2 • 
• 
• 
• 
Terapéu]cas: Polipectomía Mayor riesgo: electrocoagulación, > tamaño y colon proximal. Dilataciones. Hemorragia post polipectomía •  Obje2vo (Nivel de evidencia 1C): –  < 1% –  Mayor riesgo: pólipos >2 cm, colon proximal, TACO, clopidogrel. –  Corte > riesgo sangrado precoz. –  Coagulación > riesgo sangrado tardío. •  La hemorragia puede ser inmediata o tardía –  instrucciones precisas a pacientes •  Inyectoterapia con adrenalina reduce el riesgo de hemorragia inmediata pero no tardía. •  Endoloop Endoloop •  Obje2vo: Manejo endoscópico ≥ 90% (Nivel de Hemorragia post polipectomía evidencia 1C). •  Mecánicos: Clips. •  Inyectoterapia + coagulación. •  Sangrado tardío: generalmente cede espontaneamente. •  Hospitalización según paciente. •  Colonoscopía a discreción de endoscopista -­‐ Sospecha sangrado persistente o arterial. Recomendaciones de seguimiento •  Frecuencia con la cual se documentan apropiadas recomendaciones de seguimiento según hallazgos histológicos. Obje2vo: ≥ 90% (Nivel de evidencia 1A). •  EEUU: frecuente indicación más próxima a lo recomendado: Costos y riesgos. •  Colonoscopía screening normal, documentar en informe indicación de repe2r en 10 años. Indicadores de calidad prioritarios Tasa de detección de adenomas en colonoscopías de screening Recomendación de tamizaje y vigilancia post polipectomía o cáncer Intubación cecal Gracias