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Para responder a este Documento, favor citar este número: 8004-1-113566
Bogotá D.C.,
Doctor
ALEX FERNANDO MARTINEZ GUARNIZO
REPRESENTANTE LEGAL
EPS SANITAS
TRANSVERSAL 29 N°.40A-11
BOGOTA D.C.
Referencia:
IMPROCEDENCIA DE LA COBERTURA INTEGRAL EN SALUD E
CARACTER PREVIO DE LOS APORTES EN SALUD
Respetado Doctor
Se consulta a este despacho si la persona que se retira y se vincula al SGSSS, sin que haya
mediado perdida de antiguedad entre su retiro y vinculación, tiene derecho al cubrimiento integral de
los servicios contenidos en el plan obligato de salud o en su defecto, surge tal derecho con
posterioridad al mes siguiente de la afiliación.
Considera la oficina que el asunto planteado merece ciertas precisiones conceptuales atinentes al
aseguramineto en el sistema general de seguridad social en salud.
1. Aseguramiento en el sistema general de seguridad social en salud.
La afiliación al sistema general de seguridad social en salud, constituye un verdadero contrato que
genera obligaciones bilaterales por el cual una de las partes (EPS) se compromete con la otra a
garantizar la prestación de unos servicios de atención en salud previamente establecidos a cambio
de un aporte ecónomico previo (cotización).
De suerte que en este tipo de contratos cabe lo que se conoce doctrinalmente con el nombre de la
excepción del contrato no cumplido previsto en el artículo 1609 de C.C. De ahí que, el
incumplimiento de una de las partes en sus obligaciones genera responsabilidad para la parte
incumplida. En efecto, fenómenos tales como la suspensión, la desafiliación y la cancelación de la
afiliación son consecuencias directasdel incumplimiento de las obligaciones que impone el contrato
mismo de asaeguramiento.
Dentro de ese contexto se tiene que las causales de desafiliación previstas en los literales b),c), del
artículo 2 del Decreto 2400 de 2002, conllevan la suspensión del contrato de afiliación y, por ende se
suspenden las obligaciones a cargo de cada una de las partes, así entonces, se tiene que la entidad
promotora de salud no estará obligada a prestar los servicios de salud a su cargo en tanto que el
afiliado no estará obligado al pago de la cotización.
Ahora bien, durante la suspensión de la afiliación en los terminos arriba explicados y, sin que haya
mediado cancelación de la misma, la tendencia normativa se ha fundamentado en preservar la
antiguedad al sistema general de seguridad social en salud del afiliado suspendido. Así se
desprende de la interpretación armonica del literal a) del artículo 2 del Decreto 2400 de 2002 y el
literal f) del artículo 64 del Decreto 806 de 1998, en el entendidio que no se trata de seis (6) meses,
como se indica en esta última disposición, sino de tres (3) conforme a la nueva normatividad.
Conforme hasta lo ahora expuesto se concluye que la desafiliación por retiro voluntario del afiliado
cotizante de conformidad con el literal b) del artículo 2 del Decreto 2400 de 2002, da lugar a la
suspensión de la afiliación conservando en tal evento la antiguedad frente al sistema en la medida
que se reactive la afiliación dentro de los tres meses siguientes a la suspensión. (inciso 1 del
paragrafo 2 del articulo 2 del Decreto 2400 de 2002).
Notesé, en consecuencia, que el reporte de novedad por medio del cuál el afiliado informa a la EPS
que readquirio su capacidad de pago en calidad de afiliado dependiente tiene como fin garantizar la
continuidad del contrato de aseguramiento inicialmente celebrado con la EPS (reafiliación), con lo
cual se preserva los derechos de antiguedad en el sistema de salud, como se ha expuesto en los
numerales precedentes, sin embargo, no acontece lo mismo en materia de atención en salud cuya
prestación debe supeditarse a lo establecido en el artículo 74 del Decreto 806 de 1998, concordante
con el artículo 41 del Decreto 1406 de 1999, esto es, la cobertura integral tiene lugar despues de un
(1) mes de afiliación como dependiente.
Lo anterior encuentra justificación atendiendo la oportunidad del pago de la cotización. En efecto,
mientras que el pago de la cotización del afiliado independiente debe ser previo y simultaneo con el
acto mismo de afiliación, lo que explica el acceso a un cubrimiento integral en salud, en el caso del
afiliado dependiente tal hecho no acontece, pues, el pago se da con posterioridad a la afiliación, sin
con ello significar que el pago no sea previo, pues, sencillamente el pago aplica para el mes
siguiente de la afiliación. Lo que igualmente explica el porque el primer mes de afiliación se limita a la
atención inicial de urgencias.
En resumen: la naturaleza bilateral del contrato de afiliación y el carácter previo del pago de la
cotización en salud derivado del aseguramiento de un riesgo impone que la cobertura del servicio a
cargo de la EPS se preste siempre y cuando se hubiere efectuado el pago de la cotización
respectiva. De ahí que, en el caso de los afiliados dependientes al no haber cotización en el primer
mes de afiliación la cobertura de los servicios contemplados en el plan obligatorio de salud serán
prestados por la EPS, una vez se efectue el pago, es decir, dentro del mes siguiente a la afiliación.
En los términos anteriores y de conformidad con el artículo 25 del Código Contencioso
Administrativo, se absuelve la consulta formulada.
Cordialmente,
CARLOS EDUARDO BERNAL CALVO
JEFE DE OFICINA JURIDICA
Copia:
,
Observaciones:
SIN OBSERVACIONES
No. Folios:
3
No. Anexos:
0
Redactó:
ALEXANDER PACHECO