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“CAMPUS DE FÚTBOL DE VERANO MANISES C.F. 2015”
DATOS PERSONALES PARTICIPANTE
Chica ( )
NIF:
Chico ( )
Nombre y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
DATOS MÉDICOS PARTICIPANTE
OTROS DATOS INTERÉS
Juega al fútbol: Sí ( )
No ( )
Equipo / Club:
Portero
( )
Jugador ( DF ) (MC) (DL)
Talla ropa 6 ( ) 8 ( ) 10 ( ) 12 ( ) 14 ( ) S ( ) M ( )
Sabe nadar? Sí ( ) No ( )
Nº Seguridad Social:
Vacunas:
Alergias:
Propenso a:
Medicación:
Otros datos médicos:
DATOS PERSONALES RESPONSABLE LEGAL
Madre ( )
Nombre y Apellidos:
Dirección:
Teléfono fijo:
Padre ( )
Tutor ( )
CP:
Móvil:
Representante Legal ( )
NIF/Pasaporte:
Localidad:
Email:
Provincia:
PRECIOS (marque la/s casilla/s que corresponda/n)
Pon X
Primera semana
Segunda semana
Tercera semana
Cuarta semana
Quinta semana
Campus completo
(29 jun – 3 jul)
(6 jul – 10 jul)
(13 jul – 17 jul)
(20 jul – 24 jul)
(27 jul – 31 jul)
(5 semanas)
40 €
40 €
40 €
40 €
40 €
180 €
El Manises Club de Fútbol se reserva el derecho de anular el curso si no se alcanzan los mínimos organizativos así como el derecho de admisión .
FORMA DE PAGO
Ingreso en cuenta
CAIXA POPULAR (Plaza de Rafael Attard, 3, 46940 Manises, Valencia)
(En concepto se indicará Campus-Nombre y Apellidos participante)
ES19 3159 0007 15 2402302422
AUTORIZACIÓN
Yo, Sr./Sra.
con DNI
en calidad de madre/padre/tutor o representante legal de
autorizo a participar en “CAMPUS DE FÚTBOL DE VERANO MANISES C.F.”.
FIRMA
Cláusula de consentimiento expreso para cesiones de datos e imágenes- Los datos consignados y sus titulares quedan informados de que los datos
recogidos y las imágenes que se realicen por los responsables de la actividad referida en este documento, conforme a lo previsto en la Ley Orgánica
15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, serán incluidos en los ficheros y cuyo responsable es Manises Club de Fútbol y Ayuntamiento
de Manises. La finalidad de las imágenes fotográficas y de video recogidas será exponerlas en los soportes oficiales del Club.
( ) SI autorizo la cesión de mis datos, según lo informado
( ) NO autorizo la cesión de mis datos