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Capítulo 5
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL NÚCLEO DE TIROIDES
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL
NÓDULO DE TIROIDES
Stella Maris Batallés
L
a ecografía de alta resolución es el método de imágenes de primera
línea para detectar nódulos en la glándula tiroides1,2.
Los ecógrafos de gran resolución espacial con que contamos hoy en
día, sumados a la localización superficial de la glándula en el cuello, hacen
posible la detección de lesiones de hasta 2 mm de diámetro3.
La prevalencia de nódulos tiroideos no palpables, hallados ecográficamente en estudios vasculares carotídeos o exámenes solicitados por
hipo o hipertiroidismo, en especial en pacientes mayores de 60 años, es
del 50-60%4.
Aunque la patología nodular es frecuente, en especial en la mujer5,
el cáncer tiroideo es raro, representando menos del 5% de la totalidad de
los nódulos hallados en la glándula6,7. Por lo tanto, el desafío es detectar aquellos nódulos con mayores probabilidades de ser malignos, que
requerirán una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) para confirmar
el diagnóstico de malignidad y de esta manera, realizar un diagnóstico y
tratamiento precoces.
En este capítulo se describirán las características ecográficas del nódulo tiroideo, haciendo énfasis en aquellas que se asocian a lesiones de
estirpe maligna.
Consideraciones anatómicas y técnicas de estudio
Para el estudio de la glándula tiroides se utiliza un transductor lineal
de alta frecuencia (7.5-15 MHz), el cual proporciona una penetración suficiente del ultrasonido (hasta 5 cm) y una alta definición, con una resolución
de 0.7 a 1 mm. Ningún otro método de imágenes puede lograr este grado
de resolución espacial8. En el estudio ecográfico de rutina debe emplearse
además del modo B, el Doppler color y sus variantes (Angio Power, análisis
espectral), que permiten evaluar la vascularización del nódulo y de la glándula en su totalidad.
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La posición del paciente para realizar el estudio de la tiroides es en
decúbito dorsal, con el cuello en hiperextensión (Figura 1). Para lograr una
posición ideal es útil colocar una almohada debajo de los hombros.
Figura 1. Posición del paciente y del transductor en la evaluación axial de la
glándula tiroides. Cuello en hiperextensión.
Ubicada en la región ántero-inferior del cuello, en el espacio infrahioideo, la glándula tiroides es un órgano de ecoestructura homogénea, con una
ecogenicidad mayor que la de las estructuras musculares adyacentes9. Sus
contornos son bien definidos y su localización superficial. En condiciones
normales presenta vascularización parenquimatosa escasa, con vasos de
pequeño calibre, exceptuando a las arterias tiroideas superior e inferior, de
mayor calibre.
Evaluando la glándula con cortes transversales al eje del cuello se distinguen dos lóbulos laterales (derecho e izquierdo) situados a ambos lados
de la tráquea, unidos por una banda delgada de tejido transversal llamado
istmo, el cual muestra un espesor no mayor a 5 mm y forma un puente sobre
la pared anterior traqueal (Figura 2). Ocasionalmente puede observarse la
pirámide de Lalhouette.
Las dos incidencias clásicas de estudio de la región tiroidea son el
corte transverso o axial infrahiodeo (Figura 1) y el corte longitudinal al eje
mayor de los lóbulos (Figura 3); ambas permiten obtener una visión del volumen glandular.
El volumen de la glándula presenta múltiples variaciones individuales
por lo que las dimensiones normales de los lóbulos muestran un amplio
rango de variabilidad8. En general, se acepta como normal en el adulto un
diámetro axial de hasta 2 cm, ánteroposterior de hasta 2 cm y céfalocaudal
entre 4.5 y 5.5 cm. Aproximadamente en un tercio de los casos las medidas
ecográficas del volumen tiroideo difieren del tamaño estimado mediante el
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examen físico10-12. El volumen de la glándula puede estimarse por parámetros lineales o por métodos matemáticos (más precisos).
Figura 2. Glándula tiroides normal. Corte transverso o axial. MUSC: plano
muscular superficial; AP: aponeurosis; LD: lóbulo derecho; LI: lóbulo izquierdo;
ESOF: esófago.
Figura 3. Tiroides normal. Corte longitudinal o céfalo-caudal. LD: lóbulo derecho;
MLC: músculo largo del cuello.
En la práctica diaria, el volumen glandular mediante ecografía se obtiene empleando la fórmula de la elipsoide. Se miden los diámetros longitudinal (A), ánteroposterior (B) y transversal (C) y se calcula el volumen con
la siguiente formula: (A) x (B) x (C) x π/6 o simplificando: (A) x (B) x (C) x
0,50. Posteriormente, se suman los volúmenes de ambos lóbulos y de esa
manera sencilla se obtiene el volumen glandular (en general no se efectúa
la medición del istmo, pero para ser más precisos deberían obtenerse los
tres diámetros del mismo, calcular su volumen y sumarlo al de los lóbulos).
Trabajos recientes muestran el empleo de transductores lineales volumétricos (4D) empleando técnica VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided
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Analysis) mediante los cuales se obtiene mayor precisión en las mediciones
del volumen que la obtenida con el método tradicional en estudios con correlación anatómica postiroidectomías13. Estos transductores volumétricos de
alta frecuencia son adaptables a equipos disponibles en nuestro medio pero
el alto costo de los transductores hace difícil su adquisición.
Mediante tomografía computada (TC) y resonancia magnética por
imágenes (RMI) también podemos estimar volumen tiroideo, aunque no son
métodos prácticos ni accesibles como la ecografía.
De todos los parámetros lineales individuales, el más empleado es el
diámetro ánteroposterior (AP) ya que es relativamente independiente de la
posible asimetría entre los lóbulos. Cuando el diámetro AP es mayor de 2 cm
puede considerarse que la glándula está aumentada de tamaño8.
En las Figuras 4A y 4B se aprecia la vascularización lobular normal en
las imágenes Doppler color.
Figura 4 A. Corte longitudinal del lóbulo derecho tiroideo. Secuencia Doppler color.
Vascularización normal
Figura 4 B. Corte longitudinal del lóbulo derecho tiroideo. Secuencia Doppler
color. Identificación de las arterias tiroidea superior e inferior
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CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL NÓDULO TIROIDEO
La mayoría de los nódulos tiroideos benignos corresponden a nódulos hiperplásicos, adenomas, adenomas con degeneración quística, quistes
coloideos o hemorrágicos e infrecuentemente a quistes verdaderos. Ellos
deben ser diferenciados de los nódulos malignos correspondientes a (en
orden de frecuencia) carcinoma papilar, folicular, de células de Hürthle, medular, anaplásico, linfoma tiroideo y metástasis (provenientes de tumores
primarios de melanoma, mama, pulmón o células renales)14.
Aunque ciertas características ecográficas pueden estar asociadas a
tumores malignos, la PAAF continúa siendo el gold standard para el diagnóstico1,2.
Durante la última década se han publicado numerosos estudios evaluando las características del nódulo tiroideo más frecuentemente asociadas
a malignidad. La dificultad estriba en que estos estudios generalmente no
son rigurosos desde el punto de vista metodológico y no evalúan de la misma
manera las distintas variables ecográficas. Sumado a ello, el equipamiento
empleado no es uniforme, utilizándose en algunos estudios transductores
de 7 MHz y en otros transductores de mayores frecuencias (12-14 MHz),
con la consecuente diferencia en la capacidad de discriminación espacial
de los mismos. El resultado es la gran variabilidad de conclusiones entre los
estudios disponibles.
Estamos de acuerdo en definir al nódulo tiroideo como aquella área
de la glándula de ecogenicidad diferente al resto del parénquima tiroideo15.
Aunque casi ninguno de los criterios ecográficos considerados aisladamente resulta patognomónico para predecir la benignidad o malignidad de un
nódulo, cuando se utilizan en conjunción presentan un alto valor predictivo
para el diagnóstico diferencial6. Por ello, es de suma importancia analizar de
la manera más completa posible las variables del nódulo, tanto en modo B,
en el Doppler color como en el AngioPower.
Las variables ecográficas a evaluar en el nódulo de tiroides son:
1. ECOGENICIDAD
Esta característica se refiere al aspecto del nódulo comparado con el
parénquima tiroideo normal. La tiroides normal es homogéneamente hiperecoica respecto a la ecogenicidad de los músculos peritiroideos.
Un nódulo generalmente es caracterizado como hipo, iso o hiperecoico, si es de menor, igual o mayor ecogenicidad respecto al tejido tiroideo
adyacente.
El nódulo isoecoico es el de más difícil identificación y el que puede
pasar desapercibido a los ojos del operador apresurado. En ocasiones, la
presencia de un halo hipoecoico periférico (Figura 5) o la vascularización periférica al Doppler color (Figura 6) del área sospechosa permiten su pesquisa.
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Figura 5. Nódulo isoecoico en el lóbulo derecho. La presencia del fino halo hipoecoico periférico ayuda a delimitar el nódulo del parénquima circundante.
Figura 6. Nódulo isoecoico en el lóbulo derecho. La vascularización periférica en
el Doppler Color ayuda a delimitar el nódulo del parénquima circundante
Clásicamente, la lesión hiperecoica es considerada sinónimo de benigna, pero 1-4% de los nódulos hiperecoicos pueden ser malignos16.
Generalmente, el nódulo maligno es sólido e hipoecoico, pero más del
30% de los nódulos hiperplásicos benignos también pueden serlo. De cualquier manera, las lesiones sólidas predominantemente hipoecoicas llegan a
tener una especificidad del 94% para malignidad17,18.
La ecogenicidad del nódulo como característica es importante en 2
situaciones:
• Cuando la tiroides extranodular está afectada por tiroiditis de Hashi6
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moto y es más heterogénea de manera difusa, haciendo más dificultosa la
evaluación de la ecogenicidad del nódulo
• Dos tercios de los nódulos presentan más del 25% de su estructura
de naturaleza quística19. Por lo tanto, más del 50% de los nódulos muestran
algo de componente quístico en su estructura y la clasificación de ecogenicidad debe hacerse por el componente sólido del nódulo. Ese componente
sólido en ocasiones se expresa como nódulo mural avascular e isoecoico
dentro de un gran nódulo quístico. Esos nódulos murales representan coágulos secundarios a hemorragia intraquística.
2. CALCIFICACIONES
Están presentes hasta en el 30% de los nódulos y pueden dividirse en:
• Microcalcificaciones: focos ecogénicos puntiformes menores a los 2
mm de diámetro, con o sin sombra acústica posterior. En ocasiones pueden
manifestarse sólo como una fina sombra acústica.
La importancia de las mismas radica en su alta asociación (85-90%)
con el carcinoma papilar (correspondiendo a la calcificación de los cuerpos
de psammoma).
A pesar de su alta asociación a neoplasias malignas, la sensibilidad y
especificidad globales muestran un rango de 35 a 72% y 71 a 94%20, 21.
Pueden estar presentes en los carcinomas medulares, a veces coexistiendo con macrocalcificaciones (población mixta de calcificaciones) (Figura 7),
traduciendo un fenómeno de fibrosis reactiva y calcificación de los depósitos
de amiloide22, 23.
Figura 7. Nódulo hipoecoico de límites poco netos en el que se observa población
mixta de calcificaciones (micro y macrocalcificaciones). Carcinoma medular.
Es necesario distinguir las macrocalcificaciones del material coloideo
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denso, altamente asociado a nódulos benignos, que suele manifestarse
como puntos hiperecogénicos, pero con un efecto de reverberación posterior causado por la refracción del sonido en condensaciones proteicas de
dicho coloide, que muestra el signo típico “en cola de cometa” (Figura 8).
Figura 8. Quistes coloideos con el típico artefacto en “cola de cometa”
• Macrocalcificaciones / calcificaciones tipo “coarse”:
Son mayores a los 2 mm de diámetro y causan sombra sónica posterior. Pueden estar presentes tanto en nódulos benignos como malignos y se
trata de calcificaciones distróficas asociadas a áreas de fibrosis y necrosis
tisular (Figura 9).
Figura 9. Nódulo sólido con degeneración quística interna y
calcificaciones groseras
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Son muy frecuentes en aquellos nódulos benignos que forman parte
de un bocio multinodular.
Las calcificaciones groseras (coarse) se asocian al carcinoma medular
y corresponden a la calcificación de áreas de depósito de amiloide24.
• Calcificaciones “en cáscara de huevo”:
Estructuras curvilíneas hiperecogénicas que rodean al nódulo y que
abarcan 120° o más de su circunferencia6, 25.
Si esta calcificación circunferencial muestra un aspecto anular continuo y sin interrupciones, puede ser considerada sinónimo de benignidad
(Figura 10), pero se ha demostrado su asociación a nódulos malignos especialmente cuando dicha circunferencia se vuelve discontinua y fragmentada21, 26 (Figuras 11 A y 11 B).
Figura 10. Nódulo con calcificación “en cáscara de huevo” completa y regular.
Asociada a nódulo benigno
Figura 11 A. Nódulo con calcificación periférica parcial. Asociada a neoplasias
malignas. En el Doppler Color muestra vascularización periférica e interna.
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Figura 11 B. Nódulo con calcificación periférica parcial, con interrupciones.
Asociada a neoplasias malignas.
3. MÁRGENES. PRESENCIA DE HALO PERIFÉRICO
Los márgenes de los nódulos tiroideos pueden ser regulares / bien
definidos o irregulares / difusos, en ocasiones con aspecto microlobulado.
Mientras que las hiperplasias nodulares y los adenomas suelen mostrar bordes netos, sin invasión a estructuras vecinas, los nódulos malignos
que invaden el tejido tiroideo en el que asientan tienen márgenes irregulares
(sensibilidad media del 55%)27.
Pero los contornos regulares no garantizan la benignidad en el 100%
de los casos puesto que pueden existir lesiones malignas con bordes netos
(Figura 12) y entre el 15 y el 59% de los nódulos benignos pueden tener
márgenes mal definidos y contornos microlobulados15,17,18 (Figura 13).
Figura 12. Nódulo sólido, con márgenes netos, acentuadamente hipoecoico, con
vascularización periférica. A pesar de poseer sus márgenes netos, llama la
atención la acentuada hipoecogenicidad que torna al nódulo sospechoso
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Figura 13. Nódulo sólido que, a pesar de ser microlobulado en sus contornos, es
iso/hiperecoico, con halo hipoecoico periférico
Las lesiones benignas presentan a menudo un anillo o halo hipoecoico
circunferencial que muchas veces permite destacar el nódulo del parénquima normal vecino. En el caso de las hiperplasias nodulares este halo representa una pseudocápsula de tejido fibroso y conjuntivo por compresión del
parénquima tiroideo vecino y por la presencia de delgados vasos periféricos
y edema perilesional; pero en el caso de los adenomas se trata de una
verdadera cápsula que rodea al nódulo sumado al fenómeno inflamatorio
perinodular28.
Las neoplasias pueden mostrar un halo parcial o ausente29 y márgenes borrosos o mal definidos; en estos casos la asociación con nódulos
malignos ha sido mayor24,30.
Debe ser evaluada la fijación del nódulo a las estructuras circundantes
ya que esta característica sugiere invasión maligna31.
Es de destacar que la variabilidad interobservador de esta característica es muy alta y por ello los resultados de las distintas investigaciones
suelen ser disímiles32.
4. FORMA DEL NÓDULO
La forma del nódulo tiene un significado pronóstico: diversos estudios
han hallado que los nódulos con una forma más esférica muestran mayor
incidencia de malignidad28, mientras que otros estudios defienden que los
nódulos más altos que anchos son más propensos a albergar células malignas en su interior33.
La forma irregular del nódulo se ha asociado a nódulos malignos29.
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5. NATURALEZA DEL NÓDULO
Muchos nódulos tiroideos son quísticos o tienen componentes quísticos u ocurren en el contexto de un bocio multinodular.
Los nódulos malignos aparecen más frecuentemente como de naturaleza sólida30.
Es muy improbable que los nódulos puramente quísticos contengan
células malignas, como también es muy poco probable que las contengan
los nódulos con aspecto espongiforme (que ocurren por una agregación de
múltiples áreas nodulares microquísticas, que componen más de 50% de su
volumen)22,31,34 (Figuras 14 A y 14 B).
Figura 14 A. Nódulo de aspecto espongiforme, con vascularización periférica y
algunos tractos vasculares internos en el Doppler Color.
Figura 14 B. Otro ejemplo de nódulo de aspecto espongiforme.
Los nódulos quísticos representan aproximadamente el 20% de todos los nódulos tiroideos7. Los puramente quísticos son casi sinónimos de
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EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL NÚCLEO DE TIROIDES
benignidad, pero el 15% de los nódulos quísticos puede corresponder a necrosis quística en carcinomas papilares y el 30% a adenomas con degeneración hemorrágica35. Es por ello fundamental evaluar la vascularización
de los tabiques internos y de las papilas internas, presentes en los nódulos
quísticos, ya que la presencia de circulación en dichas estructuras puede
hacernos sospechar la presencia de una neoplasia maligna con necrosis
quística (Figuras 15 A-B y 15 C-D en página siguiente).
Figura 15 A. Nódulo líquido con septo / tabique interno. Modo B
Figura 15 B. El mismo nódulo anterior no muestra vascularización al Doppler
Color en el septo interno.
6. VASCULARIZACIÓN DEL NÓDULO
El patrón de vascularización del nódulo puede correlacionarse con la
probabilidad de malignidad.
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CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
Figura 15 C. Nódulo líquido con papila interna excéntrica. No muestra
vascularización de la papila con el Doppler Color.
Figura 15 D. Nódulo líquido con gran papila interna, la cual muestra intensa
vascularización con el Doppler Color. Nódulo sospechoso.
Chammas y col36 clasificaron a los nódulos tiroideos en 5 categorías,
de acuerdo a su vascularización al Doppler Color y AngioPower:
• Tipo I: Ausencia de flujo en el nódulo
• Tipo II: Flujo perinodular exclusivo (Figura 16)
• Tipo III: Flujo perinodular periférico de igual jerarquía o mayor que el
central (Figura 17)
• Tipo IV: Flujo central predominante (Figura 18)
• Tipo V: Flujo central exclusivo.
Los nódulos tipo IV y V son los más relacionados con nódulos malignos27.
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EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL NÚCLEO DE TIROIDES
Figura 16. Nódulo sólido isoecoico con vascularización periférica escasa en el
AngioPower (izquierda) y Doppler Color (derecha)
Figura 17. Nódulo sólido, heterogéneo, con vascularización periférica e
interna al Doppler Color
Figura 18. Nódulo hipoecoico sólido, contornos netos, con vascularización interna
al Doppler Color (izquierda) y AngioPower (derecha)
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Se ha puesto interés en los valores del Índice de Resistencia (IR) y del
Índice de Pulsatilidad (IP) de las arterias intranodulares, ya que existiría alta
resistencia de los vasos por vascularización irregular en los nódulos malignos (secundaria a estenosis, oclusiones, aneurismas, microfístulas arteriovenosas)37. A pesar de que valores mayores a 0.75 para el IR y a 1.2 para el
IP se han asociado a nódulos malignos, hay discrepancia en estos valores
por la alta superposición que existe entre patología benigna y maligna.
Es patognomónico en las neoplasias de estirpe folicular el patrón de
vascularización “en rueda de carro” (Figura 19)38.
Figura 19. Vascularización del nódulo en “rueda de carro”, asociada a neoplasias
de estirpe folicular. AngioPower.
En general, el aumento de la vascularización de un nódulo tiroideo
es sugestivo de malignidad, pero no debe considerarse una característica
patognomónica.
7. ELASTOGRAFÍA
La elastografía utiliza el ultrasonido para medir la consistencia, rigidez
o dureza del nódulo. Cuantifica la distorsión o el grado de deformación que
ocurre cuando el mismo es sometido a presión externa.
La elasticidad puede evaluarse calculando el grado de distorsión del
haz ultrasónico. Cuanto mayor es la dureza del nódulo o menor su elasticidad, existen mayores posibilidades de tratarse de un nódulo maligno.
Varios estudios han investigado su papel en la predicción de malignidad del nódulo tiroideo. Se han reportado valores de sensibilidad y especificidad que oscilan entre 82% y 100%, y 81% y 97%, respectivamente20,39,40.
La técnica tiene limitaciones en lesiones con calcificaciones groseras,
con componente quístico importante y en la diferenciación de lesiones foliculares (benignas vs. malignas)20,40.
16
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL NÚCLEO DE TIROIDES
Actualmente el empleo de esta técnica es controvertido, carece de
medidas estandarizadas para su uso generalizado y requiere validaciones
prospectivas (Figuras 20 A-B y Figuras C-E en páginas siguientes).
Figura 20 A. Nódulo sólido, hipoecoico, con pequeñas microcalcificaciones, bordes netos, que en la evaluación con Elastografía muestra un mapa de colores que
indica gran componente inelástico del nódulo, sugestivo de neoplasia maligna.
Figura 20 B. El estudio anátomo-patológico de la pieza quirúrgica confirmó la
presencia de carcinoma papilar.
8. TAMAÑO DEL NÓDULO
El tamaño del nódulo no es un factor predictor de malignidad27.
El riesgo de malignidad de los nódulos tiroideos palpables es aproximadamente un 10% y varios estudios sugieren una incidencia similar de
malignidad en los nódulos menores de 1 cm7,41.
De los nódulos malignos que se hallan en la tiroides, 5-24% son micro17
CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
carcinomas (MCT)42, es decir, cánceres menores al centímetro de diámetro
(Figura 21 A y B).
Figura 20 C. Nódulo sólido con componente quístico interno, con marcada vascularización interna al Doppler Color.
Figura 20 D. La evaluación con Elastografía muestra un mapa de colores que indica gran componente inelástico del nódulo, sugestivo de neoplasia maligna.
18
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL NÚCLEO DE TIROIDES
Figura 20 E. El estudio anátomo-patológico de la pieza quirúrgica descartó la presencia de carcinoma papilar (se trató de un nódulo hiperplásico adenomatoso).
Figuras 21 A y B. Dos ejemplos de micronódulos tiroideos (menores al centímetro
de diámetro), hipoecoicos, con vascularización interna al Doppler Color y Angiopower respectivamente, que resultaron ser microcarcinomas papilares.
19
CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
La pregunta que se plantea es: ¿cuáles micronódulos deben ser tratados quirúrgicamente y cuáles solo controlados? La American Thyroid Association (ATA) recomienda PAAF de los nódulos subcentimétricos si hay un
alto riesgo de malignidad (historia familiar de cáncer de tiroides, de radiación
externa, nódulos ávidos por la 18 Flúor-desoxiglucosa en la PET) o si se
detectan ganglios cervicales sospechosos, en cuyo caso la PAAF debe realizarse también en los mismos1.
Debe considerarse que un cambio de tamaño en el control evolutivo
ecográfico del nódulo es significativo si existe una variación de tamaño superior al 20%, siempre que esta variación sea mayor a 2 mm. Otro criterio
considera un crecimiento de 15% en el volumen43.
9. ADENOPATÍAS CERVICALES
La presencia de metástasis en los ganglios cervicales es el más importante signo de neoplasia tiroidea avanzada y ocurre en 15-20% de los
cánceres tiroideos, principalmente en el papilar y medular6, comprometiendo
generalmente las cadenas yugulocarotídeas medias e inferiores.
Es por eso que el examen de los ganglios del cuello debe ser rutinario, en especial en aquellos pacientes con nódulos tiroideos sospechosos
(Figura 22 A).
Figura 22 A. Ganglio cervical ecográficamente normal. Forma alargada,
homogéneo, con patrón de vascularización hiliar.
20
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL NÚCLEO DE TIROIDES
En ocasiones, la adenopatía puede ser la primera manifestación de
la neoplasia tiroidea y no es infrecuente que los microcarcinomas puedan
debutar de esta manera44.
Los ganglios metastáticos se presentan con forma redondeada, aumentados de tamaño, con ausencia de hilio ganglionar, de contornos irregulares y con vascularización intraganglionar; pueden mostrar degeneración
quística o macrocalcificaciones45 (Figura 22 B y C).
Figuras 22 B y C. Ganglio cervical ecográficamente sospechoso (a pesar de
conservar su forma ovalada, se muestra heterogéneo y con microcalcificaciones).
Acompaña a nódulo tiroideo sólido, hipoecoico, con microcalcificaciones internas y
marcada vascularización interna en el Doppler Color.
Nódulo maligno con metástasis cervical al momento del diagnóstico.
21
CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
LA TIROIDES MULTINODULAR
El riesgo de malignidad es similar en pacientes con nódulos múltiples,
comparados con aquéllos que presentan nódulo único46.
En los pacientes con más de un nódulo, de tamaño mayor al centímetro, debe realizarse PAAF a aquel nódulo que más sospechoso resulte
desde el punto de vista ecográfico en lugar de elegir al de mayor tamaño1.
Si existen numerosos nódulos mayores al centímetro de diámetro y
ninguno de ellos es sospechoso ecográficamente, entonces se punzará el
de mayor tamaño y se realizará seguimiento ecográfico en los de menor
tamaño1 (Figura 23).
Figura 23. Nódulo hipoecoico de bordes difusos, que asienta en el seno de un
bocio multinodular (nódulos sólidos iso/hiperecoicos que lo rodean),
con vascularización alterada en el Doppler Color.
PROTOCOLO DE MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO
En el año 2009, la ATA publicó su guía de manejo de pacientes con
nódulos y cáncer diferenciado de tiroides1.
En dicha guía se sugiere que debe dosarse el nivel de tirotrofina (TSH)
sérica como parte inicial de la evaluación del paciente al cual se le descubre
un nódulo de tiroides mayor al centímetro de diámetro. Si la TSH sérica es
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EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL NÚCLEO DE TIROIDES
inferior a la normal, debería realizarse un centellograma tiroideo con pertecnectato o con 123I (no disponible en nuestro país).
La ecografía de tiroides, con o sin PAAF, debe realizarse en todos
los pacientes con nivel sérico de TSH normal o alto (que se asocia con un
mayor riesgo de malignidad del nódulo)47, o en el nódulo tiroideo hallado
incidentalmente en estudios de TC o RMI o áreas de mayor actividad metabólica en la glándula en la Tomografía por Emisión de Positrones (PET).
PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF)
La PAAF es un procedimiento simple, ampliamente disponible, fácil
de realizar, preciso (más del 90% de exactitud diagnóstica), costo-efectivo
y considerado como parte esencial de la investigación inicial de un nódulo
tiroideo1.
Las complicaciones agudas son raras y no hay reportes de implantación cutánea de células malignas al realizar una PAAF.
Sin embargo, el éxito del procedimiento depende de la habilidad del
operador, pero mucho también de la experiencia del citopatólogo.
La PAAF tiene una tasa de falsos negativos entre el 1 y 11% y una tasa
de falsos positivos que oscila entre 0 y 7%48.
Uno de los resultados no deseados de la PAAF es el que informa que
la muestra obtenida es “no diagnóstica”. La tasa de resultados no diagnósticos es variable de acuerdo a la experiencia de los centros, pero el valor de
15% es el límite máximo aceptable recomendado por las guías de la Papanicolaou Society49.
En general, las indicaciones de la PAAF guiada por ecografía se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Indicaciones de la PAAF guiada por ecografía (Modificadas de ref. 15)
Característica ecográfica
Tamaño recomendado del nódulo
para realizar PAAF
Nódulo solitario
Microcalcificaciones
De cualquier tamaño
Sólido, casi sólido o
con macrocalcificaciones
Mayor a 1.5 cm
Mixto o quístico con componente
sólido mural
Menor o igual a 2 cm
Ninguna de las anteriores, pero con
crecimiento significativo desde el
primer examen
De cualquier tamaño
23
CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
Casi enteramente quístico, sin variables
sospechosas y sin crecimiento sustancial PAAF innecesaria
Presencia de adenopatías atípicas
Nódulos múltiples
Nódulo distinto a los demás
Varios nódulos semejantes
Nódulos de cualquier tamaño
También PAAF del ganglio
Para uno o más nódulos con
características ecográficas de nódulo
solitario
PAAF innecesaria
PARA RECORDAR
Criterios ecográficos de benignidad del nódulo tiroideo
• Contornos regulares
• Límites netos
• Nódulo iso o hiperecogénico
• Halo hipoecoico
• Flujo perinodular (tipo II) o sin vascularización
• Nódulo anecoico, áreas quísticas
• Artefactos en “cola de cometa”
• Macrocalcificaciones
Criterios ecográficos de malignidad del nódulo tiroideo
• Nódulo hipoecoico
• Contornos irregulares
• Límites imprecisos
• Ausencia de halo
• Nódulos más altos que anchos
• Microcalcificaciones
• Flujo intranodular (tipo III)
Neoplasia avanzada
• Invasión de estructuras anatómicas adyacentes
• Adenopatías cervicales
Conclusiones
La ecografía es una herramienta de mucha utilidad en la evaluación de
los nódulos tiroideos. Ciertas características ecográficas pueden ayudar en
la identificación de aquéllos con mayor riesgo de malignidad, y son hipoeco24
EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL NÚCLEO DE TIROIDES
genicidad, aumento de la vascularidad, microcalcificaciones, márgenes irregulares y ausencia de halo periférico.
Estas características por sí solas no tienen suficiente sensibilidad o
especificidad para diagnosticar cáncer de tiroides; por ello, la PAAF continúa
siendo el procedimiento de elección para el diagnóstico. Sin embargo, la
apariencia ecográfica del nódulo puede sugerir cuál debe someterse a examen citológico, en especial cuando el nódulo es pequeño o cuando existen
múltiples nódulos.
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Agradecimientos
Al archivo de fotografías del Centro de Tiroides de Rosario, Argentina y al Dr.
Norberto Sánchez (Jefe de los servicios de Ecografía del Sanatorio Parque, Sanatorio de Niños y Diagnóstico Médico Oroño de Rosario, Argentina) por facilitar a la
autora algunas de las imágenes que ilustran el presente capítulo.
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CIRUGÍA ENDOCRINA - JOSÉ LUIS NOVELLI / FERNANDO MIGUEL POENITZ
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