1. Ingeniería

Sesión Científica Extraordinaria organizada por la RANM y Bristol-Myers Squibb Pfizer
Los anticoagulantes orales de acción
directa son una opción terapéutica
adecuada
•
Los anticoagulantes orales de acción directa reducen más del 50% el riesgo de
hemorragia intracraneal en los pacientes tratados por fibrilación auricular no valvular 1
Madrid, 8 de febrero de 2016
El envejecimiento de la población, con el consiguiente incremento de patologías asociadas
como son la fibrilación auricular de origen no valvular o la cirugía ortopédica de remplazo de
cadera o de rodilla, y el aumento de la complejidad de los tratamientos médicos y quirúrgicos
han incrementado el uso de fármacos anticoagulantes. Sólo para la prevención del ictus por
fibrilación auricular (el 8% de los mayores de 65 años padece una fibrilación auricular) y del
tromboembolismo venoso (afecta al 5% de la población a lo largo de su vida), en España hay
más
de
medio
millón
de
personas
en
tratamiento
anticoagulante.
(http://www.revespcardiol.org/es/nuevos-anticoagulantes-orales-supapel/articulo/90194342/)
La transformación que está experimentando este campo con la irrupción de los nuevos
anticoagulantes orales (anticoagulantes orales de acción directa - ACODs-) ha sido el eje de la
Sesión Científica Extraordinaria ‘Nuevos anticoagulantes de acción directa: manejo y
controversias en la práctica clínica’, organizada por la Real Academia Nacional de Medicina
(RANM) en colaboración con la alianza Bristol-Myers Squibb-Pfizer. “A diferencia de
antagonistas de la vitamina K, no requieren monitorización, se administran a dosis fijas y
tienen menos interacciones con otros fármacos y con la ingesta”, explica la Profesora Ana
Villegas, Académica de número de la RANM, para quien lo más importante es que “los ensayos
clínicos han demostrado que los ACODs son más seguros porque el riesgo de sangrado es
menor, hasta un 60% menos de hemorragias intracraneales graves”.
1
Chatterjee S et al. JAMA neurol 2013; 70 (12): 1486-90. Doi:10.1001/jamaneurol.2013.4021
“Claramente tienen menos complicaciones hemorrágicas que los anti-vitamina K”, añade la
Dra. Pilar Llamas, jefe del Servicio de Hematología de la Fundación Jiménez Díaz, de Madrid,
quien sostiene que los ACODs “han supuesto una ventaja en cuanto a su facilidad de uso y
eficacia”. Sin embargo, la especialista advierte que aunque estos fármacos no precisen un
control tan estricto como los anticoagulantes clásicos, “hay que ser muy cuidadosos con los
pacientes ancianos (de más de 80 años de edad), porque pueden tener disminuida la función
renal y algunos de los medicamentos de esta clase tienen una elevada eliminación renal”. En
estos casos el médico debe valorar el uso del anticoagulante de acción directa con menor
eliminación renal.
La Dra Susana Asenjo, del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid, coincide con las anteriores
en las ventajas de los ACODs, de los que ya se han comercializado tres y considera que “el reto
al que nos enfrentamos ahora es el de seleccionar el fármaco más adecuado para cada tipo de
paciente”. Por ello, el primer paso es evaluar el riesgo hemorrágico y trombótico del enfermo,
si padece insuficiencia renal –“con un aclaramiento de creatinina menor de 30 siguen siendo
de elección los anticoagulantes antiguos”, apunta-, las posibles interacciones con otros
fármacos o los efectos secundarios. En su opinión, “para los pacientes que comienzan con la
anticoagulación, los ACODs pueden ser de elección y, sobre todo, en los pacientes más jóvenes
con actividad laboral. Son medicamentos orales, que se toman una o dos veces al día y que no
necesitan controles de laboratorio”.
Esa menor exigencia de realizar controles para monitorizar la anticoagulación podría hacer
pensar, según explica la profesora Villegas, coordinadora académica del encuentro, en una
menor adherencia terapéutica. Sin embargo, la realidad ha demostrado que no sucede así, y
de hecho, “algunos estudios han encontrado una adherencia al tratamiento de hasta el 88%”,
afirma. Además, “que no haya que pinchar al paciente periódicamente no implica que no se le
realice un seguimiento”.
De hecho, la Dra. Ana Rodríguez Huertas, del Hospital Gregorio Marañón, propone una
monitorización inicial en cada paciente que inicia la anticoagulación, porque “debe tener la
sensación de que es dirigido y apoyado. No es tanto para ajustar el tratamiento, sino para que
el enfermo se sienta seguro”. Además, el control es necesario “en ciertas situaciones clínicas,
como son complicaciones trombóticas y hemorrágicas, tratamientos farmacológicos que
pueden interactuar con el anticoagulante o enfermedades inter recurrentes, entre otras”. Los
ACODs también están indicados en el postoperatorio de cirugía ortopédica de cadera y rodilla,
donde compiten con las heparinas de bajo peso molecular, y “está comprobada su eficacia y
seguridad para prevenir las hemorragias en la enfermedad tromboembólica”, añade la Dra.
Llamas.
A las ventajas descritas se añade la de poder revertir en poco tiempo el efecto anticoagulante
si fuese necesario. Sobre este aspecto, el Dr. Vicente Vicente, presidente de la Sociedad
Española de Trombosis y Hemostasia, recuerda que, aunque con menos riesgo que los
anticoagulantes clásicos, las complicaciones hemorrágicas son el principal problema del
tratamiento con los ACODs. Sin embargo, “existen opciones de reversión del efecto
anticoagulante como los concentrados de complejo protrombínico (CPPs) ó factor VIIa
recombinante, y además se están desarrollando antídotos para utilizarlos cuando haya
hemorragias importantes derivadas del tratamiento, pero también si el paciente necesita una
intervención quirúrgica urgente o si presenta una hemorragia digestiva o intracraneal”.
A pesar de las ventajas, en España la utilización de los ACODs para la prevención del ictus en
pacientes con fibrilación auricular está limitada a situaciones clínicas de alto riesgo como por
ejemplo pacientes con riesgo trombótico o riesgo de hemorragia intracraneal, una decisión
que no comparten los especialistas. La Dra. Cristina Avendaño, presidenta de la Sociedad
Española de Farmacología Clínica, afirma que, “han transcurrido cinco años desde la llegada de
este grupo terapéutico y debería reconocerse que si se mantienen las restricciones son
exclusivamente de índole económica y no por falta de conocimiento científico”, e insiste en
que “siendo legítimas las restricciones por motivos económicos, se deben realizar y comunicar
con rigor los análisis que las sustentan, porque algunas de ellas son de difícil comprensión,
como sucede con la exclusión del tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa o la
no inclusión de los pacientes con un ictus previo”. Todos estos aspectos ponen de manifiesto
que “los ACODs son fármacos de plena actualidad, no sólo para los hematólogos, también para
los cardiólogos, internistas y médicos de familia”, asegura la profesora Villegas, y vaticina que
“son medicamentos que están llamados a remplazar en el futuro a los anti vitamina K”.
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