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HTA SECUNDARIA ENDOCRINA
Dolores Clifton Goldney
24-6-15
Objetivos
• Enumerar las distintas causas de HTA endócrina
• Detallar el estudio y tratamiento del PA, como principal causa
de HTA endocrina.
• Repasar brevemente la fisiopatología de HTA en otras
enfermedades endócrinas menos frecuentes.
Introducción
Adultos : Prevalencia HTA 30%
HTA idiopática: 90%
HTA secundaria : 5-10%
Incremento de la tensión arterial de causa identificable
Causas según grupo etario
HTA
HTA REFRACTARIA
¿Cuándo se debe sospechar HTA secundaria?
1. HTA resistente (>140/90 mmHg a pesar de tto con 3 drogas, incluyendo un
diurético)
2. HTA severa (>180/110 mmHg)
3. Incremento abrupto de TA en paciente previamente controlado
4. HTA maligna o acelerada
5. Edad inicio temprana (<30 años) en pacientes sin otros FR ( obesidad, hx fliar).
6. Inicio prepuberal
7. Signos y síntomas sugestivos de una etiología secundaria
8. HTA + familia con atc de HTA o ACV a edad temprana (<40años)
9. HTA + Hipokalemia espontánea o tras diuréticos.
10. Incidentaloma adrenal + HTA.
Causas endócrinas de HTA
Adrenal
•Hiperaldosteronismo 1°
•Feocromocitoma
•Sme de Cushing ACTH independiente
•AME
•HSC ( deficit de 11b OHlasa , 17 alfa hidroxilasa)
•Tumor productor de corticosterona
•Resistencia 1° a corticoides
•Tiroides
Tumor productor de
•Hipotiroidismo
•Hipertiroidismo
Hipofisis
•Acromegalia
•Enfermedad de Cushing
Paratiroides
•Hiperparatiroidismo
Hiperaldosteronismo 1°
Conjunto de desórdenes con producción aumentada de
aldosterona en forma inapropiada, relativamente autónoma
del SRAA, y no supresible por la carga de sodio
•10% población HTA
•1° causa de HTA 2° endócrina en adultos (3°-6° década)
Aldosterona - HTA
Retención Na+
Excreción de H y K+ Hipokalemia (9- 30%)- Alcalosis mtb
Daño CV
HTA NORMOKALEMICA
Etiología
¿ Por qué es importante detectarla?
Mayor morbi-mortalidad CV vs población con HTA esencial a igual edad,
sexo y cifras de TA
Ttos específicos disponibles que atenúan y mejoran la condición del
paciente
Ef. Clasico:
HTA.
Retención
Na+
Ef.protrombótic
os
Potencia
ef. vasc
catecolami
nas
ROS .
Remodel.
colágeno
Aldosterona
Disfunción
endotelial
Fibrosis
miocárdica
vasc, renal
HVI
Diagnóstico
SCREENING
• RAA
TEST
CONFIRMATORIOS
• T. de infusion salina IV
• T. de sobrecarga oral Na+
• T. Fludrocortisona
• T Captopril
• T.Losartán
LOCALIZACION
• Imágenes (TC)
• AVS (cateterismo
adrenal)
Diagnóstico: Screening
RAA=
PAC ( aldosterona plasmática: ng/dl)
ARP ( actividad de renina plasmática ng/ml/h)
Toma de muestra:
Mañana
Luego de 2 hs de deambulación
Al menos 15 min sentado
Normokalemicos . Dieta normosódica
• Estudio multicéntrico prospectivo, 10 centros, 2003 – 2006
• Establecer un valor de corte sospechoso de AP en pacientes HTA
• No hubo correlación entre la severidad de HTA y RAA
Interpretación:
RAA > 36 con aldosterona > 15 ng/ml
RAEM 2010, 47(2): 27-39
continuar con estudios confirmatorios.
RAA: Falsos Positivos y Negativos
Suspender 4 semanas antes :
Espironolactona, Eplerenona, Amiloride, triamtirene.
Diuréticos perdedores de K
Si RAA no concluyente y HTA puede ser controlada con otra medicación:
Suspender 2 semanas antes :
B-Bloqueantes, agonistas alfa, AINES
IECA, BRA, Inhib renina, Bloq Ca+ DHP
Alternativas antiHTA..
Métodos Diagnósticos: Tests confirmatorios
S y E 88
% aprox
S 90 % y E 84 % aprox
En casos de contraindicación de realización de tests habituales, como por ejemplo pacientes añosos,
HTA severa con o sin disfunción ventricular.
S 66,2% % y E 89,1% aprox
Test de Supresión con Losartán
Administración de Losartan 50 mg.
Dosaje de Aldosterona y ARP 2hs
post Losartan
RAA>35 + CAP>10 ng/dl
S 84,5% % y E 93,8% aprox
Objetivo: investigar la importancia diagnóstica de los tests confirmatorios en el AP.
Conclusiones: La mayoría de los pacientes con test de screening positivo tuvieron
positividad en los test confirmatorios, especialmente cuando la RAA > 100 y la
aldosterona plasmática > 25 ng/dl con renina suprimida.
Los tests confirmatorios no serían necesarios en todos los pacientes.
Métodos Diagnósticos: Diferenciación de los subtipos de AP
Estudios por imágenes:
•
TC con cortes finos (2 – 3 mm) y foco en
glándulas suprarrenales, con y sin contraste
ev.
Los adenomas suelen ser lesiones pequeñas (2 cm
aprox), de baja densidad y sin realce significativo
post contraste.
•
Resonancia magnética.
No presenta > sensibilidad que la TC.
Realizarla en casos de contraindicación al uso de
contrastes yodados.
Los adenomas suelen ser hipointensos tanto en T1
como en T2.
Basandose unicamente en los métodos de
diagnóstico por imagenes:
•
22% incorrectamente excluídos como
candidatos a adrenalectomía
•
25% sometidos a cirugía innecesaria
Cateterismo venoso adrenal
S 95 %
E 100 %
Sólo a pacientes candidatos
a tratamiento quirúrgico
PROCEDIMIENTO
•
Paciente en decúbito dorsal desde 3 hs antes.
•
Cánula en:
Vena adrenal derecha
Vena adrenal izquierda
Vena periférica (antecubital o cava inferior)
1.
2.
3.
4.
Tomar muestra basal de esas 3 áreas
Administrar 250 mcg ACTH vía ev.
Tomar nueva muestra de esas 3 áreas a los 15 y 30
min luego de la inyección.
Determinación de cortisol y aldosterona en cada una
de las muestras.
Interpretación
• Relación cortisol en vena adrenal / cortisol periférico >= 3 la canulación fue exitosa.
• Si relación aldosterona / cortisol (RAC) en una vena adrenal es por los menos 2 veces superior a a la
RAC en sangre periférica y la RAC contralateral es menor a la periférica UNILATERALIDAD.
Otros estudios diagnósticos
Test postural
•
•
•
•
Para diferenciar entre adenoma e HAI.
Fundamento: en el caso de HAI se mantiene cierta respuesta
secretoria al estímulo con angiotensina 2, que está ausente en el
caso del adenoma (excepto adenoma respondedor a angiotensina
2).
Toma de muestra de sangre basal, tras el reposo de toda la noche,
y 2-4 hs luego de permanecer de pie. Se considera renino
dependencia con un incremento de al menos 30 % en los niveles
de aldosterona.
Utilidad en casos de cateterismo insatisfactorio y masa unilateral
en TC.
Ausencia
de historia
familiar de
HTA
↑
Excreción
urinaria
aldosteron
a
Preop: < 3
drogas anti
HTA
< edad
Éxito del
Tratamiento
definitivo
RAA precx
elevada
Rta Preop.
adecuada
a
Espironola
ctona
HTA < 5
años
Tratamiento
Cirugía
(Adrenalectomía unilateral)
•APA
•UAH
Curación HTA :
50% TA <140/90
77% TA< 160/95
Mejoría
del control de TA 1-6 meses
POP y continúa descendiendo hasta 1
año POP
100% Normalización del K+
PRE CX
• Control
de HTA e hipokalemia: MCR
Tto Médico
antag/diuret/K
.
( espironolactona/
eplerenona)
•Espironolactona: hasta la recuperación
funcional de la zona glomerulosa (ZG)
•BAH
contralateral (TA , ARP y K+ normales). Puede
•APA/UAH CI Cx o no deseos de cx
tardar 2-4 meses.
POST CX
• Dosaje de Aldosterona 24-48hs hs POP
•Suspender Antagonista
MC, suplemento de K+ y
reevaluar dosis de antihipertensivos.
•Monitoreo de
[K+ ] semanalmente x 4 semanas
y dieta rica de Na+. Aprox. 5% desarrolla
hiperkalemia significativa y pueden requerir
Fludrocortisona.
•No
suele ocurrir en pacientes tratados
previamente con Espironolactona
Tratamiento
Tto Médico
Objetivos: normalización de TA y [K+].
Monitorear ARP.
Espironolactona (recomendada por las guías)
Dosis inicial: 12,5-25 mg/d
Dosis de mantenimiento: 50-100 mg/d (utilizar dosis mínima efectiva)
↓ TAS: 25% y ↓TAD: 22%. Puede tardar 4-8 semanas en ↓
Monitorear K+, Creatinina.
Ginecomastia (7-52%), calambres (29%), ↓ de la libido (13%), irregularidades
menstruales.
Eplerenona
Menos efectiva pero mejor tolerada.
Dosis: 25 mg 1 o 2 veces/día (dosis máx: 100 mg/d)
Produciría además un bloqueo de los efectos no genómicos de la Aldosterona
85% requiere agregar diuréticos tiazidicos, amloride o triamterene a fin de
controlar la TA y minimizar la dosis de Espironolactona
Disfunción tiroidea
Ca++ ATPasa del retículo Sarcoplasmico
↑ tasa de relajación miocárdica diastolica
Isoforma α de las cadenas pesadas de miosina
mejora la función sistólica
Receptores β adrenérgicos
Na+/K+ ATPasa ↑ consumo de O2, ↑termogénesis
Canales de K+ voltaje dependiente
fosfolamban
Ca++
ATPasa
Ca++
Canales
++
de Ca
↑AMPc
Receptores
actina
miosina
Na+
Ca++
Intercambiador
Na+/Ca++
NÚCLEO
Genes diana
T3
nucleares de T3 α1
Isoforma
Canall de K+ β de la cadena pesada de
Receptores
nucleares
deK+T3 α1
voltaje
depend
miosina
Adenil
Isoforma
β de la cadena pesada de miosina
K+
ciclasa
Fosfolamban
Fosfolamban
Intercambiados
Na/Ca
Intercambiador
Na/C
Receptor β
+/K+
+
Na
Na
Adenil-ciclasa tipo V y VIadrenérgico
ATPasa
HIPOTIROIDISMO
Disfunción endotelial
↓ Gasto cardíaco
30-50%
Frecuencia
Cardíaca
Resistencia
Vasc. Sist.
↓ Volumen
circulatorio
Arritmias
ventriculares
Disfunción Sistólica y
Diastólica en esfuerzo
Disfunción diastólica
del VI en reposo
HIPOTIROIDISMO
• ↑ 50-60% RVP
• ↑ Rigidez arterial
HTA
• Disfunción endotelial
• Inactivación de Cortisol a Cortisona
La prevalencia de HTA sistémica es tres veces mayor que en sujetos eutiroideos
↑ RVP ↑ PA diastólica (20-40% de ptes)
↓ Gasto cardíaco ↓ PA sistólica
Normaliza con tratamiento con T4
Baja sensibilidad a la dieta hiposódica
HIPERTIROIDISMO
BAJA ASOCIACIÓN CON HTA
HTA SISTÓLICA AISLADA
↑ Precarga
↑GASTO CARDÍACO
↑ Frecuencia
Cardíaca
↓ Resistencia
Vasc. Sistémica
>Frecuencia de Arritmias
supraventriculares
↑ Presión sistólica
↓ Presión diastólica
↑ Volumen Circulante
↑ SRAA
↑ EPO
Feocromocitoma
FEOCROMOCITOMA
•Incidencia 1-2 casos/mill hab/año
•La mayoría unilaterales, benignos , esporádicos
•En HTA: 1%
•Incidentalomas: 10%
Clinica:
•Hipertensión sostenida
• Hipertensión paroxística
• Cefalea, sudoración y palpitaciones
• Hipotensión postural
• Diabetes, hipermetabolismo
• Pérdida de peso
JCEM,2003. The Laboratory Diagnosis of Adrenal Pheochromocytoma
•
Sospecha:
•
Hipertensión paroxística
•
Hipertensión progresiva
•
Hipertensión infantil o juvenil
•
Respuesta hipertensiva en la inducción anestésica
•
Lesiones neurocutáneas
•
Antecedentes familiares de feocromocitoma, CMT, hiperPTH
•
•
•
Crisis hipertensiva ante procedimientos invasivos
Shock posoperatorio inexplicable
Respuesta paradójica a los antihipertensivos
Feocromocitoma
• 0,5% de HTA secundaria
• Screening
Catecolaminas orina 24hs
Metanefrinas orina 24hs
Metanefrinas fraccionadas en
plasma
S
85%
90-97%
98-100%
E
86%
70-91%
90-97%
Acromegalia
Exceso de GH
Dopamina
Somatostatina
Exceso de GHRH (< 5%)
-Hipotalámico
-Pulmon / Páncreas
Adenoma Hipofisario
(95%)
GHRH
Cardiopatía acromegálica
Enfermedad Valvular
A
Disfunción endotelial
GH
Aterosclerosis
Arritmias
IGF-1
SIGNO
Agrandamiento acral/rasgos toscos
FRECUENCIA
55 -100
Sudoración
52-91
Tratstorno menstrual
32-87
Cefalea
37-87
Artritis
30-45
Tunel Carpiano
25-51
Diabetes o intolerancia a los hidratos de carbono
10-68
Disfunción sexual
12-46
Defecto del campo visual
4-62
Hipertensión arterial
33-46%
Apnea del sueño
7-30
Galactorrea
5-48
Enfermedad coronaria
11-13
• Pensar en Acromegalia ante la asociación de:
Artritis debilitante
Apnea de sueño
Síndrome de túnel carpiano
Hiperhidrosis
DM tipo 2
Hipertensión arterial (diastólica)
Acromegalia
•Expansión del volumen sanguíneo
GH: retención renal de Na+
IGF-I: ↓ secreción de PNA
• Hiperinsulinemia
HTA
• Hiperactividad simpática
• Hiperquinesia cardíaca
• ↑ Resistencia vascular: GH e IGF-1 estimulan el
crecimiento de celulas músculares lisas
↑ PA diastólica
•Apneas de sueño
Complicaciones de la acromegalia
Determinantes de la Mortalidad
Cardiovascular
60 %
Respiratoria
25 %
Neoplasias
15 %
La presencia de disfunción sistólica al momento del diagnóstico se asocia con
una mortalidad a 15 años cercana al 100%
Tratamiento precoz con normalización de los niveles de IGF-1 y
GH se asocia ↓ mortalidad
Sme de Cushing
SINDROME DE CUSHING
Sme Cushing endógeno
ACTH-dependientes (70-75 %)
Pituitarios
ACTH-ectópicos
ACTH independientes (25-30 %)
Tumores adrenales: Adenomas o Carcinomas
Hiperplasia macronodular (receptores “ilegales”)
Sindrome de Carney-PPNAD
Sme cushing exógeno
Obesidad central
90%
Piel atrófica
90 %
Intolerancia glucídica
88%
Plétora
82 %
Hipertensión arterial
75 %
Oligomenorrea
72 %
Debilidad muscular
65 %
Osteoporosis
64 %
Equimosis
53 %
Hiperandrogenismo
50 %
Estrías
46 %
Edema
38 %
Hipokalemia
25 %
HTA en Sme de Cushing
Prevalencia en adultos: 75%
Se aproxima al 90 % en Síndrome Ectópicos
En niños y adolescentes alcanza al 47%
La prevalencia parece depender de la severidad y de la etiología
Correlaciona con la duración de la enfermedad
Pérdida del ritmo circadiano de la presión arterial con ausencia del
descenso nocturno
En Cushing iatrogénico la prevalencia es menor: ≅ 20%
Mecanismos de HTA
ACCIÓN MINERALOCORTICOIDE
•Sobresaturación de la 11β hidroxi-esteroide- deshidrogenasa
UPREGULATION DEL SRA
•Incremento de la producción hepática de angiotensinógeno
•Aumento de la sensibilidad central y periférica a la Ang II
AUMENTO DE AGENTES VASOCONSTRICTORES
•Aumento de la producción de Endotelina 1
•Disminución de la expresión del intercambiador de Na+/Ca+ en cél. De músculo liso
vascular con aumento de la concentración citosólica de Ca+
• Aumento de la producción de Eritropoyetina
AUMENTO DE LA REACTIVIDAD CARDIOVASCULAR A AGENTES VASOCONSTRICTORES
• Catecolaminas, Angiotensina II , Vasopresina
DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE VASODILATADORES
• Inhibición de NO sintetasa
• Disminución de los niveles de PNA
• Decremento de la producción de Kalicreína, Prostaciclina y PGE2
Patogenia HTA en Sme Cushing
↑ VOLUMEN PLASMÁTICO
↑ RESISTENCIA VASCULAR PERIFÉRICA
↑ GASTO CARDÍACO
RECEPTORES MC EN EL SNC
RESISTENCIA RENOVASCULAR
INSULINORESISTENCIA
APNEA DE SUEÑO
Reversibilidad de las comorbilidades se relaciona con la
duración del hipercortisolismo
Diagnóstico
Sospecha Clínica
1. Dg de sindrome
Test de Nugent
Cortisol nocturno
Cortisol libre urinario de 24 horas
2 pruebas anormales confirman dg
2. Dg etiológico
3. Dg por imágenes
Determinación de ACTH
Supresión con 8 mg de Dexametasona
Prueba de desmopresina o CRH o mixto
Cateterismo de senos petrosos
RMN Hipófisis
TAC de Suprarrenales
TAC de Tórax y Abdomen
Octreoscan
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Chopra, Davis Cherian, Jubbin.Jacob1 The thyroid hormone, parathyroid hormone and vitamin D associated hypertension.Indian J
Endocrinol Metab. 2011 Oct; 15(Suppl4): S354–S360.
• La detección de una causa secundaria de HTA es esencial ya que
provee la oportunidad curación
• El aldosteronismo primario es la causa de HTA secundaria que con
mas frecuencia puede tratarse específicamente y es
potencialmente curable
• El estudio de las distintas endocrinopatías asociadas a HTA debe ser
dirigido según los hallazgos clínicos
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