1. Educación

Virrey Olaguer y Feliú 2690 2° ofic. 15 – (C1426EBF) Buenos Aires
4781-8900 / 4788-4489 / (15)4479-2045
[email protected] / www.colomboasesores.com.ar
www.colomboasesores.com.ar
DATOS OBLIGATORIOS A INFORMAR PARA LA
SOLICITUD DE AFILIACION DE EMPLEADORES DE PERSONAL DE CASAS PARTICULARES
1. - DATOS DEL EMPLEADOR
Nombre:
CUIT:
Código de actividad: (en principio, 950000)
Fecha de inicio de actividad:
Domicilio constituido:
Localidad:
Provincia:
Teléfonos:
e-mail:
Firmante:
Personería invocada:
Código postal:
DNI:
2. – VIGENCIA:
Desde el:
03/11/201
3. – ALICUOTA (según horas trabajas semanalmente)
Horas trabajadas semanalmente
Menos de 12 hs. semanales
Desde 12 a menos de 16 hs. semanales
16 o más hs. semanales
Cuota inicial resultante
4 – DETALLE DE LUGARES DE TRABAJO:
LUGAR DE TRABAJO I:
Ubicación / domicilio completo:
Localidad:
Provincia:
Cantidad de trabajadores:
Teléfonos:
LUGAR DE TRABAJO II:
Ubicación / domicilio completo:
Localidad:
Cantidad de trabajadores:
Teléfonos:
Provincia:
Cantidad de trabajadores
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Alícuota
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código postal:
código postal:
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Virrey Olaguer y Feliú 2690 2° ofic. 15 – (C1426EBF) Buenos Aires
4781-8900 / 4788-4489 / (15)4479-2045
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7 – DESCRIPCION DE TAREAS Y RIESGOS LABORALES (Declaración Jurada del Empleador)
Responder las siguientes preguntas  SI
A) Breve descripción
de las tareas:
B) Riesgo eléctrico:
Posee sistema de protección para las personas en la
instalación eléctrica:
C) Riesgo de incendio: Posee algún dispositivo de extinción de incendio: en caso de
NO
poseer, indique cual: extintor portátil CO2 / extintor triclase polvo
químico / extintor de agua / otros):
D) Riesgo químico:
Indique qué elementos químicos utiliza habitualmente:
Insecticidas:
en caso de utilizar, indicar cuáles:
Bencina
Raticidas:
en caso de utilizar, indicar cuáles:
Desinfectantes
Detergentes
Soda caústica
Desengrasantes
Hipoclorito de sodio (lavandina)
Amoníaco
Acido clorhídrico muriático
Otros:
E) Instalaciones
edilicias:
en caso de utilizar, indicar cuáles:
Indique cuáles de las siguientes situaciones posee en su vivienda:
Protecciones en borde de losas y balcones (barandas)
Realizan tareas interiores en altura, a más de 2 mts
Realizan tareas exteriores en altura, a más de 2 mts (fachadas y
frentes/contrafrentes): en caso de realizar, indicar cuáles:
Escaleras con barandas:
F) Ropa y elementos
de trabajo:
Entrega indumentaria de trabajo: en caso de hacerlo, indicar cuáles
(ej. calzado, delantal, pantalón, camisa, vestido, etc)
Entrega elementos de protección personal; en caso de hacerlo,
indicar cuáles (ej. guantes, etc.)
OBSERVACIONES
Con los datos informados completaremos el formulario de SOLICITUD DE AFILIACION original de la
ART que luego deberá ser firmado por el empleador.
Por favor, adjuntar una copia de la registración del personal doméstico ante la AFIP.
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