1. Ingeniería

BLOQUE II: DIABETES
Afrontando los retos de la Diabetes
Dr. Carlos Morillas
S. Endocrinología. Hospital Univ. Dr. Peset
Unidad de Endocrinología. IVI-Valencia
© Boehringer Ingelheim España, S.A. España 2015
¿Individualizamos los objetivos
terapéuticos?
Los objetivos de glucemia no se pueden alcanzar en
muchos pacientes
10,0
El 10,1% tiene una HbA1c > 10%6
Objetivos de NICE para pacientes
en tratamiento dual (< 7,5%)1‡
Objetivo de ADA/EASD (< 7%)2,3*
Objetivo de AACE/ACE (≤ 6,5%)4†
Objetivo de NICE para pacientes en
monoterapia (≤ 6,5%)1
8,0
El 22,1% tiene una HbA1c > 8%5
7,0
El 47,5% de los pacientes con diabetes
tipo 2 tiene una HbA1c > 7,0%5
6,0
HbA1c (%)
* Pueden proceder objetivos más o menos restrictivos, dependiendo del paciente.
† En pacientes sin enfermedad concurrente y riesgo de hipoglucemia bajo. Los
pacientes con enfermedades concurrentes y riesgo de hipoglucemia deben alcanzar
objetivos individualizados > 6,5%.
‡ Se puede plantear un objetivo ≥ 7,5% en pacientes
que reciben tratamiento triple.
1. NICE CG87 2011; 2. ADA. Diabetes Care. 2013;36:S11-S66; 3. Inzucchi SE, et al.
Diabetes Care. 2012;35:1364-1379; 4. AACE/ACE. Endocr Pract. 2013;19:327-336;
5. Stark Casagrande S, et al. Diabetes Care. 2013;36:2271-2279; 6. Oluwatowoju I,
et al. Diabet Med. 2010;27:354-359;.
AACE, American Association of Clinical Endocrinologists;
ACE, American College of Endocrinology;
ADA, American Diabetes Association;
EASD, European Association for the Study of Diabetes;
NICE, National Institute for Health and Care Excellence.
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9,0
HbA1c (%)
mg/dl
6
126
7
154
8
183
9
212
10
240
11
269
12
298
ADA. Diabetes Care 2009; 32 (suppl 1): S13-S61
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Correlación entre A1c y niveles
medios de glucemia plasmática
La Diabetes se asocia a muchas complicaciones
Retinopatía
Ictus
• Causa principal de ceguera en adultos de
20-74 años de edad1,2
• Los diabéticos tienen unas probabilidades de 2
a 4 veces mayores de tener un ictus que los
no diabéticos2
• La mayoría de diabéticos presenta alguna
forma de retinopatía diabética 30 años
después del diagnóstico1
• Los diabéticos tienen unas probabilidades 4
veces mayores de tener ECV que los no
diabéticos1
•
Alrededor del 50% de los diabéticos
presenta alguna forma de neuropatía
periférica1
Alrededor del 30% de los diabéticos de
40 años tiene anomalías en la
sensibilidad de los pies2
Nefropatía diabética
• La diabetes es la principal causa de
insuficiencia renal2,3
• Prevalencia del 25% 10 años después del
diagnóstico2,3
Arteriopatía periférica
Complicaciones microvasculares
• Los diabéticos tienen unas probabilidades 15
veces mayores de tener una amputación de
una extremidad inferior que los no diabéticos1
Complicaciones macrovasculares
1. Cade WT. Phys Ther. 2008;88:1322-1335.;2. Centers for Disease Control and Prevention, 2007.
http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/pdf/ndfs_2007.pdf; 3. Fowler MJ. Clinical Diabetes. 2008;26:77-82 .
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Neuropatía
•
Enfermedad cardiovascular
Impacto del tto intensivo sobre el control glucémico.
Resumen de los principales estudios
UKPDS
ACCORD
ADVANCE
VADT
Microvasc





ECV


Mortalidad








Estudio inicial
Seguimiento a largo plazo
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Estudio
Se debe determinar el objetivo de A1c
individualizado mediante una serie de criterios
Objetivo individualizado de HbA1c
Motivado/cumple con el tratamiento
Riesgo bajo de hipoglucemia
Nuevo diagnóstico
Esperanza de vida larga
Pocas enfermedades asociadas/leves
Buen sistema de apoyo
Objetivo relajado < 8%
Escasa motivación/cumplimiento
Riesgo alto de hipoglucemia
Diagnosticado desde hace muchos años
Esperanza de vida corta
Muchas enfermedades asociadas/graves
Mal sistema de apoyo
Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35:1364-1379.
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Objetivo estricto < 7%
Control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV)
Objetivos de control de la DMT2 1
Objetivo de control
HbA1c (%)
<7
Glucemia posprandial (mg/dL)
< 180
Colesterol total (mg/dL)
< 185
LDL (mg/dL)
< 100 (< 70 P 2ª)
(HDL (mg/dL)
> 40 H; > 50 M
Triglicéridos (mg/dL)
< 150
Presión arterial (mmHg)
< 140/90
Peso (IMC=Kg/m2)
IMC < 25
Cintura (cm)
Consumo de tabaco
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinará entre 60-120 minutos tras la ingesta.
H: Hombre; M: Mujer
1. Modificado Recomendacioens ADA, 2015
< 94 H; < 80 M
No
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80 – 130
Glucemia basal y preprandial* (mg/dL)
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Guías de manejo de la Diabetes Mellitus tipo 2
Manejo de la hiperglucemia.
Enfoque centrado en el paciente
Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med
2011;154:554–559
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Según las guías actuales, el manejo de la hiperglucemia y los objetivos terapéuticos están
marcados siguiendo un enfoque centrado en el paciente.
Posicionamiento ADA-EASD: Estrategias de
tratamiento
● La metformina es el primer fármaco en
el manejo de la DM2 exceptuando
intolerancia o contraindicación
● En el tercer escalón se pueden
combinar 3 fármacos o bien introducir
la insulina
● Es necesario insulinizar cuando no
alcanzamos los objetivos con tres
fármacos
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position
statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).
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● Si la monoterapia con metformina no
alcanza los objetivos, tenemos la
opción de introducir otros fármacos
(ADO o GLP-1a) u opción de insulinizar
La dieta en la terapéutica individualizada del paciente con DM2
 Cantidad de calorías según la actividad física, edad, sexo y situación ponderal.
 Composición según factores de riesgo o complicaciones macro y microvasculares.
 Pacientes que reciben insulina rápida con las comidas: ajustar la dosis en función de las raciones
de hidratos de carbono consumidas, por lo que los pacientes deben aprender a cuantificarlas1.
 Se recomienda el consumo de cereales integrales, alimentos ricos en fibra vegetal, aceite
de oliva virgen extra y frutos secos (no salados)2.
 Se pueden permitir consumos moderados de alcohol con las comidas (máximo 2 unidades al
día).
1. Recomendaciones ADA 2015
2. Estruch R, 2013).
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Recomendaciones generales:
 Hidratos de carbonos: 45-65%
 Proteínas: 10-15%
 Grasas: 20-35% (evitar ácidos grasos trans y reducir los saturados < 7%).
La actividad física en la terapéutica individualizada
del paciente con DM2
 Valorar la que realiza habitualmente y adaptar las recomendaciones a sus
posibilidades y preferencias.
 Recomendación en Consenso ADA 2015: Se recomienda realizar
ejercicio aeróbico de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia
cardíaca máxima: 220 menos la edad en años), dependiendo de la
situación basal de cada persona durante al menos 30 minutos y como
mínimo 5 días a la semana.
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 Considerar los riesgos que puede suponer sobre las complicaciones
(cardiopatía isquémica, neuropatía, retinopatía, hipoglucemias, etc.).
Algoritmo redGDPS
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Algoritmo de manejo terapéutico individualizado en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2
Algoritmo de manejo terapéutico individualizado en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2
El tratamiento personalizado es actualmente el paradigma en el abordaje terapéutico de la
diabetes tipo 2, donde se deben tener en cuenta las características particulares de la
enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles.
HbA1c
Situación clínica
predominante
< 8%
Insuficiencia renal
S
8 – 10%
AS
Edad avanzada
S
> 10%
AS
Obesidad
↓ peso
Adaptado de algoritmo RedGDPS 2014
S: Paciente sintomático
AS: Paciente asintomático.
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Tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2
Algoritmo de manejo terapéutico individualizado según HbA1c (I)
HbA1c < 8%
Dieta + Ejercicio
Sí
3 – 6 meses
¿Cumple objetivo?
No
Metformina
iDPP4 o SU
(titular a 2g/día o DMT)
Intolerancia/
contraindicación
Sí
No
+
IDPP4/iSGLT2/Pio/SU
Sí
¿Cumple objetivo?
No
DMT: Dosis máxima tolerada
Adaptado de algoritmo RedGDPS 2014.
+ 3er ADO/
Insulina basal/
arGLP-1
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¿Cumple objetivo?
Algoritmo de manejo terapéutico individualizado según HbA1c (IIa)
HbA1c 8 – 10%
Paciente asintomático
Intolerancia/
contraindicación
iDPP4 o SU
Dieta/Ejercicio
+
Metformina
Sí
3 – 6 meses
No
+
IDPP4/iSGLT2/Pio/SU
Sí
¿Cumple objetivo?
No
+ 3er ADO/Insulina
basal/arGLP-1
Adaptado de algoritmo RedGDPS 2014.
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¿Cumple
¿Cumple objetivo?
objetivo?
Algoritmo de manejo terapéutico individualizado según HbA1c (IIb)
HbA1c 8 – 10%
Intolerancia/
Contraindicación
metformina
iDPP4 o SU
Dieta/Ejercicio
+
Insulina + Metformina
Sí
3 – 6 meses
¿Cumple objetivo?
No
+ 3er ADO/
Insulina basal/
arGLP-1
Adaptado de algoritmo RedGDPS 2014.
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Paciente sintomático
Algoritmo de manejo terapéutico individualizado según HbA1c (IIIb)
HbA1c > 10%
Dieta/Ejercicio
+
Metformina
+
iDPP4/SU
3 – 6 meses
Sí
¿Cumple objetivo?
No
+ 3er ADO/
Insulina basal/
arGLP-1
Adaptado de algoritmo RedGDPS 2014.
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Paciente
asintomático
Algoritmo de manejo terapéutico individualizado según HbA1c (IIIa)
HbA1c > 10%
Paciente muy
sintomático
Pérdida de peso
asociada
Dieta/Ejercicio
Insulina + Metformina
Sí
3 – 6 meses
¿Cumple objetivo?
No
+ 3er ADO/
Insulina basal/
arGLP-1
Adaptado de algoritmo RedGDPS 2014.
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+
Algoritmo de manejo terapéutico individualizado en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2
El tratamiento personalizado es actualmente el paradigma en el abordaje terapéutico de la
diabetes tipo 2, donde se deben tener en cuenta las características particulares de la
enfermedad, la comorbilidad, las preferencias del paciente y los recursos disponibles.
HbA1c
Situación clínica
predominante
< 8%
Insuficiencia renal
S
8 – 10%
AS
Edad avanzada
S
> 10%
AS
Obesidad
↓ peso
Adaptado de algoritmo RedGDPS 2014
S: Paciente sintomático
AS: Paciente asintomático.
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Tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2
Algoritmo de manejo terapéutico en pacientes con insuficiencia renal
Insuficiencia renal
(< 30 mL/min)
iDPP4
(ajustar dosis excepto
Linagliptina)
Sí
¿Cumple objetivo?
+ Repaglinida
o
+ Pioglitazona
Sí
3 – 6 meses
¿Cumple objetivo?
No
+ Insulina
Adaptado de algoritmo RedGDPS 2014.
© Boehringer Ingelheim España, S.A. España 2015
No
Algoritmo de manejo terapéutico individualizado en ancianos
75 años
o anciano frágil
Metformina
Sí
¿Cumple objetivo?
+ iDPP4
Sí
3 – 6 meses
¿Cumple objetivo?
No
+ Insulina
Adaptado de algoritmo RedGDPS 2014.
© Boehringer Ingelheim España, S.A. España 2015
No
Algoritmo de manejo terapéutico individualizado en pacientes con obesidad
Obesidad grado 2
(IMC > 35 kg/m2)
Metformina
Sí
¿Cumple objetivo?
3 – 6 meses
+ arGLP1
o
+ SGLT2
Sí
3 – 6 meses
¿Cumple objetivo?
No
+ Insulina
Adaptado de algoritmo RedGDPS 2014.
© Boehringer Ingelheim España, S.A. España 2015
No
Algoritmo de manejo terapéutico individualizado en pacientes con obesidad (I)
Obesidad grado 1
(IMC ≥ 30 kg/m2)
Metformina
Sí
¿Cumple objetivo?
3 – 6 meses
+ arGLP1
o
+ SGLT2
Sí
3 – 6 meses
¿Cumple objetivo?
No
Triple terapia vs Insulina
C. Morillas. Modificación del algoritmo RedGDPS 2014.
Si mal control (A1c
> 7,5%):
Cirugía metabólica
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No
Algoritmo de manejo terapéutico individualizado en pacientes con obesidad
grado II, III y IV (II)
Obesidad grado 2, 3 y 4
(IMC ≥ 35 kg/m2)
Cirugía
bariátrica
mixta
C. Morillas. Modificación del algoritmo RedGDPS 2014.
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Metformina
+ arGLP1
Elección de antidiabéticos para combinación
Metformina + arGLP1 vs iSGLT2 vs Pioglitazona
C >> 102 cm en H y >> 88 cm en M (IMC > 30)
Insulina >>12 U/ml y/o Péptido C >> 1,8 ng/ml
Si IMC > 35: Cirugía bariátrica mixta precoz
C. Morillas. Recomendaciones tratamiento DM2
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Metformina + Secretagogos vs iSGLT2
En sobrepeso y normopeso: De elección precoz: iDPP4
(menos hipoglucemias y menor aumento de peso,
teórica preservación de célula beta)
Visitas de seguimiento (II)
La frecuencia y el contenido de las visitas dependerán de las características de cada paciente.
Recomendaciones de control en una situación estable y con buen control metabólico
Actividades/frecuencia
Inicio
3 meses
6 meses
Anual
Exploración pies d
Fondo de ojo e
Hemoglobina glicosilada
Perfil lipídico
Si mal control
Si buen control
Si se da tratamiento
En seguimiento
Albuminuria
ECG
Vacunación gripe h
d
Inspección, palpación pulsos y exploración sensibilidad con monofilamento y/o diapasón. Además índice tobillo/brazo si: ausencia pulsos, claudicación intermitente y/o
presencia de úlceras.
e En caso de utilizarse para el despistaje retinografía digital se puede realizar la exploración cada dos años, excepto en los siguientes casos: pacientes mal controlados, con
diabetes de más de 20 años de evolución, tratados con insulina o con grados iniciales de retinopatía; a los cuales se les debe realizar anualmente (Echouffo-Tcheugui JB,
2013). Se recomienda además revisión de agudeza visual y presión intraocular cada 2 años.
f Se determinará el filtrado glomerular mediante ecuación de MDRD o Cockcroft y Gault, para lo cual será preciso conocer el valor de la creatinina plasmática.
g La cuantificación de la microalbuminuria se realizará mediante la determinación del índice albúmina/creatinina en una muestra de orina matutina.
h Además de la vacuna antigripal anualmente, se recomienda la vacuna neumocócica al diagnóstico de la diabetes y la revacunación después de los 64 años si han pasado
al menos 5 años de la primera dosis y si la primera dosis fue puesta antes de los 65 años. También es recomendable la vacunación contra la hepatitis B en pacientes con
insuficiencia renal
© Boehringer Ingelheim España, S.A. España 2015
Filtrado glomerular
© Boehringer Ingelheim España, S.A. España 2015
“Afrontando los retos de la Diabetes”:
¿Individualizamos los objetivos terapéuticos?
• Dentro de la DM2 hay muchos perfiles de pacientes (en función de
la situación clínica, la edad del paciente, etc..), lo que hace que nos
lleva a tener que individualizar los objetivos y el tratamiento según el
tipo de paciente.
• Una intervención basada en objetivos individualizados reduce el
riesgo de complicaciones a corto y largo plazo.
© Boehringer Ingelheim España, S.A. España 2015
• La diabetes es un síndrome complejo que requiere un abordaje
multifactorial.
lo más tarde posible
© Boehringer Ingelheim España, S.A. España 2015
La función de los médicos es
que la gente muera joven,…