1. No category

FORMATO DE CONOCIMIENTO
PERSONA NATURAL
DD
FECHA DE ACTUALIZACIÓN
BENEFICIARIOS U OTRAS FIRMAS
REGISTRADAS DE CUENTAS DE
AHORROS Y/O CDATS
CODEUDOR
EXTERNO
ASOCIADO
MM
APODERADOS
EX-ASOCIADO
Este formato es necesario actualizarlo una vez al año, suministrando la
totalidad de la información requerida.
AA
1. INFORMACIÓN BÁSICA
Apellidos
Nombres
Lugar y fecha de Nacimiento
No. Cédula de Ciudadanía
Actividad económica
CIIU
Estado civil
Tiene personas a cargo?
SI
Reside en el territorio nacional?
SI
TIN de
EEUU
: Barrio
Dirección Domicilio
Departamento
Ciudad
Dependencia
Sede
Ocupación, oficio o profesión
Nivel educativo
Cargo que desempeña
Estrato
Seccion
Celular
Teléfono
Nacionalidad
No. Personas a cargo
NO
País en el exterior:
NO
Expedida en
Fecha de expedición
Que tipo de bienes posee
Vivienda
Correo Electrónico
Vehiculo
Posee otros ingresos
Lote
SI
NO
Porvenientes de:
2. INFORMACIÓN FINANCIERA
Total Ingresos Mensuales
$
Otros Ingresos Mensules
$
Total Activos (sumatoria de sus saldos en
cuentas de ahorro, valor comercial de
vehículos y propiedades)
$
Mes y año de corte de la información financiera suministrada
ES EMPLEADO PUBLICO
MANEJA RECURSOS PÚBLICOS
Mes
Año
Total Egresos Mensuales
$
Total Pasivos (valor total de
sus deudas mensuales)
$
Es declarante de renta?
Es persona expuesta publicamente?
SI
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Realiza operaciones en moneda extranjera?
NO
Provenientes de:
3. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
1. Declaración Voluntaria de Origen de Fondos: Obrando en mi propio nombre de manera voluntaria declaro que todo lo aquí consignado es cierto y realizo la siguiente
declaración de origen y destino de los recursos que entregue a la entidad los cuales no provienen de una actividad ilícita sino que provienen de las siguientes fuentes
(Detalle de la ocupación, oficio, profesión , negocio, entre otros):
2. No admitiré que terceros efectuén depósitos en cuentas a mi nombre, con fondos provenientes de actividades ilícitas, ni efectuaré transacciones destinadas a tales
actividades a favor de personas relacionadas con las mismas.
3. Autorizo a "FETRABUV" a que dé por terminada mi vinculación como asociado de acuerdo con lo contemplado en el Estatuto, en caso de infracción de cualquiera de los
numerales contenidos en este documento, eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive de información inconsistente o insuficiente que yo hubiere
proporcionado en este documento o de la violación del mismo.
VA-006
V-003
4. Otras Declaraciones: Autorizo a "FETRABUV" para utilizar mis datos personales para prevención del lavado de activos y la financiación del terrorismo, control de fraude y
para utilizar dichos datos en beneficio propio o de terceros con los cuales se haya celebrado convenio para envío y recepción de cualquier tipo de información con fines
misionales o publicitarios propios de "FETRABUV"o de terceros en Colombia o en el Exterior.
4. DECLARACION FATCA (Ley de Cumplimiento Fiscal de Cuentas Extranjeras)
Manifiesto lo siguiente:
a. Soy una persona con nacionalidad Estadounidense?
SI
NO
b. Estoy obligado a tributar al Gobierno estadounidense?
SI
NO
f. Doy instrucciones permanentes para transferir fondos
NO
Si su respuesta es afirmativa, indique el nombre del
Si su respuesta es afirmativa, indique el numero TIN (Numero de
titular de la cuenta y entidad:_________________________________________________
identificación tributaria para Estados Unidos por sus siglas en inglés)
c. He permanecido más de 183 días en el último año, ó 122 días durante
SI
a una cuenta en los estados Unidos?
SI
NO
SI
NO
los últimos 3 años, dentro del territorio de los Estados Unidos?
d. Soy poseedor dela tarjeta verde ó "Green Card" de los Estados Unidos?
e. Mantengo dentro del territorio, algún tipo de contrato o relación
que me genera pago de intereses, dividendos, rentas, salarios,
Nota: Se entiendecomo territorio de los estados Unidos,
además de los 50 Estados y elDistrito Federal en
Washington D.C., los siguientes: Samoa Americana, Islas
Marianas del Norte, Puerto Rico e Islas Virgenes US.
honorarios, primas, anualidades, compensaciones, remuneraciones,
emolumentos y otras ganancias fijas u ocasionales?
SI
NO
Si su respuesta es afirmativa, indique el nombre del titular de la
cuenta y entidad:_________________________________________________
Declaro que recibí, conocí y acepte los compromisos y reglamentos para pertenecer al Fondo de Empleados y Trabajadores de la Universidad del Valle "FETRABUV". En
concordancia de haber leído y aceptado firmo el presente documento en el espacio para la firma del solicitante.
Firma del Asociado
Por favor adjuntar a este formato la fotocopia de su cédula de ciudadanía ampliada al 150%
Huella Dactilar
5. PARA USO EXCLUSIVO DE LA ENTIDAD
Lugar
Fecha
año
Hora
mes
día
Observaciones:
Nombre y firma de quien realizó la entrevista
Nombre y firma del Empleado de Cumplimiento
Firma
Firma
Nombre
Nombre
No. De Cédula
No. De Cédula
VA-006
V-003