1. Ingeniería

Enfermería Integral
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Información sobre
la “ola de calor”
¿Qué entendemos por “Ola de Calor”?
La situación de calor intenso, frecuentemente muy húmedo,
que abarca a una extensa zona geográfica y que se mantiene
durante varios días consecutivos.
¿Quiénes tienen más peligro?
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Los niños menores de 5 años.
Las personas mayores de 65 años.
Personas con mucha obesidad.
Personas con una actividad que requiere esfuerzo físico.
Personas enfermas o que tomen determinados medicamentos.
Mujeres embarazadas.
¿Qué puede hacer en los días muy calurosos?
• Beba abundante agua y líquidos, no son adecuadas las bebidas alcohólicas o con
cafeína, las bebidas para deportistas sí lo son.
• Coma en pequeñas cantidades la comida, preferentemente ricas en frutas y verduras.
• Use ropa fina, no apretada, que cubra la mayor superficie posible y de colores claros.
• Utilice protección para los rayos solares.
• Evite esfuerzos físicos innecesarios.
• Utilice el aire acondicionado, si dispone de él.
• Planee las actividades diarias cuando las temperaturas no son tan altas.
• Vigile a los niños y ancianos, compruebe su estado y su ingesta de líquidos.
• No deje nunca a los niños, personas mayores o animales domésticos en un coche
aparcado durante los periodos de intenso calor.
Ante un enfermo por el calor:
Pida ayuda sanitaria y mientras la obtiene, baje la temperatura llevándolo a un lugar fresco
y aplicando agua en paños o ducha. Si está inconsciente y vomita, ladéele la cabeza y
mantenga libres las vías aéreas.
• Recuerde que todos los consejos anteriores son de carácter general, las recomendaciones
específicas para cada persona, se las pueden facilitar sus profesionales sanitarios.
• Si se produce una ola de calor en la Comunitad Valenciana, la Conselleria de Sanitat
informará a la población y activará las medidas adecuadas.
Teléfonos de interés:
Centro de Coordinación de Emergencias (CCE): 112
El Colegio de Enfermeros te recuerda que la Salud
en gran parte depende de tí.
Promoción y Prevención es tu futuro,
pregúntale a tu enfermero.
PRESIDENTE
Juan José Tirado Darder
VICEPRESIDENTE
Vicente Caballero Hervás
SECRETARIO
Alejandro Sapiña Pérez
TESORERO
Antonio Núñez Hernández
VOCAL I
Jesús Juan Ribes Romero
VOCAL II
Andrés Valero García
VOCAL III
Juan Fabra Benet
VOCAL IV
María Isabel Castelló López
VOCAL V
Julio Tomás Heredia Lloret
VOCAL VI
Alicia Ten Gil
VOCAL VII
Francisco Soto Hernández (en funciones)
PRESIDENTE DE HONOR
Francisco Mulet Falcó
COMITÉ CIENTÍFICO
Francisco Mulet, Arcadio del Real, Antonio Núñez, Vicente
Caballero, Francisco Soto, Alejandro Sapiña, Juan Caballero,
Mª Isabel Castelló López, Jesús Sánchez Martos, Joaquín Peiró
Martínez, Julio Heredia, Pedro Hidalgo, Ovidio Gans Cuenca,
José Miguel Gallego López, José Ignacio Peñarrubia Pérez,
Daniel Andrés Cuenca, José Vicente Carmona Simarro,
Alicia Ten Gil, Andrés Valero García, Alonso Vela Briz,
Cristóbal Zaragoza Fernández, Luis Ponce García.
PORTADA
Juan Jose Tirado
CONTRAPORTADA
Pepe Lahuerta
[email protected]
2
sumario
artículoscientíficos
6
Fotoprotección y cáncer cutáneo.
13
Adaptación de la teoría de la incertidumbre de Mishel a mujeres con enfermedad coronaria.
18
Resultados perinatales relacionados con la ganancia de peso durante el embarazo.
24
Consenso en la definición operativa de los indicadores de resultados, del plan de cuidados de enfermería
a personas con diabetes.
39
Técnicas continuas de depuración extrarrenal en el paciente crítico.
42
Planificación de atención: estudio de casos de los niños y sus familias en la atención primaria.
47
El paciente con trastorno límite de personalidad: su manejo desde la perspectiva enfermera.
57
Dolor del miembro fantasma: terapia del espejo y terapia de realidad virtual.
60
La enfermera en el transporte neonatal.
68
La construcción de la identidad e imagen corporal en la adolescencia a través de los medios de
comunicación social: estrategias para el desarrollo de un modelo de prevención.
75
Actuación de enfermería ante la hipoglucemia del recién nacido.
EnfermeríaIntegral Junio 15
3
normasdepublicación
ENFERMERIA INTEGRAL publica trabajos originales, de revisión y puesta al día, cartas al Director
y comunicaciones breves sobre todos aquellos aspectos técnicos y científicos relacionados con la
enfermería; así como la información sobre convocatorias de premios y becas, comentarios y críticas
sobre libros y publicaciones de aparición reciente y de interés, agenda de congresos, cursos
y jornadas sobre Enfermería. Esta publicación es el Organo Oficial del Colegio de Ayudantes
Técnicos Sanitarios y Diplomados en Enfermería de Valencia.
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certificado o se entregarán personalmente al: Consejo de
Redacción de ENFERMERIA INTEGRAL, Colegio Oficial de
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mecanografiados a doble espacio sobre papel blanco, tipo
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seguido de la inicial del nombre; título del trabajo; título
abreviado de la revista según el Index Medicus; año, volumen, páginas primera y última. Si se trata de un libro se
4
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6. Todas las publicaciones irán acompañadas de un resumen,
no superior a 150 palabras, en el que se hará referencia a los
aspectos más significativos del trabajo y palabras clave.
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título del trabajo y nombre del autor o autores; puesto de
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año de realización del trabajo y si han recibido algún tipo de
ayuda de investigación o beca para subvencionar el trabajo
realizado, mencionando el origen de la misma.
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manifestando el deseo de que el trabajo sea publicado por
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d´elles. No s’acceptaran llegendes impreses a mà.
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Resultats, Discussió, Conclusions i Bibliografía. Aquesta es
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segons l’Index Medicus; any, volum i pagines primera i
última. En cas que es tractés d’un llibre, cal filiar-lo: autor
o editor, títol i lloc de publicació; editorial, any i pagines
de començament i acabament. Les cites bibliogràfiques
hauran de ser numerades d’acord al seu ordre d’aparició
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del treball i nom del l’autor o autors; lloc de treball que
desempenyen i institució a la que pertanyen; any de realització del treball i si han rebut algun tipus d’ajuda o beca
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opinions que apareixen en els treballs publicats.
11. Els treballs acceptats quedaran en propietat de la revista i no podran ser reimpresos sense l’autorització expressa de la mateixa. Als autors se’ls enviarà un certificat
d’acceptació i, si és posible, la data aproximada de la publicació del treball.
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bé per a la seua correcció i posterior publicació, o bé, notificant-li al mateix temps la no acceptació definitiva.
EnfermeríaIntegral Junio 15
5
artículoscientíficos
Fotoprotección y cáncer cutáneo
F. Palomar Llatas
Jefe Área de Gestión Clínica de la Piel. Consorcio Hospital
General Universitario de Valencia.
Cátedra Integridad y Cuidado de la Piel, Universidad
Católica de Valencia “San Vicente Mártir”.
P. Diez Fornes
Cátedra Integridad y Cuidado de la Piel, Universidad
Católica de Valencia “San Vicente Mártir”.
INTRODUCCIÓN
RADIACIÓN SOLAR
El cambio climático actualmente, es un fenómeno de
enorme impacto social que afecta al medio ambiente y
se ha convertido en un problema socioeconómico donde
están implicados todos los estamentos tanto políticos como
sociales, afectando a la sociedad porque presenta una gran
morbilidad y una mortalidad cuya incidencia cada vez es
mayor y se incrementará, si no se toman medidas en el
futuro.
Las radiaciones emitidas desde el sol que interfieren
directamente en la piel son:
Son dos los responsables de este cambio climático, el
Hombre y el Sol, el hombre como medio para desencadenar este cambio y el sol como materia en la ejecución.
El astro Rey “Sol” ha sido venerado desde tiempos
remotos por todas las civilizaciones, ha sido considerado
como un dios, que a lo largo de los tiempos se ha venerado
por sus beneficios de calor y luz (1).
Hay infinidad de situaciones donde la piel que es el
mayor órgano de nuestro cuerpo y nuestro mejor protector,
es altamente atacada y violada por el hombre directamente. Vivimos en una sociedad en la que importa mucho
la belleza física, y muchas veces no se evalúan las consecuencias de un abuso continuo de productos y técnicas
que se utilizan para mejorarla, demandando los salones
de belleza o las cabinas de baños con radiaciones ultravioleta, láser para fotodepilación, y donde estas técnicas en
muchos casos son realizadas por personal no cualificado,
también el deporte al aire libre, ambientes laborales, y
medios que utiliza el hombre que destruyen la capa de
ozono, etc..
Debemos tener en cuenta también que el cambio
meteorológico que se está produciendo (aumento de
temperaturas, déficit de humedad), alterará la integridad
cutánea sobre todo en edades límite (recién nacidos y
ancianos), y que con unas pautas y tratamiento adecuado
pueden prevenirse.
6
UVC < 290 nm, absorbidos por la capa de ozono en su
totalidad, su presencia en la tierra es incompatible con la
vida.
UVB 290 - 320 nm, penetran en epidermis hasta la
dermis papilar, son los causantes del eritema epidérmico
(quemadura solar), es el estimulo de los melanocitos,
constituye el 0.2 % de la radiación ultravioleta, y la principal responsable del cáncer cutáneo.
UVA 320 - 400 nm, requieren grandes dosis para producir eritema llegan hasta la dermis. La radiación UVA es
1.600 veces menos nociva que la UVB, pero su presencia
en la superficie de la tierra es 15.000 veces superior a la
de la radiación UVB, por lo que no deben minusvalorarse su
influencia en la aparición de cáncer cutáneo.
Radiación visible: 400 - 700 nm. Son las causantes del
estímulo de la retina.
Radiación infrarroja: 700 - 760 nm. Son las responsables
del calor.
Las radiaciones ultravioletas son las causantes de que se
produzca un cambio molecular a nivel celular, que pueden
dar lugar a una fotodermatosis “la energía radiante debe
ser absorbida por una molécula antes de que en dicha
molécula pueda desarrollarse un cambio fotoquímico”.
Estimulan la melanogénesis responsable del engrosamiento cutáneo y del bronceado de la piel evitando las
quemaduras solares, pero no previene de mayores daños
con el tiempo(2), recordemos que nuestro organismo
es un centro de datos, es un disco duro, donde quedan
acumuladas las radiaciones ultravioletas que a lo largo de
los años nuestra piel ha ido absorbiendo. La formación y
sintetización de la vitamina D se realiza en el estrato de
Malpighio y es por la sintetización del 7-dehidrocolesterina
y servirá preventivamente al raquitismo en los niños que
adecuadamente están expuestos a las radiaciones ultravioletas y en el adulto a combatir una descalcificación ósea y
la osteomalacia.
artículoscientíficos
ENVEJECIMIENTO SOLAR
Las alteraciones cutáneas que se producen como consecuencia de la exposición excesiva al sol se presentan 20 o
30 años después de dicha exposición. Teniendo en cuenta
que la cantidad de exposición al sol se produce en un
70% antes de los 25 años, nunca es demasiado tarde para
aconsejar la fotoprotección. La exposición y cantidad de
radiaciones ultravioletas recibidas estarán supeditadas al
medio en el que desarrollamos nuestra vida, ropa utilizada,
educación sanitaria, altitud, latitud, estación del año y tipo
de trabajo que desarrollemos.
La diversidad cultural y racial hace que la afectación del
cambio climático pueda afectar de una forma u otra al
hombre, haciendo mención con ello a la clasificación del
fototipo de piel según Fitzpatrick (Tabla 1), ésta depende
de su espesor y pigmentación melánica o color de la piel,
que es por oxidación de la melanina reducida y presente
en los melanocitos epidérmicos por una exposición a la
radiación comprendida entre los 320 y 700nm, y junto a
los cromóforos (ADN nuclear, a. urocánico, tiroxina), son
nuestro fotoprotector natural. El hecho de presentar una
piel más oscura o de raza negra, pelo y ojos oscuros (foto
tipo V ó VI), hace estar más protegido a la quemadura
solar, pero no quiere decir que esté exento del riesgo de
padecer una lesión cancerígena.
Tabla 1. Foto tipo de piel según Fitzpatrick
Un verano de exposición al sol anula toda la cosmetología que durante todo el año se ha utilizado, principalmente
por la mujer(3), para su rejuvenecimiento y su belleza.
TIPO DE AFECTACIONES CUTÁNEAS:
La UVB y UVA de onda corta (320-340) provocan
mutaciones del ADN a lo cual, se asocia a un defecto de la
inmunidad y alteración de los mecanismos de reparación
de la piel sin protección. Según autores franceses 15 días
de vacaciones en la playa cada año quintuplican el riesgo
de cáncer. La exposición/vida de 150.000 horas de una
piel mate (tipo IV) y de 50.000 horas de una piel tipo II
produciría cáncer epidérmico.
Entre las lesiones más frecuentes y consideradas como:
1º agudas o a corto plazo:
Por el daño tisular de las radiaciones ultravioletas destacamos el eritema y la quemadura solar, son responsables
de ella los UVB, aparece a partir de las 2 – 4 horas de haber
estado expuesto a las radiaciones solares. Los signos que
presentan son color rojo intenso o rosado (eritema) con
sensación de dolor, prurito y tirantez de la piel, puede
presentar escalofríos, nauseas, e incluso flictenas, (Imagen
1), su etiología es debida al daño de las radiaciones ultravioletas directamente en el ADN celular.
Los factores de riesgo para desencadenar lesiones post
radiaciones ultravioletas serán pues, sujetos con piel
blanca, pelo rubio o pelirrojo y ojos claros con tendencia a
la quemadura solar y portadores de lunares (fototipo I y II).
Su tratamiento es la hidratación de la piel cada 6 horas
y evitar la pérdida de agua transcutánea, en los casos más
graves se utilizaran espumas o cremas de hidrocortisona
para el alivio del dolor y como antiinflamatorio local.
EnfermeríaIntegral Junio 15
7
artículoscientíficos
Pasada la fase aguda viene una descamación y cambio
de color llegando al bronceado por un aumento de
melanina y un aumento del grosor de la piel al incrementarse la mitosis celular, especialmente en la capa córnea
de la epidermis, haciendo a esta más resistente o más
fotoprotectora frente a las radiaciones.
troco y las nalgas, una piel blanca y fina, las arrugas menos
pronunciadas, piel atrófica, sequedad, flacidez y aumento
de lesiones benignas como fibromas blandos y verruga
seborreicas, puntos de rubí, sin embargo en cuello, dorso
manos y cara, presenta unas arrugas pronunciadas, piel
más oscura y gruesa.
Las lesiones a largo plazo, tras el acumulo de radiaciones
ultravioletas son las carcinogénesis, derivadas de las radiaciones ultravioletas principalmente de los UVB. Destacan
como lesiones premaliganas la queratosis actínica, con
las características de que aparecen en pacientes con piel
blanca, son de aspecto seco y descamativo o costroso
de color amarillo-pardo o las queratosis solares que son
máculas marrones, que geográficamente están presentes
en zonas expuestas como cara, manos o escote (Imagen 2).
Imagen 1.
Como patología benigna, debida al cambio climático
propiamente dicho, nos encontramos con un aumento de
la dermatitis atópica(3), es una enfermedad inflamatoria
de la piel con una sintomatología típica: picor intenso,
piel muy seca y sensible o irritable dando lugar a zonas
eczematosas, principalmente localizadas en cara (mejillas)
presentado un enrojecimiento de estas, en zonas de
flexión de brazos y piernas, tórax e incluso en dedos de
pies y manos.
2º Lesiones a largo plazo:
El envejecimiento cronológico lo tenemos asumido. En
muchos casos lo no asumible es el fotoenvejecimiento
prematuro, debido a causas externas como son el cambio
climático, con variaciones bruscas de temperatura, polución
y el sol con las radiaciones ultravioletas y que como se
dijo anteriormente, son absorbidas por la piel. Una parte
mínima de RUV son reflejadas, pero las absorbidas, no
solamente dañan el ADN de las células sino que son
destructoras de los componentes de sostén de la dermis,
como son el colágeno y la elastina, responsables de
mantener una piel tersa, fina y elástica, provocando con
ello un envejecimiento cutáneo que se puede observar
fácilmente en la cara, cuello, dorso de las manos (una piel
gruesa, oscura y aumento de arrugas) con el paso de los
años; por ejemplo, en un trabajador del campo expuesto
a las radiaciones ultravioletas, podemos observar que, el
mismo paciente, presenta en zonas no expuestas como el
8
Imagen 2.
Las lesiones tumorales como son los carcinomas epidermoides, carcinomas basocelulares y melanoma maligno
están relacionados con las quemaduras solares o exposiciones al sol durante años y acumuladas en nuestro
organismo. Según los datos proporcionados por INCACES
(incidencia del cáncer de piel en España)(4), el aumento de
la radiaciones ultravioletas es el causante del aumento del
cáncer de piel, debido a que por cada 1% que disminuye la
capa de ozono, aumentan las radiaciones ultravioletas un
1’5% y, por consiguiente, tenemos un aumento del 3 – 8%
del melanoma maligno (MM) cada 1000 habitantes, un 16 –
28% de casos de carcinoma espinocelular cada 100000 ha y
un 70% de los casos de carcinoma basocelular (Imagen 3).
Como característica principal de los tumores de piel
destacar que presentan formas irregulares, con lecho ulceral
necrótico, abundante tejido desvitalizado y bordes sobreele-
artículoscientíficos
vados; en general, presentan aspecto friable es decir frágil,
que se rompe o sangra con facilidad. Aproximadamente
un 62% se localizan en tórax y un 24% en cuello, aunque
pueden aparecer en cualquier zona anatómica del cuerpo.
Como lesiones cancerígenas destacaremos la enfermedad de Bowen, que es una máculo-pápula escamosa
hiperqueratósica a veces de aspecto verrugoso, se extiende
principalmente por todo el espesor de la epidermis, con
zonas fisuradas y erosivas. Es considerado como un epidermoide in situ, aparece en lesiones con gran exposición a
radiaciones ultravioletas (UV).
Aparecen en lesiones preneoplásicas (queratosis
actínica), cicatrices de quemaduras, es menos frecuente
que el basocelular en relación de 1/10 y más frecuente
en hombres (entre 60-80 años) con trabajo al aire libre
(especialmente en el medio rural).
Topográficamente lo encontramos en labio inferior,
manos, brazos, genitales y mucosas. Tienen tendencia a
metastatizar por vía linfática, es de crecimiento ilimitado,
infiltrante y rápido, afecta al estado general y puede producir la muerte.
El Melanoma maligno puede presentar un crecimiento
vertical o radial. Su color varía entre negro, azul, pardo
o rojizo, a veces incluso carece de pigmento (melanoma
acrómico) lo que dificulta su diagnóstico. Posteriormente se
desarrollan nódulos tumorales en la superficie que pueden
llegar a ulcerarse y sangrar(6). Existen diversas formas
clínicas como son: Lentigo melanoma maligno, Melanoma
de extensión superficial, Melanoma nodular y Melanoma
lentiginoso acral (Imagen 4).
Imagen 3.
La leucoplasia es una lesión hiperqueratósica en la
superficie mucosa en forma de placa blanca producida por
una irritación crónica como puede ser el tabaco, traumatismos. Aparece entre los 50 –70 años y principalmente
en el hombre, un 2-4% degeneran en epidermoide. La
mayor frecuencia de localización en labio inferior, sugiere
que la expsoción solar tiene un papel preponderante en su
aparición.
El carcinoma basocelular, denominado también epitelioma basocelular o basalioma, suele darse en pacientes de
piel blanca, sensibles al sol (tipo I y II), con daños actínicos
por radiaciones solares ultravioletas (UVB), radiaciones
artificiales (fototerapia, fotoquimioterapia), radiación X o
cobaltoterapia. Frecuente en cicatrices de quemaduras.
Suele presentarse en varias formas clínicas y topográficamente aparecen en cara, manos, brazos, piernas(5,8).
El carcinoma espinocelular, denominado también epitelioma espinocelular o carcinoma escamoso. Frecuente
en sujetos con piel blanca y poca melanina (tipos I y II),
expuestos a radiaciones artificiales (fototerapia, fotoquimioterapia) y radiación X.
Imagen 4.
El aumento de la incidencia de estas patologías cancerígenas están producidas por el cambio de vida de esta
sociedad con una mayor exposición a las radiaciones
ultravioletas del sol y el uso indiscriminado de cabinas
bronceadoras que originan un daño en el ADN de las células
dérmicas, principalmente las radiaciones UVB implican a la
proteína p53 que es un gen supresor tumoral que desempeña un papel importante en el control del ciclo celular,
deteniendo la síntesis del ADN y activando las encimas
necesarias para su reparación; su afectación por las radiaciones ultravioletas podría hacer que las células anormales
proliferen desencadenando lesiones cancarígenas y unos
elevados niveles pueden acelerar el fotoenvejecimiento
cutáneo.
EnfermeríaIntegral Junio 15
9
artículoscientíficos
PREVENCION PARA LA SALUD
El uso razonado de los baños de sol debe de ir acompañado de una fotoprotección adecuada, entendiendo esta
fotoprotección todos aquellos medios que utilizamos y van
encaminados a detener los efectos de los rayos ultravioletas
sobre nuestra piel.
La fotoprotección puede ser química o farmacológica
llamada “fotoprotectores o filtros solares”, utilizándolos
como crema o lociones, debiendo evitar pulverizaciones
con el fin de evitar la liberación de gases contaminantes(7).
Los fotoprotectores se clasifican por sus propiedades en:
a)Físicos.- Son minerales que dispersan o reflejan la luz,
los ultravioletas y los infrarrojos, son opacos y evitan
el paso de esta a la piel, nos podemos encontrar los
elaborados a base de arcillas, caolines, oxido de cinc,
etc. Son muy resistentes al agua.
nuevo, pasadas de 2 a 4 horas como mucho.
• La fotoprotección no supone la posibilidad de un
mayor tiempo de exposición al sol, sino que su efecto
fotoprotector será realmente eficaz si no conlleva una
mayor permisividad en el aumento del tiempo en la
exposición solar.
• Otro tipo de fotoprotección consiste en el empleo
de ropa adecuada, uso de sombreros, gafas de
sol homologadas, lápices labiales fotoprotectores y
evitar el sol en las horas de mayor radiación. Como
regla sencilla podemos decir que la mejor hora para
exponerse al sol es aquella en que la sombra que
proyectamos es mayor que nuestra altura.
PRECAUCIONES Y CONSEJOS ANTE EL SOL:
b)Químicos.- Absorben la radiación UV que va sobre
ellos y la transforman en energía no dañina a la piel.
Entre estos tenemos salicilato de benzilo y bencil
cinomato y mexoryl SX XL.
c)Mixtos.- Es el resultante de la mezcla de los dos
anteriores son más potentes y se utilizan derivados
generalmente del benzotriazol.
d)Biológicos.- Actúan como antioxidantes y evitan la
formación de radicales libres (protectores del ADN),
son utilizados la vitamina A, C y E.
El factor de fotoprotección (FPS) es el índice numérico
multiplicado por 10, nos sugiere el tiempo que podemos
permanecer expuestos al sol sin riesgo de quemadura.
Cuanto mayor sea el FPS, más alta será la fotoprotección
frente al sol. Los fotoprotectores deben de reunir las
siguientes características:
• Resistencia al agua y a la sudoración
• Poseer sustantibilidad, manteniendo su poder de
protección durante un largo periodo de tiempo en
condiciones normales.
• No ser fotosensible.
• No ser comedogénico y propiedades hidratantes.
• Que sean protectores frente a los UVA, UVB, UVC, IR y
que por tanto nos ayuden como inmunoprotectores e
inhibidores del fotoenvejecimiento y de la fotocarcinogénesis.
• Debe de aplicarse por lo menos de 15 a 30 minutos
antes de la exposición y repitiendo su aplicación de
10
a)Evitar quemaduras en la infancia y adolescencia, la
piel es más débil y sensible y tienen un efecto acumulativo.
b)Recordemos que hay fármacos que son especialemente fotosensibilizantes, como pueden ser antibióticos, antiinflamatorios, etc. En general se debe ser
precavido en cuanto a la exposición solar ante la
administración de cualquier medicamento por vía
general o en cremas.
c)Antes de una exposición solar, no utilizar colonias,
desodorantes, etc. con alcoholes, pueden ser fototóxicos.
d)A medida que estemos a una altura mayor sobre
el nivel del mar, mayor será la radiación a la que
estamos expuestos.
e)El hecho de que el cielo este cubierto de nubes no nos
exime de la exposición solar, solamente se retiene
un 10% y es más peligroso ya que las exposiciones
pueden ser más alargadas en tiempo por el hecho de
no ver el sol y tener la sensación de menos calor.
artículoscientíficos
f)Los reflejos de la radiación se pueden sumar a la
radiación que estamos expuesto, un 5% más en el
césped, 10% mas con el agua, 25% mas junto a la
arena de la playa y hasta un 80% en la nieve.
La fotoprotección no supone la
posibilidad de un mayor tiempo
de exposición al sol, sino que su
efecto fotoprotector será realmente
eficaz si no conlleva una mayor
permisividad en el aumento del
tiempo en la exposición solar.
g)Después de una exposición a las radiaciones es conveniente ducharse e hidratar bien la piel con cremas
o lociones corporales. Beber abundante agua antes,
durante y después de la exposición solar.
h)El bronceado debe de ser progresivo.
i) Los centros de belleza deben de estar homologados y
con personal cualificado.
HIDRATACIÓN
Como medida general ante los cambios climáticos la
hidratación es especialmente importante en circunstancias
ambientales especiales como invierno, climas secos y ventosos, ejercicios al aire libre etc., donde nos encontramos una
piel seca y que da origen a una descamación consistente en
la degradación de los corneocitos por enzimas hidrolíticas
que son agua-dependientes. Si hay un nivel bajo de agua
en la capa córnea estas enzimas no actúan adecuadamente
y los corneocitos se acumulan en la superficie cutánea,
produciendo lo que conocemos como caspa o escamas. Los
corneocitos bien hidratados constituyen la barrera física de
la capa córnea, es importante mantener la función barrera,
los lípidos bicapa y el factor natural de hidratación.
Los dermatólogos y personal de enfermería deben saber
que cuando se prescribe un producto hidratante lo que se
pretende es:
a)Recuperar la función barrera alterada reduciendo la
pérdida transepidérmica de agua.
BIBLIOGRAFÍA
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recepción de académico en la Real Academia de
Medicina de Valencia. 1983.
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Llamas-Velasco M., García-Díez A. Cambio climático y piel: retos diagnósticos y terapéuticos. Actas
Dermatosifiliográficas: 2010; 101(5): 401-410.
b)Cubrir las finas fisuras de la piel evitando la descamación “visible” de los corneocitos.
c)Aumentar el contenido de agua de la epidermis
El factor hidratante natural (NMF) de la piel se encuentra
en los corneocitos es una mezcla de sustancias higroscópicas que colaboran en el mantenimiento y retención de las
moléculas de agua. El agente hidratante “ideal” debería
restaurar la función barrera de la capa córnea, retener o
aumentar su contenido en agua, reducir la pérdida transepidérmica de agua y restaurar la capa lipídica con el fin de
mantener y redistribuir el agua manteniendo la integridad
y buena apariencia de la piel.
EnfermeríaIntegral Junio 15
11
ofertasalcolegiado
12
artículoscientíficos
Adaptación de la teoría de la incertidumbre de
Mishel a mujeres con enfermedad coronaria
La enfermedad coronaria posee unas características distintas
en función del sexo en su presentación, diagnóstico o abordaje
terapéutico. El objetivo principal de este estudio es describir
la Teoría de la incertidumbre propuesta por Mishel y adaptarla
a las mujeres con enfermedad coronaria. Para ello se realiza
una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos.
David Sancho Cantus
Doctor en Enfermería. Profesor agregado de la Facultad de
Enfermería de la Universidad Católica de Valencia San Vicente
Mártir.
Silvia Solera Gómez
Enfermera Servicio de Traumatología y Ortopedia.
Hospital Marina Salud de Denia.
Palabras Clave: Percepción, Isquemia miocárdica, Género y salud,
Investigación cualitativa.
INTRODUCCIÓN
Actualmente, las enfermedades crónicas suponen para
El Sistema de Salud uno de los retos más importantes a
los que se enfrenta en el tercer milenio, debido a dos
factores fundamentalmente:por un lado las elevadas
cifras de mortalidad que ocasionan, y por otro a la enorme
cantidad de recursos sociosanitarios que se invierten1-5. Se
estima que aproximadamente el 75% del gasto sanitario
de un país desarrollado está generado por este tipo de
enfermedades6. Dentro de este grupo recordemos que
las ECV constituyen la primera causa de muerte en todo
el mundo3,7-9.
La teoría de incertidumbre de Mishel ha sido aplicada por
diferentes autores, aunque sin duda uno de los contextos
más empleados ha sido el de la enfermedad crónica.
Diana y Luisa Achury10 proponen en su estudio la aplicación de la teoría en el cuidado de pacientes portadores de
desfibrilador implantable. Según las autoras la incertidumbre en estos pacientes es valorada como un peligro cuando
los sentimientos de inseguridad, ansiedad o temor hacen
que los pacientes busquen estrategias de afrontamiento
para poder vivir con el dispositivo. En cambio la misma
incertidumbre es valorada como oportunidad cuando se
orienta a mejorar las expectativas sobre la calidad de vida.
En otro estudio11 se considera que las situaciones que
generan incertidumbre son parte de las vivencias de salud
de la persona, y que son precisamente estas vivencias las
que condicionan el modo de afrontamiento de la enfermedad por parte del paciente.
Algunas autoras como González12 postulan la aplicación del modelo de Mishel en enfermedades crónicas,
argumentando que la incertidumbre invade casi cada
aspecto de la vida de la persona crónicamente enferma,
con las consecuencias que ello conlleva.
Se ha encontrado incluso el empleo de este modelo
como explicación del modo en que afrontan los niños
y adolescentes el cáncer13, y los autores concluyen que
la incertidumbre es un factor estresante en este tipo de
pacientes.
Por otra parte existen investigaciones en las que se ha
intentado relacionar los conceptos de calidad de vida y la
incertidumbre ante la enfermedad14. Se proponen relaciones causales en las que el cambio en una variable (como
por ejemplo incertidumbre) produce supuestamente el
cambio en otra variable (como las fuentes de la estructura).
Todos estos autores abordan la incertidumbre como
elemento crucial en la vivencia de enfermedad por parte
de los pacientes.
Los objetivos principales del presente estudio son describir la Teoría de la incertidumbre de Mishel y adaptarla a las
mujeres con enfermedad coronaria.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica de
la producción científica relacionada con la cardiopatía
isquémica en la mujer entre los años 2005 y 2011, seleccionándose un total de 56 artículos por considerarse los
más relevantes. Las bases de datos consultadas han sido
MEDLINE, SCIELO, CUIDEN, CINAHL y el IME. Esta búsqueda
se ha realizado entre los meses marzo a mayo de 2013.
Asimismo la estrategia de búsqueda que se ha seguido
parte de los aspectos más generales (como por ejemplo
las cuestiones epidemiológicas de la ECV) para ir centrando
progresivamente el interés en el objeto de atención principal del estudio, que no es otro que la percepción de la
mujer de su propia enfermedad.
EnfermeríaIntegral Junio 15
13
artículoscientíficos
RESULTADOS
En base a los objetivos propuestos esta investigación se
apoya en una Teoría de rango medio para comprender e
interpretar los resultados obtenidos. Las teorías de rango
medio proponen para la práctica resultados menos abstractos y más específicos que las grandes teorías15.
En este grupo de teorías se encuentra la formulada por
M. Mishel, la teoría de la incertidumbre, según la cual los
pacientes procesan cognitivamente los estímulos relacionados con la enfermedad y construyen un significado a
través de los eventos16. (Fig. 1)
En la práctica diaria se suceden situaciones en las que la
persona no siempre puede construir el significado de lo que
le pasa; bien por lo inesperadas, por la magnitud del daño,
por las representaciones o ideas previas, por las pérdidas
experimentadas,… Las personas ante estos hechos suelen
reaccionar afrontando las circunstancias o evitándolas11.
Según la autora la incertidumbre, como estado cognitivo,
aparece cuando un evento no es adecuadamente estructurado o categorizado debido en parte a la escasa información que posee el paciente sobre el suceso de enfermedad.
La vivencia de la enfermedad se convierte de este modo
en un evento inesperado que genera incertidumbre cuando
el individuo no es capaz de predecir con exactitud qué
resultados se van a obtener, de tal forma que puede ser
valorada como un peligro o como una oportunidad17.. La
incertidumbre será valorada como una oportunidad cuando
las vivencias individuales estén orientadas por las expectativas ante una mejora en su calidad de vida; y como un
peligro cuando ciertos sentimientos como la ansiedad, el
temor o la inseguridad induzcan al sujeto a buscar estrategias de afrontamiento que le permitan prepararse y
adaptarse para vivir con la enfermedad10.
De este modo las personas desarrollan evaluaciones
subjetivas del significado para ayudarse a interpretar la
experiencia de la enfermedad y del tratamiento. Hay incertidumbre cuando los pacientes son incapaces de reconocer y categorizar los estímulos, por lo que una situación
incierta puede incapacitar para adoptar recursos efectivos
de adaptación a la propia enfermedad.
Mishel16 expone en su teoría unas fuentes de incertidumbre y habla de unos mecanismos proveedores de
estructura. Como fuentes de incertidumbre la autora señala
las siguientes:Patrones de los síntomas, Coherencia con los
hechos, Familiaridad y complejidad de los eventos,
Estos tres componentes de la teoría se cree que disminuyen la incertidumbre, y están a su vez influenciados
por dos variables: Capacidades cognitivas, Proveedores de
estructura.
14
En la experiencia con la enfermedad la incertidumbre
puede adoptar cuatro formas:
1) Ambigüedad relacionada con el estado de enfermedad.
2) Complejidad con relación al tratamiento y a los sistemas de cuidado
3) Falta de información sobre el diagnóstico y severidad
de la enfermedad
4) Falta de predicción sobre el curso y pronóstico de la
enfermedad.
Asimismo la autora se refiere al apoyo social como
elemento que disminuye también la incertidumbre, de
modo que ésta aumentaría por interacción del personal
sanitario del que la familia y el paciente obtenían la información confusa o con explicaciones demasiado simples
que no encajaban con su experiencia vivida. Este nivel de
incertidumbre, como se ha apuntado más arriba, puede
generar ansiedad, depresión, desesperación y trastornos
psicológicos.
Ya en 1990 Mishel reformula su teoría para adaptarla a
la enfermedad crónica, afirmando que es posible que no
haya solución contra la incertidumbre, pero el individuo
tiene que aceptarla como parte de la realidad en la que
vive.
Por tanto el postulado teórico de la incertidumbre se
basa en los siguientes supuestos:
I) La incertidumbre es un estado cognitivo que
representa la inadecuación del esquema cognitivo
existente
II) La incertidumbre surge en el momento en que la
persona no puede categorizar adecuadamente su
enfermedad por falta de claves suficientes.
III) La incertidumbre puede presentarse bajo las formas
de ambigüedad, complejidad, falta de información,
información nada consistente e imprevisibilidad
IV) La incertidumbre es una experiencia intrínsecamente neutra
V) La adaptación representa la continuidad de la
conducta biopsicosocial del individuo
VI) La incertidumbre valorada como oportunidad
provoca una serie de esfuerzos de afrontamiento
VII)Cuando la incertidumbre es valorada como un
peligro se pueden emplear las estrategias de afrontamiento para controlar las respuestas emocionales.
VIII)La relación entre los casos de enfermedad, la
incertidumbre, la valoración, los sistemas de afron-
artículoscientíficos
Marco de los estímulos
Tipología de los síntomas
Familiaridad de los hechos
Coherencia de los hechos
Valoración
peligro
indiferencia
incertidumbre
ilusión
oportunidad
+
+
Afrontamiento
Capacidades cognitivas
Fuentes de la estructura
Autoridad con credibilidad
Apoyo social
Educación
+
Adaptación
Estrategias
de movilización
Estrategias para el
control afectivo
Afrontamiento
Sistemas de choque
Figura 1.Teoría de la incertidumbre de Mishel
tamiento y la adaptación es lineal y unidireccional,
y va desde las situaciones de incertidumbre a la
adaptación.
Como elementos conceptuales destacan los siguientes 14:
a)Antecedentes de incertidumbre, definidos a través de
los estímulos, las capacidades cognitivas y las fuentes
de la estructura.
b) Autovaloración de la incertidumbre.
c)Afrontamiento.
Fuente: Mishel M. Teorías intermedias. Cap. 28: Teoría de
la inecrtidumbre frente a la enfermedad. 634-643.
Se ha realizado una adaptación a partir del modelo
propuesto inicialmente por Mishel y que gira en torno a la
incertidumbre en las pacientes con enfermedad coronaria
(Fig. 2).
Se pueden describir unas fuentes de incertidumbre
conocidas como son el patrón de presentación de los
síntomas, la coherencia con los eventos y la familiaridad
con los mismos. Estos elementos varían de forma inversamente proporcional al grado de incertidumbre de la
paciente, puesto que cuanto mayor sea la familiaridad con
los eventos y más caro el patrón de presentación de los
síntomas, más sencillo le resultará reconocerlos y actuar
en consecuencia.
Como mecanismos proveedores de estructura se señalan
la educación, el apoyo social o la confianza en los profesionales de la salud. Se ha podido constatar la repercusión
que tienen estos tres elementos en el modo de afrontar
la enfermedad; de hecho varían de forma directamente
proporcional al nivel de incertidumbre. Así, cuanto mayor
sea el nivel de conocimientos de la paciente sobre su
propia patología y mejor sea la calidad de la información
que se le presta, por ejemplo, menores serán los eventos
peyorativos como ansiedad, depresión o inadaptación.
En función de cómo se perciban estos mecanismos
proveedores de estructura se hablará de una oportunidad
o un peligro para las pacientes en el proceso de adaptación
EnfermeríaIntegral Junio 15
15
artículoscientíficos
a la enfermedad. Si la paciente desarrolla unas expectativas
de mejoría o mantenimiento de su calidad de vida se
considerará una oportunidad, aspecto positivo para lograr
la adaptación a la patología crónica. Si por el contrario las
pacientes manifiestan sentimientos de fragilidad, incapacidad, temor, ansiedad, etc se hablará entonces de peligro,
ya que todos estos aspectos van en contra de la normal
aceptación de la patología. De hecho el aspecto crucial
de la teoría para lograr una adecuada adaptación de la
paciente a su enfermedad consiste en el desarrollo de
estrategias de afrontamiento efectivas, como puedan ser la
reinterpretación positiva de lo sucedido, o la planificación
en la resolución de los eventuales problemas que vayan
apareciendo.
Mecanismos proveedores
de estructura
-educación
-apoyo social
-confianza en los profesionales
de la salud
Fuentes de incertidumbre:
-patrón de síntomas
-coherencia con los eventos
Incertidumbre en las pacientes
con enfermedad coronaria
-familiaridad con los eventos
Oportunidad
Expectativa ante una
mejoría en la calidad de vida
+
Peligro
Sentimientos de vulnerabilidad,
temor, inseguridad, ansiedad
o inutilidad
Estrategias de afrontamiento:
Reinterpretación positiva
Planificación en la resolución de
ADAPTACIÓN
Figura 2. Adaptación a partir del Modelo de Incertidumbre frente a la enfermedad
Fuente: Mishel M. Teorías intermedias. Cap. 28: Teoría de la inecrtidumbre frente a la enfermedad. 634-643.
16
artículoscientíficos
El padecimiento de la enfermedad
obliga frecuentemente a importantes
modificaciones en el estilo de vida de
los pacientes
Enfermería en Cardiología 2005; Año XII (36): 35-39.
4. Higgison, R. Women’s help-seeking behaviour at the onset of
myocardical infarction. Br J Nurs 2008 ; 17 (1): 10-14.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Por otra parte, se señala como factor importante la
familiaridad y complejidad de los eventos. Cuando éstos no
son reconocidos como familiares por los pacientes puede
generarse un aumento de la incertidumbre, lo que posteriormente podría traducirse en situaciones de ansiedad,
miedo o temor ante la enfermedad12.
El padecimiento de la enfermedad obliga frecuentemente a importantes modificaciones en el estilo de vida
de los pacientes, aunque resulta complejo mantener estos
cambios a lo largo del tiempo18,19, dependiendo principalmente de algunos factores como la motivación personal, el
apoyo social o el entorno más inmediato3. Los mecanismos
que inciden en la motivación y en los procesos de cambio
y aprendizaje18 son complejos En este sentido resulta
interesante la aproximación al modo en que se vive la
enfermedad como condición previa para motivar adecuadamente al paciente y lograr un estilo de vida saludable
duradero en el tiempo. Estas modificaciones que aparecen
las la enfermedad pueden adoptar dos formas de presentación20:
a)como una oportunidad; algunas mujeres del estudio
se replantean cuestiones relacionadas con los FRCV
o sus estilos de vida, y ajustan sus expectativas al
respecto, lo cual les lleva a adoptar medidas efectivas
para reducir y minimizar tanto las limitaciones propias
de la enfermedad como la incertidumbre que rodea a
la misma
b)como un peligro; se incluirían aquí aquellas pacientes
que no han sabido desarrollar medidas efectivas de
adaptación ante la EC, lo cual generará potenciales
problemas de ansiedad, depresión y/o estrés; además
de una gran inseguridad e incertidumbre respecto a la
propia enfermedad y a su evolución y pronóstico.
M. Mishel considera fundamental el concepto de capacidades cognitivas del paciente para procesar adecuadamente la información recibida y contribuir de ese modo a
la reducción de la incertidumbre.
BIBLIOGRAFÍA
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EnfermeríaIntegral Junio 15
17
artículoscientíficos
Resultados perinatales relacionados con la
ganancia de peso durante el embarazo
RAFAEL VILA CANDEL
Matrona Departamento de Salud de la Ribera,
Hospital Universitario de la Ribera. Profesor
Doctor de la Universidad Católica de Valencia.
NURIA SALVADOR JIMENEZ
AMPARO ALBELDA SELFA
Estudiante de Grado en Enfermería en la
Universidad Católica de Valencia.
Palabras Clave: Pregnancy, gestational weight
gain, body mass index, birth weight.
Introducción: El objetivo del estudio fue examinar cuáles son los resultados perinatales para una determinada ganancia de peso para cada categoría de IMC pregestacional.
Metodología: Estudio observacional y retrospectivo de 355 gestantes que parieron
en el Hospital Universitario de La Ribera, en el año 2012.
Resultados: La GPG recomendada para gestantes con Normo-peso, está relacionada
con el peso al nacer (p=0,044). La GPG absoluta está relacionada con el peso al
nacer para las categorías de Normo-peso (R=0,21, p=0,002) y Obesidad (R=0,31,
p=0,035). Por cada día que transcurre de gestación en las madres con Normo-peso,
el peso al nacer aumenta 17,72 g, en madres con Sobrepeso 18,11 g, y en Obesas
17,24 g.
Conclusiones: Existe relación entre el IMC pregestacional materno con el peso
al nacer. La ganancia de peso durante la gestación parece influir en el peso del
neonato de madres con IMC normo-peso y obesas.
INTRODUCCIÓN
La ganancia de peso gestacional total es un factor que
determina el peso al nacer de los recién nacidos1. Taffel2
estudió la relación entre la ganancia de peso gestación
y los resultados perinatales, determinando que un peso
al nacer entre 3-4 kg es reflejo de un balance óptimo en
el crecimiento fetal, y mayor de 4 kg, posibles riesgos y
complicaciones para madre e hijo. En 1987, la Comisión de
Estado Nutricional durante el Embarazo y Lactancia del IOM
realizó un análisis detallado de todos los datos publicados
en relación con el peso antes del embarazo, aumento de
peso durante el embarazo y resultado del embarazo. En
base a este análisis elaboró las recomendaciones para el
aumento de peso gestacional saludable3. Estas recomendaciones fueron un intento de producir un resultado
global favorable en el embarazo, que se define como el
nacimiento de un recién nacido a término vivo con un peso
al nacer entre 3.000 y 4.000 g . El incremento óptimo de
peso, es aquel que se asocia a menor número de eventos
negativos de la madre y del niño, tanto en el embarazo,
parto, puerperio como en etapas posteriores de la vida.
Tradicionalmente la mayor preocupación ha estado dirigida
a evitar los eventos asociados al déficit nutricional, pero
la mayoría de las revisiones actuales4 indican que entre
60-70% de las gestantes no cumplen los límites recomendados de ganancia de peso. El Institute of Medicine de
EEUU también concluyó que el IMC pregestacional fue una
forma importante de predecir el peso al nacer, independientemente de la ganancia de peso materno; y que a
partir de ese momento debía ser utilizado para guiar las
recomendaciones sobre el aumento de peso durante el
18
embarazo. Por lo tanto, la determinación de IMC pregestacional se convirtió en una parte integral de la exploración
física en mujeres embarazadas.
En 2009 el IOM revisó sus recomendaciones de 1990 e
hizo modificaciones4. Adoptó los criterios para la definición
de categorías de peso de la Organización Mundial de la
Salud, que podemos observar en la Tabla 1.
IMC previo
(Kg/m2)
Ganancia total de
peso gestacional
(Kg)
Ganancia por semana
(g/semana)
2º y 3er trimestre
Delgada: < 18,5
12,5-18,0
510 (440-580)
Normal: 18,5-24,9
11,5-16,0
420 (350-500)
Sobrepeso: 25,0-29,9
7,0-11,5
280 (230-330)
Obesa: >30
5,0-9,0
220 (170-270)
Tabla 1. IMC pregestacional y ganancia de peso durante la
gestación. Fuente: Referencia nº4.
OBJETIVO
Examinar cuáles son los resultados perinatales para una
determinada ganancia de peso para cada categoría de IMC
pregestacional.
Observar la relación entre el IMC pregestacional con el
peso al nacer.
artículoscientíficos
MATERIAL Y MÉTODOS
Área y diseño del estudio
El presente estudio se llevó a cabo en el Departamento de
Salud de la Ribera el cual tiene una cobertura de 258.704
habitantes, con una cifra de 1.779 partos anuales en el
periodo de estudio. Se trata de un estudio observacional,
descriptivo y retrospectivo. La recogida de datos se realizó
a través de consultas realizadas al sistema integrado de
ayuda asistencial (SIAS), y de la Historia Clínica Electrónica
de la Agencia Valenciana de Salud (ABUCASIS).
Población y muestra
La población de estudio la constituyeron todas las gestantes cuyo parto tuvo lugar en el Hospital Universitario de
La Ribera (HULR), en el período comprendido entre el 1 de
enero y el 31 de diciembre del año 2012. Las gestantes
seleccionadas eran residentes en las poblaciones pertenecientes al Departamento de Salud de la Ribera de la
Agència Valenciana de Salut (AVS).
Criterios de selección
Los criterios de inclusión que utilizamos para seleccionar a las gestantes participantes en el estudio se
basaron en la edad, incluyendo a las gestantes entre
16 y 40 años; y a las gestantes madres de feto único y
sin malformaciones.
Los criterios de exclusión fueron: gestantes que iniciaron el control gestacional a partir de la semana 13 y las
gestantes con datos perdidos de las variables a utilizar
registrados en la historia clínica.
Tamaño muestral
Con un intervalo de confianza del 95 %, y una precisión del 4%, el tamaño muestral estimado fue de 348
gestantes. La muestra total alcanzada fue de 355 casos
superando así el tamaño muestral exigido. Se realizó
un muestreo probabilístico aleatorio simple para la
selección de las gestantes incluidas en el estudio que
cumplieron los criterios de selección.
Variables a estudio
La variable principal dependiente fue la variable
categorizada según el IMC pregestacional materno,
siguiendo las cuatro categorías de la OMS. Las variables
indeendientes fueron: Edad materna, Paridad, Género
del recién nacido, Índice de Masa Corporal, Ganancia de
Peso Gestacional (GPG), Peso al nacer, Edad gestacional al parto y factores de riesgo.
Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo univariante que consistió,
para las variables cualitativas, en el cálculo de frecuencias
absolutas y relativas, y para las cuantitativas sus medias.
En cuanto al nivel de significación estadística, se definió
que valores p≤0,05 fueron considerados significativos.
Para la comparación de las medias de dos variables cuantitativas normalizadas utilizamos el test T o t-Student. Las
comparaciones de 3 ó más medias se realizaron mediante
análisis de la varianza (ANOVA).
Consideraciones éticas
El presente estudio se realizó de acuerdo con los Principios
Básicos para toda Investigación Médica, Declaración de
Helsinki. Previo al desarrollo del proyecto se solicitó
la aprobación por parte del Comité de Ética de la
Investigación- Comisión de Investigación del Departamento
de Salud de La Ribera.
RESULTADOS
ANÁLISIS DESCRIPTIVO
Se estudiaron un total de 355 gestantes. La edad media
de la gestante fue de 30,22±5,07 años, correspondiendo el
rango inferior a los 16 años y el superior a los 40.
Factores de riesgo: El 71,5% (254) de las gestantes del
estudio correspondían a una catalogación de bajo riesgo
de embarazo. El 12,4% (44) eran fumadoras, el 3,9% (14)
desarrollaron diabetes gestacional y el 3,7% (13) hipotiroidismo durante el transcurso de su gestación.
Paridad: El 54,4% (193) del total de la muestra eran primíparas y el resto multíparas.
Género del recién nacido: El 50,7% (180) fueron varones
y el 49,3% (175) mujeres.
IMC Pregestacional materno: La media del IMC pregestacional materna del total de la muestra fue de 24,6±4,7
Kg/m2, siendo el rango inferior de 16,0 Kg/m2 y el mayor
de 48,4 Kg/m2. Las gestantes con un IMC pregestacional
con bajo-peso representaron el 1,7% (6), con normo-peso
el 59,2% (210), con sobrepeso el 26,5% (94) y las obesas
el 12,7% (45).
Ganancia de Peso Gestacional según las recomendaciones internacionales (IOM): Las gestantes que tuvieron
una ganancia de peso gestacional por debajo de las
recomendaciones representaron el 32,3% (111), con una
adecuada GPG el 37,7% (134), y las que tuvieron una GPG
por encima de la recomendaciones el 31,0% (110).
Peso al nacer: En cuanto a la media del peso al nacer fue
de 3.323,9±444,6 g, siendo el peso inferior obtenido de
1.840 g y el superior de 4.850 g.
Posteriormente al categorizar la muestra según el IMC
pregestacional materno obtuvimos la siguiente distribución referida en la Tabla 2.
EnfermeríaIntegral Junio 15
19
artículoscientíficos
IMCP OMS
Media
N
Desviación típ.
Error típ. de la media
BAJO PESO
Peso Nacimiento
2841,67
6
387,746
158,296
NORMO PESO
Peso Nacimiento
3263,83
210
417,499
28,810
SOBREPESO
Peso Nacimiento
3441,12
94
455,224
46,953
OBESIDAD
Peso Nacimiento
3424,00
45
468,368
69,820
Tabla 2. Media del peso al nacimiento para cada categoría de IMCP.
Peso al nacer del RN categorizado: Los recién nacidos con
bajo peso representaron el 2,8% (10), los que tuvieron
un peso adecuado al nacer el 90,4% (321), y los recién
nacidos macrosómicos representaron el 6,8% (24).
Edad gestacional de los RN categorizada: En cuanto a la
edad gestacional, los recién nacidos pretérmino representaron el 2,8% (10) de la muestra total, mientras que los
nacidos a término el 97,2% (345). No hubo ningún caso
de RN postérmino.
ANALISIS BIVARIANTE
GPG – Peso al nacimiento: Se realizó un análisis descriptivo de ambas variables observando que las gestantes
Obesas fueron las que adquirieron una GPG menor
(7,8±5,7 kg) y las gestantes en Bajo-peso las de mayor
IMCP OMS
Modelo
ganancia de peso (13,05±4,1 kg). Las gestantes en Normopeso ganaron 13,01±4,5 kg y las de Sobrepeso 11,05±4,3
kg. Observamos la relación entre la GPG absoluta y el
peso al nacer para cada categoría de IMC pregestacional.
Se observaron diferencias estadísticamente significativas
entre ambas variables, únicamente para las categorías de
IMC pregestacional de Normo-peso (R=0,21, p=0,002) y
Obesidad (R=0,31, p=0,035). Al realizar la regresión lineal
entre ambas categorías, se observa que la R2 corregida
fue de 0,041 y 0,078 respectivamente. Se realizó un
modelo de regresión lineal entre la variable dependiente
(peso al nacer) y la GPG, con el método INTRODUCIR. El
modelo de regresión para las variables con significación
estadística (NP, OB) se muestra en la Tabla 3.
Coeficientes no estandarizados Coeficientes estandarizados
B
Error típ.
1 Constante)
3010,649
85,356
GPG
19,449
6,188
1 Constante)
3222,914
114,268
GPG
25,685
11,820
Beta
T
Sig.
35,272
0,000
3,143
0,002
28,205
0,000
2,173
0,035
NORMO PESO
0,213
OBESIDAD
0,315
Tabla 3. Coeficientes del modelo de regresión de la GPG y el PN para las categorías de Normo-peso y Obesidad.
Por cada kg que aumenta la madre para la categoría
materna de IMC Normo-peso, el peso al nacer aumenta
19,44 g, y para las gestantes Obesas 25,68 g.
Nos interesó categorizar la muestra entre las distintas
recomendaciones de GPG según el Institute of Medicine,
para observar si existían diferencias. Realizamos el análisis
de la varianza (ANOVA) y encontramos diferencias estadísticamente significativas únicamente para la categoría de
20
Normopeso (p=0,043).
Posteriormente observamos en el análisis (Método
Scheffé) que las diferencias en el peso al nacer existían
entre las gestantes de Normo-peso que conseguían GPG
superior e inferior a las recomendadas, de tal forma que,
las gestantes con una GPG>IOM tuvieron recién nacidos
con un peso de 190,76 g mayor que los de las madres que
tuvieron una GPG<IOM.
artículoscientíficos
Edad gestacional – Peso al nacimiento: Existe una correlación entre el peso al nacer y la EG con significación estadística para las categorías maternas de Normo-peso (R=0,36,
p<0,001), Sobrepeso (R=0,36, p<0,001), y Obesidad
(R=0,34, p=0,019).
En la tabla 4 podemos observar las diferencias de medias
entre el peso al nacer y la edad gestacional para cada
categoría de IMC pregestacional materno.
Al realizar la regresión lineal entre las distintas categorías,
se observó que la R2 corregida era de 0,127, 0,126, y 0,102
respectivamente. Así pues, por cada día que transcurre de
gestación en las madres con IMC Normo-peso, el peso al
nacer del RN aumenta 17,72 g, para las de categoría de
sobrepeso 18,11 g, y para las gestantes Obesas 17,24 g.
Paridad y edad materna: Por último, analizamos la relación
entre la paridad y la edad materna para las distintas
categorías de IMC pregestacional no observando diferencias
estadísticamente significativas.
Figura 1. Representación gráfica de la GPG según las recomendaciones del IOM y peso al nacimiento para cada categoría de IMCP.
IMCP OMS
BAJO PESO
NORMO PESO
SOBREPESO
OBESIDAD
PAR 1
PAR 1
PAR 1
PAR 1
Media
N
Desviación típ. Error típ. de la media
Peso Nacimiento
2841,67
6
387,746
158,296
EG
276,00
6
8,832
3,606
Peso Nacimiento
3263,83
210
417,499
28,810
EG
277,38
210
8,521
0,588
Peso Nacimiento
3441,12
94
455,224
46,953
EG
279,85
94
9,245
0,954
Peso Nacimiento
3424,00
45
468,368
69,820
EG
277,51
45
9,493
1,415
Tabla 4. Estadísticos de muestras relacionadas entre el peso al nacer y la edad gestacional para cada categoría de IMCP.
DISCUSIÓN
La importancia de la nutrición fetal empieza prácticamente desde la concepción, lo cual plantea la necesidad
de un buen estado nutricional preconcepcional de la mujer
(IMCP), y un adecuado aporte de nutrientes durante el
embarazo (GPG). En las sociedades desarrolladas una
mala situación nutricional previa a la concepción se da en
aquellos casos de adelgazamiento no controlado y dietasdesequilibradas5.
La ganancia de peso gestacional corresponde a distintas estructuras maternas y fetales, siendo atribuible a las
reservas maternas (grasa), la mayor parte del aumento de
peso. Hytten5 observó que el aumento de peso promedio
durante el embarazo estaba alrededor de los 12,5 kg.
Diferentes estudios sobre los resultados perinatales2,4,7,10
constatan que el aumento ponderal de la gestante durante
el embarazo influye en el peso del recién nacido.
En la primera mitad del siglo XX10 se recomendó limitar
el incremento de peso durante el embarazo a menos de 9,1
kg; se pensaba que esta restricción evitaría trastornos hipertensivos gravídicos y la macrosomía fetal que obligaban al
parto quirúrgico. Sin embargo, en 1970 se instó a las gestantes a que subieran cuando menos 11,4 kg para evitar la
restricción del crecimiento fetal y el nacimiento pretérmino.
En 19903, el Institute of Medicine de EE. UU. recomendó un
incremento ponderal de 11,5 a 16 kg en mujeres con un
IMC pregestacional normal, y concluyó que el IMCP era una
herramienta válida para predecir el peso al nacer.
EnfermeríaIntegral Junio 15
21
artículoscientíficos
En nuestro estudio en cuanto a la relación entre el IMC
pregestacional y la ganancia de peso durante la gestación,
se observó que las gestantes obesas tuvieron la menor
GPG, y por el contrario las gestantes con bajo-peso, tuvieron una ganancia de peso mayor. Una posible explicación
podría estar relacionada con los aspectos metabólicos
inherentes a la obesidad que influyan en el feto. Al contrario de las obesas, las madres con bajo-peso necesitan más
ingesta calórica para proveer al feto e igual el peso al nacer
de las madres de IMC pregestacional diferente, y por ello
tienen mayor ganancia de peso.
Es importante considerar las desventajas de la GPG
excesiva y de la macrosomía fetal. Thorsdottir et al.9
analizaron la culminación del embarazo en relación con el
incremento de peso materno gestacional en mujeres sanas
cuyo IMC era normal antes de la gestación. La frecuencia de
complicaciones antes del parto y durante el mismo, como
macrosomía fetal, alcanzó su incremento mayor de 20 kg
durante su gestación. Por el contrario, estas complicaciones fueron escasas entre las mujeres con un incremento
ponderal dentro de los límites recomendados por el IOM.
Coincidiendo con otros autores6-8, nuestro estudio ha
observado que la GPG para gestantes que tienen un IMC
pregestacional normal, está relacionada con el peso al
nacer (p=0,044). Gestantes con una GPG por encima de las
recomendaciones IOM obtienen recién nacidos con mayor
peso al nacer que una GPG menor a la recomendada. Cabe
destacar que en este trabajo se han presentado algunas
limitaciones que pueden influir en la interpretación de los
resultados, como el hecho que el número de gestantes con
bajo-peso fuera escaso (6).
El cálculo de la GPG en el presente estudio ha presentado
importantes limitaciones puesto que al depender de los
registros, se obtuvo por diferencia entre el peso final de la
madre gestante y el peso inicial, registrados en la primera
consulta y última de embarazo, respectivamente. Estos
valores no pertenecieron de forma exacta al peso pregestacional materno, sino al peso entre las semanas 5-13 de
gestación, y tampoco al peso de la madre en el último día
de su gestación, sino el recogido en la última visita. Así
pues la variación del peso desde la última visita prenatal
hasta el parto y la que gana la mujer hasta la primera visita
son imposibles de estimar y pensamos que podría afectar
a los resultados obtenidos, pues el incremento en muchos
casos habría sido superior al registrado.
La EG también ha demostrado estar relacionada con el
peso al nacimiento para las categorías maternas de normopeso, sobrepeso y obesidad. En todas ellas, a medida que
trascurre la gestación, el peso al nacer aumenta. Según
la Cunningham et al.10, en la semana 20 de gestación, el
feto peso algo más de 300 g, y ese parámetro empieza
22
a aumentar de manera lineal. A partir de la semana 24
de gestación, se inicia el depósito de grasa en su piel. El
desarrollo completo del feto no se alcanza hasta la semana
40, con lo que hasta este momento el desarrollo y peso del
feto ha ido en aumento, hecho que explica la relación de la
EG con el peso al nacimiento.
No hemos podido obtener resultados acerca de la relación
entre la edad gestacional categorizada como postérmino y
el peso al nacimiento. No obtuvimos ningún nacimiento
postérmino debido a que en nuestro Departamento,
habitualmente los embarazos se inducen en la semana
41+5 y por tanto, el parto postérmino no llega a producirse
o se produce muy escasamente (0).
CONCLUSIONES
El IMC pregestacional materno está relacionado con el
peso al nacer.
La GPG absoluta parece influir en el peso al nacer para
las categorías maternas de Normo-peso y Obesidad.
La GPG categorizada según las recomendaciones del
Institute of Medicine muestra tener influencia significativa
en el peso al nacer para la categoría materna de Normopeso. Una GPG por encima del límite recomendado obtiene
recién nacidos con mayor peso al nacer que una GPG por
debajo de las recomendaciones.
La EG influye de forma directa en el peso al nacer.
BIBLIOGRAFÍA
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N, Leveno K, Gilstrap L, Hauth J, Wenstrom K, editores. Williams
Obstetricia 21a ed. Madrid: Médica Panamericana; 2002. p. 637-54.
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EnfermeríaIntegral Junio 15
23
artículoscientíficos
Consenso en la definición operativa de los
indicadores de resultados, del plan de cuidados
de enfermería a personas con diabetes
Isabel Martínez San Ándres
Enfermera del Punto de Atención
Continuada en el Centro de Atención
Primaria de Picassent. PAC de
Picassent.
Silvana Serrano Montagud
Enfermera Máster en Gestión
Sanitaria. Centro de Salud Fuensanta,
Departamento 9 Valencia.
Maria Polo Umbert
Enfermera Supervisora de las Consultas
externas de Pediatría y Ginecología,
Enfermera responsable de la Educación
del niño/a con diabetes del Consorcio
Hospital General Universitario de
Valencia (CHGUV).
Amparo Muñoz Izquierdo
Enfermera de la Unidad de Diabetes y
Pruebas Funcionales de Endocrino del
CHGUV. Grado de Enfermería (curso
2012/13). Master en Salud Pública.
Palabras Clave: Pautas Prácticas de
Enfermería, Investigación Metodológica
en Enfermería, Plan de Cuidados,
Investicación en Emfermería, registros
de enfermería, Diabetes, Continuidad
de la Atención al Paciente, Métodos
de Consenso.
INTRODUCCIÓN
La diabetes es un problema de salud crónico con un alta prevalencia. Las cifras estimadas para
el 2025 ascienden a 380 millones de personas afectadas. La Educación Terapéutica es muy
importante en este grupo de población.
El objetivo de este trabajo es obtener el consenso entre los profesionales de enfermería
(Departamento 9 de Valencia), en el contenido de las definiciones operativas para cada uno
de los cinco niveles de los indicadores seleccionados, de los resultados NOC que están incluidos en la Guía de Educación Terapeutica.
METODOLOGIA
Los métodos de consenso empleados combinan la Técnica Delphi (con dos consultas) y una
reunión grupal, para fomentar la discusión entre los profesionales de enfermería.
La población incluida son profesionales de Enfermería del Departamento 9 de Valencia, tanto
de Atención Primaria como de Especializada. La participación oscilo entre el 40-26 %.
RESULTADOS
Los resultados analizados son: 1820 Conocimiento: control de la diabetes, 1210 Nivel de
miedo, 1601 Conducta de cumplimiento, 2300 Nivel de glucemia y 1619: Autocontrol de la
diabetes. Se obtuvo consenso en todos excepto en el nivel de miedo. La utilidad práctica de
este sistema de trabajo es que nos permite elaborar informes de continuidad de cuidados.
DISCUSIÓN
El documento que aportamos presenta el consenso que hemos obtenido un grupo de enfermeras que trabajamos en el Departamento 9 Hospital General de Valencia, esto nos va a
ayudar a poder medir el resultado de nuestro plan de cuidados a personas que tienen diabetes, es decir, a cumplir la quinta fase del plan de cuidados “evaluar”, con rigor científico, ya
que todos los profesionales utilizamos la misma escala para valorar al paciente, de esta forma
proporcionamos Resultados Sensibles a la Práctica Enfermera (RSPE).
INTRODUCCIÓN
La Diabetes es un problema de salud crónico con una alta
prevalencia, si asumimos que los factores predisponentes
van a mantener su tendencia actual (la obesidad es el
más importante), las cifras que podemos esperar están
cerca de los 380 millones de personas para el año 2025
a nivel mundial (1). En España los últimos datos valoran la
prevalencia en 13.8 % (2). Según la Organización Mundial
de la Salud, “las enfermedades crónicas se caracterizan
por ser permanentes, dejar discapacidad residual,… y
requerir adiestramiento especial del paciente, …”, en el
caso de la diabetes esta reconocida la importancia que
tiene la Educación Terapéutica continuada y el apoyo a los
pacientes, para que las personas que tienen este problema
consigan gestionar adecuadamente su salud (3-5).
La Enfermería dispone de un lenguaje propio que utiliza
las taxonomías NANDA, NOC, NIC1, éste sistema de registro
está incorporado también a la Historia Clínica Informatizada
(6-8) y cada día su uso es más frecuente, como lo demuestran los artículos presentes en las revistas nacionales e
internacionales (9-17).
En el año 2010 elaboramos una Guía de Educación
Terapéutica (GET)2 para personas que tienen diabetes
(18), con el objetivo de unificar el Plan de Cuidados (PC)
que las enfermeras de Atención Primaria y Especializada
1 NANDA: Nort American Nursing Diagnosis Association; NOC: Nursing Outcomes Classification; NIC: Nursing Interventiosn Classification
2 Sugerimos la lectura de la GET que está disponible en: http://www.1239d.com/portfolio/consultad-la-guia-de-educacion-en-diabetes/
24
artículoscientíficos
realizamos en el día a día del Cuidado a las personas
con diabetes. Para poder llevar a la práctica este plan es
necesario unificar los criterios de utilización de esta GET,
empezando por el instrumento que empleamos en la
valoración, la definición de objetivos y la evaluación del
PC, que en nuestro trabajo son las siguientes NOC: 1820
Conocimiento: control de la diabetes, 1210 Nivel de miedo,
1601 Conducta de cumplimiento, 1619 Autocontrol de la
diabetes y 2300 Nivel de glucemia.
Estos resultados están organizados en indicadores
mensurables mediante escalas tipo Likert de 5 valores, que
deben cuantificarse antes y después de las intervenciones
de enfermeras a fin de constatar la evolución de los pacientes (19).Los cinco valores de la escala siempre tienen la
misma interpretación, siendo 1 el valor que representa la
situación peor y el valor 5 la mejor.
Los métodos de consenso están basados en la idea de
que se puede obtener un acuerdo entre un grupo de personas que conozcan bien un tema, intercambiando opiniones
y asumiendo el resultado final. Una de las técnicas que se
puede utilizar es la Técnica Delphi, este método emplea
un cuestionario que se entrega a los integrantes del
grupo, estos opinan sobre la información del cuestionario,
generando un nuevo cuestionario que se pasa de nuevo a
todos los miembros del grupo, de forma que las personas
que participan el en Delphi influyen sobre la información
emitida por los otros participantes (20).
El objetivo de este trabajo es obtener el consenso entre
los profesionales de enfermería (Departamento 9 de
Valencia), en el contenido de las definiciones operativas
para cada uno de los cinco niveles de los indicadores seleccionados, de los resultados NOC que están incluidos en la
Guía de Educación Terapeutica.
METODOLOGÍA
Los métodos de consenso empleados combinan la
Técnica Delphi (con dos consultas) y una reunión grupal,
para fomentar la discusión entre los profesionales de
enfermería.
La población incluida son profesionales de Enfermería
del Departamento 9 de Valencia, tanto de Atención
Primaria como de Especializada. De un total de 115, se
obtuvo una participación que osciló en las diferentes fases
desde 46 (40%) en la primera consulta. A la reunión grupal
asistieron 36 (31 %) y el último cuestionario fue contestado por 30 enfermeras/os (26%).
La fuente de información inicial que constituyó el primer
cuestionario, fue el documento elaborado por el grupo
investigador que presentaba las definiciones operativas de
los indicadores seleccionados en el PC de la GET.
Fases del consenso
En la primera consulta se presentó el primer cuestionario y se entregó a los coordinadores de Enfermería
y Enfermeras de los Centros de Especialidades en una
reunión presencial, donde se explicó el objetivo del estudio
y el procedimiento a seguir, el anexo 1 presenta la carta
de presentación.
Las respuestas se recogieron utilizando la valija interna,
se analizaron los cuestionarios recibidos, considerando
que existía consenso cuando el 80 % de los participantes,
estaban totalmente de acuerdo con la definición presentada (primera vuelta del Delphi).
Se elaboró un segundo cuestionario con las nuevas
definiciones (considerando las opiniones emitidas por
el grupo) de los indicadores que no habían alcanzado
consenso.
El segundo cuestionario se discutió en una sesión presencial, donde se formaron grupos de 6-10 profesionales. Cada
grupo aportó sugerencias que los investigadores analizaron y siguiendo el criterio de consenso ya mencionado, se
elaboró el tercer cuestionario con aquellos indicadores que
no habían alcanzado todavía total acuerdo.
El tercer cuestionario se envió por valija interna a los
profesionales (segunda consulta del Delphi).
El análisis del tercer cuestionario constituye el documento
final que se presenta en este artículo.
RESULTADOS
Los resultados analizados son: 1820 Conocimiento: control
de la diabetes, 1210 Nivel de miedo, 1601 Conducta de
cumplimiento, 2300 Nivel de glucemia y 1619: Autocontrol
de la diabetes.
Para el “Conocimiento: control de la diabetes” hemos
consensuado 15 indicadores de los 25 que se incluyen en
este resultado. Cada indicador tiene cinco niveles, de las 75
definiciones se alcanzó el consenso en la primera consulta
en 42 (56 %) enunciados, 16 (21%) en la sesión presencial y 17 (23%) en la última consulta, la tabla 1 presenta
las definiciones operativas de cada indicador y fase en la
que se alcanzó el consenso (número situado en la primera
columna) .
El “nivel de miedo” incluido en la GET sólo tiene 2 indicadores de los 32 presenta, son: 121031 Temor verbalizado
y 121014 Preocupación por los sucesos vitales, ambos se
valoran según la percepción de la persona con diabetes
siguiendo una escala numérica como se detalla en la figura 1.
En el caso de la “conducta de cumplimiento” sólo se ha
seleccionado 1 indicador de 12, que podemos ver en la
tabla 2.
EnfermeríaIntegral Junio 15
25
artículoscientíficos
obtener la información se realiza una entrevista semiestructurada, que utiliza los indicadores NOC como guía.
Peor temor
verbalizado
Más preocupaciones
por los sucesos vitales
Ningún temor
Ninguna preocupación
por los sucesos vitales
Figura 1
Para el “autocontrol de la diabetes” incluida en nuestro
plan se consideran 6 indicadores de 40,su contenido se
presenta en la tabla 3.
El resultado Nivel de glucemia no alcanzó el consenso.
Utilidad práctica
Este trabajo no sirve en dos supuestos
1.- Inicio de un plan de cuidados
Cuando tenemos nuestro primer contacto con una
persona con diabetes podemos encontrarnos con las
siguientes situaciones: debut de una diabetes tipo 1 en
la infancia, mal control en un/a niño/a con diabetes,
diabetes gestacional, debut de una diabetes tipo 2, mal
control en una diabetes tipo 2, debut de una diabetes tipo
1 en personas mayores de 14 años y el mal control en una
diabetes tipo 1 en el adulto.
En todos estos casos es necesario realizar una valoración,
identificar los problemas de salud que podemos abordar
como enfermeras de forma independiente, así pues, el
siguiente paso será marcarnos los objetivos que deseamos
que la persona con diabetes alcance, para llegar a las
metas fijadas tendremos que realizar unas intervenciones
y finalmente realizaremos una evaluación.
Valoración
1
Evaluación
5
Intervención
4
Diagnóstico
enfermero
2
Objetivos
3
Figura 2: Esquema del plan de cuidados
Nuestra propuesta de trabajo, que se detalla en la GET,
la valoración la realizamos con la clasificación NOC. Para
26
Como ya hemos comentado cada indicador se mide con
una escala Likert de cinco valores. Las escalas ordinales
adoptan valores numéricos, siendo más fácil su codificación
y registro, la tabla 4 muestra las equivalencias. Las puntuaciones obtenidas que tienen valores entre 1y 3 indicarán
la presencia de un problema, valores 4 y 5 informan de un
resultado favorable, la persona con diabetes tiene capacidad para realizar su autocuidado.
Presentamos un ejemplo en la tabla 5, el resultado de
la valoración nos indica por donde tenemos que iniciar
nuestro trabajo, nos ayuda a definir unos objetivos y
nos indica que intervenciones tenemos que realizar, por
último, la fase de evaluación, nos permite pasar a la sesión
siguiente, para aquellas personas que necesiten mejorar la
gestión de su propia salud. El ejemplo que presentamos
está basado en la experiencia práctica de la enfermera
de la Unidad de Diabetes del CHGUV ante el debut de una
persona con DM1.
Cuando todo un grupo de profesionales emplean un
mismo “idioma” es fácil comunicarse, sí utilizamos los
registros numéricos, el Idioma utilizado es internacional.
2.- Informe de continuidad de cuidados
El primer contacto que tiene una persona con diabetes
puede ser en el Centro de Atención Primaria, en un Centro
de Especialidades o en el Hospital. Independientemente
de lugar donde esto ocurra los profesionales de enfermería
debemos iniciar el PC. Muchas veces la persona pasa de un
nivel a otro y como consecuencia cambia el profesional que
debe continuar los cuidados. La herramienta que presentamos nos permite comunicar a nuestro compañero/a
cual es la situación, que objetivos a alcanzado el paciente,
de esta forma nos indica por donde tenemos que continuar. Nos ofrece un plan sistemático, que se adecua a las
necesidades de cada persona, homogeneizando nuestro
lenguaje, disminuyendo nuestra variabilidad en la práctica
clínica.
Sabemos que la limitación más significativa para la
puesta en práctica de este sistema de trabajo y registro
de la actividad enfermera, es que la clasificación NOC está
disponible en muy pocos soportes informáticos para las
historias de enfermería, esto nos obliga a tener que escribir
en la historia, y aquí es importante decir, que cuando un
grupo de profesionales acuerda y conoce un método de
trabajo, es más fácil que se puedan utilizar códigos para
representar significados, la tabla 5 muestra un ejemplo, el
informe de continuidad de cuidados, está compuesto por
la columna de los diagnósticos y la de la evaluación, las
tablas 1,2 y 3 y la figura 1 son los decodificadores.
artículoscientíficos
DISCUSIÓN
El número de participantes en este estudio es similar al
encontrado en otros trabajos, que también han empleado
este procedimiento para conseguir consensuar la opinión
de un grupo de profesionales sobre un determinado tema
(21-23)
La Diabetes es un proceso crónico que requiere intervenciones de Educación Terapéutica, de forma constante, por
lo que es necesario disponer de un soporte que sistematice
el trabajo de todos los profesionales de enfermería, que
interactuamos, en los diferentes niveles del Sistema de
Salud.
El documento que aportamos presenta el consenso que
hemos obtenido un grupo de enfermeras que trabajamos
en el Departamento 9 Hospital General de Valencia, esto
nos va a ayudar a poder medir el resultado de nuestro
plan de cuidados a personas que tienen diabetes, es decir,
a cumplir la quinta fase del plan de cuidados “evaluar”,
con rigor científico, ya que todos los profesionales utilizamos la misma escala para valorar al paciente, de esta
forma proporcionamos Resultados Sensibles a la Práctica
Enfermera (RSPE).
Los RSPE tal como los presenta Morales JM (24), nos
ayudan a conocer las “respuestas humanas” de las personas a los distintos procesos vitales; en este artículo se
analizan diferentes sistemas para la medición de los RSPE
y la NOC se considera como la más sensible a la práctica
enfermera. Coincidimos con Morales JM al pensar que “la
Enfermería orientada a resultados dispone de un modelo
de análisis propio de la efectividad de los cuidados enfermeros, algo que resulta trascendental en un momento de
“construcción” científica como el que vive actualmente la
disciplina enfermera”.
La importancia de la estandarización del lenguaje de
enfermería también lo podemos apreciar en el interés de la
Organización Internacional de Estandarización (ISO), que ha
trabajado un modelo teórico integrador de terminologías
de enfermería, que presenta en la norma ISO 18.104:2003
Integración de un Modelo de Terminología de Referencia
para Enfermería (25).
Así pues, los resultados NOC proporcionan etiquetas
para medir los resultados de las intervenciones enfermeras, nos aporta una información sobre los resultados
asistenciales más especifica que las medidas globales de
salud (morbilidad, mortalidad).
Los NOC también se pueden utilizar como herramienta
que ayuda en la elaboración de los diagnósticos de enfermería, Morcilla JC et al(19) opinan “que cada criterio de
resultado refleja, a través de sus indicadores, estados o
La Diabetes es un proceso crónico que
requiere intervenciones de Educación
Terapéutica, de forma constante, por
lo que es necesario disponer de un
soporte que sistematice el trabajo de
todos los profesionales de enfermería,
que interactuamos, en los diferentes
niveles del Sistema de Salud.
percepciones de los individuos, familias y comunidad,
pueden a priori, evidenciar la situación de características
definitorias y de factores relacionados, de los diagnósticos
de enfermería”.
Es necesario poder aportar pruebas científicas que
demuestre la eficacia y efectividad de las intervenciones
educativas, encontramos en el ensayo clínico realizado por
Montañez C et al (26), un modelo a seguir, su investigación
demuestra que estas intervenciones son útiles, cuando los
profesionales discuten y acuerdan realizar una práctica
homogeneizada y sistemática, que siempre se tiene que
adaptar a las necesidades de cada persona.
Como toda herramienta de medida, es necesario conocer
sus propiedades clinimétricas (fiabilidad, validez y sensibilidad) de los resultados NOC para medir la práctica enfermera, encontramos en la bibliográfica varios trabajos que
permite afirmar que la NOC es idónea para el uso fiable y
valido en nuestra práctica (27-28).
El siguiente paso ha de consistir en realizar la adaptación
transcultural de los resultados, ya que la NOC se desarrolla
en EE.UU., con un contexto organizacional y de trabajo
diferente al español, Bellido JC et al (29) han realizado este
trabajo con el resultado “Nivel de dolor”.
AGRADECIMIENTOS
El grupo de trabajo quiere dar las gracias a todos los
profesionales que han participado en este estudio, sin
su contribución no habríamos podido alcanzar nuestro
objetivo, gracias.
También a los laboratorios Sanofi Diabetes y Abbott, que
nos financiaron el local donde realizamos las reuniones,
gracias.
EnfermeríaIntegral Junio 15
27
artículoscientíficos
Tabla 1: NOC 1820 Conocimiento: control de la diabetes
182001: Descripción de la función de la insulina
Nivel
Definición
Ninguno 1*
No sabe que es la insulina
Escaso 1
Sabe que la insulina es el medicamento que necesitan las personas que tienen diabetes
Moderado 1
Sabe que la insulina se produce en el páncreas, dentro de unas células específicas llamadas Beta. Que
es necesaria para que la glucosa, que se encuentra en la sangre, pase a las células y pueda utilizarse
para producir la energía que necesitamos para vivir.
Sustancial 3‡
Sabe que una vez absorbidos los azúcares en el intestino pasarán a la sangre. Desde allí, antes de ir al
torrente sanguíneo del resto del cuerpo, pasaran al hígado, donde una cantidad de esta glucosa se quedara
almacenada en un compuesto llamado glucógeno. También existe otro almacén de glucogéno en los
músculos.
Extenso 3
Sabe que en ayunas los depósitos de glucogéno del hígado se van degradando poco a poco para mantener
los niveles de glucosa constante, por lo que el cuerpo necesita una pequeña cantidad de insulina durante el
ayuno nocturno y entre las comidas durante el día.
Por tanto las funciones de la insulina serán: permitir el paso de glucosa al interior de las células, estimular
el almacenamiento de la glucosa en hígado en forma de glucógeno y también en forma de grasa en el
tejido adiposo
182016: Descripción del régimen de insulina prescrito
Nivel
Definición
Ninguno 1
No es capaz de identificar el nombre/dosis de la insulina que tiene que administrase, tampoco las
identifica por el color o la forma.
Escaso 2†
Conoce el tipo de insulina (lenta, rápida, mezcla) que tiene que administrase y la cantidad de unidades.
Sabe que tiene que comer cuando se administra la insulina rápida.
Si la insulina que se administra es una mezcla, sabe que tiene que mover el bolígrafo de forma suave, hasta
ver que el líquido es homogéneo.
Moderado 3
Conoce el nombre de la insulina/insulinas que se administra.
Conoce el tiempo de inicio del efecto, su pico de acción máximo y la duración de las insulinas que
se administra.
Identifica el momento en el que tiene que administrase la/s insulinas pautadas.
Sabe que si la insulina se vuelve turbia no debe ser usada.
Las plumas en uso podrán mantenerse a temperatura ambiente, lejos de focos de calor, durante un mes.
Siempre es necesario tener una pluma de reserva en la nevera.
Sustancial 3
Conoce otras insulinas que podría utilizar si en un momento determinado no tiene disponibles la que
utiliza diariamente.
Conoce que la insulina se mide en unidades internacionales.
La concentración de los preparados de insulina tanto en plumas como en viales es de 100 UI por 1 ml.
Extenso 3
Sabe que el objetivo de su régimen terapéutico es imitar el funcionamiento normal del islote pancreático.
Sabe realizar los ajustes adecuados para resolver hipoglucemias e hiperglucemias.
Sabe realizar los ajustes en su régimen terapéutico en función de los resultados de glucemia obtenidos en diferentes momentos del día, en función de las raciones de hidratos de carbono que va a
ingerir y su índice glucémico.
Sabe realizar los ajustes en su régimen terapéutico en los días de enfermedad interrecurrente.
Sabe realizar los ajustes en su régimen terapéutico en los días que realiza actividad física extraordinaria y cuando se producen cambios en las rutinas diarias (viajes, fiestas).
Conoce el cálculo de el factor sensibilidad, la relación insulina/hidratos de carbono.
*el consenso se obtuvo en la primera consulta, † se alcanzo acuerdo en la sesión presencial, ‡ el consenso se obtuvo en la segunda consulta
28
artículoscientíficos
Continúa Tabla 1
182002: descripción de la nutrición en el control de la glucemia
Nivel
Definición
Ninguno 1
No sabe que la nutrición tiene un papel importante en la diabetes.
Escaso 1
Sabe que existen algunos alimentos que no pueden tomar de forma habitual en su dieta, pero no
identifica el grupo de alimentos que aportan HC.
Moderado 2
Sabe
Sabe
Sabe
Sabe
Sustancial 3
Conoce la dieta por raciones, sabe que una ración es la cantidad de alimento que contiene 10 gr. de HC.
Sabe el número de calorías que debe llevar su dieta, las raciones de los diferentes grupos de alimentos y
su distribución a lo largo del día.
Sabe ajustar su dieta, al tipo de tratamiento, ejercicio y preferencias culinarias.
Sabe interpretar la información que llevan los alimentos.
Conoce el ratio insulina / raciones de HC que nos indica la cantidad de insulina necesaia para metabolizar
cada ración de HC.
Extenso 3
Conoce el índice glucémico de los alimentos y el concepto de carga glucemica.
Los pacientes que utilizan insulina saben ajustar la pauta según las raciones de HC que comen.
identificar los grupos de alimentos: HC, proteínas y grasas, y cuál es su función.
que existen dos tipos de HC: simples y complejos, y cómo actúan.
los que son las calorias.
lo que es una alimentación sana y equilibrada.
182006: Descripción de la hiperglucemia y de los síntomas asociados
Nivel
Definición
Ninguno 1
No sabe que es una hiperglucemia.
Escaso 1
Sabe que es un aumento de los niveles de glucosa en sangre.
Moderado 1
Sabe cuáles son los síntomas que puede producir una hiperglucemia (poliuria, polidipsia, irritabilidad,
visión borrosa, agotamiento, astenia).
Sustancial 1
Sabe cuáles son las causas que pueden producir una hiperglucemia (exceso de ingesta de HC, fallos
en la medicación, procesos infecciosos).
Extenso 1
Sabe qué hacer para corregir la hiperglucemia
Sabe que el exceso de glucosa tiene consecuencias graves en los órganos diana a medio y corto plazo.
182005: Descripción del papel del ejercicio en el control de la glucemia
Nivel
Definición
Ninguno 1
No sabe que el ejercicio influye en la glucemia.
Escaso 1
Sabe que el ejercicio es bueno en general y en el caso de la diabetes, influye positivamente en el buen
control de la glucemia.
Moderado 1
Sabe que es necesario hacer ejercicio, que ayuda a perder peso, mejorar las cifras de colesterol y
presión arterial.
Conoce las limitaciones que implican las enfermedades cardiovasculares, lesiones del sistema
nervioso, lesiones renales, retinopatía avanzada, tratamientos con láser.
Sabe que es mejor ir acompañado y siempre llevar encima azúcar, zumo de fruta o glucospor, por si
se produce una hipoglucemia.
Sustancial 1
Sabe ajustar la ingesta de HC para evitar las hipoglucemias inmediatas.
Sabe los niveles de glucemia que le permite hacer ejercicio y que debe hacer en el caso de que estos
valores no sean adecuados, tanto por hipoglucemia, como por hiperglucemia.
Extenso 1
Sabe ajustar la medicación hipoglucemiante para evitar las hipoglucemias inmediatas.
EnfermeríaIntegral Junio 15
29
artículoscientíficos
Continúa Tabla 1
182008: Descripción de los procesos para tratar la hiperglucemia
Nivel
Definición
Ninguno 1
No sabe que hacer.
Escaso 1
Como no sabe qué hacer busca ayuda del equipo sanitario.
Moderado 1
Si su tratamiento es insulina, sabe que debe administrase insulina de acción rápida, según pauta
establecida.
Si su tratamiento es oral, sabe que debe consultar para revisar el tratamiento.
Sustancial 1
Sabe qué hacer para evitar la hiperglucemia.
Extenso 3
Sabe que cuando tiene valores de glucemia superiores a 300mg/dl debe realizar controles de cetonuria
y si estos son positivos no debe realizar ejercicio y tiene que acudir a un centro médico para su control.
Sabe que el factor de sensibilidad indica lo mg de glucosa que desciende la glucosa cuando se administra
1 unidad de insulina.
182009: Descripción de la hipoglucemia y los síntomas asociados
Nivel
Definición
Ninguno 1
No sabe que es una hipoglucemia
Escaso 1
Sabe que es una disminución de los valores de glucosa en sangre, por debajo de 70 mg/dl. Que eso
puede producir mareos, hormigueos e incluso puede perder el conocimiento.
Moderado 1
Sabe cuáles son los síntomas que puede producir una hipoglucemia (mareo, sudoración, palidez,
irritabilidad, palpitaciones, temblores).
Sustancial 1
Sabe cuáles son las causas que pueden producir una hipoglucemia (una dosis excesiva de insulina/
antidiabéticos orales, alimentación inadecuada, exceso de insulina).
Extenso 1
Sabe qué hacer para corregir la hipoglucemia
Sabe cómo prevenir la hipoglucemia y no ha tenido ninguna en un periodo de 6 meses.
182011: Descripción de los procedimientos para tratar la hipoglucemia
Nivel
Definición
Ninguno 1
No sabe que hacer.
Escaso 1
Sabe que debe comer pero desconoce el tipo de HC que son adecuados.
Moderado 1
Sabe que debe tomar HC de absorción rápida (azúcar, zumos).
Sustancial 1
Sabe que a los 15 minutos de haber tomado HC rápidos tiene que repetir el control de glucemia capilar y si
ha mejorado, tomar HC de absorción lenta, en caso contrario, repetirá la ingesta de HC de absorción rápida,
realizando los controles necesarios hasta que se normalice la glucemia, terminado siempre con la ingesta
de HC de absorción lenta.
Extenso 1
Sabe que es el glucagón y cuando debe ser utilizado.
Tanto el paciente como familiar/cuidador sabe que es el glucagón , cuando debe ser administrado y su
forma de administración (vía y zona).
182026: Descripción del procedimiento correcto para el análisis de glucemia
30
Nivel
Definición
Ninguno 1
No sabe realizar el autoanálisis.
Escaso 1
Zona a puncionar limpia, libre de antiséptico y seca. En caso de no poder lavar las manos se desecha
la primera gota.
Moderado 2
Sabe que tiene que masajear la yema del dedo de la base a la punta y que el lugar donde se tiene
que pinchar, es la zona lateral de la punta del dedo. También que es necesario realizar rotaciones de
las zonas y los dedos.
artículoscientíficos
Continúa Tabla 1
Sustancial 2
Sabe que ha de mirar la caducidad de las tiras del control glucémico.
Registra los resultados en el cuaderno de control glucémico.
Comprueba que el medidor funciona correctamente y realiza calibraciones periódicas.
Extenso 2
Sabe que la región hipotenar y el antebrazo son zonas alternativas, para el autocontrol glucémico. Aunque
nunca se tienen que utilizar para verificar una hipoglucemia.
Sabe que las diferencias entre la zona hipotenar y el pulpejo del dedo, se estima en 13 mg/dl.
182023: Descripción de las prácticas de cuidado de los pies
Nivel
Definición
Ninguno 1
No tiene prácticas de higiene diaria.
Escaso 1
No sabe que por ser diabética tiene que dedicar más cuidado a sus pies.
Moderado 2
Realiza una buena higiene diaria, y usa calcetines de algodón, lana o hilo, sin costuras y sin gomas
que aprieten la zona.
Hidratas sus pies.
No debe caminar nunca descalzo.
Sustancial 2
Utiliza tijeras de punta roma o lima para llevar las uñas cortas y rectas.
Utiliza calzado adecuado.
Secar correctamente los pies, sobre todo entre los espacios interdigitales.
No debe utilizar fuentes de calor como almohadillas eléctricas.
Extenso 2
Realiza observaciones diarias de los pies y consulta con el equipo sanitario ante cualquier anomalía (deformidades. Heridas,..).
182027: Descripción de la técnica adecuada para preparar y administrar insulina
Nivel
Definición
Ninguno 1
No conoce la técnica.
Escaso 1
La insulina se administra por vía subcutánea.
Comprueba el nombre/ tipo de insulina que se administra.
Moderado 2
La insulina se mide en unidades internacionales, que corresponden al número que el médico ha
pautado.
Si se utilizan mezclas es necesario realizar movimientos suaves (hacer girar la pluma entre las manos
o invertir “el pen” durante el tiempo necesario para que la solución sea homogénea), hasta que el
preparado presente un aspecto homogéneo.
Se enrosca la aguja al extremo de la pluma siguiendo el sentido de las agujas del reloj.
Se tira de la capucha de la aguja y se retira el protector de la aguja.
Sabe que debe utilizar una aguja cada vez
Tiene que purgar la aguja antes de cada inyección con 2 unidades de insulina
Se carga la dosis necesaria
La inyección ha de ser perpendicular a la piel,
Ha de dejar pasar 10 segundos antes de retirar la aguja después de la administración de la dosis,
No ha de masajear la zona.
Sustancial 2
La concentración de los preparados tanto de plumas como de viales es de 100 IU por cc.
Extenso 3
Sabe que cada zona tiene una diferente velocidad de absorción, que la absorción en músculo es superior
a la zona subcutánea. Conoce la técnica de administración con jeringuilla, el proceso de de cargado de
rápida y mezclas.
182020: Descripción del régimen de hipoglucemiantes orales prescritos
Nivel
Definición
Ninguno 1
No sabe para que toma las pastillas.
EnfermeríaIntegral Junio 15
31
artículoscientíficos
Continúa Tabla 1
Escaso 1
Sabe que las pastillas disminuyen el nivel de azúcar en sangre, que el tratamiento es largo y que
tiene que tomarlas todos los días.
Moderado 3
Conoce el nombre de los medicamentos, toma la dosis correcta.
Sabe que no sustituyen a la dieta y el ejercicio. Sabe que la combinación de los antidiabéticos y el
alcohol produce hipoglucemias.
Sabe que no debe automedicarse.
Sabe cuando ha de tomar los medicamentos ( antes o durante las comidas ).
Sustancial 3
Sabe cuándo debe adelantar la cita con su equipo de salud.
Sabe cómo actuar cuando tiene pruebas que requieren ayuno.
Reconoce efectos secundarios cuando realiza trasgresiones dietéticas (Acarbosa, Glucobay®).
Conoce que los diuréticos y los corticoides empeoran el control metabólico de la glucemia.
Conoce la forma correcta de tomar las pastillas (antes, durante).
Sabe que frente a enfermedades intercurrentes no debe dejar su tratamiento para la diabetes y que debe
aumentar los controles.
Extenso 3
Sabe que los barbitúricos, rifampicina y betabloqueantes disminuyen el efecto de los antidiabéticos.
Sabe que para pruebas de radiología invasivas ha de suspender los antidiabéticos orales. Facilitar información escrita.
182018 Descripción del plan de rotación de las zonas de punción
Nivel
Definición
Ninguno 1
No sabe que es necesario cambiar de zonas.
Escaso 1
Sabe que cambiar de zona se refiere a administrar la dosis de insulina cada vez en una zona del cuerpo
recomendada, pero siempre va al mismo punto en cada una de las zonas.
Moderado 2
Sabe que hay que cambiar de lugar dentro de cada zona corporal.
Sabe que cuando realiza un ejercicio físico, no debe inyectar la insulina en el miembro con el que se
realiza la actividad (brazo/tenis, pierna/fútbol-ciclismo-baile)
Sustancial 3
Sabe que son las lipodistrofias y realiza auto reconocimientos.
Extenso 3
Sabe qué son y cómo tratar las lipodistrofias.
182028: Descripción del procedimiento correcto para el análisis de la cetonuria
32
Nivel
Definición
Ninguno 1
No sabe que es la cetonuria.
Escaso 1
Sabe que quiere decir que se tienen cuerpos cetónicos en la orina.
Moderado 2
Sabe cuales son las tiras reactivas para medir la presencia de cuerpos cetónicos en orina.
Sabe conservar y utilizar correctamente las tiras reactivas para la determinación de los cuerpos
cetónicos en orina.
Sabe que la falta de insulina o el ayuno son las causas de la cetonuria.
Sustancial 3
Sabe que tiene que valorar la presencia de cuerpos cetónicos en orina, cuando la glucosa en sangre es
superior a 300 mg/dl.
Si es un diabético tipo 1, sabe que para corregir la cetonuria debe administrar e ingerir HC.
Extenso 3
Sabe que cuando las grasas son la principal fuente de energía, el hígado las convierte en cuerpos cetónicos,
entre los que se encuentra la acetona y que van a pasar a la sangre, siendo eliminados por la orina y el
aliento.
Sabe que cuando falta insulina o un ayuno prolongado, el organismo, para obtener la energía necesaria,
libera unas sustancias hormonales (glucagón, adrenalina, cortisona y hormona del crecimiento), que actúan
sobre el hígado y el músculo, haciendo que estos liberen las reservas de glucosa y cuándo estas reservas se
agotan, entonces la energía procede de la degradación de las grasas.
artículoscientíficos
Continúa Tabla 1
182013: Descripción del impacto de una enfermedad aguda sobre la glucemia
Nivel
Definición
Ninguno 1
No sabe el impacto de una enfermedad aguda sobre la glucemia.
Escaso 1
Sabe que afecta negativamente a la diabetes
Moderado 2
Sabe que los valores de glucosa se elevan
Sabe que no debe abandonar la medicación.
Sustancial 2
Sabe que hay enfermedades que bajan los niveles de glucosa en sangre; las que se caracterizan por
no poder retener los nutrientes (nauseas, vómitos y/o diarrea), como la gastroenteritis o la infección
viral con dolor abdominal. Si se administra insulina, ha de medir sus niveles de glucemia cada 4 horas
ajustando la ingesta y las dosis de insulina.
Sabe que la mayoría de las enfermedades que causan evidente malestar general y fiebre aumentan
los niveles de glucemia (infecciones de orina, gripe, flemones).
Extenso 2
Sabe qué hacer para corregir el impacto de una enfermedad aguda sobre la glucemia.
Tabla 2: NOC 1601 Conducta de cumplimiento
160103 Comunica seguir la pauta prescrita
Nivel
Definición
Nunca
demostrado 1
No cumple las pautas de medicación, alimentación y ejercicio prescritos.
Raramente
demostrado 1
Omite algunas dosis de medicación y realiza algunas transgresiones, entre 2 y 3 veces por semana.
A veces
demostrado 1
Omite algunas dosis de medicación y realiza algunas transgresiones, entre 2 y 3 veces al mes.
Frecuentemente Ocasionalmente y relacionado con fiestas no sigue la pauta prescrita.
demostrado 1
Siempre
demostrado 1
Sabe realizar los ajuste sobre la pauta prescrita cuando necesita modificarla, por diferentes motivos.
*el consenso se obtuvo en la primera consulta.
Tabla 3: NOC 1619: Autocontrol de la diabetes
161903 Sigue prácticas preventivas de cuidados de los pies
Nivel
Definición
Nunca
demostrado 1
Presenta lesiones tróficas, deficiente de higiene básica.
Raramente
demostrado 1
Higiene básica, utiliza mal calzado, no cambia los calcetines todos los días.
A veces
demostrado 1
Uñas cortas y rectas, utiliza zapatos cómodos, calcetines sin costuras ni elásticos, se hidrata los pies.
Frecuentemente Utiliza una lima y/o alicates para que sus uñas estén cortas, realiza revisiones de los pies por un
demostrado 1
podólogo, si utiliza tacones, estos son menores de 4 cm.
Siempre
demostrado 1
Las acciones preventivas se evidencian por la ausencia de lesiones y la buena higiene.
EnfermeríaIntegral Junio 15
33
artículoscientíficos
Continúa Tabla 3
161916 Utiliza un diario para controlar el nivel de glucosa en sangre
Nivel
Definición
Nunca
demostrado 1
No realiza el diario para anotar los controles que se realiza.
Raramente
demostrado 1
Registra sólo algunas de los controles que se realiza.
A veces
demostrado 2
Los registros son poco constantes, están registrados algunos días completos, pero otros días no tienen
ningún valor.
Faltan algunos de los registros pactados en la consulta de enfermería según la guía de diabetes
seguida (por ejem., la de la Consellería).
Frecuentemente Registra todos los controles pactados en la consulta de enfermería según la guía de la diabetes.
demostrado 2
Siempre
demostrado 2
Registra todos los controles que se realiza, están registrados los episodios de hipoglucemias e hiperglucemias, acompañados de Observaciones, también anota la dosis de insulina de cada día.
161922 Control del peso
Nivel
Definición
Nunca
demostrado 1
No se pesa.
Raramente
demostrado 2
Sólo se pesa cuando acude consulta y sobre peso.
A veces
demostrado 2
Paciente con sobre peso que ha conseguido reducir un 10 % de su peso original.
Frecuentemente Mantiene peso saludable, IMC entre 20-25.
demostrado 2
Siempre
demostrado 2
Mantiene peso dentro del rango de IMC 20-25.
Conoce las consecuencias de reducir su peso un 10 %, mantiene un perímetro abdominal de 88 cm en
mujeres y 102 cm en hombres, conoce que es la grasa visceral y sus consecuencia.
*el consenso se obtuvo en la primera consulta, † se alcanzo acuerdo en la sesión presencial.
161918 Busca asistencia sanitaria si los niveles de glucosa en sangre fluctúan fuera de los parámetros recomendados
Nivel
Definición
Nunca
demostrado 1
No solicita asistencia.
Raramente
demostrado 2
Refiere haber solicitado asistencia pero no aporta documentación de las indicaciones que le dieron.
A veces
demostrado 2
Cuando acude a consulta programada indica si ha tenido alguna incidencia, aportando la documentación de las consultas realizadas.
Frecuentemente Solicita que se le adelante la consulta cuando presenta parámetros fuera de los parámetros recomendados.
demostrado 2
Acude a su CS a clínica de enfermería o a MAP correspondiente, para verificar/corroborar y consultar
que sus parámetros están fuera de los recomendados.
Siempre
demostrado 2
34
Cuando está fuera del rango recomendado y no lo puede solucionar, solicita ayuda.
artículoscientíficos
Continúa Tabla 3
161901 Acepta el diagnóstico del proveedor de asistencia sanitaria
Nivel
Definición
Nunca
demostrado 1
No acepta el diagnostico.
Raramente
demostrado 1
Sabe que tiene los niveles de glucosa altos, pero piensa que cuando se normalicen, la diabetes se habrá
curado.
A veces
demostrado 2
Acepta que su páncreas no segrega insulina o que tienen una resistencia a la acción de la insulina,
pero en ocasiones refiere acciones relacionada con la ingesta de alimentos o administración de
medicación, no adecuadas, propia de personas no diabéticas.
Frecuentemente Acepta que es una persona diabética, y mantiene un buen control glucémico.
demostrado 2
Siempre
demostrado 2
Ha realizado los cambios necesarios para adaptar la diabetes a su vida y su vida a la diabetes, con buena
calidad de vida, manteniendo buen control glucémico.
Tabla 4: Equivalencias de la puntuación de los indicadores NOC
Valoración ordinal
Valoración numérica
Ninguno/Nunca demostrado
1
Escaso/Raramente demostrado
2
Moderado/A veces demostrado
3
Sustancial/Frecuentemente demostrado
4
Extenso/Siempre demostrado
5
Tabla 5: Nomenclatura empleada en el plan de cuidado a las personas con diabetes
Valoración
NOC
Diagnostico de
enfermería NANDA
Objetivos
NOC
Intervenciones
NIC
1820
182001:
182016:
182009:
182011:
Déficit de
conocimientos
1820
182001:
182016:
182009:
182011:
182002:
182026:
182027:
182018:
Asesoramiento
1
1
1
1
2
3
3
4
2
3
3
3
1820
182001:
Enseñanza: proceso de
182016:
enfermedad
182009:
Enseñanza: medicamen- 182011:
182002:
tos prescritos
182026:
Enseñanza: alimenta182027:
ción prescrita
182018:
1619
161916: 4
1210
121031: 6
Miedo
1210
121031: 6
Evaluación
NOC
2
3
3
4
2
3
3
3
1619
161916: 4
Asesoramiento
1210
121031: 6
EnfermeríaIntegral Junio 15
35
artículoscientíficos
Anexo 1:
VALIDACION DE LOS RESULTADOS NOC DE LA GUÍA
DE EDUCACION TERAPEUTICA
Presentación
Desde la “Conferencia Internacional sobre Atención
primaria de Salud de Alma-Atá, 12 septiembre 1978” ,
los profesionales de enfermería de atención primaria, son
el primer nivel de contacto que la población tiene con el
sistema de salud. Sobre los profesionales de enfermería
recaen la mayor parte de las intervenciones educativas, en
las actividades de Promoción de la Salud y Prevención de
las Complicaciones de los Procesos Crónicos.
La evolución que la asistencia sanitaria ha tenido en
estos 40 últimos años, refuerza el papel de la enfermería
en tareas educativas, que permitan a personas con problemas de salud que necesitan cuidados de forma cotidiana,
ser independientes en la realización de sus autocuidados.
Esto supone para los profesionales de enfermería que
están al cuidado de personas con diabetes un aumento
de sus tareas asistenciales. Las Guías, Protocolos y los
Procedimientos, estandarizados, son documentos que nos
ayudan a realizar mejor nuestro trabajo, nos permite ser
más eficaces y eficientes.
El objetivo de este estudio es conseguir un documento
Guía consensuado, entre los profesionales que vamos
a utilizarlo, ya que cuidamos a personas con un mismo
problema y en algunos casos cuidamos a las mismas
personas.
Necesitamos un documento operativo que nos permita
elaborar informes de continuidad de cuidados, que
empleen un mismo lenguaje y podamos interpretar de la
misma forma todos los profesionales de enfermería, que
cuidamos a ese paciente.
Necesitamos saber si conseguimos que las personas con
diabetes son independientes en su autocuidado.
¿Qué necesitamos?
Te presentamos un grupo de resultados de la Clasificación
de Resultados (NOC), directamente relacionados con la
diabetes, el resultado “Conocimiento: control de la diabetes”, “Autocontrol de la diabetes” y “nivel de glucemia”.
También una NOC relacionada con todos los procesos crónicos “conducta de cumplimiento”. Dado que la diabetes se
asocia a complicaciones y en algunos casos a procesos que
afectan la seguridad (hipoglucemias) se incluye el resultado “Nivel de miedo”.
Cada Resultado tiene un grupo de Indicadores específicos,
que permiten conocer los aspectos concretos. Para poder
codificar los resultados en bases de datos, empleando
36
los mismos criterios, cada resultado tiene un código.
Los indicadores de un resultado también tienen códigos
asignados, por el motivo antes mencionado. Por ejemplo,
la conducta de cumplimiento tiene el código 1601, y se
puede medir con el indicador “comunica seguir la pauta
prescrita” su código es 160103. Los códigos asignados a
los indicadores se obtienen numerando los indicadores
por orden, tal como se presentan en las publicaciones que
realiza la NOC. El orden no se ha variado desde la primera
edición, lo que da estabilidad a esta codificación.
Cada indicador puede adoptar cinco valores, el valor 1
siempre indica la situación peor y 5 la mejor. Por ejemplo
el indicador160103 “comunica seguir la pauta prescrita”
puede adoptar los siguientes valores: “nunca demostrado”
(1), “raramente demostrado” (2), “a veces demostrado”
(3), “frecuentemente demostrado” (4), “siempre demostrado” (5).
El grupo de trabajo hemos definido el significado que
cada uno de estos niveles tiene. No todas las personas con
diabetes tienen que llegar a 5. El plan de cuidados siempre
tiene que estar adaptado al paciente y hemos de marcar
objetivos factibles.
Te presentamos un cuestionario, y necesitamos tu
opinión.
Para conseguir el consenso, necesitamos tu opinión en
cuatro ocasiones, al finalizar el trabajo, te enviaremos el
informe final.
Las Moderadoras
Isabel Martínez San Andrés, Silvana Serrano Montagut,
Amparo Muñoz Izquierdo, Maria Polo Unbert.
BIBLIOGRAFÍA
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EnfermeríaIntegral Junio 15
37
ofertasalcolegiado
38
artículoscientíficos
Técnicas continuas de depuración
extrarrenal en el paciente crítico
Mª Dolores Rodríguez Segura.
Mayte Moreno Vicente.
Enfermeras de la Unidad de Críticos del
Hospital Universitario y Politécnico La Fe de
Valencia.
Durante los últimos años las técnicas continuas de depuración extrarrenal (TCDE) se han
desarrollado fruto de los avances tecnológicos, lo que ha repercutido en una mayor rentabilidad depurativa y en una mayor seguridad para el paciente. Este hecho ha contribuido
que las indicaciones de estas técnicas, dentro del marco de la Medicina del paciente
crítico, se hayan ampliado considerablemente.
Núria Pérez Rodríguez.
Alumna 4º Grado Facultad de Fisioterapia
Universidad de Valencia.
El personal de Enfermería de estas Unidades debe añadir a sus conocimientos técnicos
nuevas habilidades y formación para responder con la rapidez y destreza adecuadas a
las múltiples situaciones difíciles que se pueden presentar.
Palabras Clave: Personal de Enfermería.
Técnicas continúas de depuración extrarrenal
(TCDE). Difusión. Convección.
INTRODUCCIÓN
Las funciones básicas del riñón son:
• Excreción de productos de desecho del metabolismo
(urea, creatinina…..).
• Regulación del medio interno (equilibrio electrolítico
y ácido-base).
• Función endocrina.
Las técnicas continuas de depuración extrarrenal serán
todas aquellas técnicas que intentan sustituir la función
renal como reemplazo glomerular, no las funciones
endocrinas, metabólicas o tubulares, durante un periodo
de tiempo y de forma continua.
Las modalidades de tratamiento más frecuentes que
actualmente se realizan:
•Hemofiltración venovenosa continua (HFVVC).
•Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC).
•Hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC).
OBJETIVOS
Depurar la sangre del paciente de solutos y/o extraer
volumen.
VENTAJAS
•Eliminación lenta y continua.
•Mayor estabilidad hemodinámica.
•Evita cambios bruscos de fluidos y electrolitos.
•Permite aporte de nutrientes sin restricción de volumen.
•Técnicas seguras y relativamente sencillas.
•Tasa de complicaciones escasa.
INDICACIONES
Renales:
-Oliguria o anuria que, una vez descartada la obstrucción, no hay respuesta a la correcta expansión de volumen
y administración de diuréticos.
- Sobrecarga hidrosalina en el territorio pulmonar o
anasarca refractaria aún con diuresis conservada.
- Alteraciones hidroelectrolíticas severas (hiper o
hiponatremia, acidosis metabólica…)
- Retención de productos nitrogenados (urea, creatinina….)
No renales:
- Insuficiencia cardiaca congestiva (ICG) resistente al
tratamiento convencional.
- Alteraciones hidroelectrolíticas (disnatremia, hiperpotasemia, hipercalcemia…)
- Acidosis láctica.
- Síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) con o
sin fracaso renal agudo.
- Rabdomiolisis o síndrome de aplastamiento.
- Tratamiento de la hiper e hipotermia.
- Intoxicaciones.
- Sepsis.
- Grandes quemados.
PRINCIPIOS BÁSICOS EN LA DEPURACIÓN DE
MOLÉCULAS
El término diálisis se describió por primera vez como
“la difusión de sustancias a través de una membrana
porosa en presencia de un gradiente de concentración
transmembrana”.
EnfermeríaIntegral Junio 15
39
artículoscientíficos
Significa un paso simultáneo de agua y solutos.
El término diálisis se describió por
primera vez como “la difusión de
sustancias a través de una membrana
porosa en presencia de un gradiente de
concentración transmembrana”.
El término ósmosis se describió como “el movimiento del
solvente a través de una membrana semipermeable desde
el compartimento de menor concentración de solutos hacia
el compartimento de mayor concentración de solutos”.
Los mecanismos que intervienen en el transporte de
solutos a través de una membrana semipermeable son
principalmente la difusión y la convección.
DIFUSIÓN:
Consiste en el paso de moléculas de un soluto a través de
una membrana, desde la solución de mayor concentración a
la solución de menor concentración.
Por este mecanismo las moléculas capaces de atravesar
de un lado a otro la membrana tienden a equilibrar las
concentraciones de ambos lados de la membrana.
Es una transferencia pasiva de solutos a través de una
membrana.
Es útil en la depuración de moléculas de pequeño tamaño
(Na, K, Urea, creatinina…).
La tasa de difusión es directamente proporcional al
gradiente de concentración y al área de la superficie de
membrana a través de la cual se produce la difusión.
Requiere líquido de diálisis con una concentración de
solutos conocida que pasará por el lado opuesto y a contracorriente de la sangre.
Se utiliza en técnicas que requieren diálisis como la
Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC), Hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC).
CONVECCIÓN
Es el mecanismo de transporte de un soluto que se
produce como consecuencia de la presión osmótica
generada por el paso de un fluido a través de la membrana.
Pasa líquido hacia el lado de menor presión, arrastrando
una fracción de su contenido en solutos.
Es una transferencia activa de solutos que ocurre cuando
una solución es empujada por una fuerza hidrostática u
osmótica a través de una membrana semipermeable.
40
Es útil en la depuración de moléculas tanto de pequeño
como de mediano tamaño.
La tasa de ultrafiltración es directamente proporcional al gradiente de presión transmembrana y al área de
membrana disponible para la ultrafiltración.
Cuando se utilizan técnicas convectivas no seria necesario utilizar un fluido en el lado opuesto a la sangre en la
membrana, ya que no depende del gradiente de concentración. Sin embargo, como no pueden controlarse el
soluto ni la cantidad depurada, precisa de un líquido de
reposición similar al plasma.
Se utiliza en técnicas que requieren hemofiltración
como la Hemofiltración venovenosa continua (HFVVC) y
Hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC).
COMPONENTES DEL SISTEMA
• Catéter venoso central de dos luces (femoral,
yugular o subclavia). Por una luz se extraerá la
sangre del paciente que, una vez depurada en el
filtro, retornará al torrente sanguíneo por la otra luz.
• Monitor.
• Línea arterial o aferente. Conduce la sangre desde
el catéter hasta el filtro.
• Línea venosa o eferente. Conduce la sangre desde
el filtro hasta su retorno al paciente.
• Línea de drenaje o efluente. Sale de un orificio
lateral del filtro y se conecta con la bolsa de recogida
o efluente.
• Membrana o filtro. Consta de unos microporos
donde se aclaran las moléculas de pequeño y
mediano tamaño.
• Línea de líquido de diálisis. Conecta el líquido de
diálisis, pasando por la bomba de diálisis y un calentador, con una conexión lateral del filtro.
El término ósmosis se describió como
“el movimiento del solvente a través
de una membrana semipermeable
desde el compartimento de menor
concentración de solutos hacia el
compartimento de mayor concentración de solutos”.
artículoscientíficos
• Línea de líquido de reposición o sustitución. Con
duce el líquido de reposición, pasando por la bomba
de reposición y un calentador, al acceso seleccionado
(pre o post-filtro).
• Controles y registros del tratamiento indicado.
• Gotero o jeringa de Heparina. Se conecta, si no
existen contraindicaciones, para evitar la coagulación del circuito.
• Control de balance de fluidos.
• Monitorización de todas las constantes vitales.
• Controles analíticos.
EVALUACIÓN
Consiste en la elaboración de un sistema de indicadores
que facilite la evaluación y control del proceso.
• Bolsa de efluente o de recogida.
COMPLICACIONES
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• Embolismo aéreo.
• Trastornos electrolíticos.
• Hipotermia.
• Derivados de la anticoagulación.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Control y asepsia de conexiones de hemofiltro, sistema
y acceso vascular.
HEMOFILTRACIÓN
DIA:
HORA:
1:00
HORA:
2:00
HORA: HORA:
3:00
4:00
HORA: HORA:
5:00
6:00
HORA: HORA:
7:00
8:00
HORA:
9:00
INCIDENCIAS
PAUTA PÉRDIDAS
PÉRDIDAS HORA
BALANCE 24 hs
BALANCE ACUMULADO
Tabla 1. Indicadores de evaluación y control.
EnfermeríaIntegral Junio 15
41
artículoscientíficos
Planificación de atención: estudio de casos de
los niños y sus familias en la atención primaria
Marina Bavaresco
Enfermera
Maria Angélica Mendes
Enfermera. Doctora en Ciencias de la Salud y docente en la
Escuela de Enfermería (EE) y en el Programa de Postgrado de la
Escuela de Universidade Federal de Alfenas – MG (UNIFAL-MG).
Mônica La-Sallete Godinho
Enfermera. Máster en Educación y docente en la EEUNIFAL-MG.
Patrícia Mônica Ribeiro
Enfermera. Doctora en Enfermería y docente en la EEUNIFAL-MG.
Thamyris Alexandre Salles
Enfermera y estudiante de Maestría en Enfermería en la UNIFAL-MG.
Virgínia da Costa Lopes
Enfermera.
Palabras Clave: Estrategia de Salud Familiar; Diagnóstico de
Enfermería; Salud Pública; Promoción de la Salud.
INTRODUCCIÓN
Este estudio tiene como foco la atención de los niños y
sus familias en el contexto de la atención primaria de la
salud. Como una estrategia de reorientación del modelo
asistencial que era direccionado a las enfermedades,
la Salud de la Familia funciona con la promoción de la
salud, prevención de enfermedades y cuidado a las enfermedades crónicas, basado en el territorio de alcance de
las Unidades Básicas de Salud (UBS)(1). A lo largo de la
evolución de la historia de Brasil, la concepción de infancia viene modificándose en consonancia con el contexto
económico, intelectual e incluso religioso en que el niño
está insertado. En la atención a la salud del niño se deben
desarrollar acciones de promoción de salud y prevención
de perjuicios para que este pueda crecer y desarrollarse de
forma saludable y esperada(1-3).
En el marco de dichos objetivos, la Estrategia Salud
de la Familia (ESF) es particularmente utilizada para la
Promoción de la Salud en la Atención Primaria. Además,
es la puerta de entrada a la Red de Atención a la Salud y
en especial constituye un campo de aprendizaje para la
educación superior académica, ofreciendo oportunidades
para implementación y enseñanza de la asistencia de
enfermería al niño y a la familia. Por medio de la inserción de alumnos, junto al Equipo de Salud de la Familia,
es también posible instituir mayor vínculo con la familia
asistida.
42
Introducción: Este estudio tiene como foco la atención de los
niños y sus familias en el contexto de la atención primaria
de la salud.
Metodología: Estudio Clínico con el uso de herramientas
de evaluación de la familia junto con la Classification North
American Nursing Diagnosis Association International para
quince niños y sus familias en la Atención Primaria de Salud.
Resultados: Los niños eran menores de 12 meses y sus
familias eran nucleares, funcional, de bajo riesgo, numerosas, los padres son jóvenes y se identificaron los Diagnósticos:
Nutrición desequilibrada (00002); Amamentación interrumpida (00105); Amamentación ineficaz (00104); Integridad de
la piel perjudicada (00046); Riesgo del Vínculo Perjudicado
(00058); Mantenimiento de la casa perjudicado (00098);
Desesperanza (00124); Actividad de recreación deficiente
(00097).
Conclusión: El proceso de evaluación y la implementación
de intervenciones permitieron mejor desempeño de la tarea
familiar para los padres.
En la asistencia al niño, el profesional enfermero debe
proporcionar las condiciones de salud más satisfactorias
posibles por medio de la implementación del Proceso de
Enfermería. Este engloba cinco etapas que son la investigación del estado de la salud del niño y su familia, el
diagnóstico, la planificación, la intervención y la evaluación. A partir de estas etapas, se identifican los problemas
y los resultados esperados para planear las intervenciones
que mejor los atiendan. El foco del Proceso de Enfermería
debe estar direccionado tanto al niño como a su familia,
valorando detalladamente el tipo de familia, recursos
financieros, seguridad, salud, soporte emocional, papel
de los familiares, el jefe de la familia y los cuidadores del
niño(4). La evaluación pormenorizada y continua al niño
permite que los datos recogidos sobre el estado de salud
del niño y su familia sean amplios y más fidedignos.
Este estudio, en el contexto de la enseñanza y asistencia
a la salud del niño y su familia, fue escogida la estrategia
de planes de aprendizaje. La construcción de ese plan
facilita el proceso de la aprendizaje y permite su evaluación(2). Eso significa que el alumno, en el desarrollo de su
conocimiento, emplea herramientas de aprendizaje que
irán a estimular su desarrollo personal y profesional(3), en
la perspectiva de la Atención Primaria a la familia.
La definición de Familia constituye una abordaje
complejo, no obstante la familia puede ser definida por
un grupo de personas relacionadas por parentesco, por la
artículoscientíficos
dependencia de tareas sociales o por las normas internas
de convivir, que residen en el mismo hogar o solos(5-8).
Dentro de la dinámica familiar el niño irá a desarrollarse
física y personalmente, para que se haga apto para convivir
en la sociedad. Así, en la planificación de la asistencia es
importante conocer la estructura de la familia, su composición, función, papeles y como los miembros interactúan
entre sí y con el ambiente.
Para esa evaluación familiar existen instrumentos que
permiten al profesional un mirar profundo de las relaciones y estructuras familiares, siendo que de entre estos se
puede citar el Tipo de familia, el Genograma, y el Ecomapa.
Este estudio de la construcción de los planes estan constituidos de los instrumentos de abordaje y de evaluación al
niño y su contexto de vida, los cuales están presentados a
continuación.
El instrumento denominado Tipo de familia permite
clasificar las familias en cuanto a los componentes que
residen en la misma casa(6). En esta clasificación, la
Familia Nuclear es la compuesta por los padres y los hijos,
siendo constituida por sólo dos generaciones. La Familia
Monoparental proviene de determinadas situaciones como
adopción de un niño, divorcio, pérdida de un cónyuge y, en
esos casos, será compuesta sólo por la madre o el padre
y el hijo. La composición por dos o más núcleos familiares, comprendiendo personas de varias generaciones, es
decir, abuelas, padres y nietos caracterizan las Familias
Extendidas. Por último, la Familia Homosexual, compuesta
por personas del mismo sexo(7,8).
El Genograma, nada más es que la representación por
medio de un diagrama de la estructura e histórico familiar,
siendo el que provee informaciones sobre las relaciones de
los papeles de sus miembros y de las diferentes generaciones. Y el Ecomapa representa las relaciones entre la familia
y la comunidad, permitiendo evaluar los apoyos y soportes
disponibles y su uso por la familia(5,6).
Con relación a la funcionalidad de la familia el medio
empleado para evaluación es el APGAR familiar, destinado
a reflejar la satisfacción de cada miembro en relación a
la Adaptación (Adaptation), Compañerismo (Partnership),
Desarrollo (Grouth), Afectividad (Affection) y Capacidad
resolutiva (Resolve)(6-8). Este instrumento posee cinco
cuestiones, como: la satisfacción con la atención recibida
de la familia cuando algo incomoda; satisfacción con la
manera con que la familia discute las cuestiones de interés
común y comparte la resolución de problemas; aceptación
de los deseos de iniciar nuevas actividades o de realizar
cambios en el estilo de vida de cada uno; satisfacción con
la manera como la familia expresa afecto y reacciona en
relación a los sentimientos de sus miembros y, la satisfacción con la manera como pasan el tiempo juntos(7).
El Ciclo de Vida de Duvall caracteriza la familia en
consonancia con los estadios en que ella se encuentra y
la necesidad de nuevas adaptaciones. El Estadio I caracteriza la pareja sin hijos; estadio II constituye la familia con
hijos nacidos en poco tiempo, donde el hijo más adulto
es menor de 30 meses; el estadio III es determinado por
familia con hijos nacidos en edad pre-escolar, en que el
hijo más adulto tiene entre 30 meses y 6 años de edad;
el estadio IV es compuesto por familia con hijos nacidos
en edad escolar, siendo que el hijo más adulto tiene edad
entre los 6 y los 13 años; en el estadio V la familia es
compuesta por parejas de mediana edad; y el estadio VI es
la familia en la última etapa de la vida(7-9). En cada una de
las etapas de la vida las familias tienen que realizar tareas
específicas, es decir, las tareas son demandas que el individuo tiene que realizar con el fin de vivir con calidad para
que se puede pasar de una manera saludable a la próxima
etapa de la vida.
La Prueba de Graffar se basa en la evaluación de un
conjunto de criterios, a saber; la profesión, la escolaridad,
la renta familiar, la calidad del alojamiento y el aspecto
del barrio donde habita. Esos criterios son evaluados y
corresponden a uno o cinco puntos en cada uno de los
grupos evaluados, obteniendo una clasificación que puede
variar de clase I hasta clase V, según la sumatoria total de
puntos obtenidos. En ese instrumento la puntuación ocurre
inversamente proporcional, o sea, las familias con mejores
criterios o mayor puntuación serán incluidas en la clase V
y aquellas que obtengan menores puntuaciones serán
incluidas en la clase I(8).
Y, por fin el último instrumento es el Riesgo Familiar que
permite identificar el cruzamiento de los factores sociales,
económicos, clínicos y epidemiológicos(9).
Todos estos instrumentos descritos fueron utilizados
como herramientas en la construcción de planes de aprendizaje, en las actividades prácticas de la Disciplina de Salud
del Niño y del Adolescente, en un Equipo de Salud de la
Familia de un municipio del Sur de Minas Gerais - Brazil.
Resalta que por medio de intevenciones elegidas hacia el
niño y su familia durante la atención de enfermería podrá
haber una mejor adaptación de la família a los cambios que
ocurren durante todo el período de crecimiento y desarrollo
del niño. En ese sentido, emerge la pregunta de investigación qué mecanismos utiliza la familia para satisfacer las
necesidades de salud de un niño?
Mirando dar respuestas a esta pregunta, fue propuesto
este estudio clínico com el objetivo de conocer la realidad
de las famílias, identificar lãs necesidades de salud de los
niños y sus familias, por medio de la utilización de los
instrumentos de evaluación familiar; además de presentar
EnfermeríaIntegral Junio 15
43
artículoscientíficos
el Plano Asistencial planificado para cada niño y familia y,
discutir el empleo de esos instrumentos em la construcción
de los planes de aprendizaje.
METODOLOGÍA
El presente estudio fue realizado por los académicos
del 3er. Año (6º semestre) del Curso de Enfermería de
la Universidade Federal de Alfenas (UNIFAL-MG), Brasil,
durante el periodo de agosto a noviembre de 2011, con
el Protocolo de Investigación 3087.001414/2007-23. Se
trata de un estudio clinico, abarcando quince niños y sus
familias, pues ese método descriptivo de investigación
asegura evaluar el individuo a fondo(10-13).
En el contexto de la Universidad, el desarrollo de la
Disciplina Salud del Niño y del Adolescente prevé actividades prácticas realizadas junto a un Equipo de Salud de la
Familia de la Ciudad. Así, para que los datos recogidos sean
adecuadamente profundizados, los graduandos utilizaron
visitas domiciliarias en la elaboración de un plan de cada
niño asistido y su familia. Pues la visita domiciliaria permite
conocer el contexto socioeconómico de cada individuo y su
relación en el ambiente familiar(6).
En cada Micro Área concerniente al área de cobertura del
Equipo, los agentes comunitarios de salud seleccionaron los
niños e invitaron a sus madres a una cita de enfermería
con los alumnos y su tutora. Tal cita fue iniciada con la
recolección de datos, en la cual fue realizado el histórico
de enfermería, el examen físico céfalo-caudal y antropometría de cada niño, para el análisis de su desarrollo y
crecimiento. También, la evaluación familiar fue realizada
por medio de visitas domiciliarias con la utilización de los
instrumentos mencionados anteriormente. De ese modo,
se identificaron las necesidades de salud de los niños y
sus familias y fueron elegidos los diagnósticos de enfermería, con el empleo de la Clasificación North American
Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I)(15).
Inmediatamente, se elaboró un plan asistencial individualizado con la implementación de las intervenciones, usando
la Nursing Interventions Classification (NIC)(16).
RESULTADOS
De acuerdo con el análisis de los datos obtenidos por
medio de los planes de los quince niños, presentamos las
situaciones familiares, encontradas en esta población.
1. Descripción de la clientela: del total de quince niños,
dos eran mayores de un año y trece menores de 12
meses; siendo 11 del sexo femenino y cuatro del sexo
masculino.
2. APGAR Familiar: se constató que el APGAR de 12
44
familias fue altamente funcional, dos fueron moderadamente disfuncional y, una severamente disfuncional.
3. Riesgo Familiar: de las 15 familias analizadas, cuatro
familias no poseían riesgo, siete eran de bajo riesgo y
cuatro de riesgo medio(10).
4. Ciclo de Vida de Duvall: las familias se encontraban
en periodos diversos de vida, o sea, tres familias en el
estadio II, cinco en el estadio III, cuatro en el estadio IV,
dos en el estadio V y una en el estadio VI.
5. Prueba de Graffar: se verificó que 12 familias pertenecían a la clase I, dos a la clase III y una a la clase IV.
6. Tipo de Familia: al clasificar la familia de acuerdo
con los miembros que residen en la misma casa, 11
familias eran del tipo nuclear, tres del tipo extendida
y una del tipo combinada. En cuanto a la convivencia
social, la mayoría de las familias relató frecuentar sólo
los locales religiosos de la comunidad y el servicio de
salud.
Durante las consultas de enfermería, de los quince
niños, tres fueron identificados con cuadro de desnutrición
según la Libreta de Salud del Niño(11). En el transcurso del
acompañamiento hubo evolución del cuadro con recuperación del peso de los referidos niños. Fue encontrado un
niño portador de anemia falciforme, sin alteraciones en su
crecimiento y desarrollo.
Al evaluar los niños y sus familias, fueron elegidos los principales Diagnósticos de Enfermería(15-17).
A partir de entonces, se priorizarón los Diagnósticos:
Nutrición desequilibrada más pequeña que las necesidades corporales (00002); Amamentación interrumpida
(00105); Amamentación ineficaz (00104); Integridad de
la piel perjudicada (00046); Riesgo del vínculo perjudicado (00058); Mantenimiento de la vivienda perjudicada
(00098); Desesperanza (00124); Actividad de recreación
deficiente (00097).
A partir de los Diagnósticos de Enfermería identificados
de cada niño y de los instrumentos de evaluación familiar,
fue elaborado el plano asistencial y finalizado el plan de
aprendizaje. Este fue anexado al prontuario de cada familia
para que pueda ser aplicado por el equipo.
DISCUSIÓN
La familia nuclear esta compuesta por sólo dos generaciones, que son padres de sexos diferentes con hijos, siendo
económicamente independiente. Este tipo de familia fue la
mayoría encontrada en el estudio(6,7). Fue observado que hay un predominio de familias
funcionales lo cual la caracteriza capaz de resolver los
artículoscientíficos
problemas con mayor facilidad, manteniendo la armonía
familiar, además de haber respeto por la individualidad
y el diálogo entre sus miembros. Esas familias en general
presentan un bajo riesgo, lo que permite identificar que no
hay factores agravantes, como patologías, y que a pesar de
ser una comunidad de clase socioeconómica baja, presentan renta per cápita dentro del límite, saneamiento básico
y jefe de familia alfabetizado(7-9).
Todas las familias pasan por periodos de inestabilidad
variando en el estadio en que se encuentra y, frente a esto
pasa a asumir una nueva organización para adaptarse y
alcanzar un equilibrio. En las familias hubo una prevalencia en el Ciclo de Vida de Duvall del estadio III, que son
aquellas que tienen hijos en edad escolar, siendo el hijo
más adulto con la edad entre los 30 meses y seis años(8).
En esa etapa de la vida, la familia debe desarrollar las
siguientes tareas: asegurar el espacio para el nacimiento
del niño; tener tiempo y disponibilidad para dedicarse al
niño; prestar atención, cuidar y educar al niño; buscar lazos
más estrechos con la familia de origen.
Los criterios evaluados en la Prueba de Graffar sugieren que las profesiones predominantemente ejercidas no
demandan alfabetización y el nivel de instrucción normalmente es la enseñanza primaria incompleta. La fuente
de rendimiento familiar proviene de remuneración por
jornada de trabajo, la vivienda es carente de confortabilidad, iluminación y ventilación, residiendo demasiadas
personas en pequeñas habitaciones. El barrio es populoso
y posee casas con aspecto desagradables. Por este motivo
la clasificación de las familias fue predominantemente
clase I(9).
A partir de esta evaluación familiar, asociada a las
características individuales de cada niño obtenidas por
medio del Proceso de Enfermería, se pueden levantar los
principales diagnósticos y las intervenciones elaboradas e
implementadas, conforme presentado en lo Recuadro 1.
Recuadro 1: Plano Asistencial de Enfermería
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
INTERVENCIONES PLANIFICADAS
Nutrición desequilibrada más pequeña que las necesidades -Sugerencia Nutricional (5246)
corporales (00002)
-Enseñanza: nutrición del bebé (5626)
-Monitoreo nutricional (1160)
Amamantación interrumpida (00105)
-Asistencia en la amamentación ( 1054)
-Enseñanza: nutrición del bebé (5626)
-Sugerencia para lactación (5244)
-Monitorización nutricional (1160)
Amamantación ineficaz (00104)
-Asistencia en la Amamentación (1054)
-Enseñanza: nutrición del bebé (5626)
-Sugerencia para lactación (5244)
-Monitorización nutricional (1160)
Integridad de la piel perjudicada (00046)
-Supervisión de la piel (3590)
Riesgo del vínculo perjudicado (00058)
-Promoción de la paternidad/maternidad (8300)
-Sugerencia (5240)
Mantenimiento de la vivienda perjudicado (00098)
-Funcionamiento Familiar (2602)
-Asistencia para mantenimiento del hogar (7180)
Desesperanza (00124)
- Sugerencia (5240)
-Soporte emocional (5270)
Actividad de recreación deficiente (00097)
-Terapia Recreacional ( 5360)
-Participación en actividades que no son trabajo regular
(160401)
-Uso de habilidades sociales y de interacción adecuadas
(160403)
-Identificación de opciones de recreación (160407)
EnfermeríaIntegral Junio 15
45
artículoscientíficos
La población estudiada se caracteriza por familias nucleares, funcionales, de bajo riesgo, con miembros jóvenes,
cuya renta es baja, así como la escolaridad nula o baja
de los progenitores. Todas estas características se reflejan
en las condiciones de vivienda impropias con exceso de
habitantes. Esto ocurre en un barrio populoso y con casas
desconfortables. Los niños de esas familias tienen nutrición desequilibrada, la amamentación es interrumpida
precozmente o ineficaz, no realizan actividades de ocio
con la familia y residen en casas insalubres y sin higiene.
Por lo tanto, esa población necesita de acciones de salud
preventivas con abordaje multiprofesional, para que pueda
haber perspectivas de modificación de la realidad social,
económica y familiar encontrada.
CONCLUSIONES
En este estudio de caso fue posible comprobar la
relevancia de los instrumentos de evaluación familiar,
los cuales permitieron identificar las necesidades de la
salud del niño y su familia, en un abordaje holístico. La
evaluación del escenario cultural, social y económico de
las familias estudiadas permitió el establecimiento del
plano asistencial, el cual fue aplicado en conformidad a las
prioridades de cada niño y su familia.
La inserción de los académicos junto a la ESF se tornó
una estrategia imprescindible para el alcance de los objetivos de la Disciplina Académica, así como, para la profundización del aprendizaje anhelado en la utilización de los
instrumentos de evaluación familiar, así como el desarrollo
del raciocinio diagnóstico y terapéutico. Insertar el alumno
en la realidad de los niños y familias, con la utilización de
la metodología de la resolución de problemas, proporciona
un aprendizaje que lo hace reflexionar en cuanto al futuro
profesional, ciudadano y ser humano, sobre la situación
encontrada.
Se resalta que otros estudios deben ser realizados, pues
los instrumentos de evaluación familiar se mostraron de
fácil, rápida e efectiva aplicación. Además, tal proceso de
evaluación permitió la planificación de intervenciones más
precisas para el alcance del resultado esperado – mejor
desempeño de la tarea familiar en la garantía del crecimiento y desarrollo saludable de sus niños.
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artículoscientíficos
El paciente con trastorno límite de personalidad:
su manejo desde la perspectiva enfermera
El Trastorno Límite de Personalidad (TLP) supone un reto en la práctica clínica diaria
ya que su manejo desde la perspectiva de Enfermería podrá verse entorpecido por la
falta de conocimientos de este desorden y/o la probable aparición de fenómenos de
contratransferencia y sentimientos negativos, como resultado de la relación terapéutica
más cercana y frecuente con este tipo de sujetos que adoptan actitudes de hostilidad,
defensas proyectivas y comportamientos marcados por la inestabilidad e impulsividad.
En este artículo, realizaremos un recorrido por su evolución histórica, los diversos criterios
diagnósticos que definen este trastorno, las teorías que tratan de explicar su etiopatogenia y su clínica característica, a partir de la cual conoceremos el funcionamiento psicosocial de los pacientes con TLP y lo relacionaremos directamente con los Diagnósticos
Enfermeros de la NANDA-I 2012-2014.
INTRODUCCIÓN
La literatura más antigua acerca de la clínica relacionada
con los trastornos graves de la personalidad aparece con el
término de “neurosis” en 1777 mencionado por W. Cullen,
que lo empleaba para referirse a aquellos desórdenes
derivados de la inflamación de los nervios. Así surgió el
término “psicosis” pensado por Feuchtersleben, en 1845,
para distinguir otro grupo de patologías y separarlas de
las neurosis.
Las primeras contribuciones sobre el trastorno límite de
la personalidad (TLP) datan del siglo XIX.
El término “borderline” fue acuñado por primera vez
en 1884 por Hughes, que lo define como “personas que
pasaron toda su vida de uno u otro lado de la línea”. En
1883, Kraepelin describió la “demencia precoz” y afirmaba
que podían darse tanto formas atenuadas como graves. En
1885, Kahlbaum llamó “heboidofrenia” a los trastornos de
conducta y alteraciones del carácter que se daban en los
jóvenes, sin ocasionar deterioro evolutivo pero, en cambio,
sí cierta propensión a la criminalidad. Pelman, en 1909,
habló de un territorio fonterizo entre los círculos de la
razón y la locura, que encontraba en personas perversas,
suicidas, criminales y alcohólicas.
Paula Bermúdez García.
Enfermera Especialista en salud Mental
Consorci Parc de Salut Mar (Barcelona).
Palabras Clave: trastorno límite de la personalidad (TLP); trastorno fronterizo de la personalidad (TFP); personalidad limítrofe; borderline;
borderland; Diagnósticos Enfermeros; NANDA-I.
panansiedad y pansexualidad. Hoch junto con Catell,
evidenciaron la escasa evolución y deterioro en estos
cuadros, y aunque a veces podrían aparecer episodios
psicóticos eran efímeros y no dejaban secuelas(1).
Freud (1923) propuso la personalidad basándose en
las estructuras intrapsíquicas (ello, yo y súper-yo) de la
persona, y explicando cómo los conflictos que se daban
entre ellas generaban un patrón de comportamiento
tanto interno como externo que permanecería a lo largo
del tiempo. Como consecuencia, enumeró y describió
tres personalidades o formas de organización de la
psique humana: neurosis, psicosis y perversión; a través
del estudio de los mecanismo de represión, negación y
renegación(2).
Bleuler (1921), en su Tratado de Psiquiatría, destacó
dos cuadros: la “esquizofrenia latente” y las “psicopatías”,
pudiendo ser este primero análogo del TLP. La esquizofrenia latente era el trastorno más frecuente y en los sujetos
que la sufrían era inconfundible hallar rasgos de irritabilidad, capricho y soledad, con algún síntoma paranoide
o catatónico, que se podría agravar durante el ciclo vital,
aunque no tenía por qué progresar hasta esto ya que en
algunos no era tan evidente.
Hock y Pollatin (1945) desarrollaron la noción de “esquizofrenia pseudoneurótica”, caracterizada por panneurosis,
EnfermeríaIntegral Junio 15
47
artículoscientíficos
De modo que, estas teorías psicoanalíticas contribuyeron a que las patologías de la personalidad fueran
aceptadas por la sociedad, creyéndose que se debían a
una debilidad de carácter o a una conducta socialmente
desviada, que tenía su base en una crianza inapropiada
durante la infancia.
Otros autores del siglo XX, como Krestchmer (1926) y
Sheldon (1942) se limitaron a definir los temperamentos
o personalidades relacionándolas con las características
fisiológicas, de modo que cada individuo presentaba una
determinada personalidad según su contextura física(3).
A. Stern y R. Knight aportaron las primeras descripciones
sistematizadas de los cuadros borderline. Stern (1938)
identificó un subgrupo de pacientes que no encajaban en
los límites habituales de la psicoterapia ni en el sistema
clasificatorio de aquellos tiempos, que era un sistema
centrado en la esencial división entre la psicosis y la
neurosis. Y, Khight (1953-54) amplió el vocablo “límite”
al considerar que no sólo se acercaba a la frontera con la
neurosis, sino también con la psicosis.
Además, a lo largo de la historia el TLP evolucionó
recibiendo múltiples denominaciones. Farbairn (1940),
“estados fronterizos” y “personalidades esquizoides”; H.
Deutsch (1942), “personalidades como si”; M. Bouvet
(1956), “estructuras pregenitales”; E. Erikson (1959),
“trastornos de identidad”; D. Winnicott (1959), “falso
self”; M. Balint (1960), “falta básica”; O. Kernberg (1970),
“desórdenes fronterizos”; H. Kohut (1971), “personalidades narcisistas”; y J. Bergeret (1974), “a-estructuras”(4).
Schneider (1923), acuñó el término de “personalidad
lábil”. Asimismo, Reich (1925) describió a estos sujetos
con una influyente agresión infantil, un narcisismo primitivo y con graves alteraciones del super-yó. Otra de las
definiciones que podemos mencionar sobre el TLP es la
que aparece en la obra de Gunderson (1984), en la que
emplea la palabra “límite” describiendo un trastorno de
personalidad específico, además de ser capaz de diferenciarlo de la esquizofrenia debido a su buena socialización
y de diferenciarlo de la neurosis, ya que suelen mostrar un
vago historial de trabajo(5).
R. Grinker (1967) realizó un análisis estadístico con
pacientes internados en instituciones psiquiátricas y llevó
a cabo una subdivisión de los sujetos fronterizos en 4
subgrupos(6), desde el tipo I (en el límite con la psicosis)
hasta el tipo IV (en el límite con la neurosis)(7).
Otto Kernberg (1979) opera con la teoría estructural
psicoanalítica y agrupa los tipos de personalidad en tres
niveles organizativos: psicótico, borderline y neurótico;
situando el desorden limítrofe de la personalidad en la
48
frontera entre la neurosis y la psicosis, lo que suponía
que se encontraba en un lugar intermedio, es decir, en un
continuum que dificultaba su diagnóstico diferencial con
otros trastornos de la personalidad. Para facilitar la distinción de estas 3 grandes agrupaciones empleó tres criterios
centrales: el nivel de integración de la identidad, el nivel
de operaciones defensivas y la capacidad de examen de
la realidad(8).
Rosse (1980), que habló de los “estados fronterizos” o
“territorio fronterizo” (borderland) y los diagnosticaba en
presencia de sintomatología neurótica grave (obsesiones
severas, compulsiones, fobias, histeria y neurastenia)(6).
Los trastornos de la personalidad aparecen desde la
primera edición del Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (DSM) de la American Psychiatric
Association (APA). En el DSM-I, cuya primera edición surgió
en 1952, como variante del CIE-6, ya incluía los trastornos de la personalidad como déficits que reflejaban las
detenciones parciales o distorsiones del desarrollo, que
relacionaba causalmente con una inapropiada o patológica crianza. Estos trastornos se clasificaban en 3 grandes
grupos: “alteraciones del patrón de la personalidad”,
“alteraciones de los rasgos de la personalidad” y “alteraciones sociopáticas de la personalidad”.
Las alteraciones del patrón de la personalidad eran
consideradas las más arraigadas en el individuo y, por lo
tanto, las más complicadas de tratar y modificar; e incluía
la personalidad inadecuada, la personalidad esquizoide, la
personalidad ciclotímica y la personalidad paranoide.
Las alteraciones de los rasgos de la personalidad se
estimaban menos severas ya que, en ausencia de estrés,
la repercusión en el funcionamiento diario era relativa,
aunque en presencia de estresores sí repercutía considerablemente en sus actividades, de forma que la efectividad
del tratamiento dependería de la participación y motivación de los pacientes, que era muy cambiante de unos a
otros. Esta categoría agrupaba la personalidad emocionalmente inestable, la pasivo-agresiva y la compulsiva.
Las alteraciones sociopáticas de la personalidad reflejaba lo que en esos tiempos eran consideradas “desviaciones sociales” como la reacción antisocial, la reacción
disocial, las desviaciones sexuales y las adicciones.
En el DSM-II (1968) se consideraba el TLP como un
trastorno fronterizo entre la neurosis y la psicosis. Se
procuró llegar a un consenso sobre los principales patrones
de personalidad, basados en teorías o paradigmas teóricos,
de forma que pudiesen desarrollar criterios diagnósticos
que fuesen observables y mesurables y, además, se refutó
la premisa de que las personas con trastorno de persona-
artículoscientíficos
lidad carecían de malestar psicológico. Tras la aparición
del DSM-III (1980) se eliminaron las subcategorías de los
trastornos de la personalidad del DSM-I y en el diagnóstico
del TLP se confirió mayor importancia a las alteraciones
emocionales, las relaciones interpersonales inestables
y el déficit de control impulsivo, en contraposición a las
distorsiones cognitivas, a la desrealización y despersonalización, que se estimaron que eran criterios diagnósticos
más representativos del trastorno esquizotípico. Además,
se desarrolló por el sistema multiaxial, en el que el TLP
se incluía en el eje II, junto con el retraso mental, que
se consideraban dos trastornos de inicio precoz y con
problemas persistentes a lo largo del tiempo, explicando
que el primero era de origen psicológico, mientras que el
segundo era de origen biológico. La necesidad de agruparlos en el eje II en lugar del eje I, era que los trastornos
incluidos en este último cursaban con remisiones y reagudizaciones (las psicosis, los trastornos de ansiedad y los
trastornos del estado de ánimo), cuya sintomatología más
llamativa podía enmascarar la detección de los trastornos
del eje II. Más tarde, en el DSM-IV (1994) se introdujo por
primera vez una serie de criterios para definir qué es un
trastorno de la personalidad, haciendo especial hincapié
en su inicio precoz, el carácter primario, su persistencia en
el tiempo, así como la presencia de malestar clínicamente
significativo o de deterioro en los ámbitos social, laboral
u otras áreas implicadas en la actividad cotidiana de la
persona. Además, en el DSM-IV aparecieron los Clusters
de la personalidad, y el TLP se incluyó en el cluster B, los
denominados dramáticos, emotivos o erráticos(3).
ETIOLOGÍA
Existen dos perspectivas que tratan de explicar sus
causas:
Perspectiva Neurobiológica
D. Stern (1938) dijo que estos pacientes sufrían una
“hemorragia mental”, explicada como una intolerancia al
dolor psíquico(2).
Andrew E. Skodol y col. (2000) relacionaron las dimensiones de conducta más exaltadas del TLP, es decir, la
inestabilidad afectiva y la conducta impulsivo-agresiva con
la disregulación neuroquímica en la patogénesis de este
trastorno. Diversos estudios han demostrado que en los
individuos con TLP presentan bajos niveles de serotonina
en líquido cefalorraquídeo, ya que este neurotransmisor
está implicado en el control inhibitorio de los impulsos(6).
Perspectiva Biosocial o Genético-Dinámica
Mahler (1975) cree que las personas con TLP reviven
contínuamente una crisis infantil, concretamente en la
fase de separación-individuación, en la que el niño persigue a la madre y ésta escapa, teniendo la expectativa y
esperanza de que vuelva y, al mismo tiempo, teme que
lo atrape. Esta preocupación del infante porque la madre
desaparezca se mantiene y persiste en la edad adulta.
Según Kernberg (1979), la aparición de la organización limítrofe de la personalidad está relacionada con
la agresión pregenital, sobre todo en la fase oral. En
las primeras etapas del desarrollo psicosexual la figura
materna genera dos imágenes reales pero al mismo
tiempo contradictorias en el hijo, porque por un lado cría y
protege, pero por otro, lo descuida y lo desampara inesperadamente. Este afecto ambivalente genera una gran
ansiedad, dado que los dos sentimientos provienen de la
misma persona (la madre) y, a causa de esto, despliega un
mecanismo defensivo denominado escisión para mantener separadas a ambas personas, la “buena” y la “mala”.
Este mecanismo se mantiene hasta la edad adulta, y
distorsiona las relaciones interpersonales, en las que
habrán tanto personas idealizadas como devaluadas que
les proporcionarán seguridad o supondrán una amenaza,
respectivamente. Adler (1985), también cree que una
madre descuidada puede hacer que el niño carezca de un
objeto interno “sostenedor-tranquilizador”, que explicaría
la conducta dependiente y los sentimientos de vacío tan
comunes en los sujetos con TLP.
P. Fonagy (1994), opina que la etiopatogenia del
trastorno limítrofe radica en el impedimento de desarrollar
la mentalización o función reflexiva, que es la capacidad
para dar sentido a las acciones de uno mismo y de los
EnfermeríaIntegral Junio 15
49
artículoscientíficos
demás en base a las creencias, deseos y sentimientos.
La mentalización se desarrolla a través de las vivencias
que tienen los niños sobre sus estados mentales cuando
son reconocidos a través del ambiente seguro de apego
durante la infancia. Si, en cambio, las relaciones de apego
son inseguras o existe algún trauma infantil, es cuando
aparece el TLP(9).
M. Linehan (2001) sostiene que el sujeto borderline
nace de una tendencia innata biológica a reaccionar con
más intensidad a niveles inferiores de estrés que el resto
de individuos y precisa mayor tiempo para recuperar la
normalidad que éstos. Tras realizar estudios controlados
aplicando su terapia dialéctica conductual (TDC), también
averiguó que la mayoría solían haberse criados en un
ambiente familiar en el que las creencias acerca de sí
mismos y ambiente eran devaluadas(10).
Epidemiología. Prevalencia y Comorbilidad (11)
Según el DSM-IV-TR, el trastorno límite de personalidad
(TLP) se da en el 2% de la población, aunque la mayoría
de los autores señalan una prevalencia del TLP del 1-2%,
ya que los estudios al respecto no emplean tamaños
muestrales lo suficientemente representativos. Esta cifra
de prevalencia resulta significativa si tenemos en cuenta
que la tasa de trastornos de personalidad en la población
en general suponen un 13%.
Se conoce que el 50% de los pacientes hospitalizados en
la Unidad de Salud Mental corresponden a TLP.
En lo referente a su diagnóstico, se suele diagnosticar
en el 19% de los pacientes hospitalizados, mientras que
se diagnostica en el 11% de los pacientes que acuden
ambulatoriamente a un servicio de psiquiatría.
La edad de aparición del TLP, suele aparece con más
frecuencia en la transición entre la adolescencia y la edad
adulta, es decir, en el grupo de edad de 14 a 20 años,
siendo raro su diagnóstico más allá de los 40 años. Se
estima que la edad media en la mayoría de los estudios
está en la mitad de la década de los 20.
Y se ha observado una disminución de la prevalencia del
TLP con la edad, a razón de un 6% menos por cada año de
incremento de edad.
El sexo en el que se evidencia el predominio del TLP es
el femenino, con una ratio entre 2:1 y 4:1, en la mayoría
de los estudios, tanto comunitarios, como ambulatorios
y hospitalarios. Aunque a pesar de estos datos, autores
como Henry y Cohen consideran que existe un sesgo por
parte de los profesionales al realizar este diagnóstico, ya
que los rasgos característicos del TLP como son la impulsividad, la inestabilidad en las relaciones personales y la
50
alteración de la identidad personal, serían vistos como
impropios del rol femenino, y por ello, existe un sobrediagnóstico en mujeres y un infradiagnóstico en hombres.
En cuanto a la comorbilidad del TLP con otros trastornos
psiquiátricos del Eje I, diversos estudios revelan que los
pacientes con TLP están predispuestos a desarrollarlos, es
decir, son 2 veces más propensos a ser diagnosticados de
3 o más trastornos y 4 veces más a ser diagnosticados de 4
o más trastornos. Entre estos trastornos del eje I a los que
suele asociársele comorbilidad son: trastorno depresivo
mayor, trastorno bipolar I y II, trastorno de la conducta
alimentaria, cualquier trastorno somatomorfo, trastorno de
pánico con agorafobia, fobia social o específica y trastorno
por estrés postraumático.
Hay estudios que demuestran un porcentaje elevado de
comorbilidad entre el TLP y otros trastornos de la personalidad del Eje II, sobre todo con el histriónico, antisocial,
dependiente y esquizotípico.
DIAGNÓSTICO
A lo largo de la historia al igual que ha evolucionado el
concepto TLP o TFP, también lo ha hecho paralelamente
los criterios diagnósticos que lo definen y le diferencian de
otros trastornos psiquiátricos. A continuación, aparecen en
orden cronológico ascendente:
Criterios Diagnósticos
Perspectiva Neurobiológica
R. Grinker y col. (1968)(12): establece 4 subgrupos
en los pacientes borderline, que aparecen dispuestos
en forma de un contínuo: tipo Ip (predominio de sintomatología en el “borde psicótico”); tipo II (presencia de
afectos predominantemente negativos y con dificultad
para mantener relaciones interpersonales estables); tipo
III (caracterizado por una falta de identidad generalizada,
lo que hace necesario que tomen prestada la identidad
de otros); y tipo IV (predominio de la clínica en el “borde
neurótico”).
O. Kernberg (1975)(8): define el “trastorno fronterizo
como “una organización caracterológica crónica que no
es ni típicamente neurótica ni típicamente psicótica”. La
personalidad borderline, presenta la difusión de la identidad, su sistema defensivo se identifica con lo psicótico
basándose en la escisión y defensas de bajo nivel y en ella
se advierten alteraciones en la relación con la realidad y
en los sentimientos de realidad, aunque no tan extremas
como en la personalidad psicótica.
J. Gunderson y col. (1975)(12): describe 6 categorías de síntomas específicos: preocupaciones acerca del
artículoscientíficos
abandono o engolfamiento o aniquilación; pensamiento
casi-psicótico; dificultades en la contratransferencia;
demandante o pretencioso; esfuerzos manipulativos; y
automutilación.
Spitzer y Endicott (1979)(7): se caracteriza por una
serie de 7 síntomas, basándose en los criterios de
Kernberg y Gunderson, que son: alteraciones en el sentido
de identidad; sentimiento crónico de vacío; cólera intensa
y, a veces, descontrolada; inestabilidad afectiva, con
cambios marcados en el estado de ánimo; relaciones
interpersonales intensas e inestables; y escasa tolerancia
para aceptar la soledad, junto con esfuerzos para evitar
la misma.
DSM-IV-TR (13)
Para que exista diagnóstico de “F60.31 Trastorno límite
de la personalidad (301.83)” se deben cumplir al menos 5
de los 9 criterios totales:
• Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o
imaginado (se excluyen los comportamientos suicidas o de automutilación).
• Patrón de relaciones interpersonales inestables e
intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealización y devaluación.
• Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de
sí mismo acusada y persistentemente inestable.
• Impulsividad en al menos 2 áreas, que es potencialmente dañina (p.ej. sexo, abuso de sustancias,
conducción temeraria, gastos, atracones de comida)
• Comportamientos, intentos o amenazas suicidas
recurrentes, o comportamiento de automutilación.
• Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej. episodios de intensa
disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar
unas horas y rara vez unos días).
• Sentimientos crónicos de vacío.
• Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej. muestras frecuentes de mal genio,
enfado constante, peleas físicas recurrentes).
• Ideación paranoide transitoria relacionada con el
estrés o síntomas disociativos graves.
La novedad más representativa que incluye el DSM-V
con respecto al DSM-III-R, es la adición del ítem “episodios
psicóticos breves”, tomado de los criterios de Gunderson.
CIE-10 (14)
En la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)
el TLP se localiza bajo el término de “F60.31 Trastorno de
inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite”.
Junto a las características de inestabilidad emocional,
existe confusión o alteración en la imagen de sí mismo, los
objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales).
Además, presentan facilidad para verse implicados en
relaciones intensas e inestables que pueden causar crisis
emocionales repetidas y acompañarse de una progresión
de amenazas suicidas o actos autoagresivos.Se incluye
tanto la personalidad borderline, como el trastorno borderline de la personalidad.
CLÍNICA
Cómo hemos mencionado anteriormente y, partiendo
de las características diferenciales que enumera Kernberg
en la organización borderline, vamos profundizar en los
mecanismos psíquicos que se dan en la persona con TLP
y que nos servirán de base para la intervención enfermera(15):
Difusión de la Identidad: se refiere al sentimiento de
falta de autenticidad o de identidad. El individuo asume
diferentes personalidades según las circunstancias, con el
propósito de contentar a todos.
A los sujetos con TLP se les relaciona con el concepto
de personalidad “como si” o “as if” que fue propuesto
por Deutsch (1942) para describir a aquellas personas con
trastorno severo de la personalidad, que se caracterizaban
por construirse la imagen ilusoria de sí mismos de responsabilidad y seguridad, sin la verdadera intervención en las
ideas y sentimientos que expresan. Esta falta de autenticidad se advierte en que se suelen apropiar de opiniones
e ideas de los demás, o imitar conductas en función de lo
que opinan que se espera de ellos.
También, suelen experimentar sentimientos de vacío,
que dan lugar a una serie de comportamientos para afrontar este hueco interno, que en el ámbito psicosocial se
puede trasladar a varias situaciones, como cambios radicales de aspecto físico o adopción de conductas de riesgo
tanto sexuales como de consumo de tóxicos.
Escisión: es el proceso del “yo” que impide mantener
unidos los aspectos en una visión integrada y unitaria del
objeto, es decir, mantiene separados los aspectos opuestos de un mismo objeto en totalmente positivos o totalmente negativos (por ej. todo bueno-todo malo / todo
bonito-todo feo) y uno de los aspectos lo omite, de modo
que si el individuo por ejemplo estuviese acostumbrado
únicamente a las cosas “buenas” de un objeto, cuando
aparecen las “malas”, puede sentir rabia, frustración e
incluso agresividad, ya que la escisión impide que suceda
la integración, dificultando la neutralización de estos
sentimientos.
EnfermeríaIntegral Junio 15
51
artículoscientíficos
En resumen, la escisión constituye el pilar a partir del
que se organizan el resto de procesos defensivos, y supone
el desplazamiento completo y violento de un objeto de un
extremo a otro, que en la convivencia diaria con un individuo con TLP se puede extrapolar a la modificación total de
sus sentimientos, emociones y opiniones referidas a una
persona o un acontecimiento y, también, en la experimentación de contínuas y frecuentes oscilaciones del concepto
de sí mismo que se contradicen, además de inesperados y
bruscos cambios de humor y del estado anímico.
Idealización primitiva: este mecanismo consiste en
la creación de imágenes de los demás como buenas o
malas, influyentes y lejos de la realidad, engrandeciendo
patológicamente sus cualidades y otorgándoles propiedades excepcionales, con un significado sobrevalorado
para el paciente con TLP. Todos los acontecimientos son
vividos con tanta intensidad o desproporcionalidad, que
incluso pueden modificar el papel de una misma persona
de malvado a bondadoso en numerosas ocasiones a lo
largo del día. Este hecho generará gran confusión en
las personas significativas del entorno del paciente, que
deberán recibir el apoyo de Enfermería, para limitar en lo
posible situaciones conflictivas derivadas de la interacción
cotidiana con este tipo de pacientes.
Devaluación o Desvalorización: si el objeto externo no
puede satisfacer las demandas de protección y satisfacción, se le otorgan cualidades negativas y, consiguientemente, lo abandona.
Identificación Proyectiva: consiste en que el sujeto con
TLP atribuye a otra persona sus propias características que
él mismo no acepta, es decir, la imperfección que observa
en los demás es en realidad suya, aunque es incapaz de
verla en sí mismo. De esta forma, lo que evidenciamos en
la conducta límite es un ataque, resultado de la frustración o rabia que conlleva la negación de los aspectos que
no reconoce de sí mismo. Por ello, habrá que instruir al
entorno inmediato de nuestro paciente con el fin de hacerles conocedores de que los posibles arrebatos de furia que
pueda experimentar el sujeto con TLP o las conductas de
manipulación que éste trate de aplicar sobre otras personas, son el producto de un intento para controlar su propia
vida, y no la de los demás, además de una tentativa para
desviar la atención de ellos mismos.
Asimismo, sería significativo tener en cuenta este
fenómeno de proyección en las relaciones de pareja que
nuestro sujeto establece, ya que se caracterizarán por
una gran inestabilidad fruto de el diálogo acusatorio y
devaluado que aplican sobre sus parejas, que causa que
éstas lleguen a creerse todo aquello. La persona límite les
52
exige contínuas muestras injustificadas de su amor único
e imperecedero, y se sume en tal ambiente de sospechas
de infidelidad y de miedo al abandono, que hace que en
la pareja se geste un sentimiento de tensión y fatiga de
la misma situación incesante, que finalmente concluye
con el fin de la relación, y así los recelos del sujeto TLP
se demuestran y corroboran. Habrá que diferenciar esta
circunstancia del trastorno delirante de subtipo celotípico,
en el cual el individuo siente un convencimiento absoluto
de que la pareja le es infiel, amparándose en pruebas
insignificantes y sin ningún motivo.
Negación masiva: el paciente con TLP es consciente
de que en un momento en concreto sus pensamientos, opiniones o sentimientos acerca de sí mismo o de
los demás son totalmente contrarios a los que tuvo en
situaciones anteriores, pero a pesar de esto, es incapaz
de modificar su manera de sentir, ya que aunque tiene
memoria de los cambios, carece de repercusión emocional, es decir, niega emociones que ha experimentado o,
incluso, puede negar eventos desestabilizadores de su
conciencia, y llegar a comportarse como si no hubiese
sucedido, dando una apariencia externa de falta de interés
o de inconsciencia emocional. En ocasiones, podemos
encontrar episodios micro-psicóticos en el TLP con alucionaciones y delirios transitorios y fugaces , que podrían
corresponder con la puesta en marcha del mecanismo de
negación de la realidad.
Omnipotencia y Grandiosidad: el sujeto fronterizo
tiende a creer que posee el privilegio de recibir de los
demás incentivos y premios y a ser atendidos como personas especiales. Sienten la necesidad de ser “lo más” en un
extremo o en el otro, es decir, ser el más feliz o ser el más
desgraciado, reivindicando observación por ello porque es
su derecho.
Despersonalización y Sintomatología Disociativa:
cuando la persona con TLP tiene la percepción de que las
cosas no van bien, o se siente despreciada o abandonada,
es cuando aparece su otra personalidad, caracterizada
por la hostilidad, dominancia, manipulación e, incluso,
maldad.
Ideación Paranoide transitoria: este tipo de pacientes
pueden sufrir un Trastorno Psicótico Agudo y Transitorio,
relacionado con una crisis interpersonal en la que se
sienten abandonados.
Manejo de Enfermería.
Diagnósticos Enfermeros (NANDA-I) (16)
A continuación, aparece una relación de los Diagnósticos
Enfermeros (DdE) más frecuentes que detectaremos en los
artículoscientíficos
sujetos con TLP, así como los objetivos e intervenciones
relacionados con cada uno de ellos, que estarán íntimamente vinculados a las peculiaridades psicopatológicas del
trastorno de personalidad que estamos tratando.
00121 Trastorno de la Identidad Personal
Este tipo de pacientes tiene un concepto de sí mismo
muy frágil, que bajo situaciones de estrés puede verse
fácilmente afectado y desfigurado, lo que se transforma
en un nivel de identidad pobre y sentimientos de vacío
crónicos.
00119 Baja Autoestima Crónica
Enfermería deberá trabajar la confianza del paciente
en sí mismo y el autorespeto independientemente de
la valoración externa que puedan recibir. De forma que
participará en la Terapia Cognitiva junto con los facultativos, para que el paciente llegue a identificar y corregir
los pensamientos distorsionados y desadaptativos, entre
los que podemos encontrar los siguientes, según Beck y
Freeman (1990)(7): “El mundo es un lugar peligroso”; “Yo
soy poderoso y a la vez vulnerable”; o “Me siento poco
aceptado”.
00072 Negación Inefectiva
Se define como: “intento consciente o inconsciente de
pasar por alto el conocimiento o significado de un acontecimiento para reducir la ansiedad o el temor en detrimento de la salud”. Ya que como hemos dicho anteriormente, suelen negar aquellas situaciones que les resultan
conflictivas psicológicamente y, además, a pesar de que
sienten con mucha intensidad, niegan estas emociones
ante los demás.
00146 Ansiedad
Estos pacientes experimentan cambios de humor
muy rápidos, de una manera impredecible, pudiéndose mostrar extremadamente ansiosos o deprimidos,
puesto que presentan una mayor reactividad a menores
niveles de estrés que otros, y que necesitan más tiempo
para recobrar un estado emocional basal. Las reacciones
emocionales que suelen experimentar los sujetos con
TLP suelen derivarse de acontecimientos interpersonales
negativos en los que se llevan alguna decepción o pérdida.
00071 Afrontamiento Defensivo
Es la proyección repetida de una autoevaluación falsamente positiva basada en un patrón protector que defiende
a la persona de lo que percibe como amenazas subyacentes a su autoimagen positiva. Es común que se manifieste
en el sujeto con TLP mediante: negación de problemas o
de debilidades evidentes, hipersensibilidad a las críticas,
racionalización de los fracasos, grandiosidad, risa hostil,
actitud de superioridad hacia los demás y proyección de la
culpa o de las responsabilidades.
00222 Control de Impulsos Ineficaz
Dicho diagnóstico hace referencia al “patrón de reacciones rápidas, no planeadas ante estímulos internos o
externos sin tener en cuenta las consecuencias negativas
de este reacciones para la persona impulsiva o para los
demás”.
00052 Deterioro de la Interacción Social
El intercambio social de estos pacientes es inefectivo o
cuantitativamente insuficiente o excesivo.
Las relaciones que establecen se basan en la fantasía,
la idealización, la necesidad de los demás para sobrevivir
y la dependencia excesiva, al mismo tiempo que existe
un miedo injustificado al rechazo o al abandono. Podemos
encontrar tanto períodos de dependencia a personas signifiativas, como etapas de huida.
00229 Riesgo de Relación Ineficaz
Que hace referencia a la relación que suelen establecer
con su pareja, caracterizada por una colaboración mutua
que es insuficiente para cubrir las necesidades del otro.
00054 Riesgo de Soledad
Se trata del riesgo de experimentar malestar asociado
al deseo o necesidad de mantener un mayor contacto con
los demás. Según Grinker, Werble y Drye el “síndrome
borderline” se caracteriza por un conjunto de conductas
que propician el riesgo de que las personas del entorno
del sujeto con TLP lo abandonen, como consecuencia
de la rabia que expresan como único afecto, la forma
dependiente y poco recíproca que poseen de establecer
relaciones afectivas y los escasos sentimientos de culpa o
remordimientos(17).
Además, Young y Swift (1988) (18) desarrollaron una
lista de “esquemas inadaptados tempranos”, entre los que
figuran 3 características junto con una aproximación de las
verbalizaciones con las que podemos encontrarnos y que
relacionaremos con dicho diagnóstico enfermero:
•
Abandono o Pérdida: que verbaliza como “siempre
estaré solo, nunca podré contar con nadie”.
•
Dependencia: “no puedo valerme solo, necesito a
alguien en quien pueda apoyarme”.
•
Privación emocional: “nunca hay nadie que satisfaga
mis necesidades, que vele por mí, que me cuide”.
EnfermeríaIntegral Junio 15
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artículoscientíficos
00139 Riesgo de Automutilación
Existe el riesgo de que presenten una conducta deliberadamente autolesiva con la finalidad de aliviar la tensión
provocando uin daño tisular en un intento de causar una
lesión no letal. Se suele dar como medio para liberar el
acúmulo de tensión que resulta insoportable o, en caso,
de que estados psicóticos.
00138 Riesgo de Violencia dirigida a Otros
Ya que tienden implicarse en agresiones verbales o
confrontaciones físicas cuando se enfadan.
00150 Riesgo de Suicidio
00061 Cansancio del Rol de Cuidador
Según Linehan (2001) las familias de las personas con
TLP suelen despreciar, castigar o desatender las reacciones
afectivas negativas, ya que valoran en gran medida el
control de la expresión emocional(2).
00035 Riesgo de Lesión
En un intento de recuperar el control de su vida, pueden
mostrar conductas de riesgo muy variadas como son
amenazas, intentos de suicidio recurrentes o conductas
autolesivas, promiscuidad sexual, abuso de sustancias,
conducción temeraria, e incluso, atracones de comida.
También muestran dificultades en el manejo de la ira,
experimentando explosiones emocionales reiteradas,
llevándoles en ocasiones a su participación en altercados físicos. Por ello, Enfermería planteará como objetivo
principal el control de los impulsos y participará con
Psicología en la Terapia Dialéctica Conductual (TDC) para
enseñar a los pacientes a equilibrar los sentimientos extremos, mediante el entrenamiento en tolerancia al estrés,
habilidades interpersonales, estrategias de mindfulness y
competencias en regulación emocional con el fin de que
lleguen a ser capaces de suprimir, mantener o incrementar
un determinado estado afectivo en curso.
00188 Tendencia a adoptar conductas de riesgo para
la salud
Enfermería desempeñará su actuación mediante talleres
de Educación para la Salud (EpS), con el fin de prevenir o
minimizar la adopción de estas conductas de riesgo.En este
caso, también se suele emplear la Terapia Conductual que
se basa en los principios del condicionamiento operante y
con ella se trabaja mediante la recompensa de conductas
o acciones adecuadas ola aplicación de sanciones cuando
el paciente adopte conductas de riesgo. Estas recompensas
y sanciones se pactan previamente con el paciente.
54
La tasa de suicidio consumado de las personas con TLP
se cifra en el 9%, lo que significa que aproximadamente
es 400 veces superior a la tasa de suicidio en la población
general. Mientras, que la tasa de intentos de suicidio se
cifra en el 70% , es decir, presenta una media de 3 intentos por paciente(11).
Conociendo los datos anteriormente citados, el personal de Enfermería valorará contínuamente la existencia
ideación suicida (son cogniciones, ideas de muerte o suicidio), y estará atenta a la comunicación suicida, es decir, a
posibles verbalizaciones, tanto explícitas como implícitas,
que puedan indicar intencionalidad, ya que se trata de la
fase previa a la conducta suicida, en el que el paciente
puede adoptar una conducta potencialmente autolesiva
y autoinfligida, en la que nos podemos encontrar ante 2
variantes: la persona quiere utilizar la aparente intención
de morir con alguna finalidad o, en cambio, presenta
algún grado, determinado o no, de intención de acabar
con su vida. La conducta suicida abarca desde el caso
en que no se produzcan lesiones, hasta provocarlas de
diferente gravedad e, incluso, producir la muerte. Por ello,
Enfermería deberá conocer los factores de riesgo, precipitantes y protectores que influyen en la misma, pudiendo
actuar sobre los modificables, detectar los precipitantes
minimizándolos en la medida en que sea posible, favorecer los protectores y todo esto proporcionando un entorno
seguro para el paciente. En la mayoría de los casos de
“Riesgo de Suicidio”, será de gran importancia valorar
periódicamente la existencia o no del diagnóstico enfermero de “Desesperanza”, ya que ha sido considerado el
factor psicológico más influyente en relación con el riesgo
de conducta suicida(19).
CONCLUSIONES
El cuidado de la persona con TLP por parte del personal
de Enfermería implica un estrecho conocimiento de sus
artículoscientíficos
características psicopatológicas. Dado que el tratamiento
farmacológico no supone un recurso a largo plazo para
la modulación de las inestabilidades propias de este
trastorno y que este sólo se emplea de manera puntual
en situaciones de crisis, será imprescindible realizar otro
abordaje desde un terreno menos biológico y más psicosocial.
Enfermería desempeñará un importante papel, desde
su propia disciplina mediante el desarrollo del Proceso de
Atención de Enfermería (PAE) con el que se detectarán las
respuestas individuales a problemas reales o potenciales
de salud, que se categorizarán mediante los diagnósticos
enfermeros de la NANDA-I.
También, llevará a cabo acciones de colaboración con el
resto de profesionales del equipo multidisciplinar, participando en diversas estrategias de tratamiento integral.
Entre ellas, cabe destacar la terapia cognitivo-conductual
en la que, entre una amplia gama de intervenciones
dirigidas al cambio de la conducta y basadas en las teorías
del aprendizaje, apoyará al paciente y lo motivará en el
registro de sus propias conductas para poder analizarlas
y tratar de controlarlas, colaborando así en la reestructuración cognitiva, el manejo de emociones negativas y el
entrenamiento en estrategias de prevención de conductas
de riesgo y/o recaídas, si es que existe un trastorno de
abuso de sustancias adyuvante. Por otro lado, será pieza
clave en la terapia conductual, donde podrá pactar con el
paciente y/o la familia las recompensas ante la consecución de objetivos específicos, o restricciones ante comportamientos o conductas desadaptativas.
Y supondrá una gran ayuda para el manejo de las
eventualidades familiares que puedan surgir, pudiendo
actuar como mediador o incluso ofrecer talleres de educación para la salud (EpS) a la familia con el fin de incrementar el conocimiento sobre el TLP y, de este modo, evitar
ambientes excesivamente exigentes o críticos en los que
es más probable que nuestro paciente se descompense
con más frecuencia, al mismo tiempo que la familia será
un paciente colateral que se beneficiará de la intervención enfermera, puesto que es probable que tras recibir
información en los talleres de EpS vea reducida la incertidumbre ante lo desconocido de este trastorno y se pueda
limitar o reducir la aparición del síndrome de cansancio del
rol de cuidador.
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EnfermeríaIntegral Junio 15
55
ofertasalcolegiado
56
artículoscientíficos
Dolor del miembro fantasma:
terapia del espejo y terapia de realidad virtual
El dolor del miembro fantasma (PLP) aparece aproximadamente en el 80%
de los pacientes amputados. Este dolor, en la mayoría de casos, es tan
intenso y constante que disminuye su calidad de vida. Dada su prevalencia e
incidencia, realizamos una revisión bibliográfica con el objetivo de comprobar si la realidad virtual es más efectiva para aliviar el dolor tanto a corto
como a largo plazo, que la ya conocida terapia del espejo. Analizados los
diferentes resultados obtenidos observamos como ambas técnicas disminuyen dicho dolor, pero son necesarios más estudios para ver cuál de las dos es
más efectiva y para afirmar si los efectos se mantienen a largo plazo.
INTRODUCCIÓN
Dolor del miembro fantasma (PLP)
Hasta el 98% de todos los pacientes con amputaciones de las extremidades experimentan sensaciones en
su miembro fantasma. Cuando las sensaciones son lo
suficientemente intensas como para ser definidas dolorosas, el diagnóstico clínico es dolor del miembro fantasma.
Este dolor se manifiesta en más del 80% de los amputados, y los estudios han afirmado consistentemente que
aproximadamente el 75-85% de estos pacientes desarrollan PLP inmediatamente después de la amputación. Las
características del dolor del miembro fantasma parecen
ser diferentes para cada persona, y este no se presenta
de manera uniforme en todos los amputados. Los tipos
de dolor más comunes incluyen: ardor, hormigueo y
calambres.
Se ha demostrado una amplia gama de tratamientos:
el farmacológico, el físico, el bloqueo nervioso, la neuromodulación y las intervenciones quirúrgicas y psicológicas para tratar el PLP. El éxito de estos enfoques es, a
menudo, limitado y a corto plazo. La terapia del espejo, sin
embargo, muestra resultados enormemente prometedores y sugiere que otras terapias visuales que funcionan de
manera similar, como la realidad virtual, también pueden
aliviar el dolor del miembro fantasma.
Mecanismo de acción: neuronas espejo
Las neuronas espejo se activan cuando realizamos una
acción en primera persona o cuando la vemos realizada
por otros. Permiten al cerebro correlacionar los movimientos observados con los nuestros y reconocer así su significado. En la última década se ha avanzado asimismo en
el estudio clínico de las redes de las neuronas espejo,
especialmente en la rehabilitación motora después de un
ictus, el tratamiento de la distrofia simpático refleja y el
dolor del miembro fantasma. Parece que la observación
Nuria Pérez Rodríguez
Graduada en Fisioterapia por la Universidad de Valencia.
Mª Dolores Rodríguez Segura
Enfermera del Hospital Universitari y Politécnico La Fe
de Valencia.
Manuel Pérez González
Enfermero del Hospital Clínico Universitario de Valencia.
Palabras Clave: Dolor de miembro fantasma (PLP),
terapia del espejo, realidad virtual, realidad inmersiva,
realidad aumentada.
de una acción realizada en primera o tercera persona, e
incluso la autorrepresentación mental de la realización de
la misma, activa las estructuras cerebrales competentes
del sistema de neuronas espejo, facilitando la reorganización neuronal y produciendo resultados clínicos favorables
tanto a nivel motor como sensitivo, emocional y funcional
en general.
Se postula que la activación de las neuronas espejo
en el hemisferio contralateral a la extremidad amputada
reduce la actividad de los sistemas que perciben el dolor
protopático y permite la reorganización de la corteza
somatosensorial.
Terapia del espejo
La terapia del espejo consiste en la colocación de un
espejo vertical en el plano sagital del paciente. Éste se
sienta en una silla enfrente del espejo y coloca su mano
afecta detrás del mismo y la mano intacta delante. A continuación, los pacientes realizan movimientos utilizando el
miembro no afectado mientras ve su reflejo en el espejo
sobrepuesto a la extremidad afectada, creando así una
ilusión visual del movimiento del miembro afectado (Fig. 1).
La ilusión visual del movimiento del miembro afectado
genera retroalimentación positiva a la corteza motora, lo
que podría a su vez interrumpir el ciclo del dolor.
Figura 1. Terapia del espejo (imagen extraída del estudio de
Ramachandran VS, Altschuler EL, 2009)
EnfermeríaIntegral Junio 15
57
artículoscientíficos
Realidad virtual
La realidad virtual detecta la posición y los movimientos
de la extremidad intacta y transfiere la imagen al espacio
de la extremidad perdida. De esta forma, el paciente puede
visualizar, a través de una pantalla de realidad virtual,
la extremidad intacta en el espacio de la extremidad
perdida. Las ventajas de utilizar la realidad virtual frente
a la terapia del espejo son que permite mayor inmersión
y concentración de percibir la ilusión como real y centrar
el movimiento sólo en la mano sin ver cómo se mueve el
resto del brazo.
RESULTADOS
A continuación se expondrán los resultados obtenidos
en las diferentes pruebas que se utilizaron para medir las
mejoras obtenidas en los pacientes tras el tratamiento.
7%
67%
7%
6%
13%
TIPO DE ESTUDIOS
Ensayo clínico controlado
no aleatorizado
Ensayo clínico no controlado
Estudio de casos y controles
bien diseñado
Ensayo clínico controlado
y aleatorizado
Ensayo clínico aleatorizado
Figura 3. Clasificación de los estudios seleccionados según el tipo de
estudio.
Figura 2. Realidad virtual (imagen extraída del estudio de Desmond et
al., 2006)
Hipótesis
La hipótesis de este trabajo es: la realidad virtual es más
efectiva a largo plazo para el tratamiento del dolor del
miembro fantasma, que la terapia del espejo.
Objetivo
El principal objetivo de este estudio es realizar una
búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos
electrónicas de las ciencias de la salud para averiguar qué
técnica es más efectiva a largo plazo para el tratamiento
del dolor de miembro fantasma: la terapia del espejo o la
realidad virtual.
Entrevistas y diarios
Las preguntas formuladas en las entrevistas estaban
relacionadas con: la conciencia del miembro fantasma
(presencia, ausencia), la sensación de movimiento de la
extremidad afectada (movimiento involuntario, voluntario,
inmovilizado o ausencia) y percepción de las diferentes sensaciones (posición, hormigueo, movimiento, etc.).
Otros autores en sus estudios facilitan a los pacientes unos
cuadernos donde tienen que apuntar las sensaciones y
el dolor (como si fuera un diario) y rellenar una serie de
cuestionarios.
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica utilizando las
siguientes bases de datos electrónicas de las ciencias de
la salud: Medline (a través de PubMed), PEDro, ISI Web of
Knowledge, Cochrane y Embase.
Cuestionario del dolor de McGill (forma corta)
En el cuestionario de dolor de McGill, los pacientes
describen sus dolores de una forma muy característica. Las
preguntas se agrupan en cuatro categorías: la sensorial, la
afectiva, la motivacional y la evaluativa. Este cuestionario
se utiliza para conocer las características y la calidad de la
experiencia del dolor del miembro fantasma.
Las palabras claves que se han utilizado en dicha
búsqueda fueron: “mirror therapy”, “virtual reality”,
“phantom limb pain”, “immersive reality”, “augmented
reality”.
Finalmente hemos seleccionado 15 artículos siendo
10 de la terapia del espejo y 5 de la realidad virtual (3
de la realidad virtual inmersiva y 2 de la realidad virtual
aumentada).
Escala de Puntuación Numérica (NRS)
En uno de los estudios se utiliza la escala de puntuación
numérica (NRS) en sustitución de la EVA para cuantificar la
percepción del dolor. En dicho artículo, observamos como
sí hay una diferencia significativa en la disminución del
dolor profundo en los pacientes tratados con la terapia del
espejo, pero no la hay en cuanto a la disminución del dolor
superficial.
MATERIAL Y MÉTODOS
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Escala visual analógica (EVA)
De los artículos revisados, 10 utilizan la Escala Visual
Analógica, que sirve para cuantificar la percepción de dolor,
siendo 0 ausencia de dolor y 10 dolor muy severo. De estos
10 estudios, 8 pertenecen a la terapia del espejo y 2 a la
terapia de realidad virtual. Al completar esta escala y analizar sus datos, seis estudios resolvieron que se producía una
diferencia significativa (p < 0,05) entre la puntuación base
y la recogida al final del tratamiento, mientras que en los
demás artículos vemos como disminuye el dolor pero no
de forma significativa.
artículoscientíficos
Índice de Barthel y Lawton
El índice de Barthel se utiliza para determinar si el sujeto
es capaz de realizar 10 actividades básicas de la vida diaria
(AVD) de forma independiente, dando especial importancia al control de esfínteres y a la movilidad. El índice de
Lawton sirve para medir si el paciente es capaz de llevar a
cabo distintas actividades instrumentales de la vida diaria
como pueden ser preparar la comida o administrar su
economía. En el estudio que utiliza estas escalas observamos un aumento de 36,6 puntos el índice de Barthel que
se mantiene a largo plazo. Y en cuanto al índice de Lawton
no se ven diferencias después del tratamiento.
DISCUSIÓN
La hipótesis de nuestra revisión bibliográfica era comprobar si la realidad virtual es más efectiva a largo plazo para
el tratamiento del dolor del miembro fantasma, que la
terapia del espejo. Los resultados obtenidos muestran que
ambas técnicas producen una disminución del dolor del
miembro fantasma en pacientes con amputaciones de la
extremidad superior e inferior. Además, en el estudio de
Sumitani et al. se observa cómo hay una disminución significativa sólo del dolor profundo y no del superficial. Seis
de los estudios seleccionados en esta revisión muestran
que se produce una disminución significativa entre la
puntuación de la EVA antes y después de la intervención,
siendo 5 tratados con la terapia del espejo y el otro con
la realidad virtual. Dado que el tratamiento mediante el
entorno virtual es muy reciente e innovador, creemos que
se necesitan más estudios para poder comparar ambas
técnicas y concluir cuál de las dos reduce más el dolor.
En esta revisión, sólo Desmond et al. hace un estudio
donde el mismo grupo de pacientes es tratado primero
con la terapia del espejo y, posteriormente, con la realidad
virtual. Los resultados muestran un alivio del dolor con
las dos técnicas pero dos de los pacientes mostraron un
aumento de la percepción de sensaciones en el miembro
afecto gracias a la realidad virtual y a un paciente le
aumentó el dolor usando la terapia del espejo.
Si juntamos las declaraciones y los avances de los
sujetos que participaron en el estudio de Desmond et
al. y las limitaciones de la terapia del espejo, la realidad
virtual podría ser un tratamiento de mayor efectividad
que la terapia del espejo para aliviar el dolor del miembro
fantasma. Sin embargo, debemos mencionar que a la hora
de realizar la búsqueda bibliográfica se han encontrado
muchos más artículos sobre la terapia del espejo que de
la realidad virtual.
Por otro lado, no podemos asegurar si los efectos obtenidos se mantienen a largo plazo o no. La mayoría de los
artículos no explican la duración de los efectos producidos.
Sin embargo, González et al., Mercier et al. y Murray et
al., realizaron un seguimiento tras la intervención inicial
y afirmaron que el alivio del dolor se mantiene a largo
plazo. Por otro lado, Young et al., Darnall et al., Murray et
al. y Maclachlan et al. demostraron en sus estudios todo lo
contrario, los efectos de las terapias sólo se mantuvieron
a corto plazo. Por todo ello, son necesarios más estudios
que investiguen sobre este aspecto, en particular, y que
aporten más claridad.
CONCLUSIONES
Todos los estudios seleccionados demuestran que tanto
la terapia del espejo como la realidad virtual son efectivas
para combatir el dolor del miembro fantasma en pacientes
amputados, independientemente de la edad y del tiempo
transcurrido desde la amputación. Por otro lado, ninguno
de los trabajos seleccionados demuestra que el alivio
del dolor conseguido por ambas técnicas se mantenga a
largo plazo. Por todo ello, concluimos que son necesarios
más estudios con un nivel de evidencia mayor para poder
demostrar la efectividad de la terapia del espejo y la realidad virtual para reducir el dolor del miembro fantasma en
pacientes amputados.
BIBLIOGRAFÍA
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Augmenting the reality of phantom limbs: three case studies
using an augmented mirror box procedure. JPO J Prosthet Orthot.
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Development and Phantom Limb Pain. Annu Rev Cybertherapy
Telemed 2012 Adv Technol Behav Soc Neurosci. 2012;181:305.
EnfermeríaIntegral Junio 15
59
artículoscientíficos
La enfermera en el transporte neonatal
Tatiana Garzón soler
Enfermera Neonatología Hospital La Fe Valencia.
Inés Puchau Peris
Enfermera SAMU. Servicio de Emergencias Sanitarias de
la Comunidad Valenciana. SES
Palabras Clave: Transporte neonatal, neonato, incubadora
de transporte, medios de transporte, enfermería.
El transporte neonatal es una situación muy especial y de alto riesgo
pues los recién nacidos (RN) no son adultos pequeños. Se requiere de un
equipo especializado con conocimentos y medios para la reanimación y
la estabilización del recién nacido tanto en el momento del parto, como
en el periodo postnatal; el sistema de transporte debe ser tan especializado que permita trasladar a los RN con el mismo nivel de cuidados que
recibirían en el hospital receptor sin que ello suponga en ningún caso,
un deterioro para su salud o un riesgo elevado para ella. En este tipo
de actuación, el papel de la enfermería es fundamental, puesto que la
enfermera contribuye a realizar un traslado en condiciones optimas,
manteniendo una adecuada estabilidad del recién nacido y actuando en
colaboración con el médico para que el traslado se lleve a cabo de una
manera exitosa.
INTRODUCCIÓN
El traslado neonatal es una situación especial, delicada
y con riesgo elevado, debido a las condiciones biológicas
del neonato. Los recién nacidos no son adultos pequeños,
por lo que es necesario un conjunto de recursos específicos
diseñados para ellos y sus peculiaridades, y eso incluye
todo lo relacionado con el transporte en situaciones clínicas
a veces muy complejas y delicadas.
El personal involucrado en este hecho debe ser un personal altamente cualificado, capaz de resolver las situaciones
adversas que se puedan producir en el estado clínico del
recién nacido durante su transporte. A pesar de que la
decisión del traslado recae sobre la figura del médico,
la enfermera también tiene un papel muy destacado e
importante en esta función, pues sin ella el traslado no
sería posible.
Últimamente se viene utilizando el término de “traslado”
en lugar de “transporte” ya que desde el punto de vista
sanitario el traslado tiene un sentido mucho más amplio
que un simple transporte, al ser mucho más complejo
puesto que comprende desde que se toma la decisión
del mismo, su valoración, la búsqueda de un hospital
adecuado, el período de estabilización, el transporte
propiamente dicho y la admisión en el centro receptor;
mientras que el término “transporte” implica únicamente
el desplazamiento del enfermo desde el centro emisor al
receptor.
Entre los objetivos del traslado neonatal tenemos que el
primordial es trasladar al recién nacido a un centro especializado que disponga de la infraestructura y experiencia
necesarias para su asesoramiento y tratamiento garantizando la seguridad y estabilidad básica del neonato
durante su transporte (esto es, en condiciones óptimas
de asepsia, estabilidad térmica, hemodinámica, respirato-
60
ria, metabólica, hidroeletrolítica y neurológica, igual que
realizaríamos en la unidad neonatal) y cuando sea posible
favorecer el acercamiento del paciente al domicilio familiar
cumpliendo con la regionalización sanitaria siempre que
sea posible.
TRASLADO INTRAÚTERO
El traslado intraútero es el transporte de la gestante para
la asistencia al parto, desde un centro que no dispone de
los recursos adecuados para la situación de riesgo materno
o para la asistencia al recién nacido hasta otro que sí
dispone de dichos recursos en ese momento. El traslado
ideal del RN es el que se realiza in útero, por eso se
recomienda optimizar al máximo este tipo de transporte,
pues la morbimortalidad es mayor en los prematuros transportados extraútero, evitando al mismo tiempo traslados
innecesarios, dados el impacto social y familiar, y el coste
sanitario que éstos representan. Para valorar si el estado
materno permite el transporte, se usa el Sistema de
puntuación de Malinas (tabla 1).
Indicaciones (factores de riesgo perinatal):
•
Amenaza de parto prematuro en gestaciones de <
32 semanas de gestación, con o sin ruptura prematura de membranas.
•
Parto múltiple < 34 semanas.
•
Retraso de crecimiento intrauterino grave < 34
semanas.
•
Malformaciones congénitas que obligan a un tratamiento inmediato.
•
Incompatibilidad sanguínea grave.
•
Hidrops fetal.
•
Polihidramnios u oligoamnios grave.
artículoscientíficos
•
Contraindicaciones:
Pre-eclampsia grave o síndrome de HELLP (hemólisis, aumento de los enzimas hepáticos y plaquetopenia).
•
Diagnóstico prenatal de enfermedad metabólica
que necesite un control inmediato.
•
Enfermedad materna grave o complicaciones del
embarazo (patología cardíaca, diabetes insulinodependiente, etc.).
•
Abruptio placentae.
•
Sangrado importante.
•
Necesidad de cuidados inmediatos maternos.
•
Parto inminente.
•
Sufrimiento fetal grave.
•
Procidencia de cordón o extremidades.
TABLA1. SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE MALINAS
PUNTUACIÓN
0
1
< 3 horas
< 1 minuto
> 5 minutos
no
Paridad
Duración del parto
Duración de las contracciones
Intervalo entre contracciones
Rotura de bolsa
1
2
2
3-5 horas
1 minuto
3-5 minutos
recientemente
TOTAL
>3
> 6 horas
> 1 minuto
< 3 minutos
> 1 hora
PUNTUACIÓN
<5: Ambulancia convencional
5-7: Valorar si ambulancia convencional + aviso a sistema de transporte crítico + comadrona
7 y/o pujos: Valorar si sistema de transporte crítico + comadrona o parto en la maternidad de
origen y transporte neonatal.
Tiempo de parto según exploración cervical:
DILATACIÓN CERVICAL Primípara
5 cm
7 cm
9 cm
Dilatación completa
4 horas
2 horas
1 hora
PARTO
Secundípara
Multípara
3 horas
1 hora
30 minutos
PARTO
1 hora 30 minutos
30 minutos
Algunos minutos
PARTO
PUNTUACIÓN
Tiempo de parto < 1 hora: Parto en la maternidad de origen
Tiempo de parto > 1 hora: Transporte en posición lateral izquierda + oxígeno + S. Glucosado
10% si feto CIR.
ADVERTENCIAS:: considerar el tiempo previsto de transporte; a igualdad de puntuación, el
tiempo hasta el parto es menor en las multíparas; si la madre tiene pujos=parto inminente.
Tabla 1. Sistema de puntuación de Malinas
Si no podemos realizar este tipo de transporte que sería
el más conveniente, pasaríamos a realizar el traslado
neonatal, mucho más complejo que el anterior.
TRASLADO NEONATAL
El transporte neonatal es el desplazamiento del RN
desde el centro emisor al receptor. El traslado neonatal
tiene un sentido más amplio, comprende la decisión del
mismo, su valoración, búsqueda de un hospital adecuado,
estabilización, transporte e ingreso en el centro receptor.
Por lo tanto, es fundamental la coordinación y comunica-
ción entre los diferentes centros sanitarios y su regionalización. Las indicaciones de este tipo de transporte son las
siguientes:
•
Distrés respiratorio de cualquier causa (membrana
hialina, aspiración de meconio, hernia diafragmática congénita, hipertensión pulmonar persistente
neonatal, etc.) que no pueda ser manejado en el
centro emisor.
•
Apneas persistentes y/o bradicardias.
•
Malformaciones congénitas graves.
EnfermeríaIntegral Junio 15
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artículoscientíficos
•
Asfixia perinatal grave.
•
Edad gestacional < 34 semanas o peso de nacimiento
< 2000 g.
•
Complicaciones significativas en el parto, no
respuesta a las maniobras de reanimación, depresión neonatal severa (asfixia perinatal grave).
•
Convulsiones neonatales.
•
Sospecha de cardiopatía congénita.
•
Patologías quirúrgicas.
•
Sospecha de infección (sepsis, meningitis).
•
Sospecha de shock.
•
Transtornos metabólicos (acidosis persistente,
hipoglucemias de repetición).
•
Trastornos hematológicos (trombocitopenia, enfermedad hemolítica).
•
Cualquier patología que necesita cuidados intensivos o tratamientos complejos (diálisis peritoneal,
drenaje ventricular, drenaje torácico o abdominal,
exanguinotransfusión, hemofiltración arteriovenosa, ECMO, etc).
CLASIFICACIÓN DEL TRANSPORTE NEONATAL
Según la procedencia del enfermo:
Transporte primario: Si la emergencia se produce fuera
de un centro sanitario, transporte desde dicho lugar hasta
el centro hospitalario más próximo, capacitado para la
asistencia de dicho paciente.
Transporte secundario o interhospitalario: Transporte de
enfermos de un centro hospitalario a otro.
Según el momento en que se realiza el transporte:
Transporte intraútero o materno fetal: Transporte realizado antes del nacimiento.
Transporte postnatal: Transporte realizado después del
nacimiento. Puede ser:
• Urgente: Es aquel que se presenta de una forma
inesperada, secundario al nacimiento de un RN
en una maternidad de nivel inferior al recomendado para la patología que presenta el RN.
•
62
Programado: Cuando la madre da a luz en una
Maternidad que no puede hacerse cargo del RN y
ante la imposibilidad de transporte intraútero, el
obstetra o el pediatra de la Maternidad contacta
antes del nacimiento con el centro y el equipo
asistencial del transporte, para colaborar en la
reanimación del RN.
Transporte para pruebas diagnósticas: Cuando el RN
debe trasladarse para realizar exploraciones complementarias o intervenciones quirúrgicas específicas. A veces puede
tratarse de un transporte urgente.
Transporte de retorno: Consiste en el retorno de un RN
convaleciente, desde el centro donde necesitó cuidados
intensivos al centro emisor, una vez resuelta la enfermedad aguda que motivó el traslado y antes del alta a
su domicilio. Este tipo de transporte tiene una serie de
ventajas puesto que existe una mejora en la utilización
de camas en un sistema regionalizado y los padres pueden
visitar a su hijo con mayor frecuencia ya que, en general,
el hospital está más cerca de su casa.
Según la patología que presenta el RN:
Transporte crítico: Si existe un compromiso vital para
el RN.
Transporte no crítico: Si no existe compromiso vital para
el RN.
MEDIOS DE TRANSPORTE
La selección del medio de transporte debe realizarse
siempre en función de la disponibilidad, de la urgencia,
de la facilidad, la patología del enfermo y del tiempo, sin
olvidar el coste.
Ambulancia terrestre. Es el método de transporte más
utilizado en nuestro medio.
Las ventajas son que la disponibilidad es universal y
el ambiente es el adecuado para los cuidados intensivos
móviles. Este tipo de transporte sólo necesita dos transferencias del enfermo durante el viaje y tiene un coste relativamente bajo de mantenimiento. Entre los inconvenientes
encontramos que el tiempo de respuesta es largo si la
distancia es importante, a la vez que es influenciable por
las condiciones de la carretera, el tránsito y la climatología
y el enfermo padece vibraciones, aceleraciones y desaceleraciones bruscas.
Imagen 1. Ambulancia terrestre
artículoscientíficos
Helicóptero. El helicóptero es más rápido en distancias largas pero necesita de helipuerto, y si no está en
el mismo hospital obligará a múltiples transferencias.
Además tiene una capacidad limitada de combustible,
restringiendo en consecuencia su área. Las restricciones
climatológicas y que algunos de estos helicópteros sólo
son utilizables desde la salida del sol hasta el ocaso, es otro
problema. El espacio es limitado y el ruido y la vibración
pueden interferir en la vigilancia del RN; no hay capacidad
de presurización de la cabina y el coste de mantenimiento
es alto. Se debe vigilar el efecto de la altitud sobre la
presión barométrica y la oxigenación, y hay que poner
especial atención en las enfermedades cardiopulmonares
graves puesto que pueden presentar hipoxia a grandes
altitudes por reducción de la presión parcial de oxígeno.
con formación y conocimentos en neonatología, con la
experiencia suficiente para proporcionar el cuidado neonatal adecuado en cada momento; debe estar por lo tanto
entrenado en las maniobras de reanimación y estabilización
del neonato y además debe conocer el funcionamiento del
equipamiento y las medicaciones para el transporte. Este
equipamiento debe estar inventariado y controlado, asegurando siempre su correcto funcionamiento. Debe ser ligero
y portátil, fácil de limpiar y de mantener.
El equipo debe estar formado por un médico (pediatra
o neonatólogo cuando sea posible y así lo requiera la
situación del RN), una enfermera y un técnico sanitario
(conductor). En nuestro país, dependiendo de la comunidad autónoma (debido a la descentralización de la sanidad
pública) nos podemos encontrar con equipos especializados pediátricos y neonatales en unas comunidades y con
equipos sin especialización que comparten el trasporte
neonatal y pediátrico con los adultos, en otras comunidades autónomas.
Independientemente del tipo de transporte utilizado, el
instrumento clave para realizar el transporte neonatal será,
la Incubadora de Transporte Neonatal.
Imagen 2. Helitransporte
Avión. Es rápido para distancias muy largas y tiene
capacidad para volar por encima de la zona de mal tiempo,
al igual que capacidad de presurización de la cabina y más
capacidad para cuidados intensivos móviles, pero necesita
cuatro transportes como mínimo con sus transferencias y
el tiempo empleadas en éstas y el coste de mantenimiento
es muy alto.
PERSONAL Y EQUIPAMIENTO NECESARIO PARA EL
TRANSPORTE DEL RN CRÍTICO
El personal que forma parte del equipo de traslado
del recién nacido debe estar compuesto por personal
Imagen 3. Incubadora de transporte con respirador incorporado, aislamiento térmico y acústico.
MATERIAL PARA TRANSPORTE NEONATAL
Equipamiento:
• Incubadora de transporte con respirador incorporado, aislamiento térmico y acústico, fuente de oxígeno, control de
temperatura, aspirador de secreciones, batería.
• Desfibrilador con batería y palas neonatales.
• Monitor multiparámetro portátil (FC, FR, Tª, TA, Saturación Hb, entrada para monitorización de presión cruenta).
• Bombas de perfusión con control de administración de bolus.
• Medidor de glucemia.
• Aconsejable un analizador de gases y bioquímica básica, y analizador de glucemia.
• Aconsejable monitor de CO2 espirado.
EnfermeríaIntegral Junio 15
63
artículoscientíficos
MATERIAL PARA TRANSPORTE NEONATAL
Equipamiento:
• Cabezal para administración de oxígeno y medidor.
• Sistema de aspiración portátil con manómetro.
• Nevera o sistema de refrigeración de medicación.
• Laringoscopio con palas rectas 0,1 y pilas de repuesto. Pinzas de Magill.
• Mascarilla y bolsa de reanimación (250 y 500 mL).
• Estetoscopio.
• Linterna, calculadora.
• Instrumental para cateterización umbilical.
• Maleta portátil para material de reanimación.
Material fungible:
• Tubos endotraqueales (2,5, 3, 3,5, 4).
• Sondas de aspiración (6, 8, 10, 12 Fr).
• Tubos de toracostomía, válvulas de Heimlich.
• Tubos para administración de oxígeno.
• Cables para monitorización y sensores de pulsioximetría.
• Catéteres umbilicales (3,5 y 5 Fr), agujas de venoclisis, equipos de perfusión, llaves de tres pasos.
• Jeringas de diversos tamaños (1, 2, 5, 10, 20, 50cc), frascos para cultivo.
• Gasas, esparadrapo, guantes estériles.
• Alcohol, povidona yodada, clorhexidina.
• Pañales, sábanas.
Líquidos y drogas:
• Medicación para reanimación cardiopulmonar: adrenalina, bicarbonato 1M, naloxona, agua bidestilada, expansores
(suero fisiológico, Ringer lactato, sangre O Rh(-)), suero glucosado 5 y 10%.
• Inotrópicos (dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina, isoproterenol), inodilatadores (milrinona), vasodilatadores (PGE1, óxido nítrico), antiarrítmicos (adenosina, lidocaína).
• Analgésicos-sedantes-relajantes musculares (fentanilo, midazolam, norcurón), anticonvulsivantes.
• Surfactante.
• Otros: corticoides (hidrocortisona, metil-prednisolona), antibióticos (ampicilina, gentamicina, cefotaxima), vitamina
K, insulina rápida, glucagón, heparina.
Tabla 2. Material para transporte neonatal
CUIDADOS AL RECIEN NACIDO
El objeto de todo transporte es trasladar al paciente
crítico en condiciones de estabilidad. El recién nacido
estable es aquél que presenta una vía aérea permeable
con adecuada ventilación, piel y mucosas sonrosadas, FC:
120-160 por minuto, estabilidad hemodinámica y neurológica, Tª axilar: 36,5-37º C, parámetros metabólicos e
hidroelectrolíticos corregidos (glucemia, equilibrio ácido–
base) y problemas especiales en tratamiento (hipotensión,
neumotórax, infección, etc.). Es recomendable valorar los
siguientes aspectos previos al transporte:
64
Valorar intubación endotraqueal, dependiendo de la
progresión de la enfermedad respiratoria y de la vulnerabilidad del paciente, teniendo en cuenta el tiempo estimado
de transporte, así como asegurar la correcta fijación del
tubo endotraqueal, para evitar desconexiones o extubaciones durante el transporte. Previo al transporte y tras
la intubación si fuera necesaria, al paciente se le debería
realizar una radiografía y gasometría una vez ajustada la
ventilación mecánica, al igual que habrá que comprobar
la permeabilidad del tubo y tener preparado por si fuera
necesario el material de intubación y toracotomía.
artículoscientíficos
Deberemos de asegurarnos de una adecuada sedación,
así como si el paciente esta inestable o puede llegar a
estarlo, tener un acceso vascular central y la cantidad de
fármacos necesarios para administrar o para preparación
de infusión durante el transporte, tener preparados los
fármacos y las diluciones de éstos y todos las medicaciones rotuladas, al igual que la medicación necesaria para al
transporte por duplicado, por si apareciese cualquier tipo
de problema.
patología del paciente . El objetivo es conseguir una PaO2
o saturación de Hb adecuadas.
Monitorizar adecuadamente al paciente (frecuencia
cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, parámetros ventilatorios y temperatura). Si el paciente está inestable y el trayecto es largo habrá que asegurar un control de
presión arterial invasiva, y monitorización de CO2 espirado.
Siempre se debe de monitorizar la administración
de oxígeno y adecuar la saturación de acuerdo a la
edad gestacional y la patología del RN, en prematuros
88%-93% y a término 90-94% .Si se administra oxígeno
debe recibirlo calentado y humidificado.
Asegurar un adecuado aislamiento térmico y acústico
del paciente, posicionarlo sobre una superficie acolchada
y proteger la cabeza, simular en el posicionamiento,
las posiciones fetales, tener la incubadora preparada y
funcionante, ajustando la temperatura para mantener la
adecuada, en estos casos, normalmente mantendremos la
temperatura de la incubadura 1ºC o 1,5ºC por encima de
la temperatura del RN, manteniendo la monitorización en
todo momento. En el caso de hipotermia terapéutica, habrá
que monitorizar la temperatura de forma central también.
Otra cuestión importante es asegurar la duración del
oxígeno durante el transporte, conociendo el oxígeno
existente en la balas y con ello calcular la autonomía que
tendremos, conociendo el tipo de transporte y la duración.
Si el traslado es por vía aérea considerar el efecto de la
altura sobre la presión barométrica.
TERMONEUTRALIDAD
Hay que evitar la hipotermia (Tª<36-36,5ºC cutánea) pero
también la hipertermia (Tª>37ºC), pues ambas aumentan
la morbimortalidad (incrementa el consumo de oxígeno,
provoca acidosis metabólica e hipoglucemia).
El traspaso desde la incubadora del paciente a la de
transporte no debe de exceder de los 15 segundos, para
evitar la pérdida de calor. La incubadora de transporte debe
de tener doble pared y un control a través de sensores
de temperatura, además deberemos de calentar sábanas
y colocarlas tibias dentro de la incubadora. En el RN prematuro se recomienda usar sábana de polietileno, a fin de
disminuir las pérdidas de calor, siempre deberemos de
colocar un gorro y acceder al paciente por las ventanas
laterales, para evitar pérdidas de calor. Si se administra
oxígeno, siempre deberá de ser húmedo y tibio y con un
control frecuente de la temperatura. En el caso de que la
temperatura caiga, deberemos de aumentar la temperatura de la incubadora por incrementos de 0,5ºC.
OXIGENACIÓN
Hay que evitar tanto la hipoxia como la hiperoxia.
Mantener la permeabilidad de la vía aérea y asegurar
una adecuada oxigenación a través del mantenimiento
del método de oxigenación adecuado al estado y a la
Deberemos de evaluar la oxigenación y lo realizaremos
con la oximetría en pulso, color de piel y de mucosas y
mecánica respiratoria.
En el caso de que exista necesidad de aspiración de
secreciones, éste deberá de hacerse previo al traslado y
durante éste en el caso de que se necesite.
ACCESOS VASCULARES
Es imprescindible contar, como mínimo con dos accesos
vasculares seguros. El RN siempre deberá de tener una
vía libre para el uso exclusivo durante el traslado; dependiendo del estado del paciente deberíamos de contar con
2 vías periféricas, o una vía central más una vía periférica.
En el caso de que existan los accesos vasculares
centrales, estos deberán de manejarse de manera estéril.
Generalmente las indicaciones para vías centrales serán
los casos hemodinámicamente inestables, con dificultad
respiratoria severa o con prematuros extremos.
El manejo de líquidos varía mucho entre los RN debido
a sus diferentes circunstancias clínicas. No obstante , se
aplican los siguientes principios generales:
•
Proveer los líquidos normales de mantenimiento.
•
Reemplazar los déficits previos y los actuales.
•
Prevenir la hipovolemia.
•
Mantener la normoglucemia y el balance hidroelectrolítico adecuado.
Se deberá de administrar la hidratación por bombas de
infusión y controlar la velocidad de infusión de la hidratación y otras drogas, control de la glucemia, manipular
con cuidado las tubuladuras y los sitios de conexión, ser
rigurosos en la fijación de los catéteres, observar los sitios
de punción a fin de detectar signos de infiltración o flebitis,
realizar todo tipo de administración a través de las llaves
de tres vías antes del traslado y registro de infusiones.
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65
artículoscientíficos
Efectuaremos un buen control hemodinámico con la administración de líquidos, drogas inotrópicas o expansores plasmáticos si está indicado. (Tablas 3 y 4).
Tabla 3. Dosis intravenosas en casos de Parada cardiorespiratoria (PCR) en prematuros >20 semanas y <34-36 semanas
(Santiago Turiño, E. Guia rápida de emergencias pediatricas. Ed. Arán2011)
Tabla 4. Dosis intravenosas en casos de Parada cardiorespiratoria(PCR, arritmias, convulsion, crisis asmática y sedación/analgesia en recién nacidos
hasta 3,5 Kg y 50 cm o hasta 3 meses. (Santiago Turiño, E. Guia rápida de emergencias pediatricas. Ed. Arán 2011)
66
artículoscientíficos
INFORME Y HOJA ASISTENCIAL DEL TRANSPORTE
Cuando se realiza este tipo de traslado, el centro emisor,
que es desde donde sale el paciente emitirá un informe
médico con todos los datos de filiación del paciente, así
como los datos clínicos sobre su situación a la salida del
centro y el motivo por el que se realiza el traslado.
Enfermería se encargará de la correcta identificación del
paciente, vigilando que esté visible y bien identificado y
que corresponda con su historia, además de que la historia
contenga todos los documentos necesarios, tanto a nivel
facultativo, como a nivel de enfermería con los registros
pertinentes de enfermería y la hoja de tratamiento farmacológica, así como las pruebas que se le hayan realizado.
El equipo de traslado, que normalmente será una
unidad SAMU (Servicio de Ayuda Médica Urgente), o el
equipo pertinente, tendrá una hoja de registro, en el que
se pondrán también los datos de filiación del paciente
y/o de la madre y un registro del estado del paciente,
reflejando tanto el aspecto ventilatorio, hemodinámico, así
como las sondas y punciones y los fármacos administrados.
En la Comunidad Valenciana se usa una hoja genérica,
tanto para pacientes adultos como neonatos y pediátricos,
aunque en algunos servicios pudieran existir registros más
específicos.
Imagen 4. Hoja de transporte secundario en SAMU
Comunidad Valenciana.
Así pues, la información que llegue al centro receptor debe contener información acerca de los siguientes
apartados: datos de identificación del paciente y del centro
de nacimiento; antecedentes familiares y datos del padre
y de la madre incluyendo grupo sanguíneo y antecedentes obstétricos; incidencias del embarazo actual y parto;
test de Apgar, estado al nacer, somatometría, medidas
terapéuticas y evolución hasta el momento del traslado;
motivo de traslado, incluyendo historia clínica y diagnostico; consentimiento informado; registro de constantes e
incidencias durante el transporte.
PAPEL DE LA ENFERMERIA EN EL TRASLADO
NEONATAL.
La enfermera es una pieza clave en el equipo asistencial
que realiza el traslado neonatal. Debe tener la formación y
los conocimientos necesarios para proporcionar el cuidado
adecuado en cada momento. Será la encargada de la
revisión del material y del equipamiento que se vaya a
utilizar durante el transporte, así como de las medicaciones necesarias, también de la correcta identificación
del RN, y de llevar toda la documentación referente al
bebé y los enseres que pudiera tener en el hospital de
origen. La enfermera se encargará también de que el RN
se encuentre confortable, debidamente sujeto y con la
cabeza en el sentido de la marcha cuando esté instalado
en la incubadora de transporte. Durante el transporte,
será la encargada del control de las constantes vitales y
de las perfusiones intravenosas en el caso de que el recién
nacido las precise. También actuará en colaboración con el
médico en las maniobras de resucitación cardiopulmonar o
desestabilización del RN y en las posibles complicaciones
que pudieran surgir durante el transporte.
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del ministerio de Salud, Presidencial del la Nación. Agentina.
Capítulos 1-7.
EnfermeríaIntegral Junio 15
67
artículoscientíficos
La construcción de la identidad e imagen
corporal en la adolescencia a través de los
medios de comunicación social: estrategias
para el desarrollo de un modelo de prevención.
Míriam Seva Ruiz
Estudiante de cuarto curso Grado en Enfermería
Universidad Rovira i Virgili.
Lina Cristina Casadó Marín
Profesora Universidad Rovira i Virgili.
Palabras Clave: Adolescentes, Medios de comunicación social, Culto al cuerpo, Trastornos de la
alimentación, Identidad corporal.
El papel que juegan los medios de comunicación en la construcción y representación de un modelo de cuerpo determinado, han favorecido nuevas formas
de relacionarnos, de percibir nuestro cuerpo; y de construir nuestra relación
con la alimentación que deben ser tomadas en consideración en el desarrollo
de programas preventivos de, principalmente, la Anorexia y Bulimia Nerviosa
juvenil. En este artículo se exploran las consecuencias de las relaciones establecidas entre la adolescencia y los medios de comunicación tanto tradicionales,
revista ‘Cuore’, como en redes sociales como ‘Facebook’. A través del mismo,
se realiza un recorrido cuyo objetivo es ofrecer una visión crítica y contrastada
sobre las implicaciones de estos medios de comunicación sociales en referencia
a la construcción de la identidad corporal de los jóvenes y adolescentes. Esta
investigación pretende servir de punto de partida para el posterior desarrollo
de un programa de prevención de los Trastornos de la conducta alimentaria.
INTRODUCCIÓN
El interés por el estudio del cuerpo, por las enfermedades que afectan a la percepción del mismo y su relación
con la alimentación se ha ido tejiendo a lo largo de mi
formación como enfermera. El estudio de la salud mental
junto con el ímpetu por indagar el rol que desempeñan los
medios de comunicación, principalmente revistas destinadas a jóvenes y adolescentes y redes 2.0, en la construcción de un determinado modelo de cuerpo, considero que
ha favorecido nuevas formas de relacionarnos, de percibir
nuestro cuerpo; y de construir nuevas relaciones con la
alimentación que deben ser tomadas en consideración en
el desarrollo de programas destinados a la prevención de,
principalmente, la Anorexia y Bulimia Nerviosa.
Hoy en día, belleza y delgadez son términos que están
íntimamente relacionados. No obstante, esta vinculación
que alude al hecho de “cuidarse y estar a dieta” es hoy
casi una nueva forma de religión ¹, convirtiéndose cada día
para más personas, en su trampa y posterior perdición. El
cambio de roles y normas sociales, junto con el uso (y en
ocasiones abuso) de la influencia que ejercen los medios
de comunicación, favorecen el inicio de los coqueteos con
el dejar de comer para sentirse y verse mejor, hecho que
puede llegar a favorecer la aparición de los Trastornos de
la conducta alimentaria (TCA) en el sector más susceptible
de la población, los adolescentes.
De acuerdo con Esteban, actualmente el cuerpo es
utilizado como tarjeta de presentación de la persona, y es
que la crisis de valores que sufre la sociedad occidental
68
industrializada ha alcanzado tal calibre que adelgazar es
sinónimo de éxito y felicidad, mientras que, por el contrario, engordar supone fracaso y malestar ². El desesperado
anhelo por cumplir las hegemónicas normas establecidas
por la sociedad en cuanto al aspecto físico se refiere, está
causando que cada día más adolescentes, especialmente
de sexo femenino, las cuales están en la etapa de forjar
una identidad corporal, tengan más probabilidades de
sufrir algún tipo de TCA.
artículoscientíficos
La Anorexia1 y Bulimia Nerviosa- así como sus cuadros
afines- han supuesto un gran reto para la salud pública en
general y la salud mental en particular, ya que en muchas
ocasiones, no se dispone de los medios suficientes para
abordar este tipo de enfermedades con éxito. A pesar de
que éstas pueden aparecer a cualquier edad, es más probable que se instauren durante la adolescencia afectando en
mayor medida a las mujeres con respecto a los hombres,
concretamente en una proporción de 10:1 (Peláez, 2004).
Este fenómeno probablemente esté íntimamente relacionado con el hecho de que sobre las mujeres recae en
mayor mesura la presión ejercida por la sociedad hacia la
centralidad del cuerpo, su cuidado y la estética ³.
Según la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de la
Conducta Alimentaria elaborada por el Sistema Nacional
de Salud y la Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca
Mèdiques de Catalunya en el año 2009, la prevalencia de
sufrir un TCA entre las adolescentes femeninas españolas
de entre 12 y 21 años, las edades más comunes, oscila
entre el 4,1 y el 6,41% 4.
Específicamente sobre la Anorexia Nerviosa (AN) se ha
realizado un grandísimo esfuerzo desde diferentes paradigmas psicológicos con tal de proporcionarle una explicación
causal. Muchos son los autores que se han adentrado en
éste campo, partiendo de orígenes tan antiguos como el
año 1373. Entre ellos Rudolph M. Bell en su libro Holy
Anorexia (1985) quien con el nombre de «anorexia santa»,
relaciona la enfermedad con la devoción religiosa de las
jóvenes de la época; como fue el caso de Santa Catalina
de Siena, descrito por Bell (1985) y refutado por Bynum
(1987), quien relacionaba la abstinencia alimentaria con
la devoción a Dios5. Otro ejemplo viene de la mano de
Sigmund Freud (1895), representante de la corriente
psicoanalítica quien relacionó la Anorexia como una neurosis asociada la histeria. Por otro lado, desde el enfoque
sistémico Palazzoli y la Escuela de Milán, vinculan la aparición del trastorno a las relaciones que se establecen dentro
del núcleo familiar y el rol que desempeña la paciente en
dicho contexto. No obstante, a pesar de ser múltiples los
modelos que se asocian a éste tipo de enfermedades, la
terapia cognitivo-conductual es la intervención psicoterapéutica más estudiada en los Trastornos de la alimentación
y se considera generalmente como el tratamiento de
elección (Agras, 1993; Fairburn, Marcus & Wilson, 1993)6.
se puede optar en función de los requisitos del momento.
Según sea la gravedad y la urgencia de la situación, la
paciente y sus familiares disponen de varios recursos los
cuales abarcan desde la atención primaria en los casos más
leves hasta el ingreso hospitalario de urgencia en aquellos
de gravedad más severa; pasando por el tratamiento de
hospital de día, el cual permite mayor independencia y
vínculo con el entorno de la paciente7, 8.
Teniendo en cuenta el contexto social en el que vivimos,
y concediéndole la importancia necesaria a los medios
de comunicación como modelo de conducta, el objetivo
principal de éste artículo es ofrecer una lectura crítica
sobre la influencia que tienen los medios de comunicación
social, principalmente revistas juveniles y redes sociales,
en la construcción de la identidad corporal de los y las
adolescentes. Medios, que a través de mensajes, publicidad y formas de estigmatizar el cuerpo, generan toda
una cadena de reacciones que indirectamente cosifican y
deforman la imagen de la mujer.
MATERIAL Y MÉTODO
Se trata de un estudio cualitativo, centrado en recoger la
visión que ofrecen algunos de los medios de comunicación
sociales más utilizados por los adolescentes en relación
al cuerpo femenino y la identidad corporal. Para realizar
éste proyecto, me decanté por la perspectiva cualitativa
debido a que a través de ésta podía conseguir un enfoque
metodológico, sistemático y subjetivo que me permitiera
describir las experiencias encontradas durante la investigación y concederles un significado dentro del campo de
la enfermería.
Las hipótesis con las que trabajamos son las siguientes:
1.
Jóvenes y adolescentes están en un proceso continuo de construcción física, psicológica y social,
convirtiéndose en receptores especialmente sensibles a los modelos y practicas corporales y culturales que se difunden a través de los medios de
comunicación, en especial las revistas destinadas
a población adolescente y la red social ‘Facebook’.
2.
Las revistas destinadas a público adolescente y
juvenil así como determinadas redes sociales
favorecen la reproducción de estereotipos relativos
a la “mujer” y “el cuerpo de la mujer ideal”.
En el contexto español, el soporte asistencial de la
AN, debido a sus complicaciones médicas y psicológicas,
requiere de una entramada red en la que coexista un
equipo multidisciplinar especialista en el tema. Si bien no
todas las adolescentes que sufren AN pueden ser tratadas
con el mismo criterio, existen una serie de medios a los que
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69
artículoscientíficos
OBJETIVOS
• Analizar la influencia ejercida por los Medios de
Comunicación Sociales, concretamente ‘Cuore’ y
‘Facebook’, en la distorsión de la imagen e identidad
corporal en los jóvenes y adolescentes.
• Determinar si realmente existe un prototipo de
belleza establecido por los Medios de Comunicación
Sociales y contrastar si es el mismo en los medios
estudiados.
• Realizar una crítica a cerca de los valores sociales
actuales en cuanto al culto al cuerpo se refiere.
Para llevar a cabo la búsqueda de información, realicé
un observacional durante el mes de enero en el cual me
centré en escoger los medios de comunicación y difusión
de información más utilizados entre la población juvenil y
adolescente en el panorama actual. Por ello me decanté
por dos recursos muy diferentes, ya que consideré que
cada uno podía aportarme visiones distintas a la vez que
enriquecedoras y complementarias para la investigación.
Por un lado, decidí hacer uso de una técnica multimedia; por lo tanto, el elegido fue la conocida red social
‘Facebook’ debido a que es una de las más seguidas en
todo el mundo con más de 1.200 millones de cuentas
activas. Así mismo, ésta permite colgar en la red todo
tipo de información, interactuar entre los usuarios, publicitar todo tipo de marcas y comercios así como compartir
noticias de actualidad entre otros muchos servicios.
Por el otro lado, me incliné por otro medio mucho más
tradicional, en formato impreso como lo es la revista
‘Cuore’, seguida por miles de mujeres en todo el país.
Son varios los motivos por los que oportuné realizar el
seguimiento de dicha revista. El primero es que considero
que es una publicación en la que dedican la mayoría de
sus páginas a la importancia de la estética, los cuidados
corporales y la necesidad de mantener un canon de belleza
estipulado y aceptado por la sociedad. También porque es
una revista muy de moda entre las adolescentes ya que los
personajes que aparecen en ella son de actualidad y, por
último, porque es una revista económicamente accesible
para el público adolescente y por lo tanto su seguimiento
mensual apenas supone una cantidad mínima de dinero.
Metodológicamente, cada fuente de información fue
tratada teniendo en cuenta sus particularidades, habiendo
sido adaptada atendiendo a sus limitaciones y puntos
fuertes y para poder ser analizada con una lógica diferente
ya que al tratarse de proveniencias tan dispares cada una
exigía un rigor y trato diferente. Por un lado, la búsqueda
a través de la red social fue llevada a término mediante
las opciones que la misma aplicación te ofrece. En concreto
me centré en la indagación de grupos, páginas de interés,
aplicaciones sugeridas y publicaciones compartidas por
70
los usuarios que pudieran proporcionarme información
sobre el tema a tratar. Para ello, recurrí al uso de palabras
clave tales como “cuerpo ideal”, “cuerpos danone”, “grupo
pro-ana” y “mandamientos del cuerpo ideal”. Los resultados obtenidos fueron los que aparecen en la siguiente
tabla:
GRUPOS
“Grupo Pro-ana”
PÁGINAS
APLICACIONES
Mandamientos
del cuerpo ideal
Perfect 365
Cuerpo 10
Tu cuerpo
En cuanto al vaciado de la revista, las secciones de
especial interés fueron las catalogadas como: “Quiero
olvidar”, “Errores Biuty”, “Fingiendo a todo trapo”,
“Especial paso del tiempo”, “Especial sin maquillaje”,
“Vamos, Adriana”, “Su nueva figura”, “Ellas, al natural” y
“Tipazo de Infarto”.
En referencia a los criterios de inclusión establecidos
para realizar la selección de información, creí necesario
que en todos aquellos recovecos de la red social en los
que se hiciera alusión al cuerpo como eje central de la
página, grupo, aplicación o publicación debían aparecer
en la investigación. Así mismo, también decidí incluir las
distintas publicaciones compartidas por los usuarios que
consideraba que tenían interés sobre la temática ya que el
material compartido es el que más difusión social tiene y
por lo tanto, el que llega a un mayor volumen de personas.
Por otro lado, en lo que se refiere a los criterios de
exclusión, descarté de la investigación toda aquella información destinada a una percepción corporal centrada en
la Dismorfia muscular (Vigorexia). Si bien es otra forma
de Trastorno de la percepción corporal, su inclusión en
el artículo me alejaba del eje principal, el de la Anorexia
Nerviosa. Así mismo, consideré necesario excluir los múltiples grupos existentes en pro de las personas que sufren
TCA ya que los usuarios que forman parte de los mismos
son personas actualmente enfermas, por lo que en ellas
no era valorable el riesgo existente ante la influencia de
los medios de comunicación de padecer Trastornos de la
alimentación y en concreto de la Anorexia Nerviosa.
Por otro lado, la revista al estar diseñada en formato
papel tuvo que ser clasificada siguiendo otro criterio, por
lo que opté por realizar el vaciado a través de una selecta
recolección los artículos, así como fotos y columnas que
fueran de provecho para la investigación. Decidí incluir en
la investigación dos visiones completamente contradictorias procedentes ambas de la revista pues por un lado me
centré en aunar todos aquellos titulares en los que apareciera el cuerpo desde un prisma desfigurado y menospre-
artículoscientíficos
ciado por no seguir el ideal del momento, mientras que
por la otra cara de la moneda consideré primordial conocer
cuáles eran las características esenciales de modelo de
belleza que dicha revista consideraba que encajaban con
la sociedad actual. Dicha información fue reunida tanto
en un cuaderno de campo como en la realización de un
mural en el cual aparecieran los recortes más llamativos
encontrados (Anexo II).
RESULTADOS
En los diferentes medios de comunicación estudiados, la
distorsión y manipulación de la figura del cuerpo femenino
ha sido un agente causal que ha estado presente a lo
largo de toda la investigación. En ambos existe unanimidad a la hora de establecer una misma figura clasificada
y aceptada socialmente como “el cuerpo ideal”. En ella
aparece una mujer alta y esbelta, con un tono de piel
color canela bronceado cuidadosamente por el sol, rostro
sin la más mínima muestra de imperfección, piernas y
brazos de longitud infinita, músculos tonificados, ni un
gramo de grasa en su escultural cuerpo y generoso busto;
en resumidas cuentas un patrón de belleza prácticamente
inalcanzable por muy favorecedora que sea la genética.
Este hecho, repercute directamente incrementando las
inseguridades de cada día más jóvenes y adolescentes y
causando que tengan problemas para establecer su propia
identidad corporal aceptándose tal y como son. Es por ello
por lo que considero que dicha influencia mediática puede
actuar como desencadenante a la hora de desarrollar un
Trastorno de la conducta alimentaria tan severo como lo es
la Anorexia Nerviosa.
Haciendo especial hincapié en los resultados encontrados en cuanto a la red social en cuestión, pude apreciar
que los resultados corroboraban las hipótesis iniciales. En
primer lugar, durante el mes que realicé el observacional,
la opción que da la propia red de “Otras páginas de interés”
ya proporcionaba una cantidad ingente de información a
cerca de actitudes y actividades relacionadas con el culto al
cuerpo. Dicha información estaba encarada a la realización
de dietas, ejercicio físico abundante, productos de belleza
milagrosos, trucos para adelgazar, aplicaciones para el
móvil en las cuales podías reducir el volumen corporal, etc.
Concretamente, debido a que la búsqueda coincidía con
el mes de enero, resultaba significativamente llamativo
el hecho de la promoción del ejercicio físico, los descuentos para apuntarse a gimnasios, los alimentos bajos en
calorías, productos “quemagrasas” y la correcta nutrición
como manera de contrarrestar los excesos de la navidad,
siendo la manera más efectiva para alcanzar la temporada
estival con el cuerpo deseado.
Uno de los hechos más llamativos encontrados fue que
en el “Grupo pro-ana” se asocia una cicatriz de una cesárea
como signo de imperfección corporal. Curiosamente, este
hecho vuelve a repetirse en uno de los artículos de la
revista titulado “Su nueva figura”; en él aparece una
actriz madre de tres hijos a la cual se la señala por unas
apariciones en ropa de baño mostrando esos “kilos de
más” cogidos tras las fechas navideñas y los embarazos.
En contraposición con esta idea, resulta sorprendente que
durante siglos la feminidad haya estado asociada a la
maternidad y que actualmente debido a la transformación
del estereotipo de belleza los cuerpos púberes y estilizados
sean los más aceptados socialmente (Toro, 1996).
Los artículos encontrados en la revista siguen la misma
línea argumental, poniendo todo el énfasis en la importancia del culto al cuerpo y de los estereotipos occidentales. Uno de los artículos sin duda alguna más llamativos
fue uno de los propuestos por la revista con el título de
“Especial paso del tiempo”. En el artículo aparecen imágenes de muchas de las artistas más famosas en las cuales
se muestran lo que los editores de la revista consideran
sus “puntos débiles”. Entre los signos catalogados como
elementos inconcebibles dentro del marco de belleza
femenino, se hace alusión a piernas flácidas, manos tan
delgadas que se marcan las venas, papadas, arrugas
en la frente, lóbulos de las orejas más alargados de la
cuenta, bolsas en los ojos, poros y manchas en la cara.
Llama considerablemente la atención que ninguna de las
mujeres analizadas cuenta con menos de 40 años y todas
son conocidas por sus múltiples sumisiones ante cirugía
estética. A consecuencia de esto, para evitar lo que los
autores determinan como imperfecciones proponen una
amplia gama de productos de bajo coste o “Low cost”
para paliar los efectos del envejecimiento en la piel de sus
lectoras sin repercutir en exceso en la economía familiar.
Otro artículo que rezaba “Especial sin maquillaje” difería
la imagen corporal de otras actrices y modelos en su vida
diaria con sus apariciones públicas en festivales y pasarelas. En dicho artículo se proporcionan las claves que utilizan
los personajes famosos tanto para maquillar dichas imperfecciones como para maquillar la edad, siendo éste otro
evidente signo de rechazo hacia la etapa de madurez vital
y en especial hacia la naturalidad de la belleza femenina.
DISCUSIÓN
Marcel Mauss (1971), en su artículo Técnicas y movimientos corporales propone la idea de que no hay un comportamiento natural en relación al cuerpo y que convertirse en un
ser social implica un determinado aprendizaje corporal 9. Es
por ello importante determinar que los comportamientos
corporales están diversificados en múltiples factores que
EnfermeríaIntegral Junio 15
71
artículoscientíficos
A través de este artículo, se puede
constatar que los medios de comunicación social suponen un papel fundamental en la construcción de la identidad
corporal juvenil y adolescente que puede
ser el causante de enfermedades como
la Anorexia Nerviosa.
puestos en concordancia establecerán la construcción de
la identidad corporal del adolescente en cuestión. Por lo
tanto, de acuerdo con Mauss, la localización geográfica
también tiene un papel clave en cuestión de la estereotipación de los cuerpos ya que para cada cultura y población del mundo, el ideal de belleza tanto femenina como
masculina vendrá determinado por una serie de rasgos
diferentes, a pesar de que muchos contengan características similares entre sí.
Posicionándome muy de acuerdo con Rojas (2004), la
figura de la mujer en los medios de comunicación ha sido
el centro de análisis, críticas y estudios que han determinado que a través de los años esta imagen haya ido
variando según cada sociedad y estado histórico. Estas
representaciones están desfasadas de la realidad latente,
realidad que muy sutilmente ha ido ocultando o deformando a través de los medios de comunicación por medio
de imágenes sexistas, que explicitas o no han ido cosificando a la mujer ¹⁰; término que el mismo autor define
como hacer uso de la mujer o de su imagen para fines que
no la dignan como ser humano.
Para Balletb (1984), los medios de comunicación de
masas actúan como agentes que refuerzan y divulgan
determinadas creencias y valores tradicionales, como
reflejo de las normas sociales imperantes ¹⁰. Coincido
con dicho autor ya que he podido comprobar a través del
vaciado de las fuentes de información estudiadas que los
medios de comunicación son, efectivamente, portadores
de modelos y conductas sociales y que a determinadas
edades dejan una huella imborrable que marcará para
siempre el camino hacia la madurez.
Resulta muy significativo el hecho de que si observamos
detenidamente los diferentes contenidos que difunden,
72
podemos observar que en todos se sigue el mismo patrón,
basado en crear una necesidad movida por la propia
insatisfacción corporal ante la imposibilidad de alcanzar
el “cuerpo 10”. Dicha acción, tiene un efecto inmediato
en la población el cual es promover el consumo de una
amplísima gama de productos de belleza como pueden
ser maquillajes y cremas, inclusive algunas fomentan el
uso de operaciones de cirugía plástica y el bótox. Todos
estos datos demuestran una vez más el imperativo social
de percibir el envejecimiento como una enfermedad, un
periodo en el que la belleza se desfigura convirtiéndose
en un reto inalcanzable en lugar de distinguirla como una
etapa más dentro del ciclo vital la cual además de ser
también bella, resulta mucho más enriquecedora desde
otras perspectivas. Este hecho no hace más que fomentar
la obsesión por la juventud eterna y el mantenimiento de
un físico alejado de imperfecciones cueste lo que cueste,
haciendo acopio una vez más del incesante culto a la
juventud dominante en nuestros días.
Es por ello especialmente llamativo observar que ambos
medios de comunicación coinciden en establecer un determinado tipo de belleza como el ideal. Catalogando de
éste modo, ciertas características las cuales son requisitos
indispensables para alcanzar el cuerpo deseado y que a su
vez dichos patrones son socialmente aceptados por toda
la población como troncales para alcanzar dicha meta. El
impedimento con el que ésta premisa se encuentra se
establece en que en la mayoría de la ocasiones, el cuerpo
ideal es prácticamente inalcanzable para muchas de las
jóvenes y adolescentes; las cuales bajo cualquier precio
pretenden optar a él, produciéndose en ese trance una
distorsión de la percepción corporal tan radical que muchas
caen presas en las redes de enfermedades como la anorexia nerviosa.
CONCLUSIÓN
Los medios de comunicación social han sido utilizados
durante décadas como una herramienta de difusión de
noticias e información de una manera sencilla, rápida y
directa. Comenzando por medios tan tradicionales como
la radio, la prensa, las revistas y la televisión, con el paso
del tiempo, éstos han evolucionado de una manera muy
notable en función de la demanda y las necesidades de la
sociedad. Gracias al desarrollo de las nuevas tecnologías
y en especial a la aparición de internet, con un sólo “clic”
podemos tener a nuestra disposición toda la información
que deseemos sobre cualquier tema que nos interese, sea
cual sea nuestra edad y condición.
A través de los medios de comunicación social, se
artículoscientíficos
muestran modelos tanto de conducta como estéticos los
cuales muchos de los jóvenes tienen tendencia a imitar,
pudiendo fomentar de éste modo los trastornos de la
imagen corporal e incitándoles a padecer trastornos de
la alimentación motivados por la insatisfacción corporal
que provocan. Así mismo se puede constatar que estos
constituyen uno de los principales recursos utilizados por
los jóvenes en los que sustentarse para afrontar situaciones
cambiantes y novedosas como viene a ser la adolescencia
(Gracia, Herrero y Musitu, 1995) ¹¹. Razón por la cual es
concretamente en ésta etapa en la que los jóvenes son
más sensibles a recibir según qué tipo de información; por
ello, considero primordial que desde este periodo de la
vida se detecte a los jóvenes preocupados por su ingestión
alimentaria y su imagen corporal con el fin de evitar que
adopten conductas alimentarias restrictivas e incorrectas
que los hagan esclavos de su cuerpo y principalmente que
supongan una amenaza para su vida ¹².
Si bien no hay duda de que la sociedad en general idolatra la idea del cuerpo perfecto, en especial del femenino,
tampoco cabe duda de que ésta percepción viene inducida
por los medios de comunicación ¹³. A través de los mensajes que emiten, muchas adolescentes intentan construir su
identidad corporal traspasando lo que ven reflejado en la
pantalla, sin considerar que estas fotos pueden pasar por
numerosos tipos de filtros y retoques hasta llegar a la foto
final; la cual nace del resultado de profesionales maquilladores, peluqueros, estilistas, modistas, fotógrafos e incluso
cirujanos expertos en estética corporal que se encargan de
dar a la modelo en cuestión la imagen concreta que quieren
transmitir al público, aquella que encaja con las exigentes
normas sociales.
A través de este artículo, se puede constatar que los
medios de comunicación social suponen un papel fundamental en la construcción de la identidad corporal juvenil
y adolescente que puede ser el causante de enfermedades
como la Anorexia Nerviosa. Esta enfermedad afecta cada
día a más personas sin distinción y es por ello por lo que
debemos tomar medidas al respecto para combatir a un
fenómeno que está afectando en gran medida a nivel
social. Considero que como profesionales de la enfermería, nuestro papel en éste campo es esencial para poder
establecer estrategias de prevención efectivas ante este
problema de salud.
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presentadas por los medios de comunicación sobre el
desarrollo adolescente. Mercurio Peruano. 2010; 523: 69-80.
EnfermeríaIntegral Junio 15
73
informaciónsecretaría
Convocatoria Asamblea General
Conforme a lo previsto en los artículos 20 y siguientes de los Estatutos del Colegio Oficial de Enfermería de Valencia,
la Junta de Gobierno del Colegio Oficial de Enfermería de Valencia en sesión celebrada el día veintisiete de Mayo de dos
mil quince acuerda:
“Convocar Asamblea General Ordinaria el día veintinueve de julio de dos mil quince, a las once
horas en primera convocatoria y a las once treinta horas en segunda convocatoria, en el Salón
de Actos del Colegio Oficial de Enfermería de Valencia, sito en la calle Polo y Peyrolón, cincuenta
y nueve de Valencia, con el siguiente Orden del Día:
Primero: Informe por parte del Sr. Presidente, sobre las gestiones realizadas durante el primer
semestre de este año.
Segundo: Adaptación de los Estatutos Colegiales a la Ley 19/2013, de Transparecia, a la Ley
20/2013, de Garantía de la Unidad de Mercado, al Real Decreto 640/2014, por la que se regula
el Registro Estatal de Profesionales Sanitarios, y demás normativa autonómica que pudiera
resultar de aplicación.
Tercero: Ruegos y preguntas.”
Lo que se le comunica a los efectos oportunos.
LA JUNTA DE GOBIERNO
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Valencia, 1 de Junio de 2015
artículoscientíficos
Actuación de enfermería
ante la hipoglucemia del recién nacido
Cuando se interrumpe el suministro de glucosa a través de la placenta se produce una
caída brusca de la glucemia en las primeras 1- 2 h de vida después del nacimiento, por
lo que el personal sanitario deberá vigilar las cifras de glucemia de los recién nacidos
y fomentar que se instaure la alimentación lo antes posible, poniéndoselo la madre al
pecho o con su primer biberón en la sala de maternidad. Si no fuera posible porque el
recién nacido estuviera ingresado en el centro neonatal y estuviera a dieta o no tolerara
la alimentación, se iniciaría fluidoterapia intravenosa con suero glucosado 10% o ambos
tratamientos en cualquier caso.
Sandra Sevilla Salgado
Enfermera del centro neonatal Hospital
Clínico Universitario de Valencia.
Palabras Clave: glucemia capilar, hipoglucemia, ayuno, prematuridad, hijo de madre
diabética.
La finalidad de dicho trabajo es concienciar a los profesionales sanitarios en la prevención
y reconocimiento de los signos de hipoglucemia en el recién nacido, sobre todo los que
no se “enganchan” a la lactancia materna o porque las madres no han tenido subida de
leche y conocer las actuaciones necesarias para prevenir las posibles lesiones neurológicas y complicaciones asociadas.
INTRODUCCIÓN
La hipoglucemia en el recién nacido es un trastorno
metabólico frecuente y precoz debido a una reducción
de la concentración de glucosa en sangre en las primeras
horas de vida (1-2 h ) del recién nacido. La mayor parte
de los casos de hipoglucemia responden rápidamente
al tratamiento (3-4 h ). Los neonatos con hipoglucemia
pueden presentar cifras de glucemia < 30 mgr/dl en las
primeras 24 h de vida o < 45 mgr/dl después de las primeras 24 h de vida.
Después de seccionar el cordón umbilical al nacer el
aporte de glucosa se interrumpe por lo que para mantener
los niveles de glucosa en sangre se produce una glucogenolisis de los depósitos hepáticos y una neoglucogénesis
con el aporte enteral.
Los depósitos de glucógeno pueden ser escasos en
los recién nacidos pretérminos de muy bajo peso al
nacimiento por lo que pueden realizar caída rápida de
glucemia si no se administra aporte de glucosa enteral o
de forma intravenosa. Los prematuros con retraso de crecimiento intrauterino o pequeños para la edad gestacional,
debido a la insuficiencia placentaria también pueden
presentar escasos depósitos de glucógeno y en los neonatos que sufren asfixia perinatal mantenida con hipoxia se
produce un aumento del consumo de glucosa a través de
la glucolisis anaeróbica.
También pueden presentar niveles bajos de glucemia
los prematuros que presentan infección grave o precisan
oxígeno después del parto.
la captación de glucosa por el músculo y la elevación de
ácidos grasos libres en respuesta al frío) y en hijos de
madre diabética (HMD) dependientes de insulina presentan cifras precoces de glucemias <40 mg/dl que es el
problema más frecuente que puede presentar el hijo de
madre diabética y se debe a hiperinsulinismo, disminución
de la entrega de glucagón y depresión de la respuesta de
catecolaminas.
· Hipoglucemia transistoria clásica: Hijos de madre
hipertensa, embarazos múltiples, retraso de crecimiento
intrauterino, poliglobulia, neonatos con dificultad respiratoria, prematuros, recién nacidos pequeños para la
edad gestacional (requieren determinaciones de glucosa
durante los primeros 3-4 primeros días de vida).
· Hipoglucemia secundaria: en neonatos con cardiopatías congénitas (secundario a un flujo sanguíneo hepático
disminuido) infecciones bacterianas, asfixia perinatal
(hipoxia), estrés perinatal, supresión brusca de suero
glucosado, alteraciones metabólicas, sepsis (por un
aumento de las necesidades calóricas y un aumento de
la sensibilidad periférica a la insulina, predisponen a la
hipoglucemia neonatal).
· Hipoglucemia severa persistente: Neonatos con
defectos endocrinos múltiples (hipopituitarismo, déficit
de hormona de crecimiento, hiperinsulinismo congénito),
enfermedades pancreáticas, intolerancia a la fructosa.
La hipoglucemia en los neonatos puede no dar sintomatología, en caso de que presente sintomatología destaca :
La hipoglucemia en los neonatos puede clasificarse en
distintos grupos de riesgo:
· Rechazo del alimento
· Hipoglucemia transicional precoz: Se puede presentar en neonatos con 12h de vida, en eritoblastosis fetal,
en ayuno prolongado, en hipotermia neonatal (aumenta
· Hipotonia, mioclonias.
· Letargia, apatía, flacidez.
· Crisis de apnea.
· Convulsiones.
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75
artículoscientíficos
· Piel pálida.
· Fluidoterapia ( Suero Glucosado al 10%).
· Náuseas, vómitos.
· Inestabilidad, sudoración, temblores.
· Irritabilidad o desgano.
· Coloración azulada de la piel (cianosis).
· Apneas, taquipnea, gruñidos.
· Mala termorregulación corporal (hipotermia).
· Llanto prolongado.
OBJETIVOS
•
Manejo precoz los neonatos con riesgo de desarrollo de hipoglucemia.
•
Valorar los signos del hijo de madre diabética que
pueden sugerir complicaciones.
•
Evitar la aparición de complicaciones asociadas a la
hipoglucemia o a la hiperglucemia.
•
Evitar el posible daño neurológico ante una
hipoglucemia.
•
Favorecer la tolerancia de la alimentación por
sonda orogástrica o por succión para remontar
las cifras de glucemia a través de una serie de
cuidados que mencionaremos en la metodología.
Valorar la tolerancia de la alimentación.
•
Comprobar la permeabilidad de la vía periférica
por la que le infunde glucosa 10% para remontar
la glucemia.
•
Evitar la aparición de lesiones en la piel por las
punciones en talón. Cuidados de la piel.
· Pecho, biberones de leche artificial o materna.
MATERIAL Y METODOLOGÍA
Material:
Glucométer, tiras reactivas, algodón, solución acuosa de
clorhexidina al 2%, esparadrapo.
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· Jeringas de alimentación, sonda orogástrica.
artículoscientíficos
Metodología:
Se recomienda la obtención de las cifras de glucemia capilar a los neonatos grandes o pequeños para la
edad gestacional, macrosómicos, hijos de madre diabética,
prematuros, neonatos con patologías agudas (asfixia, reanimación, infección) a las 2h, 4h, y 6h de vida y si los niveles
están normales cada 8 horas.
Aunque la prueba de elección para el diagnóstico de la
hipoglucemia es realizar una punción venosa en un tubo
seco de química para saber la glucemia plasmática; su
valor es 10-15% superior a la glucemia sérica del neonato.
La confirmación clínica del diagnóstico de una hipoglucemia
sintomática consiste en la resolución de los síntomas con la
administración de glucosa intravenosa y la correción de la
glucemia.
Un caso que requiere una vigilancia especial son los hijos
de madre diabética (HMD) que pueden presentar hipoglucemia hasta las 48 horas de vida siendo las primeras 6 h
de vida las más críticas, pudiendo aparecer en los primeros
minutos de vida. Se recomienda iniciar fluidoterapia intravenosa antes de los 30 minutos de vida y realizar sucesivos
controles de glucemia capilar.
tomas por sonda enteral y valorar después tolerancia oral.
A medida que se le van ofreciendo las tomas por succión
va teniendo más tono y fuerza para succionar y se completa
menos volúmen de leche por sonda. La hipoglucemia de la
mayor parte de hijos de madre diabéticas suele responder
al tratamiento y se resuelve a las 24 h.
Para prevenir la hipoglucemia en el recién nacido y
tratarla, los cuidados de enfermería están centrados en :
• Conocer si hay un control adecuado de la diabetes
materna.
• Saber si el neonato ha comenzado a tomar calostro
de su madre en caso de tomar lactancia materna
a demanda. Saber si tienen alguna dificultad para
adaptarse al pecho, puede presentar hipoglucemias
sintomáticas sobre todo después del alta. Hay que
documentar bien que el neonato se coge bien al
pecho y succiona la leche.
• Instaurar alimentación de forma precoz si no hay
ningún motivo que lo contraindique, dentro de las
primeras horas después del nacimiento, por succión o
a través de sonda orogástrica, si es pretérmino y no
succiona con avidez. Vigilar tolerancia de la alimentación, en la mayoría de los casos los recién nacidos
que han aspirado mucosidad en el parto, se encuentran nauseosos y las primeras tomas no las toleran,
presentan regurgitaciones abundantes y vómitos y en
caso de ser abundantes la glucemia podría no remontar. Suele estar indicada la administración de la toma
por sonda orogástrica previo lavado gástrico para
eliminar los restos gástricos mucosos que haya podido
haber aspirado. Está demostrado que la tolerancia es
mucho mejor si se aspiran por sonda orogástrica los
restos gástricos mucosos.
Debido al estímulo hiperglucémico intraútero, las células
se hacen hipersensibles y ante una carga exagerada
de glucosa, reponden con una liberación desmedida de
insulina, por lo que se recomienda un aporte parenteral de
glucosa mínimo para mantener una glucemia normal. Si
el neonato lo permite se recomienda iniciar alimentación
enteral lo más pronto posible (2 h vida). Este tipo de neonatos con unas características típicas; obeso con panículo
adiposo aumentado, aspecto pletórico, abdomen globuloso,
aumento de la circunferencia de hombros, pueden no tomar
por succión las tomas porque incialmente están hipotónicos, a penas succionan ni degluten cuando se les ofrece el
biberón , están hipoactivos, flácidos..por lo que es necesaria
la colocación de una sonda orogástrica para completar las
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artículoscientíficos
Se recomienda el control de glucemia
a todos los neonatos incluidos en los
grupos de riesgo para iniciar de forma
precoz el tratamiento además de todos
aquellos que llevan fluidoterapia con
líquidos intravenosos o nutrición parenteral. El tratamiento puede durar hasta
1 semana, después del cual el neonato
no presentará signos relacionados con
hipoglucemia salvo problemas específicos.
La alimentación inicial a través de agua glucosada
podría aumentar la concentración sérica de glucosa
pero con frecuencia se observa una hipoglucemia de
rebote, por lo que debe instaurarse la alimentación
con leche lo antes posible. En ocasiones los neonatos
que se alimentan bien pero que presentan niveles
de glucemia en el límite inferior, se recomienda
añadir una fortificante hidrocarbonado a las tomas. Se
recomienda 2-3 ml/kg de suero glucosado 10 % por
sonda orogástrica hasta tener vía intravenosa.
• En una situación de urgencia, en la que hay que
remontar las cifras de glucemia, será necesario
canalizar una vía periférica e iniciar fluidoterapia
intravenosa pautada con glucosa 10% ( 5-8 mgr/kg/
min) o glucagón intravenoso en pretérminos menores
de 32 semanas o en los R.N que no es posible
alimentar porque presentan dificultad respiratoria o
complicaciones en el parto (asfixia). Las indicaciones
del tratamiento intravenoso son la intolerancia de la
alimentación oral, neonato sintomático, cuando la
alimentación enteral no mantine una concentración
normal de glucosa o cuando el neonato presenta una
glucemia < 25 mg/dl.
• La concentración de glucosa y el ritmo de infusión se
aumentarán según las necesidades hídricas diarias
totales para mantener una concentración normal de
glucosa en sangre (< 40 mg/dl).
• Disminuir progresivamente la perfusión de glucosa
10% i.v según tolerancia de la alimentación. No
suspender la perfusión i.v de forma brusca.
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• El tratamiento continúa durante unos cuantos días
hasta 1 semana. El pronóstico es bueno para los recién
nacidos que no tienen síntomas o cuya hipoglucemia
mejora con el tratamiento.
• La hipoglucemia que no responde a la administración
de dosis altas de glucosa puede tratarse con hidrocortisona 5mgr/kg/d fraccionados en 2 dosis. Si no
repondiera, deberia hacerse un estudio endocrinológico.
• Una hipoglucemia persistente suele deberse a un
estado hiperinsulinémico continuado pue puede precisar la administración de glucosa a una tasa de más de
8 mg/Kg/min.
• Mantener un ambiente término adecuado ya que
el frío ambiental afecta los depósitos de glucógeno,
disminuyendo así las cifras de glucemia.
• Corregir las cifras de glucemia mediante la administración de aporte enteral o glucosado i.v. Se recomienda
aportar la mínima cantidad de glucosa necesaria para
mantener la glucemia normal.
Complicaciones:
Las complicaciones de mantener unas cifras de hipoglucemia de forma mantenida puede dar lugar a problemas
neurológicos, afectando la función cerebral normal, retraso
en el desarrollo, insuficiencia cardíaca, convulsiones.
RESULTADOS
Se recomienda el control de glucemia a todos los neonatos incluidos en los grupos de riesgo para iniciar de forma
precoz el tratamiento además de todos aquellos que llevan
fluidoterapia con líquidos intravenosos o nutrición parenteral. El tratamiento puede durar hasta 1 semana, después
del cual el neonato no presentará signos relacionados con
hipoglucemia salvo problemas específicos.
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Informació sobre
l’onada de calor”
Què entenem per “onada de calor”?
La situació de calor intensa, sovint molt humida,
que afecta una zona geogràfica extensa i que es manté
durant uns quants dies consecutius.
Qui té més perill en esta situació?
•
•
•
•
•
•
Els xiquets menors de 5 anys.
Les persones majors de 65 anys.
Persones molt obeses.
Persones amb una activitat que requerix esforç físic.
Persones malaltes o que prenguen determinats medicaments.
Dones embarassades.
Què pot fer en els dies molt calorosos?
• Bega molta aigua i líquids. No són adequades les begudes alcohòliques o amb cafeïna,
sí que ho són les begudes per a esportistes.
• Menge quantitats de menjar xicotetes, sovint i preferentment riques en fruita i verdura.
• Use roba fina, no ajustada, que cobrisca la major superfície possible i de colors clars.
• Use protecció per als rajos solars.
• Evite esforços físics innecessaris.
• Utilitze l'aire condicionat, si en té.
• Planege les activitats diàries per a fer-les quan les temperatures no són tan altes.
• Vigile els xiquets i els ancians. Comprove el seu estat i que beuen líquids.
• No deixe mai que els xiquets, les persones majors o els animals domèstics estiguen
en un cotxe aparcat durant els períodes de calor intensa.
Si està amb una persona malalta per la calor:
Demane ajuda sanitària i, mentre arriba, abaixe la temperatura portant la persona afectada
a un lloc fresc i aplicant-li aigua amb draps, o una dutxa. Si està inconscient i vomita,
incline-li el cap i mantinga lliures les vies aèries.
• Recorde que tots els consells anteriors són de caràcter general; les recomanacions
específiques per a cada persona li les poden facilitar els seus professionals sanitaris.
• Si es produïx una onada de calor a la Comunitat Valenciana, la Conselleria de Sanitat
informarà la població i activarà les mesures adequades.
Telèfons d'interés:
Centre de Coordinació d'Emergències (CCE): 112
"El Col·legi d'Infermers et recorda que la Salut
en gran part depén de tu.
Promoció i Prevenció és el teu futur,
pregunta-li al teu infermer."