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SECCIÓN VII. DERIVADOS PLAQUETARIOS EN OFTALMOLOGÍA
Capítulo 13
PLAQUETAS: ESTRUCTURA, FUNCIÓN Y APLICACIONES
CLÍNICAS
José Santiago López García, Esther Mata Díaz, Fátima Sánchez-Carnerero, María Luisa González Morales,
Carlos de Pablo Martín
La sangre es una mezcla de diversas poblaciones
celulares y proteínas plasmáticas, teniendo cada uno
de estos elementos funciones bien definidas. La utilización terapéutica de las plaquetas se fundamenta
en que éstas actúan como vehículos portadores de
factores de crecimiento (FC) y otras proteínas que
van a desempeñar un importante papel biológico en
la regeneración y cicatrización tisular (1) (capítulo 5).
Aunque las plaquetas no producen ninguno de estos
factores, constituyen el reservorio más importante de
la mayoría de ellos que se encuentran almacenados
en los gránulos alfa (capítulo 4) (tabla 1). Sin embargo, atribuir sólo a los FC las propiedades terapéuticas
de las plaquetas resulta bastante simplista, ya que la
regeneración tisular precisa la acción sinérgica de
muchas moléculas que, a través de diferentes mecanismos y vías metabólicas, van a modular la quimiotaxis, la proliferación celular, el depósito de matriz
extracelular y la remodelación tisular (2). Así, por
ejemplo, el ácido lisofosfatídico es un potente factor
quimiotáctico y está implicado en procesos de proliferación celular (3); la trombina mejora la proliferación celular e interviene en la síntesis de metaloproteinasas (MMP-9) (2); el fibrinógeno y la fibrina
mejoran la síntesis de colágeno y aportan un andamiaje para la migración y regeneración tisular (4); la
trombospondina 1 tiene capacidad antiangiogénica
e induce proliferación de fibroblastos en un mecanis-
TABLA 1. Factores de Crecimiento. Las plaquetas constituyen el principal reservorio de la mayoría de los factores de
crecimiento
Factores de crecimiento
FC
Is
c.p.
Accion
TGF-β
5
P, m, n, o
Quimiotaxis, prod. colágeno, angiogénesis, inhibe la prolif. de
cel. epiteliales y migración de queratocitos, induce diferenciación
de fibroblastos, favorece apoptosis, induce la expresión de
receptores para PDGF, disminuye la síntesis de MMP
PDGF
5
P, m, o, f
Angiogénesis, quimiotaxis, proliferación de cel. mesenquimales,
facilita la formación de colágeno y prolif. y migración epitelial,
induce diferenciación de fibroblastos
IGF
2
P, m, o
Estimula la síntesis de hueso, potente quimiotáctico de cel.
endoteliales
VEGF
4
P, m, o
Quimiotaxis y prolif. de cel. endoteliales
EGF
1
P, f, ce. endot.
FGF
2
f, m, o, P
FP-4
P
TGF-α
P, f, m, n
Prolif., migración y diferenc. de cel. epiteliales, fibroblastos. Efecto
antiapoptótico
Prolif. y diferenciación de los fibroblastos y otras cel.
mesenquimales. Aumenta la prod. de fibronectina y favorece la
angiogénesis
Quimiotáctico para neutrófilos
Prolif. y migración de cel. epiteliales. Efecto angiogénico
Is.: isoformas; c.p.: células productoras; P: plaquetas; m: macrófagos; n: neutrófilos; o: osteoblastos; f: fibroblastos; ce.
endot.: células endoteliales
156
13. Plaquetas: estructura, función y aplicaciones clínicas
mo mediado por Zinc (5), que a su vez juega un
importante papel en la activación de las metaloproteinasas 2 y 9.
PLAQUETAS: ORIGEN Y CARACTERÍSTICAS
HISTOLÓGICAS
Las plaquetas, o trombocitos, tienen la forma de
disco biconvexo con un diámetro aproximado de 3
µm. Fueron observadas por primera vez en 1842, creyendo inicialmente que eran precursores de los glóbulos rojos. Max Schultze en 1865 fue el primero en
describir las plaquetas como elementos formes de la
sangre y sugerir su papel en la coagulación. En 1882,
Bizzozero realizó estudios en sangre fresca y describió el papel de las plaquetas en la hemostasia (6).
Las plaquetas son fragmentos citoplasmáticos anucleados formados a partir de los megacariocitos por
fragmentación de su citoplasma en la médula ósea
(7,8) (fig. 1). Dado que las plaquetas maduras no tienen núcleo, la síntesis de proteínas ocurre obligatoriamente durante el proceso de maduración, que dura
4-5 días, siendo después liberadas al torrente sanguíneo. Su concentración en sangre varía entre 150.000
y 450.000 plaquetas/µl y su vida media es de 7 a 10
días, siendo posteriormente destruidas en el bazo por
el sistema mononuclear fagocítico.
La producción de plaquetas es regulada por la
trombopoyetina a través de receptores específicos
en los megacariocitos y en las plaquetas; sin embargo, existen otros reguladores de acción más lenta e
inespecífica como las interleuquinas (IL-3, 6 y 11),
Fig. 1: Biopsia de médula ósea. Se pueden ver los megacariocitos como células poliploides de gran tamaño con uno
o varios núcleos (flechas). Los espacios blancos son vacuolas de grasa (*). Tinción hematoxilina-eosina. 40X.
el factor inhibidor de la leucemia y el Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos y Macrófagos
(GM-CSF). Otras moléculas como el Factor Plaquetario 4 (FP4) y el Factor de crecimiento transformante beta-1 (TGFß-1) inhiben la producción de plaquetas (9,10).
Los principales elementos citológicos de las plaquetas son la membrana plasmática, el citoesqueleto, el sistema canalicular abierto, el sistema tubular
denso y los gránulos específicos de almacenamiento, presentando también organelas comunes a otras
células como mitocondrias y gránulos de glucógeno
que constituyen la reserva energética de estas células (fig. 2).
La membrana plasmática es una bicapa lipoproteica con una cubierta exterior de glicoproteínas,
que funcionan como receptores de los agonistas
fisiológicos de las plaquetas [ADP, Tromboxano A2
(TXA2), trombina], proteínas adhesivas [fibrinógeno,
fibronectina, laminina, trombospondina, vitronectina, factor de von Willebrand (vWF)], así como fosfolípidos implicados en la agregación de plaquetas
[Factor Activador de Plaquetas (PAF)] o en la actividad procoagulante [Factor Plaquetario 3 (PF-3)] (1012). Estas glicoproteínas forman una cubierta exterior o «glicocálix» cuya composición varía según el
grado de actividad de la célula (13), actuando
como receptores y mediando en tres importantes
funciones: la adhesión de las plaquetas a componentes de la matriz extracelular de la pared vascular,
la agregación plaquetaria y la interacción de las plaquetas con otras células (14). Los principales receptores son GP IIb/IIIa, GP Ia/IIa, GP Ic/IIa, GP Ib/IX y
GPIV.
El citoplasma de las plaquetas presenta unas
organelas específicas, como son los gránulos alfa y
los gránulos densos, y un complejo sistema tubular
(fig. 2).
Los gránulos alfa son heterogéneos en cuanto a
tamaño y forma. Su número varía entre 35 y 40, siendo éste indicativo de la funcionalidad plaquetaria
(11,12). Contienen abundantes FC, enzimas hidrolíticas (fosfatasa ácida, alfa-1-antitripsina), factores
quimiotácticos, proteínas como trombospondina o
fibronectina, así como sustancias fundamentales
para la hemostasia (factor 4 plaquetario, fibrinógeno,
factor V, VIII, vW) (tabla 2).
Los gránulos densos tienen un alto contenido en
calcio, fósforo, serotonina, histamina, ADP y ATP
(11,12).
El sistema canalicular abierto está formado por
canales ramificados conectados con la membrana
13. Plaquetas: estructura, función y aplicaciones clínicas
157
Fig. 2. Plaquetas (flechas) observadas con microscopía óptica en un frotis de sangre periférica (A) y (B). Microscopía electrónica de una plaqueta en la que se pueden ver las distintas estructuras y organelas intracelulares (C). Esquema de la
estructura de las plaquetas (D). Imágenes de microscopía electrónica en la que podemos ver con mayor detalle un pseudópodo (E) y microtúbulos (flecha) cortados trasversalmente (F) y de forma longitudinal (G).
externa, presentando unas características similares a
ésta en cuanto a su composición (11). Durante el
proceso de secreción, se produce la fusión de las
membranas de los gránulos intraplaquetarios con la
membrana plasmática a través del sistema canalicular abierto, lo que permite la exposición de antígenos
internos en la superficie de la plaqueta. Estos gránulos son liberados de forma activa, por lo que su
secreción se ve comprometida en casos de ruptura o
fragmentación de la membrana plasmática secundaria a lisis celular (15).
El sistema tubular denso es un sistema de membranas que aparece en la vecindad de los microtúbulos y organelas. Regula la activación plaquetaria
mediante el secuestro o liberación de calcio y contiene enzimas como la ATPasas y la adenilato ciclasa (12).
El citoesqueleto plaquetario contiene filamentos
de actina y es el responsable del mantenimiento de
la morfología celular (7,8).
ACTIVACIÓN PLAQUETARIA
La activación de las plaquetas conlleva una serie
de modificaciones que afectan tanto a la morfología
como a la funcionalidad de las mismas. Desde un
punto de vista morfológico, las plaquetas pierden su
normal configuración discoide y emiten pseudópodos por la activación del sistema contráctil del citoesqueleto. Pero sin duda, las transformaciones más
importantes que se producen por la activación son
funcionales, y van a ser éstas las principales responsables de los cambios en cuanto a adhesión, agrega-
TABLA 2. Contenido de los gránulos alfa de las plaquetas
Gránulos alfa
Mitógenos celulares
Factores / cofactores
hemostáticos
Proteínas de adhesión
Receptores de
antígenos
Específicos de
plaquetas
PDGF
TGF-β
EGF
bFGF
VEGF
IGF
Interleucina β
Factor V, VIII, XI, XIII
Cininógenos
Fibrinógeno
Plasminógeno
Proteína S
PaI1
Fibrinógeno
Fibronectina
FvW
Trombospondina
Vitronectina
GPIV
RcVitronectina
P-selectina
GPIIb/IIIa
GPIb/IX
PECAM
PF4
TGF-β
158
13. Plaquetas: estructura, función y aplicaciones clínicas
ción y reclutamiento de plaquetas. Estas funciones
van a estar mediadas por un reordenamiento de las
proteínas de la membrana plasmática, con un
aumento de receptores de superficie para moléculas
como trombina, ADP, colágeno y adrenalina (agonistas fisiológicos de la activación plaquetaria), y una
liberación del contenido de los gránulos alfa que va
a contribuir a una activación plaquetaria en cadena,
así como al reclutamiento de plaquetas, células inflamatorias y fibroblastos (fig. 3).
La adhesión de las plaquetas al vaso lesionado
constituye la primera etapa en la hemostasia primaria. El colágeno y el vWF son los elementos más
importantes en la adhesión plaquetaria a través de
receptores de membrana como el GPIb/IX y el
GPIa/IIa (14). La adhesión plaqueta-plaqueta se produce por interacciones entre el vWF, la fibronectina
y la trombospondina, y en ella intervienen receptores como el GPIb, GPIc y GPIV (12,13).
La agregación plaquetaria se inicia con la interacción entre un inductor y un receptor específico en la
membrana de la plaqueta, produciendo cambios
morfológicos y bioquímicos que originan la formación de un agregado de plaquetas activadas. Cuando
las plaquetas son expuestas a los agonistas que inician su activación expresan el complejo GP IIb/IIIa
en su superficie, receptor que reconoce al fibrinógeno, al vWF, a la fibronectina y a la trombospondina,
los cuales son usados como «puente» para unir plaquetas activadas entre sí (13).
El reclutamiento plaquetario es una etapa importante en la secuencia de formación del trombo. En
esta etapa, las plaquetas activadas liberan productos
granulares o compuestos metabólicos que interaccionan con otras plaquetas y células del entorno
favoreciendo el crecimiento del trombo.
La activación y agregación plaquetaria son procesos calcio dependientes y requieren gran cantidad de
energía, estando regulados principalmente por los
niveles de AMPc que modulan la respuesta plaquetaria y regulan la disponibilidad de calcio.
FUNCIONES DE LAS PLAQUETAS
La principal función de las plaquetas es su activa
participación en la hemostasia, pero también liberan
FC y proteínas que estimulan procesos cruciales en
la reparación y regeneración tisular, interviniendo en
la migración celular dirigida (quimiotaxis), proliferación y diferenciación celular, angiogénesis y otros
mecanismos patológicos relacionados con la inflamación, la trombosis, la aterosclerosis o las metástasis tumorales (16).
Hemostasia y fibrinólisis
La principal función de las plaquetas es su contribución en todas las fases de la hemostasia
(tabla 3). Son las responsables de la formación del
tapón plaquetario e intervienen de forma activa en
la coagulación, retracción del coágulo, reparación
de los tejidos dentro del coágulo y en la fibrinolisis
de éste. Además, el TXA2 y la serotonina liberados
por los gránulos alfa inducen vasoconstricción
(fig. 4).
Cuando se produce una lesión vascular, las plaquetas se adhieren a las capas subendoteliales
expuestas, son activadas y forman agregados plaquetarios en un proceso amplificado por la liberación de
sustancias proagregantes. Además de constituir una
parte fundamental del trombo hemostático, las plaquetas activadas liberan calcio, necesario para
muchas fases de la coagulación, sustancias procoagulantes y exponen en su superficie fosfolípidos que
TABLA 3. Fases de la hemostasia
Fig. 3. Activación plaquetaria. Las plaquetas activadas pierden su normal configuración discoide y emiten pseudópodos, liberando el contenido de sus gránulos α y sufriendo
modificaciones en la membrana que van a facilitar los procesos de agregación y adhesión.
–
–
–
–
–
Espasmo vascular
Tapón plaquetario
Coagulación
Retracción del coágulo
Reparación y regeneración de los tejidos dentro del
coágulo
13. Plaquetas: estructura, función y aplicaciones clínicas
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brana plaquetaria interactúa con la proteína C activada que inactiva los factores Va y VIIIa (16).
Las plaquetas también participan en la regulación
de la fibrinolisis, proceso que permite la lisis de la
fibrina y la disrupción del coágulo. Durante la activación plaquetaria son liberados inhibidores de la fibrinolisis, como la α2-antiplasmina y el inhibidor tipo 1
del activador del plasminógeno (PAI-1), los cuales
retrasan la destrucción del coágulo por las enzimas
fibrinolíticas. Por otro lado, las plaquetas activadas
liberan plasminógeno y favorecen su transformación
en plasmina por la acción del activador tisular del
plasminógeno (t-PA).
Función reparación-cicatrización
Fig. 4. Hemostasia. Las plaquetas intervienen de forma activa en la hemostasia. El tromboxano A2 y la serotonina inducen vasoconstricción. Las plaquetas son responsables de la
formación del tapón plaquetario e intervienen en la coagulación, en la retracción del coágulo y en la lisis de éste.
permiten la activación del factor X y de la protrombina (fig. 5). La trombina generada convierte el
fibrinógeno soluble en fibrina insoluble. La retracción del coágulo se produce por contracción del
citoesqueleto plaquetario y en ella median los
receptores GPIIbIIIa que interactúan con la malla
de fibrina. Por otro lado, las plaquetas presentan
una acción anticoagulante de control sobre los
mecanismos procoagulantes iniciados, así la mem-
Las plaquetas están implicadas en el mantenimiento y/o restablecimiento de la integridad de la pared del
vaso, contribuyendo al proceso de reparación del
endotelio en los lugares de lesión. Las plaquetas son
los iniciadores universales de casi todos los procesos
de reparación tisular. La activación de las plaquetas
libera muchos FC que inducen mitosis de células
endoteliales y fibroblastos, favorecen la angiogénesis y
la quimiotaxis de otras células al lugar de la lesión, así
como la liberación de otros factores. Sin embargo, la
vida media de las plaquetas es muy corta y su efecto
actúa sólo durante unos 3-4 días, por lo que la acción
regenerativa ha de ser continuada por otras células
productoras de FC como los macrófagos, cuya activación y atracción al lugar de la lesión es también
mediada por las plaquetas.
Las plaquetas contienen una sustancia citoplasmática específica para la proliferación del endotelio,
designada como factor de crecimiento de células
endoteliales derivado de la plaqueta (PD-ECGF) (16).
Por otra parte, el PF4 de origen plaquetario contribuye a la formación de matriz extracelular inhibiendo
las colagenasas responsables de la degradación de la
matriz colágena.
Función destoxificante
Fig. 5. Esquema de la coagulación. Las vías intrínseca y
extrínseca confluyen en la activación del factor X. El proceso
requiere calcio que es aportado en parte por las plaquetas.
Las plaquetas pueden captar diversas sustancias
a partir del plasma y transportarlas, participando
así en procesos de destoxificación. Un ejemplo de
esta función es la captación y transporte de la serotonina, un potente vasoconstrictor, de los lugares
de síntesis a las áreas de actuación o degradación
metabólica.
160
13. Plaquetas: estructura, función y aplicaciones clínicas
Función inmunológica y defensiva
Las plaquetas tienen un importante papel en la
defensa tisular. Suelen ser las primeras células en llegar a los lugares de lesión o infección, donde son
activadas por mediadores de la inflamación e inmunidad (inmunocomplejos, inmunoglobulinas, factores del complemento) y actúan como agentes quimiotácticos de otras células del sistema inmunitario
como leucocitos polimorfonucleares (PMN), monocitos y macrófagos (17). Los PMN se adhieren a las
plaquetas inmovilizadas produciéndose una simbiosis que modula la capacidad bactericida y la acción
«natural killer» de los PMN.
Las bacterias y los hongos pueden inducir la síntesis de agonistas plaquetarios que activan las plaquetas. Éstas se adhieren a los microorganismos y los
encapsulan, facilitando su destrucción. Las plaquetas
activadas liberan factores que participan en la inflamación incluyendo: sustancias bactericidas, como la
ß-lisina, sustancias vasoactivas que incrementan
directamente la permeabilidad vascular [prostaglándinas (PGE2), serotonina e histamina] o indirectamente promoviendo la degranulación de los mastocitos con la consecuente liberación de histamina,
factores quimiotácticos y otros mediadores (16).
También contienen IL-1 que interactúa con el Factor
de Necrosis Tumoral (TNF) estimulando la secreción
de otros mediadores de la inflamación y aumentando la actividad procoagulante y la expresión de
moléculas de adhesión (17).
empeñar un papel en la invasión y metastatización
de los tumores (20). Las plaquetas y las células tumorales poseen moléculas comunes, como la integrina
αIIbß3 y el receptor de la vitronectina, implicadas en
el proceso de diseminación del tumor. Proteínas
adhesivas como fibronectina, vWF, laminina, vitronectina y trombospondina, así como algunas integrinas, están involucradas en la adhesión tumoral. Por
otro lado, las plaquetas activadas se adhieren a las
células tumorales protegiéndolas de la acción de las
células «Natural Killer» y reduciendo los efectos
citotóxicos del TNF α (21).
PREPARADOS PLAQUETARIOS
Existen numerosos preparados de plaquetas como
concentrados de plaquetas, Plasma rico en Plaquetas
(PRP), Plasma Rico en Factores de Crecimiento
(PRGF), Fibrina Rica en Plaquetas (PRF), gel de plaquetas, etc. Éstos se diferencian en la cantidad de
sangre extraída, la fuerza y modo de centrifugación y
el equipamiento necesario para su preparación, así
como en las diferentes sustancias utilizadas para
activar la agregación y degranulación plaquetaria.
Sin embargo, todos ellos tienen en común que concentran una gran cantidad de plaquetas en un pequeño volumen de plasma. Los concentrados de plaquetas obtenidos en bancos de sangre por aféresis contienen entre 1 a 3 x 1011 plaquetas en 40-60 ml de
plasma, mientras que el PRP y el PRGF tienen entre
3 y 8 veces más plaquetas que la sangre periférica,
dependiendo del modo de preparación.
Metástasis tumorales
La formación de metástasis es un proceso complejo
que puede ser influido por interacciones con el sistema
hemostático, concretamente con las plaquetas (18), por
lo que agentes antiplaquetarios han sido utilizados en el
tratamiento de las metástasis tumorales (16).
Las células tumorales pueden causar agregación
de plaquetas, expresando actividad coagulante y
generando trombina o liberando ADP (19). Las plaquetas activadas liberan una gran cantidad de FC que
inducen un aumento de la mitosis en células tumorales. Por otro lado, las endoglicosidasas y el PF4
plaquetarios son importantes moduladores de la
matriz extracelular alrededor del tumor y pueden
participar en el proceso de invasión de éste. Adicionalmente, la trombospondina, una proteína adhesiva
liberada principalmente por las plaquetas, ha sido
implicada en los procesos de adhesión y puede des-
Antecedentes históricos
El precursor de estos preparados fue el adhesivo
de fibrina animal, utilizado como hemostático y
adhesivo quirúrgico en los años 80. Posteriormente
en los años 90, y con los mismos fines, se utilizó el
gel de fibrina autóloga, también llamado cola de
fibrina, siendo algo posterior la comercialización del
Tissucol, un adhesivo biológico heterólogo de fibrina. Similares características a los anteriores tiene la
Fibrina Autóloga Adhesiva (AFA) descrita por Tayapongsak en 1994 (22). En 1986, Knighton et al. (23),
describen el platelet-derived wound healing factor
(PDWHF) que puede considerarse el precursor directo del Plasma Rico en Plaquetas (PRP), descrito por
Marx en 1986 (24). A diferencia de los adhesivos de
fibrina, estos preparados aportan plaquetas y FC. En
13. Plaquetas: estructura, función y aplicaciones clínicas
1999, el odontólogo español Eduardo Anítua describe el Plasma Rico en Factores de Crecimiento
(PRGF), diseñado para utilizar pequeños volúmenes
de plasma y un solo ciclo de centrifugación (25).
Características de estos preparados
Se trata de productos autólogos obtenidos por
centrifugación de la sangre del paciente y cuya función está directamente ligada a la liberación de FC y
sus efectos sobre la regeneración tisular local (26).
Estos productos imitan la última fase de la coagulación, produciendo un coágulo de fibrina que solidifica y adhiere en pocos minutos sobre la superficie
aplicada, liberándose de forma gradual los FC de las
plaquetas atrapadas en la malla de fibrina que sirve
como andamiaje en la reparación de los tejidos blandos. Son biocompatibles, biodegradables y no producen reacciones locales a cuerpo extraño, necrosis
tisular o fibrosis (27).
Preparación de productos plaquetarios
Existen múltiples variaciones referentes a la preparación de estos productos que influyen en la concentración de FC y en los resultados clínicos obtenidos (2). Estas variaciones afectan al modo de obtener
las plaquetas, ya sea por centrifugación diferenciada
de sangre completa (28) o por aféresis (29). Las plaquetas pueden ser autólogas o de banco y se pueden
utilizar frescas, congeladas, lavadas con soluciones
balanceadas o fijadas con paraformaldehido al 4%.
También se pueden utilizar distintos activadores plaquetarios, y con distintas concentraciones, como
cloruro cálcico, trombina, ciclos de congelacióndescongelación, agentes tensoactivos, etc. Existen
también diferencias en cuanto al tipo de preparado
plaquetario utilizado y cantidad de sangre o plaquetas necesarias para su elaboración, así como diferencias relativas a la aplicación y dosificación (2). En los
últimos años, las técnicas de obtención y preparación de estos productos han sufrido muchas variaciones, simplificándose y optimizando el procedimiento hasta el punto de permitir su utilización en
ambientes extrahospitalarios. A grandes rasgos, las
diferencias entre el PRP y el PRFG se basan en que
el primero utiliza trombina bovina para la activación,
requiere un mayor volumen de sangre y dos ciclos de
centrifugación, mientras que el PRGF requiere
menos volumen de sangre, un equipamiento más
161
fácil para su preparación, un solo ciclo de centrifugación y utiliza cloruro cálcico como activador.
Para la elaboración de los diferentes preparados
plaquetarios podemos partir de concentrados de
plaquetas, autólogas o de banco obtenidas por aféresis, o directamente de la sangre del propio
paciente. Los concentrados de plaquetas contienen
unas 3x1011 plaquetas resuspendidas en plasma del
propio paciente o en una solución buffer y suelen
contener citrato como anticoagulante (30) (fig. 6).
Estas plaquetas se lavan varias veces en soluciones
salinas y se hace una primera centrifugación a
800 g durante 15 minutos. Se separan las plaquetas
y se resuspenden en una solución buffer fosfato.
Posteriormente se activan con trombina (1 U/ml) y
después de 20 minutos la solución se centrifuga a
3500 g/15 minutos con el fin de liberar los FC y quitar los restos de las membranas plaquetarias que
tienen efectos apoptóticos (31). El sobrenadante
obtenido tras la centrifugación es un líquido claro y
transparente, con una viscosidad similar a la del
suero autólogo pero con mayor concentración de
FC (32,33).
Otra forma de obtener productos plaquetarios es
directamente por centrifugación a partir de sangre
del paciente. Algunos de estos preparados como el
PRP o el PRGF serán tratados específicamente en los
capítulos 14 y 15, limitándonos aquí a comentar
algunas generalidades sobre esta forma de preparación. A diferencia del suero autólogo, la sangre la
obtenemos mediante venopunción utilizando tubos
de extracción de vacío sin gelosa y con anticoagulante, suprimiendo la fase de coagulación ya que en
la elaboración de estos preparados nos interesa el
Fig. 6. Obtención de plaquetas por aféresis, proceso por el
que se obtienen selectivamente los distintos componentes
sanguíneos (plaquetas, glóbulos rojos, plasma) (A). (B y C)
Concentrados de plaquetas.
162
13. Plaquetas: estructura, función y aplicaciones clínicas
plasma (plasma= suero más proteínas de coagulación) (fig. 7). El citrato sódico parece ser el anticoagulante más idóneo ya que, a diferencia de otros
como el EDTA, no altera los receptores de membrana de las plaquetas y permite la reversibilidad del
proceso al añadir cloruro cálcico. En estos casos, la
centrifugación ha de ser menos potente que en la
preparación del suero autólogo pues nos interesa
mantener íntegras las plaquetas ya que, como hemos
comentado anteriormente, la liberación de los FC es
una secreción activa y se ve dificultada si existe una
ruptura o fragmentación de las membranas celulares
(15). La centrifugación diferencia tres fases en los
tubos (fig. 8):
– Una fase inferior roja donde se encuentran los
glóbulos rojos.
– Una fase intermedia blanquecina denominada
membrana leucoplaquetaria donde se encuentran los
glóbulos blancos y las plaquetas.
– Una fase superior amarillenta que es el plasma,
donde diferenciamos la zona inferior más próxima a
la membrana leucoplaquetaria que denominamos
plasma rico en plaquetas (PRP) y el resto del plasma
que denominamos plasma pobre en plaquetas (PPP).
En Oftalmología, estos preparados los podemos
utilizar de dos formas:
Fig. 7. Preparación de derivados plaquetarios. (A) Extracción mediante venopunción utilizando tubos de extracción
de vacío sin gelosa y con anticoagulante (B). Obtención
del plasma tras la centrifugación (C). Pipeta utilizada para
la separación del plasma (D) y cloruro cálcico utilizado
para la activación plaquetaria (E).
– En forma de colirio. Para ello, separamos del
tubo inicial tras la centrifugación la parte de plasma (PRP y PPP), la membrana leucoplaquetaria y la
parte más superior de la fase eritrocitaria donde se
encuentran las plaquetas más jóvenes, más grandes
y con mayor cantidad de gránulos α y, por tanto,
con una mayor capacidad para liberar FC (34). Se
añade cloruro cálcico o trombina a la mezcla para
la activación de las plaquetas y se centrifuga a altas
potencias (similares a las utilizadas para el suero
autólogo). El líquido sobrenadante, ya sin plaquetas ni restos de ellas, puede ser utilizado como
colirio y criopreservardo durante el tiempo necesario (fig. 9).
– En forma de coágulo. Tras la centrifugación, se
separa la membrana leucoplaquetaria, la fase roja
localizada inmediatamente por debajo de la membrana leucoplaquetaria y el PRP. Se coloca en un
tubo aparte y se procede a su activación con cloruro
cálcico o trombina, produciéndose en unos minutos
Fig. 8. Producto obtenido tras la centrifugación. Se obtiene
una fase inferior roja (FR) donde se encuentran los glóbulos rojos. Una fase intermedia blanquecina denominada
membrana leucoplaquetaria (MLP), donde se encuentran
los glóbulos blancos y las plaquetas y una fase superior
amarillenta que es el plasma. En éste diferenciamos una
zona inferior denominada plasma rico en plaquetas (PRP)
y el resto del plasma que denominamos plasma pobre en
plaquetas (PPP).
13. Plaquetas: estructura, función y aplicaciones clínicas
163
Fig. 9. Preparación como colirio. Separamos la parte de plasma (PRP y PPP), la membrana leucoplaquetaria y la parte
más superior de la fase eritrocitaria (A) y se colocan en otro
tubo (B), se añade cloruro cálcico o trombina a la mezcla y
se centrifuga de nuevo. El líquido sobrenadante, convenientemente diluido, puede ser utilizado como colirio (C).
un coágulo blanco o ligeramente rosado, por la presencia de algunos eritrocitos, que aplicamos sobre la
superficie a tratar (fig. 10). Este coágulo se puede
activar antes o directamente sobre la herida, logrando que las plaquetas liberen todo el contenido de los
gránulos alfa y potencien los mecanismos de regeneración tisular. Con el fin de disminuir los efectos
proinflamatorios de los glóbulos blancos contenidos
en el coágulo, éste se puede preparar sólo a partir de
la fracción del PRP, sin incluir la membrana leucoplaquetaria, si bien la concentración de FC y duración del efecto en estos casos es menor al no incluir
las plaquetas más jóvenes.
Aunque la mayor concentración de FC se obtiene
utilizando la congelación-descongelación y la trombina como sistemas de activación plaquetaria (2), en
general es preferible el cloruro cálcico como activador, ya que es un producto químico que evita los riesgos de transmisión de enfermedades derivados de la
utilización de productos como la trombina bovina o
humana, produciendo menos daño sobre las membranas y menos restos plaquetarios que la activación
por descongelación. Es fácil de obtener y, además,
activa la trombina endógena que inicia la formación
de la malla de fibrina. El cloruro cálcico aporta calcio
y desbloquea el efecto quelante producido por anticoagulantes como el citrato. Se puede utilizar al 5 y
al 10%, aunque distintos autores encuentran que el
cloruro cálcico al 5% es más efectivo para la activación plaquetaria, tardando unos 19-20 minutos en
formar el coágulo, mientras que al 10% la coagulación se produce en unos 26 minutos (33). El proceso
Fig. 10. Preparación como coágulo. Tras la centrifugación,
se separa la membrana leucoplaquetaria, la fase roja localizada inmediatamente por debajo de la membrana leucoplaquetaria y el PRP (A) y se coloca en un tubo aparte (B),
añadiendo cloruro cálcico o trombina para la activación
plaquetaria. En unos minutos se produce un coágulo blanco o ligeramente rosado, por la presencia de algunos eritrocitos, (C) que aplicamos sobre la superficie a tratar (D).
de coagulación se puede acelerar mediante calor en
un baño térmico a 37°C de temperatura.
Utilización clínica de los derivados plaquetarios
La utilización de estos preparados está ampliamente difundida en algunas especialidades médicas
como la cirugía maxilofacial y la traumatología, así
como en la práctica veterinaria. Su utilización en
oftalmología es más reciente, si bien ya se tiene
cierta experiencia en patología de la superficie ocular y en el tratamiento quirúrgico del agujero macular (33).
– Cirugía oral y maxilofacial. Es sin duda la especialidad médica donde más impacto ha tenido este
tipo de terapia, habiendo sido utilizada como relleno de estructuras y para facilitar la integración de los
implantes (35-37).
164
13. Plaquetas: estructura, función y aplicaciones clínicas
– Traumatología. La combinación de PRGF o
PRP con procedimientos quirúrgicos en lesiones articulares permite acelerar la reconstrucción de cartílagos, ligamentos y tejido óseo, reduciendo los tiempos de recuperación (38,39). Combinado con hueso
«particulado» da lugar a una estructura de fibrina
que aglutina las partículas del injerto y se convierte
en un producto fácilmente manipulable y adaptable
al lugar de la lesión (40).
– Cirugía plástica y reparadora. La utilización de
estos preparados ha dado buenos resultados en el
tratamiento de las úlceras por presión (41). También
están siendo muy utilizados en cirugía estética para
las infiltraciones de grasa autóloga y en bioregeneración cutánea al estimular los fibroblastos (42).
– Medicina deportiva. Las infiltraciones guiadas
por control ecográfico de PRP o PRGF en el músculo dañado promueven la cicatrización y recuperación funcional del mismo (43,44). Recientemente,
Enero de 2011, la agencia mundial antidopaje ha
excluido las inyecciones intramusculares de PRP de
su lista de prohibiciones.
– Oftalmología. Estos preparados han sido utilizados para promover la cicatrización de úlceras corneales (33,45), en el manejo de las perforaciones
corneales, solo o asociado a membrana amniótica
(46), como adhesivo para suturar los transplantes
lamelares de córnea (33,47), en el tratamiento de los
agujeros maculares (48) y en el manejo de pacientes
con síndrome de ojo seco (49).
Requisitos del paciente. Ventajas y peligros
potenciales del uso de preparados plaquetarios
La utilización clínica de los derivados plaquetarios está sujeta a las mismas contraindicaciones,
limitaciones y normas de manejo y aplicación que el
suero autólogo (capítulo 10). La única diferencia es
que el paciente deberá abstenerse de ingerir fármacos con actividad antiplaquetaria, como salicilatos y
otros AINES, desde 7 días antes del procedimiento de
extracción y tres o cuatro días tras la aplicación de
coágulos plaquetarios. En estos casos se pueden utilizar como analgésicos los inhibidores selectivos de
la ciclooxigenasa 2 (COX2), que inhiben la síntesis
de prostaciclinas sin tener efectos sobre la ciclooxigenasa 1, presente en las plaquetas, riñones y tracto
gastrointestinal. Algunos de estos medicamentos
como el Vioxx® (Rofecoxib) han sido retirados del
mercado en algunos países por su elevado riesgo cardiovascular, por lo que la Asociación Americana del
Corazón recomienda no utilizar estos fármacos en
pacientes con enfermedad cardíaca o con riesgo de
cardiopatía. La agregación plaquetaria está mediada
fundamentalmente por la COX1, inhibiendo los
AINES clásicos ambos subtipos de ciclooxigenasas.
Antes del procedimiento conviene realizar un contaje de plaquetas y una prueba rápida de funcionalidad
de las mismas como el tiempo de obturación plaquetaria.
Los riesgos y posibles efectos adversos con estos
preparados relativos a la contaminación de los envases, transmisión de enfermedades parenterales e
infecciones, son similares a los descritos con el suero
autólogo (capítulo 10). Cuando se utilizan plaquetas
procedentes de banco o trombina humana o bovina
para la activación plaquetaria, el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas es mayor. Se estima
que en trasfusiones, el riesgo de transmisión de hepatitis B es de 1 de cada 65.000 casos, el de transmisión
de hepatitis C es de 1 de cada 100.000 casos, el riesgo de transmitir VIH es de 1 por cada 500.000 casos
y por último el riesgo de transmitir una infección por
virus linfotrópicos humanos I y II es de 1 de cada
50.000 casos (50). De forma más específica, la utilización de estos preparados tiene un potencial riesgo,
no demostrado, de carcinogénesis, pero para ello se
precisaría una exposición prolongada, continua y con
altas concentraciones. Así mismo, existe un potencial
riesgo de trombosis y alteraciones de la coagulación
con los preparados que utilizan trombina para la activación plaquetaria. (51).
Al igual que el suero autólogo, los preparados
plaquetarios son seguros, sobre todo los que utilizan
plaquetas autólogas y cloruro cálcico como activador. Por otro lado, las técnicas de elaboración de
estos preparados se han simplificado considerablemente, lo que unido a su buena tolerancia y facilidad
de uso hace que cada vez sean más utilizados. En
Oftalmología su aplicación como coágulo abre
numerosas posibilidades en el manejo de defectos
estromales o como adhesivo en casos de queratoplastias.
Consideraciones finales sobre el uso de preparados
plaquetarios
La eficacia de los preparados plaquetarios depende en gran medida del tipo de preparado y del método seguido en su elaboración, variando éstos considerablemente según la fuente bibliográfica consultada (2,52). Revisando la bibliografía encontramos
13. Plaquetas: estructura, función y aplicaciones clínicas
resultados muy diversos con la utilización de estos
preparados; mientras que algunos autores obtienen
resultados muy buenos (33,53), otros no refieren ninguna mejoría (54). Su utilización en Oftalmología es
bastante efectiva tanto en el manejo de las úlceras
corneales como en el tratamiento de los agujeros
maculares (55,56).
Al igual que con el suero autólogo, la bibliografía muestra una gran viariabilidad en los sistemas de
obtención y aplicación de estos productos. En una
revisión de 2009, los autores destacan que existe
una gran heterogeneidad y pocos estudios clínicos
controlados que evalúen de forma adecuada la
seguridad y efectividad de estos productos (57),
planteándose una serie de cuestiones relativas a
cuál debe ser el modo más adecuado de preparación, cuál debe ser la concentración óptima de los
FC o qué influencia tiene el paciente en la obtención de estos preparados.
En definitiva, será la evidencia clínica la encargada de establecer las indicaciones y utilidad de estos
preparados, ya sea como recurso terapéutico de primer orden o como terapia coadyuvante, así como de
determinar la metodología de preparación óptima y
adaptada a estándares que permitan su aplicación
con seguridad y reproducibilidad. Sin embargo,
algunas evidencias requieren mucho esfuerzo y
dinero, y estos no siempre están accesibles, sobre
todo cuando se trata de valorar la eficacia de productos autólogos carentes de interés para la industria farmacéutica.
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