CERTIFICADO DE SUPERVIVENCIA A ______ días del mes de __________________________ de 20_____, comparece Don(ña) _______________________________________________________________, chileno(a), estado civil ____________________, RUN Nº _______________________, nacido(a) el _____ - __________ - ________, pensionado (a) del Instituto de Previsión Social, según lo declara, domiciliado(a) en ______________________________________________________________________, EE.UU., para certificar su Identidad y Supervivencia. Se anexa al presente documento fotocopia de la Cédula de Identidad Chilena. Correo Electrónico: _________________________________ Teléfono de Residencia: _____________________________ Teléfono Móvil: _____________________________________ Datos del Causante (persona que efectuó los aportes previsionales (imposiciones) y originó el beneficio): Nombre y cedula de identidad (RUN): _______________________ ______________________________________________________________________. Se extiende el presente certificado para ser presentado ante el Instituto de Previsión Social (IPS). De conformidad con lo anteriormente expuesto, firmó ante mí, de lo que Doy Fe: Signed and sworn to (or affirmed) before me this day by __________________________ Nombre y Firma del interesado (Name and Signature) Witness my hand and official seal, this the ______ day of___________________, 20____. _________________________ Notary Public (Firma y Timbre) INSTRUCCIONES 1.- Este documento tiene que firmarlo ante un Notario. 2.- El Secretario de Estado, de uno de los siguientes Estados IL, IN, IA, KS, KY, MI, MN, MO, NE, ND, OH, SD o WI, debe certificar la firma del Notario. 3.- El documento debe tener ambas firmas (1 y 2) antes de enviarlo al Consulado para la legalización. 4.- Valor por legalización US$ 12.00 (solo se reciben Money Order a “Consulate General of Chile”). 5.- Incluir sobre estampillado con su nombre y dirección para poder enviarle copia del documento una vez legalizado, el original el Consulado lo envía a Chile. 6.- Incluir una fotocopia por ambos lados de la cedula de identidad chilena vigente. 7.- Incluir copia de la última Liquidación de Pago. CONSULADO GENERAL DE CHILE 1415 N. DAYTON ST., 2ND FLOOR, CHICAGO, ILLINOIS 60642 312-654-8780 - [email protected] – Página web: chile.gob.cl/chicago