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Hot Topics in Neonatology
Madrid, 17 de febrero de 2015
Nutrición en RN prematuros: ¿podemos hacerlo mejor?
• ¿Somos conscientes de los efectos que la nutrición temprana
tiene en la salud del adulto?
• Lactancia materna: fortificación a la carta.
• NEC y probióticos, ¿mito o realidad?
Mª Dolores Ruiz González.
Unidad de Neonatología. UGC Pediatría.
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba
¿Cuál de estas opciones consideraría la correcta con
respecto a la nutrición de RNPT y PEG?
1. Los RNT PEG alimentados con fórmulas enriquecidas tienen
mejores resultados en el crecimiento y en el desarrollo
neurocognitivo.
2. La duración de la LM en RN PEG mejora su desarrollo
neurocognitivo pero compromete su óptimo crecimiento.
3. Se debe promover el uso de fórmulas enriquecidas que
favorezcan el catch-up en RN PEG .
4. Los RNPT deben ser alimentados con fórmulas enriquecidas o
LM fortificada para conseguir un crecimiento y neurodesarrollo
óptimos .
Hot Topics 2014-2015
¿Consideran que la fortificación standard es suficiente
para la adecuada nutrición y crecimiento de los RN
VLBW?
1. Sí, siempre.
2. Sí, casi siempre.
3. Nunca.
4. Casi nunca.
Hot Topics 2014-2015
¿Si optaran por utilizar probióticos en su Unidad Neonatal,
cuál utilizarían?
1. Una cepa única de Lactobacilus.
2. Una cepa única de Bifidobacterium.
3. Una combinación de 2 o más cepas de diferentes
especies.
4. Una combinación de 2 cepas de Bifidobacterium.
Hot Topics 2014-2015
The Long-Term Health Implications of Postnatal Nutrition in
Vulnerable Infants
Atul Singhal, MD
Professor of Pediatric Nutrition UCL Institute of Child Health
Honorary Consultant Pediatrician Great Ormond Street Hospital London,
United Kingdom
¿Somos conscientes de los efectos que la nutrición
temprana tiene en la salud del adulto?
¿Tiene importancia la nutrición ?
Respuesta a la enfermedad
Lucas A , Cole Tj. Lancet 1990
Efectos
biológicos
Hot Topics 2014-2015
El desarrollo y la salud a largo plazo
“Origen durante el desarrollo de la salud y la enfermedad”
PROGRAMACIÓN
Un insulto o estímulo aplicado durante un periodo crítico o sensible
puede tener efectos a largo plazo o de por vida en la estructura o
función de un organismo
• McCance RA. Lancet 1962.
• Lewis DS et al. J Clin Invest 1986.
• Ozanne et al. Nature 2004
Obesidad
Hot Topics 2014-2015
Menor
longevidad
“Origen durante el desarrollo de la salud y la enfermedad”
RNPT
PEG
Programación nutricional
Hot Topics 2014-2015
Programación y
possibility wasexploredbystudiescomparing cognitivefunctioning
in preterm infants fed enriched formula to those fed standard
formula.
Thefollowups
howeRNPT
dthat at 7.5to8yearsof age, preterm
desarrollo
cerebral
en
infants fed standard formula demonstrated neurocognitive
Proteínas y crecimiento en RNPT
a
IQ (WISC) 7-8 YEARS IN MALES
105
Verbal
Overall
100
95
90
85
standard
b
40%
enriched
standard
enriched
NEUROCOGNITIVE "IMPAIRMENT"
38%
P = 0.003
20%
15%
Standard
Lucas A et al. Arch Dis Child 1984
Hot Topics 2014-2015
Enriched
Figure 1. (a) Preterm infantsrandomly assigned for on averagetheir
first 4 weeks to a standard
versusAnutrie
nt-eBr
nriche
d prete
formula
Lucas
et al.
Med
Jrm
1998
(1980s; when standard formulas wereoften used). The data showthat
in the more vulnerable male, those fed the standard formula had a
Programación y desarrollo cerebral en RNPT.
Seguimiento en la adolescencia.
Seleccionados los RNPT < 30 s. Neurológicamente normales 8 años.
P=.02
Hot Topics 2014-2015
Isaacs EB et al. J Pediatr 2009
Programación y desarrollo cerebral en RNPT.
Seguimiento en la adolescencia: volumen caudado y CI.
RNPT < 30 s. Neurológicamente normales 8 años.
Hot Topics 2014-2015
RM craneal
15 años
Isaacs EB et al. Pediatr Res 2008
Programación y desarrollo cerebral en RNPT.
DHA y neurodesarrollo.
El caudado es una de las regiones del cerebro que
expresa > contenido en DHA.
RCT: n= 657
RNPT < 33s
High DHA (1%)
Standard DHA (0,3%)
IDM a los 18 m
Mejoró el IDM tan sólo en las niñas
Makrides M et al. JAMA 2009
Hot Topics 2014-2015
Programación y desarrollo cerebral en RNPT.
LM y neurodesarrollo.
• Estudio prospectivo de seguimiento.
• n= 1035 ELBW: 75% LM (no de banco).
• Mejor IDM, IDP a los 18m.
10cc/k/d LM
IDM 0,53 puntos
Impacto socioeducativo
Vohr BR et al. Pediatrics 2006
• % EBM se correlacionó significativamente con el CI
verbal en varones y con el volumen cerebral (sustancia
blanca) en la adolescencia.
Isaacs EB et al. Pediatr Res 2010
Hot Topics 2014-2015
Programación y desarrollo cerebral en RNPT.
LM y neurodesarrollo.
• 12-14 s antes del término es una importante ventana de
oportunidad para esta población.
• Desarrollo cerebral activo, neurogénesis, sinaptogénesis y
migración ocurren durante esta etapa y el cerebro puede
responder particularmenta a la nutrición materna.
• Aspectos cualitativos de la nutrición en el crecimiento:
LCPUFA
COLESTEROL
MICRONUTRIENTES
Hot Topics 2014-2015
Programación y desarrollo cerebral en RN PEG.
Proteínas y neurodesarrollo.
RCT RNT. P < p10
n= 299
9 meses
ST: n= 147
EF: n= 152
20% + prot
LM: n= 152
ST (n=112)
EF (n=113)
Ventaja
para EF (IC)
IDM
88.6 (14.6)
87.0 (13.2)
-1.5 (-5.1,2.0)
99.5 (11-3)
IDP
90.4 (13.2)
90.7 (10.8)
0.3 (3.4,-2.8)
96.5 (9.6)
18m
LM (n=137)
Bayley II
• > Ganancia de peso, longitud y PC a los 18m
• No hubo diferencias en IDM ni IDP de Bayley a los 18m.
• Niñas alimentadas con fórmula enriquecida, < IDM a los 9m.
Hot Topics 2014-2015
Fewtrell MS et al. Am J Clin Nutr 2001
Morley et al. Pediatricas 2004
Programación y desarrollo cerebral en RN PEG.
Lactancia materna y neurodesarrollo.
• Estudio prospectivo duración LM RNT: 220 PEG vs 299 AEG.
• Efecto beneficioso LM exclusiva > en RN PEG que AGA.
• PEG con LM exclusiva 24s vs 12s
11 ptos de ventaja en CI a los 5 a.
Posible modificar los efectos del PEG en el desarrollo intelectual con LM
durante > 6m.
Rao MR et al. Acta Pediatr 2002
• Estudio duración LM RNT: 223 PEG vs 308 AEG.
• La duración de la LM se correlacionó positivamente con la inteligencia a
los 4 años en el grupo PEG.
Slykerman RF et al. Acta Pediatr. 2005
• No se debe promover el uso de fórmulas enriquecidas en RNT PEG.
• La LM y su duración prolongada parece ser especialmente beneficiosa
para el neurodesarrollo de los RN PEG.
Hot Topics 2014-2015
Programación de las enfermedades cardiovasculares.
Crecimiento postnatal acelerado.
Hot Topics 2014-2015
Programación de las enfermedades cardiovasculares.
Lactancia materna y salud cardiovascular.
RCT
Trial 2
ST vs FPT
Trial 1
LM vs FPT
RNT
OBSERVACIONAL
Seguimiento
14-16a
RNPT
EXPERIMENTAL
LM
4 sem
dosis/respuesta
Presión arterial
+
+
Colesterol
+
+
Obesidad
+
(+)
Resistencia insulina
+
+
Hot Topics 2014-2015
Singhal A. Lancet 2001, 2002, 2004.
Singhal A. Am J Clin Nutr 2003
Programación de las enfermedades cardiovasculares.
Impacto del rápido crecimiento postnatal en la salud cardiovascular.
RNPT con fórmulas enriquecidas
significativa > ganancia de peso:
>TA,
> resistencia insulina,
> colesterol,
> obesidad.
Singhal et al . Lancet 2001-2004
Beneficio de la lactancia
materna en relación con el
crecimiento más lento y la
subnutrición
Hot Topics 2014-2015
full term but small for gestation, whowererandomly assigned toa
growth-promoting formula, had higher diastolic blood pressure 6
Programación de to
las8 ye
enfermedades
cardiovasculares.
ars later than those as
signed to standard formula.10
Resultsof further analysesof thesestudieson preterm and term
infants suggesteDEL
d thatCRECIMIENTO
it was indeed thePOSTNATAL
growth acceleration that
HIPÓTESIS DE LA ACELERACIÓN
explained the adverse effects of a nutrient-enriched diet on later
insulin resistance and blood pressure.22,24
Clave para la programación temprana de la enfermedad cardiovascular
Postnatal Growth Acceleration Hypothesis
se la
findings
led to a propos
edRNPT
‘‘postnatal
th acceleration
• Resistencia a la insulinaThe
en
adolescencia
> en
congrow
crecimiento
hypothe
sis’’ as a ke
acelerado en las 2 primeras
semanas
dey to
la the
vidaearly programming of cardiovascular
• > disfunción endotelial
8.5
8.0
Flow Mediated Dilation (%)
in adolescence
7.5
7.0
6.5
6.0
5.5
5.0
Hot Topics 2014-2015
Low
Wt Gain
High
Wt Gain
Term
Controls
Figure 2. Flow-mediated endothe
lium depe
nt Circulation
dilatation of the
Singhal
etnde
al.
2004
brachial artery, asan early indication of theatherosclerotic process, in
Programación de las enfermedades cardiovasculares.
162 jóvenes 18-24 a. nacidos <36s EG
vs
217 jóvenes 18-24 a. nacidos a término
• > % de grasa corporal
• > perímetro abdominal
Kerkhof G. J Clin Endocrinol Metab 2012
REVISIONES SISTEMÁTICAS
Ganancia de peso rápida en la
infancia
> Riesgo de obesidad posterior
Hot Topics 2014-2015
•Baird J. et al. MBJ 2005
•Druet C. et al. Paediatr Perinat
Epidemiol 2012
•Monteiro et al. Obes Rev 2005
Programación de las enfermedades cardiovasculares.
Impacto del rápido crecimiento postnatal en RN PEG.
RCT: RNT
P< p10
ST
n= 83
Hot Topics 2014-2015
> 28% prot
n=70
9 meses
LM
n= 97
6-8 años
Singhal A et al. Circulation 2007
Programación de las enfermedades cardiovasculares.
Impacto del rápido crecimiento postnatal en RN PEG.
RCT: RNT
P< p10
ST
n= 83
RCT: RNT
P< p20
9 meses
> 28%
prot/6%
energía
n=70
ST
n= 49
LM
n= 97
6 meses
43%
prot/12%
energía
n=41
6-8 años
Los niños que recibieron fórmula ST
tenían menos masa grasa
-30%
Hot Topics 2014-2015
-20%
Deuterion
dilution
BIA
Singhal A et al. Am J Clin Nutr 2010
Programación de las enfermedades cardiovasculares.
Impacto del rápido crecimiento postnatal en RN PEG.
• Resultados similares con 2 dietas diferentes de intervención
y con 2 métodos diferentes de valoración de la adiposidad.
•
Esto fue independiente del sexo, talla, z score del peso al
nacimiento, EG, status socioeconómico e IMC materno.
• Estos hallazgos soportan la hipótesis de que la ganancia de
peso y la nutrición programan la obesidad
independientemente de influencias genéticas.
Hot Topics 2014-2015
Singhal A et al. Am J Clin Nutr 2010
Programación de las enfermedades cardiovasculares.
Impacto del rápido crecimiento postnatal en RN PEG.
ESTUDIO PROGRAM - Observacional
> Ganancia de peso los 3
primeros meses
217 participantes 18-24 a
87 ganancia peso > 0,67 SDs el 1º año
48 PEG
65 > 0,5 SDs, 3m
< sensibilidad a insulina
< HDL
> % masa grasa
> adiposidad central
> TGC
22 < 0,5 SDs, 3m
Leunissen R et al. JAMA 2009
Hot Topics 2014-2015
Programación de las enfermedades cardiovasculares.
Impacto del rápido crecimiento postnatal.
Multicéntrico 2002-2004: Childhood Obesity Project
12 m
1090 niños
Grupo referencia:
588 niños
LP
HP
LM
IMC a 6 años
• Grupo HP > IMC a los 6 a (P= 0,009).
• Riesgo de ser obeso 2,43 veces > que el grupo LP.
Evitar alimentos que posean excesiva cantidad de proteínas podría
contribuir a la reducción de la obesidad en la infancia
Hot Topics 2014-2015
Weber M et al. Am J Clin Nutr 2014
Implicaciones para el manejo nutricional en
prematuros.
Tomado de Hot Topics 2014
Los niños prematuros deben ser alimentados con productos
especializados que soporten un crecimiento rápido, al menos
similar a la velocidad de crecimiento intrauterino
Hot Topics 2014-2015
Implicaciones para el manejo nutricional en PEG.
+
Fórmulas enriquecidas
Mejoran el crecimiento
−
• No mejoran el desarrollo
neurocognitivo.
• > riesgo de enfermedad
cardiovascular.
PROMOCIÓN ACTIVA
DE LA LACTANCIA
MATERNA
Hot Topics 2014-2015