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FORMATO DE SOLICITUD
Distribución gratuita. Prohibida su venta. Nº Registro :
FORMATO
Llenar en dos ejemplares con letra de
Folios :
imprenta. Original para la entidad y copia Lugar :
para el interesado. El Formalo sólo
Nº 01
fecha :
deberá ser usado en solicitudes de 1ª
Hora :
SELLO RECEPCIÓN
instancia.
Firma :
TRAMITE DOCUMENTARIO
I. AUTORIDAD A LA QUE DIRIGE LA SOLICITUD (Competente para resolver la solicitud conforme a lo regulado en el TUPA)
Sr.
II. IDENTIFICACIÓN DEL ADMINISTRADO/TITULAR
Apellidos y Nombres o Razón Social
Nº D.N.I. o L.E.
Nº R.U.C.
Nº.C.Ext. o Identidad
Nº D.N.I. o L.E.
Nº R.U.C.
Nº. C.Ext. o Identidad
III. INDENTIFICACIÓN DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos y Nombres o Razón Social
Registro del Poder: Lugar, Asiento, ficha, Libro :
Adjuntar copia del Poder
IV. DOMICILIO DEL ADMINISTRADO
Avenida, Jirón, Calle o Pasaje
Clase
Nº / Lote
Dptmto.
Oficina
Edificio
Manzana Urbanizac.
Distrito
Provincia
Nº. Depósito del
Banco
Lugar o
Agencia
Fecha
pago
Procesal
Habitual
V. SOLICITUD
Petición
Derecho Tramite o
costo del servicio
Base Legal
Nº Recibo de pago
S/.
Nº. y denominación del procedimiento en el TUPA:
VI. DOCUMENTOS O REQUITOS QUE ACOMPAÑA
Identificación del documento que presenta conforme a los requisitos regulados en el TUPA
Nº Orden
Fojas
1
2
3
4
5
¿Entregó a esta entidad alguno(s) de los requisitos en anterior oportunidad?.
Lugar
SI
NO
Si su respuesta es afirmativa complete lo siguiente:
Anotar fecha y anexar copia de la Anotar fecha y anexar copia del acto de Anotar fecha y anexar copia de la
solicitud
Fiscalización
declaración jurada masiva
Otro medio por el cual entregó
información o documento
VII.INFORMACIÓN ADICIONAL PARA MODALIDAD DE NOTIFICACIÓN (Art. 20 Ley Nº 27444)
¿Desea usted que la respuesta le sea notificada por modalidad distinta a la notificación personal?
Marque con
una X su
respuesta
SI
NO
En el caso que la respuesta haya sido
afirmativa, anote el medio completando la información:
Correo certificado:
E mail:
Telefax Nº
Otro medio:
Para comunicación adicional anote el Nº de su teléfono:
Declaro que la información proporcionada en el presente
Formato y las contenidas en los documentos que adjunto, son
ciertos y verdaderos, los mismos que están sujetos a
fiscalización posterior por parte de la administración, y que en
caso de acreditarse falsedad o fraude, me someto a las
sanciones establecidas en el artículo 32º de la Ley Nº 27444 Ley
del Procedimiento Administrativo General.
Lugar / fecha : ………… de ……..........……….....……….. del 20_____
………………………………….………………………....…….…………..
Firma del titular
Carné de usuario: N°:
……………………
………………………………….………………………....…….…………..
Firma del apoderado o representante legal
Carné de usuario N°:
……………………
SOLICITUD DE ACCESO A LA
INFORMACIÓN PÚBLICA
(T.U.O. del Reglamento de la Ley N° 27688 "Ley de Zona Franca y Zona Comercial de Tacna", aprobado por
D.S.002-2006-MINCETUR, y de la Ley 27806 "Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública",
aprobado por Decreto supremo N° 043-2003-PCM)
FORMATO
Nº 02
Distribución gratuita. Prohibida su
venta. Llenar en dos ejemplares
con letra de imprenta. Original
para la entidad y copia para el
interesado. El Formato sólo deberá
ser usado en solicitudes de 1ª
instancia.
Nº Registro :
Folios :
Lugar :
Fecha :
Hora :
SELLO RECEPCIÓN
Firma :
TRAMITE DOCUMENTARIO
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIÓN
Sr.
II. IDENTIFICACIÓN DEL ADMINISTRADO/TITULAR SOLICITANTE
Apellidos y Nombres o Razón Social
Nº D.N.I. o L.E.
Nº R.U.C.
Nº.C.Ext. o Identidad
Nº D.N.I. o L.E.
Nº R.U.C.
Nº. C.Ext. o Identidad
III. INDENTIFICACIÓN DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos y Nombres o Razón Social
Registro del Poder: Lugar, Asiento, ficha, Libro :
Adjuntar copia del Poder
IV. DOMICILIO DEL SOLICITANTE
Clase
Avenida, Jirón, Calle o Pasaje
Nº / Lote
Dpartmto.
Oficina
Edificio
Manzana
Urbanizac.
Distrito
Provincia
Procesal
Habitual
V. INFORMACIÓN SOLICITADA
VI. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN
VII. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN (Marcar con una X)
Copia (T/A4)
Copia (T/A3)
Impreso (T/A4)
Impreso (T/A3)
CD
DVD
Corrreo electrónico
Otro:
NOTA: La información será entregada en copia simple. La copia simple de documentos puede ser de tamaños A4, A3 o de planos de mayores tamaños.
………………………………….………………………....…….
………………………………….………………………....…….…
Firma del titular
Apoderado o representante legal
Lugar / fecha : …….…… de ……….......…….....……….. de 20____
Carné de usuario N°: ……………………………..
Carné de usuario N°: ……………………………..
VIII. LIQUIDACION Y PAGO (Solo para uso interno)
DERECHO DE
REPRODUCCIÓN S/.
N° Recibo de Caja
Fecha de
Pago
Nº. Depósito en Cta. Cte.
Bancaria
Fecha
Depósito
Lugar o Agencia
SOLICITUD PARA ADQUIRIR LA CONDICION DE USUARIO
(Ley Nº 27688, Ley de Zona Franca y Zona Comercial de Tacna y modificatorias, T.U.O. del Reglamento de la Ley N° 27688 y modificatorias, T.U.O. de la Ley Nº 27806
"Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública", aprobado por Decreto supremo N° 043-2003-PCM)
FORMATO
Nº 03
Distribución gratuita. Prohibida su venta. Llenar en dos ejemplares con letra de
imprenta. Original para la entidad y copia para el interesado. El Formato sólo
deberá ser usado para adquirir la condición de Usuario.
I. ACTIVIDAD
a. Usuario Administrador de Depósito Franco Público
b. Usuario Administrador de Depósito Franco Particular
c. Usuario de Depósito Franco Público
d. Usuario de Industria (Manufactura/Producción)
e. Usuario de Maquila
f. Usuario de Zona Comercial
g. Otra: ……………………………………………………………………
FOTO
II. DATOS PERSONALES
Personeria
Natural
R.U.C.
Jurídica
Apellidos y Nombres o Razón Social
Documento de Identidad (Persona Natural)
Tipo
Número
Partida Electronica (Persona Jurídica)
Oficina Registral
Número
Representante de la Empresa (Llenar solo si se trata de Persona Jurídica)
Documento de Identidad
Nombres y Apellidos
Tipo
Numero
Otros Datos
Telefono(s)
Correo Electrónico
III. DIRECCION FISCAL (Según la información declarada en el Formulario 2216 - SUNAT)
IV. DIRECCION COMERCIAL (Ubicación donde realizará sus actividades Comerciales)
Tacna, ............ de ............... 20............
.....................................................................
Firma
Nombre : …………………………………………….
Documento : ………………………………………..
Nota:
El presente documento tiene carácter de Declaración Jurada,sujeta a las normas legales que norman el Procedimiento General,
la operatividad de la ZOFRATACNA y la delimitación de la Zona Comercial de Tacna
Nro de Expediente
(Llenado por ZOFRATACNA)
........................................................
Sello Recepción
Trámite Documentario
SOLICITUD DE REGISTRO DE PARTICIPANTE
(Art. 52° el Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado, aprobado por el D.S. 184-2008-EF y modificado por el Decreto Supremo Nº 021-2009 y por el Decreto
Supremo Nº 138-2012)
FORMATO
Nº 04
Distribución gratuita. Prohibida su venta. Llenar en dos ejemplares en forma digital o con letra de imprenta. Un ejemplar queda en
Caja y el otro en Trámite Documentario. El formato solo deberá ser usado por el interesado en participar en un proceso de
selección convocado por ZOFRATACNA.
PROCESO DE SELECCIÓN
TIPO DE PROCESO Y N°
OBJETO
DATOS DEL PARTICIPANTE
Nombre ó Razón Social
Número de RUC
Domicilio Legal
Numero de Teléfono
Número de Fax
INSCRIPCION EN EL REGISTRO NACIONAL DE PROVEEDORES (Proveedor de Bienes, Proveedor de Servicios,
Consultor de Obras o Ejecutor de Obras, según sea el caso):
Vigencia
Desde ………………….………………. Hasta ……………………………………
Declaración
inhabilitado
de
no
estar Declaro bajo juramento que a la fecha no me encuentro inhabilitado para contratar con el
Estado.
AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIONES:
Autorizo al Comité Especial a notificarme sobre los actos del proceso, al siguiente correo electrónico que lo mantendré
activo:
……..………………………………………………………………………………………………………………….
AUTORIZACIÓN PARA RECEPCIONAR EXPEDIENTE TECNICO (Solo para el caso de obras):
Autorizo
al
Sr.
.....................................................................................................,
identificado
............................................., para recepcionar el CD que contiene el Expediente Técnico de la obra.
con
DNI.
Ciudad y fecha: ……………………………………….
...........................................................
FIRMA AUTORIZADA
Nombre: …………………………………………….
D.N.I. : ……………..……………………………..
N°
SOLICITUD DE PROCESAMIENTO DE INFORMACION
(Artículo 13° de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública)
FORMAT
O
Nº 05
Distribución gratuita. Prohibida su venta. Llenar en dos ejemplares con letra de imprenta. Original para la entidad y copia para el interesado.
El Formato sólo deberá ser usado por el administrado en los casos que requiera el procesamiento de información
MEDIO DE ENTREGA
DESCRIPCIÓN DE LA INFORMACIÓN A PROCESAR
Copia de
Archivos a
USB del
Administ.
a. Impreso (T/A4)
b. Impreso (T/A3)
c. CD
d. DVD
f. Otro
Firma o huella digital del
Solicitante
Apellidos y Nombres / Razón Social
I. DATOS DEL SOLICITANTE
Documento de Identidad
Domicilio (Calle, Avenida, Nro. Etc.)
RUC
REGION
PROVINCIA
DISTRITO
TELEFONO/ANEXO
CELULAR
CORREO ELECTRONICO:
II. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACION
Derecho de Trámite
III. SOLO PARA USO INTERNO
Costo según medio de soporte de entrega de la información
N° Comprobante de Pago
Apellidos y Nombres
N° Comprobante de Pago
IV. CARGOS DE RECEPCIÓN:
Apellidos y Nombres
Fecha de Emisión
Fecha de Recepción
FIRMA (Emisor de Información)
FIRMA (Recepción)
V. OBSERVACIONES
Nota: El presente documento tiene carácter de Declaración Jurada
GERENCIA DE SERVICIOS
Área de Tecnologías de la Información y
Comunicaciones
FC-054
FORMATO SOLICITUD DE SERVICIOS
INFORMÁTICOS
09/05/2012
Nº de Solicitud:
Fecha:
Monto a Pagar (S/.)
SECCIÓN DE SOPORTE
N° SSI: _____ / 20__
1/1
REVISIÓN 3
/
- 20__
/ 20__
SOLICITUD DE SERVICIOS INFORMATICOS
I.- DATOS DEL USUARIO
R.U.C.:
Razón Social:
Rep.Legal / Administrador:
Dirección:
Firma y Sello del Rep.Legal / Administrador
Doc.Identidad:_________________
II.- DATOS DE LA SOLICITUD (Marcar solo un servicio por solicitud)
A. INSTALACION
>>> PREVIA ACTA DE INSPECCION <<<
(a) de RED:
(b) de EQUIPO:
Punto de Red
(c) de SOFTWARE:
Computo (PC)
Base (Sistema Operativo)
Periférico
Aplicaciones
Otros
ZOFRATACNA
NOTA:
- El 1er. punto de red por empresa se
considera normal.
- En el caso de SOFTWARE, el usuario
deberá de proporcionar la media y la
licencia para realizar la instalación.
Utilitarios
UBICACION: Se debe de indicar la ubicación
donde será instalado el punto de red o el
equipo. Lugar: Mz.____ Lote ___________
OBS: Todo punto de red solicitado será de uso exclusivo por el
solicitante, el cual no podrá ceder en uso dicho servicio a un tercero.
B. REUBICACION / TRASLADO
>>> PREVIA ACTA DE INSPECCION <<<
(a) de RED:
NOTA:
- Para estos casos, el costo de los
materiales serán asumidos por el usuario
y solo se cobrara la mano de obra.
(b) de EQUIPO:
Reubicación dentro del mismo local
Computo (PC)
Periférico
Otros
UBICACION: Se debe de indicar la ubicación actual del punto de red y la ubicación donde será reubicado.
Desde: Mz.____ Lote ______________
Hacia: Mz. ____ Lote ______________
C. REINSTALACION
(a) de Software:
Base (Sistema Operativo)
ZOFRATACNA
Aplicaciones
Utilitarios
NOTA:
- En el caso de SOFTWARE, el usuario deberá de proporcionar la
media y la licencia para realizar la instalación.
D. MANTENIMIENTO PREVENTIVO
Hardware (solo mano de obra)
NOTA:
- No se incluyen los insumos o materiales,
solo la mano de obra.
Software (solo mano de obra)
Reparaciones diversas (solo mano de obra)
E. PROGRAMACION o REPROGRAMACION (Cambio …)
de Clave de Red
Restricciones FW
de Dirección de IP
de Clave de los Sistemas de ZOFRATACNA
F. RETIRO
de Punto de Red
de Restricciones FW
UBICACION: Se debe de indicar la ubicación donde se encuentra
instalado el punto de red a retirar. Lugar: Mz.___ Lote _________
NOTA IMPORTANTE:
- Si es el único punto de red que tiene asignada la
empresa, la SSI deberá de estar visada por el Area
de Fiscalización.
III.- DATOS DE PLANTA EXTERNA (Llenado SOLO por la Sección de Soporte Técnico - ATI)
TC
Cod. Cable
# Port
IP
Mz.
Lote
VLAN
ID Técnico
ID TPE
ID Admin
- 20___
Nº Solicitud:
Asunto:
Sello y Firma de Soporte Técnico
Nº Codigo o Nombre:
Fecha:
Elaboró:
Soporte Técnico
/
/ 20___
Sello y Firma del Cajero ZOFRATACNA
Nº Codigo o Nombre:
Nº Factura:
Fecha:
Revisó: SGC
Responsable SGC
/
/ 20___
Fecha:
/
/ 20___
Aprobó: GS, ATIC
Gerencia de Servicios, ATIC
GERENCIA DE SERVICIOS
Área de Tecnologías de la Información y
Comunicaciones
FC-055
09/05/2012
FORMATO SOLICITUD DE SERVICIO
TELEFÓNICO
Nº de Solicitud:
Fecha:
Monto a Pagar (S/.)
SECCIÓN DE SOPORTE
N° SST: _____ / 20___
1/1
REVISIÓN 2
- 20__
/ 20___
/
SOLICITUD DE SERVICIO TELEFÓNICO
I.- DATOS DEL USUARIO
R.U.C.:
Razón Social:
Rep.Legal / Adminsitrador:
Dirección:
Firma del Rep.Legal / Administrador
Doc.Identidad:_________________
II.- DATOS DE LA SOLICITUD (Marcar solo un servicio a solicitar)
a. INSTALACIÓN
Anexo
Interno
Local
Nacional
Internacional
¿Anexo con Clave?
Puente
Línea Telefónica
N° de Anexo / Línea:
Línea de Datos
Ubicación de la Instalación:
Unired
Digired
Infointernet
IP-VPN
Velocidad: ________ kb
Otro
Oro
Plata
Bronce
RDSI
b. REUBICACION / TRASLADO
N° de Anexo / Línea:
c. REPARACIÓN
d. RETIRO
N° de Anexo / Línea:
Detalle del Problema:
Reubicación
N° de Anexo / Línea:
Fecha de Retiro:
Indicar lugar del Retiro:
Indicar lugar para la Reubicación:
/
/ 20__
c. REPROGRAMACIÓN
N° de Anexo a reprogramar:
Cambio de Número del Anexo:
Cambio de Codigo Personal:
Cambio de Razón Social:
Temporización:
Restricciones:
Destinos Autorizados:
III.- MDF (Llenado solo por la Sección de Soporte Técnico - ATI)
# MDF Central:
# MDF TdP:
# Línea o Anexo:
# MDF: Bornera
N°
Par
ID.Programador:
ID.Técnico:
- 20___
Nº Solicitud:
Asunto:
Sello y Firma de Soporte Técnico
Nº Codigo o Nombre:
Fecha:
/
/ 20___
Sello y Firma del Cajero ZOFRATACNA
Nº Codigo o Nombre:
Nº Factura:
Fecha:
/
Elaboró:
Soporte Técnico
Revisó: SGC
Responsable SGC
/ 20___
Fecha:
/
/ 20___
Aprobó: GS, ATIC
Gerencia de Servicios, ATIC