1. No category

DE: CLASS ADMINISTRATOR
PO Box 3560
Portland, OR 97208-3560
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<<Name1>>
<<Name2>>
<<Address1>>
<<Address2>>
<<City>><<State>><<Zip>>
<<Foreign Country>>
<<Date>>
EN EL TRIBUNAL DE RECLAMOS FEDERALES DE LOS ESTADOS UNIDOS
Gerald Kandel et al.,
Plaintiffs,
v.
The United States of America
Defendant.
C.A. No. 06-872C
Jueza Patricia Campbell-Smith
FORMULARIO DE RECLAMO DE INCLUSIÓN POR CORREO
Este es el formulario de reclamo para este caso que debe presentarse antes del 27 de AGOSTO del 2015. Usted podría
reunir los requisitos para recibir un pago único suplementario de envergadura si presenta el “formulario de
reclamo de inclusión” a tiempo. Si no presenta este formulario de reclamo antes del 27 de agosto del 2015, no
puede recuperar ningún pago de este caso nunca más.
Si tiene acceso a una computadora, puede presentar su reclamo de manera rápida y segura en línea visitando
www.fedlumpsum.com.
Si presenta el formulario en línea, no tiene que presentarlo por correo.
Recuerde: si presenta su formulario de reclamo por correo, DEBE presentar este formulario completo con fecha de
franqueo postal anterior al 27 de agosto del 2015.
Se aplica la misma fecha (27 de agosto del 2015) si presenta su formulario de reclamo en línea en
www.fedlumpsum.com, lo que es más rápido y fácil si tiene acceso a una computadora, sin embargo, es importante
que no presente más de un formulario de reclamo.
Usted cumple con los requisitos para completar y entregar este formulario de reclamo si su perfil se ajusta a
lo siguiente:
Se retiró o desvinculó (o su familiar falleció) durante el período desde el 14 de octubre del 1993 y hasta el 7 de
septiembre del 1999 del empleo en una de las siguientes agencias:
01-CA2715
N7671 v.02 06.19.2015
Formulario de reclamo Kandel v. U.S.
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Oficina Administrativa de los Tribunales de los EE. UU.
Comisión Nacional de Planificación de Capital
Comisión de Comercio de Futuros
Legado Nacional para las Artes
Comisión de la Seguridad de los Productos para Consumidores
Legado Nacional para Humanidad
Corporación de Servicio Comunitario y Nacional
Junta Nacional de Relaciones Laborales
Departamento de Educación
Comisión Nuclear Regulatoria
Comisión para la Igualdad de Oportunidades en el Trabajo
Oficina de Reubicación de Indígenas Navajo y Hopi
Banco de Importaciones y Exportaciones
Comisión del Canal de Panamá
Comisión de Comunicados Federales
Comisión de Títulos Valores
Comisión Federal de Seguro de Depósitos
Sistema de Servicio Selectivo
Agencia de Administración Federal ante Emergencias
Instituto Smithsonian
Autoridad Federal de Relaciones Laborales
Agencia para el Desarrollo Internacional de los EE. UU.
Comisión Federal de Comercio
Comisión de Derechos Civiles de los EE. UU.
Fundación Interamericana
Agencia de Información de los EE. UU.
Comisión Comercial Interestatal
Junta de Jubilación de Empleados Ferroviarios
Administración Nacional de Registros y Archivos
Tribunal Impositivo de los EE. UU.
Y
(1) usted recibió un pago único por la licencia anual no utilizada al retirarse o desvincularse (o cuando falleció su pariente,
quien era un empleado federal);
(2) pero no recibió un pago único suplementario por el costo de vida o el aumento del pago de localidad al cual usted habría
tenido derecho a recibir si hubiera permanecido como empleado federal hasta el vencimiento de su licencia anual no
utilizada en lugar de retirarse o desvincularse cuando lo hizo.
Complete este formulario con detenimiento, dado que afecta sus derechos. Este formulario debe completarse en su totalidad
para que sea procesado por el Administrador de Reclamos, a menos que no se requiera una pregunta en particular según su
circunstancia específica. Para reclamar la concesión de un pago único suplementario de envergadura, usted debe hacer lo
siguiente:
(1) Proporcionar toda la información solicitada tal como se detalla en el formulario;
(2) El sobre debe tener fecha de franqueo postal anterior al 27 de agosto del 2015 y enviarse por correo al
Administrador de Reclamos a la dirección que se indica a continuación.
Claims Administrator
PO Box 3560
Portland, OR 97208-3560
(Este caso aplica a un grupo especial de empleados de la Comisión del Canal de Panamá [Panama Canal Commission, PCC],
Agencia para el Desarrollo Internacional de los EE. UU. [United States Agency for International Development, USAID] y
Agencia de Información de los EE. UU. [United States Information Agency, USIA] que se retiraron o desvincularon en una
zona extranjera y que recibieron la cuota de alojamiento para puestos extranjeros justo antes de su retiro o desvinculación, pero
esa cuota no fue incluida en el pago único del empleado para la licencia anual no utilizada. Si reúne los requisitos para recibir
una cuota de alojamiento para puesto, y se retiró en un país extranjero, puede presentar su formulario de reclamo de manera
segura en línea en www.fedlumpsum.com, en lugar de presentarlo por correo, o puede responder la pregunta sobre una cuota
de alojamiento para puesto en este formulario y enviarlo por correo al Administrador de Reclamos a la dirección que se indica
anteriormente. Recuerde que debe presentar solo un formulario de reclamo).
(Como un asunto aparte, este caso también se aplica a empleados que recibieron un pago especial de días domingos [Sunday
premium pay] en el período de pago inmediatamente antes del retiro, desvinculación o fallecimiento, durante el período que va
del 14 de octubre del 1993 al 30 de septiembre del 1997, pero dicho pago NO FUE INCLUIDO en el cálculo del pago único de la
licencia anual no utilizada que se le pagó. Si esto se aplica a usted, también puede responder la pregunta sobre el pago especial
de días domingos en este formulario de reclamo).
Si tiene preguntas sobre este caso, no dude en comunicarse con el Administrador de Reclamos al número gratuito
1-866-329-5558.
EL FORMULARIO DE RECLAMO DE INCLUSIÓN COMIENZA EN LA SIGUIENTE PÁGINA. COMPLÉTELO LO
MEJOR QUE PUEDA Y ENVÍELO POR CORREO AL ADMINISTRADOR DE RECLAMOS TAN PRONTO COMO SEA
POSIBLE, YA QUE SU FORMULARIO DE RECLAMO DEBE TENER FECHA DE FRANQUEO ANTERIOR AL 27 DE
AGOSTO DEL 2015.
02-CA2715
N7672 v.02 06.19.2015
Formulario de reclamo Kandel v. U.S.
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ESTE ES SU FORMULARIO DE RECLAMO—COMPLETE ESTE FORMULARIO LO MEJOR QUE PUEDA;
SI NO PUEDE RESPONDER UNA PREGUNTA PORQUE NO CORRESPONDE O NO RECUERDA LA
RESPUESTA, DEJE LA PREGUNTA SIN RESPONDER.
SECCIÓN A-1. INFORMACIÓN
ANTERIORMENTE)
DEL
RECLAMANTE
(SI
DIFIERE
DE
LO
DETALLADO
2. Inicial
del
segundo 3. Apellido del reclamante
nombre
1. Nombre del reclamante
4. Si el reclamante falleció, indique el nombre del cónyuge pensionado o el representante familiar que presenta el reclamo
5. Dirección postal de la persona que completa este formulario (calle, código postal, número de apartamento u oficina, si
aplica)
6. Ciudad
7. Estado 8. Código postal
–
SECCIÓN A-2. INFORMACIÓN DE CONTACTO (DEBE PROPORCIONAR TODOS LOS DATOS QUE SE
SOLICITAN A CONTINUACIÓN)
9. Su número de teléfono (incluido el código de área)
–
10. Número de Seguro Social del reclamante
–
–
–
El número de Seguro Social del reclamante será protegido
de forma estricta y no será compartido con otras personas ni
organizaciones; esto está garantizado mediante un acuerdo de
confidencialidad conforme a una orden del Tribunal de Reclamos
Federales de los Estados Unidos en Washington, D.C. Si no tiene
un número de Seguro Social, deje el espacio en blanco.
Tenga en cuenta que no nos contactaremos con
usted por teléfono a menos que sea absolutamente
necesario para completar el proceso de su
formulario de reclamo.
11. Dirección de correo electrónico (es muy importante que incluya una dirección de correo electrónico para que nos
podamos contactar rápidamente por motivos de su reclamo; no informaremos su dirección a ninguna otra persona).
12. El número de Seguro Social de la persona que completa este formulario si difiere del número del reclamante
–
O
–
Informe el número de identificación del patrimonio sucesorio si el reclamante falleció y el “patrimonio sucesorio” formal
ha sido establecido conforme a las leyes de su estado.
–
14. Si su respuesta es No en el punto 13, marque el casillero correcto
que defina su vínculo con el reclamante:
13.
¿Es usted el reclamante
descrito en los puntos 1, 2
y 3?
Sí
No
Cónyuge pensionado
Hijo
Cónyuge actuale
Padre
Excónyuge
Hermano
Otro (indique)
03-CA2715
N7673 v.02 06.19.2015
Formulario de reclamo Kandel v. U.S.
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<<mail id>>
16. Si respondió Sí en el punto 15, indique la fecha de fallecimiento
del reclamante.
15.
¿El reclamante ha fallecido?
Sí
–
DD
No
–
MM
AAAA
DEBE proporcionar una copia del certificado de defunción del
reclamante al enviar este formulario completo.
SECCIÓN B. INFORMACIÓN DEL ESTADO DEL EMPLEADO
Esta sección contiene preguntas sobre su relación laboral pasada con el gobierno federal. Responda todas las
preguntas según su leal saber y entender. Si no está seguro de la respuesta a alguna de las preguntas, deje esos
casilleros en blanco dado que luego comprobaremos la información con los datos del Gobierno.
(1) ¿Se retiró o desvinculó (o su familiar falleció) durante el período que va del 14 de octubre del 1993 al 6
de septiembre del 1999 de una de las agencias que se indica anteriormente?
Sí
No
(2) Usted o su familiar recibió una cuota por puesto extranjero autorizada justo antes de su retiro o
fallecimiento en la zona extranjera, y se retiró o su familiar falleció en ese puesto en el extranjero?
Sí
No
(3) ¿Recibió el pago especial de días domingos durante el período de pago inmediatamente anterior a su
retiro, desvinculación o fallecimiento en el período que va del 14 de octubre del 1993 al 30 de septiembre
del 1997?
Sí
No
SECCIÓN C. FIRMA
Al firmar este documento, entiende que acepta unirse a la demanda colectiva de los demandantes en cuyo nombre los demandantes nombrados
han manifestado las violaciones descritas en la “Notificación oficial” emitida por el Tribunal (consulte el sitio web www.fedlumpsum.com).
Autoriza a Ira M. Lechner, abogado, a que actúe como Abogado del Grupo de demandantes respecto de su reclamo para obtener el pago
y los intereses. El Abogado del Grupo de demandantes, Ira M. Lechner, y los abogados designados por él están autorizados a hacer todos
los pasos pertinentes en su nombre, incluida, pero ni limitado a, la celebración de un acuerdo de conciliación y cobro del reclamo. Usted
acepta que el Abogado del Grupo de demandantes maneje el caso en forma contingente, lo que significa que no tendrá que pagar por sus
servicios. En cambio, entiende y acuerda que, al finalizar el caso, el Abogado del Grupo de demandantes solicitará al tribunal la concesión
de los honorarios de los abogados de no más del treinta por ciento del monto recuperado para cada miembro del grupo, además del reintegro
de los costos de bolsillo y los gastos. Al firmar este documento, acepta y presta su consentimiento para que los honorarios de los abogados y
el reintegro de los gastos y costos se descuenten del monto total recuperado del grupo (previa deducción de impuestos); o que esos importes
sean pagados, en parte o en su totalidad, por los Estados Unidos, según lo que indique el tribunal; no obstante, nada de lo pagado por el
gobierno para cubrir esos importes será otorgado a los miembros del grupo. Acepta que el pago de los honorarios de los abogados y el
reintegro de los gastos y costos sea razonable. Asimismo, declara, bajo pena de perjurio, que fue un empleado de los Estados Unidos tal como
se indica en la “Notificación oficial” del Tribunal en el sitio web www.fedlumpsum.com o que usted es un heredero o representante legal de
un empleado de tales características, y que la información anterior suministrada por usted es verdadera y correcta a su leal saber y entender.
Firma
Fecha
–
DD
–
MM
AAAA
Si tiene preguntas sobre cómo completar este Formulario de reclamo de inclusión, no dude en comunicarse con el
Administrador de Reclamos llamando al número gratuito 1-866-329-5558.
Envíe este formulario, con fecha de franqueo anterior al 27 de agosto del 2015, a la siguiente dirección:
Claims Administrator
PO Box 3560
Portland, OR 97208-3560
04-CA2715
N7674 v.02 06.19.2015
Formulario de reclamo Kandel v. U.S.
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