1. Ingeniería

E
D
A
CU
m
a.co
E
D
S
RNO
icin
med
e
d
s
no
ader
u
c
.
www
A
C
I
T
Á
M
O
Y
S
O
IC
S
P
E
A
C
N
A
I
L
IC
N
D
E
E
E
M
D
A
ática
Í
m
R
o
s
T
o
A
I
Psic
U
e
d
P S I Q eroamericana
sta
Revi
Ib
5
1
1
015
2
o
ñ
! A
e
r
b
ptiem
e
S
o
gost
A
o
i
Jul
ÓRGANO OFICIAL DE LA
SOCIEDAD ESPAÑOLA
DE MEDICINA
PSICOSOMÁTICA (SEMP)
Y DE LA SOCIEDAD
MARCÉ ESPAÑOLA DE
SALUD MENTAL
PERINATAL (MARES) Y DE
LA SOCIETAT CATALANA DE
RECERCA Y TERÀPIA DEL
COMPORTAMENT/ SOCIEDAD
CATALANA DE INVESTIGACIÓN Y
TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO (SCRITC)
INCLUIDO EN LAS BASES
DE DATOS BIBLIOGRÁFICOS
INTERNACIONALES:
PSICODOC E ISOC
EXCERPTA MÉDICA - LATINDEX MIAR - CARHUS - ULRICH!S ERIH - DIALNET
CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA
DE ENLACE •
Editor:
J.Mª. Farré Martí. Hospital Universitario
Dexeus (H.U.D.) Universitat Autònoma.
(U.A.B.) Barcelona.
Dirección Científica:
J.J. García Campayo. Hospital Miguel
Servet. Zaragoza.
Editores Asociados:
E. Baillès (SCRITC). U. Pompeu Fabra
(UPF). Barcelona.
R. Campos. Hospital Clínico
Universitario (H.C.U.) Facultad de
Medicina (F.M). Zaragoza.
Ll. García-Esteve (MARES), H. Clinic. U.
de Barcelona (HC.UB.). Barcelona.
Editor Honorario:
M. Álvarez Romero. Presidente de la SEMP.
Sevilla.
Editora Científica:
N. Mallorquí. Barcelona. H.U.D. Barcelona.
Sección de Salud Mental Perinatal y Reproductiva:
COORDINACIÓN: G. Lasheras. H.U.D. Barcelona.
B. Farré Sender. H.U.D. Barcelona.
L. Ferraz. (FP) U.A.B. Barcelona.
LL. García Esteve. H.C.U.B. Barcelona
E. Gelabert. F. Psicología FP U.A.B. Barcelona.
Sección de Psicosomática Infanto-Juvenil (SPMIJ):
ASESOR: J. Toro. F.M.U.B. Barcelona.
COORDINADORES: M. Agulló. Dp. Ensenyament Generalitat
de Catalunya (DEGC) y A. Orobitg (H.U.D.) (Colab).
Barcelona.
J.A. Alda. H.S. Joan de Deu. Barcelona.
A. Benito de la Iglesia. FP. U.Complutense.Madrid.(UCU)
Sección de Conductas Adictivas Comportamentales
EDITOR: J.J. de la Gándara. H.U. Burgos. Burgos.
COORDINACIÓN: S. Jiménez-Murcia. H.U. de Bellvitge.
U.B. Barcelona.
V. Ferrer-Olives. H.U.D (Colaboradora). Barcelona.
V. González. Atención e Investigación de
Socioadicciones (AIS). Barcelona.
J.Mª Farré Martí. H.U.D. Barcelona.
Sección de Sexología y Salud Mental
ASESOR: F. López. F.P. U. Salamanca
E. Maideu. H. Comarcal de Ripollès. Girona.
COORDINACIÓN: C. Chiclana. FM. UCEU-San Pablo. Madrid.
SAMP
MIEMBROS: A.L. Montejo. (AESEXSAME). H.C.U.F.M. Salamanca.
M. Contreras. Madrid.
C. Giménez-Muniesa. C.S.P.T. Sabadell.
G. Mestre. H.U.D. Barcelona.
E. Oller-Ariño. H.U.D. Barcelona.
J.Mª Farré. H.U.D. Barcelona.
M.L. Imaz. H.C.U.B. Barcelona.
G. Mestre. H.U.D. Barcelona.
I. Olza. Madrid.
I. Rovira. HCUB. Barcelona
S. Subirá. FP U.A.B. Barcelona.
A. Torres. H.C.U.B. Barcelona.
L. Ezpeleta. FP. UAB. Barcelona.
N. Fort. Corporació Sanitària Parc Taulí
(CSPT). Sabadell.
C. Larroy. F.P.U.C.M. Madrid.
L. Lázaro. H.U.C.B. Barcelona
J. Méndez. U. de Murcia
I. Moreno. Universidad Sevilla.
M. Pamias. CSPT. Sabadell.
M. Sánchez-Santacreu. H.U.D. (Colab.)
Barcelona.
Consejo Editorial:
DIRECCIÓN: A. Lobo. H.C.U.F.M. U. Zaragoza.
COORDINACIÓN: J.A. Monreal. C.S.P.T. Sabadell.
E. Echeburúa. U. del País Vasco. S. Sebastián.
E. García-Camba. H. de la Princesa. (U.A.M.).
Madrid.
F. Labrador. U.C.M. Madrid.
B. Sandín. UNED. Madrid.
P.A. Soler Insa. H. Mutua de Terrassa. U.B.
Terrassa.
M. Valdés. F.M. U.B. Barcelona.
M.A. Vallejo-Pareja. F.P. UNED. Madrid.
CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA
DE ENLACE •
Consejo Asesor:
COORDINACIÓN: L. Ros (CR). CSPT. Sabadell.
D.Vega (CR). H. Igualada.
E. Álvarez. Barcelona
A. Bados. Barcelona.
R. Bayés. Barcelona.
J. Blanch. Barcelona.
A. Bulbena. Barcelona.
A. Colodrón. Madrid
J. Deus. Barcelona.
S. Dexeus. Barcelona.
F. Fernández. Barcelona.
LL. García-Sevilla. Barcelona.
F. Gutiérrez. Barcelona
F. Martínez Pintor. Barcelona.
J.C. Mingote. Madrid.
J.J. Mira. Alicante.
A. Moriñigo. Sevilla.
J. Obiols. Barcelona.
F. Ortuño. Pamplona.
D.J. Palao. Sabadell.
T. Palomo. Madrid.
J.M. Peri. Barcelona.
M. Planes. Girona.
R.M. Raich. Barcelona.
M. Roca. Palma de Mallorca.
S. Ros Montalban. Barcelona.
C. Saldaña. Barcelona.
R. Sender. Barcelona.
J. Soler. Barcelona.
A. Tobeña. Barcelona
R. Torrubia. Barcelona.
J. Vallejo-Ruiloba. Barcelona.
International Editorial Board:
EDITOR: A. Lobo. H.C.U.F.M.U. Zaragoza.
ASSISTANTS EDITORS: K. Gunnard. H.U.D. Barcelona & J.A. Monreal C.S.P.T. Sabadell.
G. Cardoso. Lisboa.
D. Clark. Londres.
S. Fortes. Río de Janeiro.
F. Huyse. Amsterdam.
K. Lyketsos. Baltimore.
I. Marks. Londres.
M. Rigatelli. Modena.
Consejo de Redacción (CR):
P.M. Salkovskis. Londres.
L. Salvador-Carulla. Sidney.
W. Soëllner. Nuremberg.
D. Souery. Bruxelles.
F. Tremeau. New York.
A. Vaz Serra. Coimbra.
S. Alario. Valencia.
J. Arbesu. (SEMERGEN). Madrid.
B. Gómez Vicente. Castellón de la Plana.
J. Punti. (SPMIJ). Sabadell.
M. Sánchez Matas. (SPMIJ). Barcelona.
I. Tolosa. Barcelona.
Psiquiatría de Enlace (CR):
ASESOR: L. Pintor. HCUB. Barcelona.
COORDINACIÓN: G. Parramon. H.U. Vall Hebrón.
Barcelona.
E. Aubá. Clínica U. Pamplona. Pamplona.
S. Ruiz Doblado. H. de la Merced. Osuna
(Sevilla).
COORDINADOR: M. Agulló. DEGC. Barcelona.
S. Morais. Viseu.
M. González. S. de Chile y M. Valdebenito. S. de Chile.
D. Restrepo. Medellín.
D. Pérez Tobías. Potosí.
M. Catalán. Sabadell.
E. Salas. Barcelona.
Secretaría de Redacción: R. Sáez. Barcelona
N. Sardà. Barcelona.
H. Domínguez-Cagnon. Barcelona
El Dueto:
Redacción en Portugal:
Redacción en Chile:
Redacción en Colombia:
Redacción en México:
Documentalistas:
CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA
DE ENLACE •
CUADERNOS ESTÁ INCLUIDO EN LAS BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICOS INTERNACIONALES
PSICODOC E ISOC
(BASE DE DATOS DEL CSIC)
EXCERPTA MÉDICA – LATINDEX – MIAR – CARHUS
ULRICH’S – ERIH – DIALNET
CUADERNOS ES LA REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA
PSICOSOMÁTICA (SEMP), DE LA SOCIEDAD MARCÉ ESPAÑOLA DE SALUD
MENTAL PERINATAL (MARES) y DE LA SOCIETAT CATALANA DE RECERCA I
TERÀPIA DEL COMPORTAMENT/SOCIEDAD CATALANA DE INVESTIGACIÓN Y
TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO (SCRITC)
EDITA
m
editorial
édica
COORDINA: MARISA PRIETO
ISSN Electrónico: 1695-4238
Edición Electrónica: www.editorialmedica.com • E-mail: [email protected]
twitter: @psicosomatica_c
Año 28 ! Nº 115 ! Julio - Agosto - Septiembre 2015
Redacción: I.U. Dexeus C/. Sabino Arana, 5-19- 3ª Planta. Consultas Externas Psiquiatría - 08028 Barcelona
Fotocomposición, Fotomecánica y Maquetación: Grupo Fotocomposición. Madrid.
Depósito Legal: M-31719-1986. Solicitado control O.J.D.
LA REVISTA CUADERNOS no se identifica ni se hace responsable de las opiniones de los autores de los trabajos. Autorizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo S.V.R. nº 542
ADMINISTRACIÓN REVISTA CUADERNOS - C/. Gamonal, 5 - 5ª Planta - Nº 9 - 28031 Madrid - ESPAÑA
4
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
contenido
Año 28 • Nº 115
Julio - Agosto - Septiembre 2015
Editorial
Sobre creatividad, personalidad y psicopatología. Felipe Ortuño Sánchez-Pedreño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Artículos Originales
Interconsulta y psiquiatría de enlace: estudio descriptivo de las interconsultas a psicología
clínica. Consultation and liason psiquiatry: a descriptive study of consultations to clinical
psychology. Gema Costa-Requena, Amanda Rodríguez Urrutia, Eva Calvo, Gemma Parramon . . . . . . . . . . . . . . .11
Lower follow-up attendance after physical restraint. Menor vinculación al seguimiento después
de contención mecánica. Pol Palau i Puig, Meritxell Centeno Cánovas, Joaquim Radua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Adicción al sexo: ¿patología independiente o síntoma comórbido. Sexual addiction: independent
entity or comorbid symptom. Carlos Chiclana Actis, María Contreras Chicote, Sofía Carriles Cervera,
Daniel Rama Víctor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Casos Clínicos
Triple estrategia de potenciación en el tratamiento de la depresión bipolar severa: venlaxafinaagomelatina-quetiapina. Triple potentiation strategy in the treatment of severe bipolar depression:
venlafaxine-agomelatine-quetiapine. Beatriz Plasencia-García de Diego, Alicia Quirós López,
Rafael Lara Flores, Sergio Ruiz Doblado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
Comportamiento adictivo e inestabilidad emocional: a propósito de un caso. Addictive behavior
and emotional instability: about a case. María Irigoyen Ontiñano, Isabel Molinero Ponce, Gemma
Montagut Fornós, María Mur Laín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32
Noticias de Psicosomática. G. Mestre e I. Tolosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Noticias de Salud Mental Perinatal..Gracia Lasheras, Borja Farré-Sender
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Noticias de Psicosomática Infanto-Juvenil. Anaïs Orobitg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Crónicas de Cuadernos. Miriam Sánchez Matas y Helena Domínguez Cagnon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Comentario de Libros
Ansiedad ante los exámenes: la historia interminable. Gemma Mestre Bach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
¿Estamos realmente preparados para convivir con un adolescente?. Inés Llor y Patricia Uriz . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
El bienestar psicológico infantil gestionado desde la escuela. Miquel Agulló i Barbé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Violencia y relaciones: sus inicios. Iris Tolosa Sola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Anunciada o no: la muerte se enseña. Helena Domínguez Cagnon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Sobre aventuras y desventuras: el cerebro revisitado. J.A. Monreal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
6
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
editorial
Sobre creatividad, personalidad y psicopatología
E
n primer lugar, quiero expresar mi agradecimiento al Dr. José Mª Farré y a todos
los miembros del comité editorial de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace, por su invitación a escribir este editorial. Me resulta especialmente oportuna en este momento del curso académico que finaliza. Con ocasión de un trabajo de fin de
grado que he dirigido a una alumna desde que cursaba 5º de Medicina, puedo compartir
ahora algunas reflexiones sobre la creatividad y su relación con la personalidad y psicopatología, en la esperanza de que también sean de interés para los lectores.
Lo primero que pudimos comprobar en nuestra revisión es que aún no hay total acuerdo, entre los expertos procedentes de distintas ramas de las ciencias, a la hora de definir qué
es la creatividad. Sin embargo, la mayor parte coinciden en definirla como una capacidad propia de la cognición humana caracterizada por tres atributos: la originalidad (una visión
novedosa de un tema o problema); la divergencia, característica opuesta a la del pensamiento
convencional; y la productividad, es decir, la parte del proceso que permite el resultado final
en el que se expresa la obra o el hallazgo innovador. La ciencia en general y la psicología en
particular reconocen el desconocimiento de los procesos mentales que subyacen a la creatividad. Existen aproximaciones desde diversas perspectivas: cognitiva (especialmente centrada
en modelos de las fases del proceso creativo); neuroanatómica (interesada en estudiar variaciones cerebrales estructurales y funcionales. Cabe mencionar aquí los hallazgos del célebre
estudio anatómico realizado en el cerebro de Eisntein) y neurofisiológica, con investigaciones
que sugieren la relación entre coherencia de ondas cerebrales lentas y creatividad, apoyando
la relación entre el sosiego y estados de inspiración creativa. La neuropsicología, por su par te, nos sorprende con el hallazgo de la débil correlación entre creatividad e inteligencia (es
decir, inteligencias normales pueden ser creativas e inteligencias superiores pueden no serlo.
Aunque este hallazgo también ha sembrado dudas entre los autores sobre los instrumentos al
uso para medir la inteligencia e incluso en el propio concepto tradicional de inteligencia) (Thys
et al., 2014). Sin embargo, en los sistemas educativos de países occidentales se observa una
tendencia creciente a fomentar el pensamiento divergente o creativo desde los primeros años
de la escolaridad del niño.
Otro objetivo de interés fue estudiar la relación entre creatividad y personalidad. ¿Existen atributos comunes entre las personalidades creativas? Para abordar esta cuestión propuse a Maitane, que así se llama nuestra estudiante, detectar los rasgos de personalidad más
característicos en diez personajes célebres por sus aportaciones innovadoras, en concreto, en
la historia de la medicina. Entre ellos tres ilustres médicos españoles: Cajal, Ochoa y Marañón. El método que debía seguir era el de servirse fundamentalmente de la lectura de sus
respectivas biografías y autobiografías, y también recabar posibles referencias biográficas en
publicaciones en bases de datos. Para evaluar las respectivas personalidades debíamos tener
como referencia las características y acepciones de cada uno de los rasgos de personalidad
siguiendo las definiciones de los tres factores de Eysenk (1985), así como de los cinco factores de Costa y McCrae (1995).
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
7
La conclusión global de nuestro estudio es que todas las personalidades estudiadas,
siendo muy diferentes, tenían en común la presencia de atributos correspondientes a dos factores de personalidad: la responsabilidad (ej.: sentido del deber, competencia, autodisciplina,
necesidad de logro, orden…) y la apertura a la experiencia (ej.: fantasía, intereses estéticos,
ideas y valores profundos…). Más variabilidad se observaba en la presencia de atributos o
rasgos del resto de factores, aunque predominaba la tendencia a la cordialidad (ej.: modestia,
confianza…), y combinaban ciertos rasgos de extroversión (ej.: búsqueda de emociones,
afecto positivo…) paradójicamente con la timidez. Solo en uno de ellos se observaron claros
rasgos de psicoticismo. En este sentido, surge un último dilema controvertido que tratamos
en nuestro trabajo: si la creatividad y la psicopatología se asocian o si, por el contrario, se
excluyen. A juzgar por estudios recientes ambas posibilidades son ciertas. Como bien señala
Simonton (2014), hasta hoy el debate había pasado por alto que la relación entre creatividad
y psicopatología puede expresarse como dos proposiciones diferentes. Entre la población
general las personas creativas parecen exhibir mejor salud mental que las menos creativas.
Por lo tanto, la creatividad es un factor protector de la salud mental. Sin embargo, de entre
los creativos, los más altamente dotados, que son solo una pequeña parte de la población, sí
parecen ser más vulnerables a determinados trastornos mentales. Esta es la paradoja que se
ha denominado mad-genius paradox o paradoja del genio-loco (Simonton, 2014).
Finalmente, quisimos precisar en nuestra revisión a qué trastornos mentales son más proclives los genios creativos cuando enferman. En este sentido, merece la pena conocer el célebre
estudio de Rober Post (Post, 1994), publicado en Bristish Journal of Psychiatry en 1994, en
el que el autor indagaba en las biografías de 291 personajes ilustres del arte, la literatura, la
ciencia y la política. Este autor concluye que los trastornos afectivos, sobre todo trastornos
bipolares, están presentes entre artistas (por ejemplo pintores) y literatos. Otros estudios
recientes replican este hallazgo (McGraw et al., 2013). Por otra parte, diversos rasgos patológicos de personalidad son más prevalentes entre personalidades creativas, por ejemplo, esquizotipia en algunos genios de las ciencias (Fisher et al., 2004).
Volviendo a la profesión médica, en el TFG también tuvimos como objetivo detectar la
eventual presencia de trastornos mentales en las personalidades estudiadas. Si se detectaba
en algún caso debíamos usar como guía los criterios diagnósticos del DSM-5.
Solo un personaje de los estudiados con tendencia al psicoticismo desarrolló un trastorno mental, en concreto un cuadro psicótico, posiblemente dentro del espectro de la esquizofrenia, aunque atípicamente debutó en una edad tardía. Se trata de Semmelweis, el famoso
médico húngaro que descubrió el origen séptico de la fiebre puerperal cuando trabajaba en
una maternidad de Viena. Defendió su tesis con tesón y con mucha oposición por parte de
colegas influyentes. Su hallazgo marcó un hito en la historia de la medicina; con él se inicia
la era de la antisepsia y de la prevención de las infecciones nosocomiales. En su patobiografía
también detectamos un aspecto que parece matizar la paradoja del genio-loco. Su aportación innovadora, su descubrimiento, lo llevó a cabo antes de enfermar, mientras solo era fundamentalmente una personalidad honesta, laboriosa, desinteresada y socialmente excéntrica.
A partir del inicio de su enfermedad y deterioro no volvió a realizar nuevas aportaciones.
Hay otras biografías célebres con una trayectoria similar en este sentido (por ejemplo, el caso
de John Nash, premio Nobel de Economía, llevado al cine en Una mente maravillosa). En
definitiva, el caso revela que la enfermedad mental, una vez se manifiesta, solo puede ser
8
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
destructiva. Podríamos decir que si bien dotaciones elevadas de creatividad pudieran hacer
más proclive a la enfermedad mental, una vez que la enfermedad mental se manifiesta la creatividad se extingue.
Nuestro estudio recoge una muestra muy reducida y no apoya ni revoca la hipótesis de
que la creatividad se asocie a enfermedad, al menos en el selecto grupo de genios de la profesión médica.
Hasta aquí llegan las conclusiones del trabajo. Sin embargo, inevitablemente nos surgen nuevas preguntas. Por ejemplo, ¿queda sitio para el ejercicio de la creatividad en la profesión médica? ¿Debería cultivar el medico su vertiente creativa, al menos fuera de su profesión? Aunque queda fuera de los propósitos de nuestro estudio responder a esta cuestión, ya
hemos comentado que la creatividad puede ser protectora de la salud mental. No podemos
obviar que –frente a otras profesiones– entre médicos siguen siendo más elevadas las tasas de
depresión, las adicciones y el suicidio (Carpenter et al., 1997; Tyssen et al., 2004). Afortunadamente, el ejercicio de la creatividad en facetas artísticas y literarias parece frecuente
entre los profesionales de la medicina. Lo prueba la existencia de la asociación de médicos
escritores o las diversas convocatorias de premios a diversas modalidades de artes plásticas
por parte de colegios médicos. Como consta en sus textos biográficos, tanto Cajal como Marañón recomendaban el cultivo de una segunda vocación creativa junto al ejercicio de la
profesión médica.
Finalmente, creo que es un acierto la realización de un trabajo de fin de grado como
parte del programa de formación médica. Posibilita que el estudiante trate un tema de su
elección, sea un caso clínico, una serie de casos, una revisión de una enfermedad, etc., desde
una visión crítica y científica. Una labor que requiere creatividad y que complementa los
conocimientos teóricos adquiridos en las diversas asignaturas de la carrera.
Hace unos meses Maitane defendió con éxito su TFG, hace unas semanas se graduó
brillantemente. Ahora, próxima la preparación del MIR, ultima su primera publicación en
una revista indexada, con los resultados del trabajo que he tratado de resumir en este editorial. Un prometedor comienzo antes de iniciarse en el ejercicio de la medicina.
Felipe Ortuño Sánchez-Pedreño
Consejo Asesor
Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica
Clínica Universidad de Navarra
REFERENCIAS
1. Carpenter LM, Swerdlow AJ, Fear NT. Mortality of doctors in different specialties: findings from a cohort of
20000 NHS hospital consultants. Occup Environ Med. 1997; 54 (6): 388-95.
2. Costa PT, McCrae R. Primary traits of Eysenk´s P-E-N system: three and five factor solutions. Journal of
Personality and Social Psychology. 1995; 69 (2):308-327.
3. Eysenck HJ. Creativity and Personality: Suggestions for a Theory. Psychol Inq. 1993; 4(3): 147-178.
4. Fisher JE, Mohanty A, Herrington JD, Koven NS, Miller GA, Heller W. Neuropsychological evidence for
dimensional schizotypy: Implications for creativity and psychopathology. J Res Pers. 2004;38:24-31.
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
9
5. McCraw S, Parker G, Fletcher K, Friend P. Self reported creativity in bipolar disorder: prevalence, types and
associated outcomes in mania versus hypomania. J Affect Disord. 2013; 151 (3): 831-6.
6. Oscoz M. Creatividad, personalidad y psicopatología en diez personalidades ilustres de la medicina. Trabajo
de fin de grado. Facultad de Medicina, Universidad de Navarra; 2015.
7. Post F. Creativity and psychopathology. A study of 291 world-famous men. Br J Psychiatry. 1994; 165 (1):
22-34.
8. Simonton DK. The Mad-Genius Paradox: Can Creative People Be More Mentally Healthy But Highly
Creative People More Mentally Ill? Perspectives on Psychological Science. 2014; 9 (5): 470–480.
9. Tyssen R, Hem E, Vaglum P, Grønvold NT, Ekeberg Ø. The process of suicidal planning among medical doctors: predictors in a longitudinal Norwegian sample. J Affect Disord. 2004; 80(2-3): 191-198.
10
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
CUADERNOS DE
ARTÍCULO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Interconsulta y psiquiatría de enlace: estudio
descriptivo de las interconsultas a psicología clínica
Consultation and liason psiquiatry: a descriptive study of
consultations to clinical psychology
Gema Costa-Requena1, Amanda Rodríguez Urrutia2, Eva Calvo3, Gemma Parramon2
Recibido: 13/04/2015
Aceptado: 16/06/2015
Resumen
Introducción: Entre las especialidades médicas es cada vez más reconocida la valoración
por el equipo de interconsulta y psiquiatría de enlace de las repercusiones psicosociales de la
enfermedad en el paciente hospitalizado. El objetivo de este estudio es analizar descriptivamente la intervención del psicólogo clínico en las interconsultas de un hospital general.
Material y métodos: Se analizan retrospectivamente a un año, con medidas de tendencia central, las interconsultas recibidas en la unidad de interconsulta y psiquiatría de enlace dirigidas a
psicología clínica.
Resultados: Se registran un total de 131 interconsultas hospitalarias a psicología clínica. La
mayoría desde la propia unidad de psiquiatría de enlace, por el psiquiatra referente interconsultor del caso (35,9 %). Con altas prevalencias de pacientes sin trastorno psiquiátrico (28 %) o
con trastornos adaptativos (43 %). En la mayoría de casos se realizan entre 2 (26 %) y 3 (19 %)
visitas durante el ingreso hospitalario. Al cierre de la interconsulta por psicología clínica, son
altables a domicilio sin necesidad de soporte por salud mental el 40 % de los casos.
Conclusiones: La figura del psicólogo clínico, con pocas intervenciones, valida recursos personales que favorecen la salud mental del paciente hospitalizado. Se requiere más investigación
que pueda ayudar a planificar recursos y concretar el ámbito de intervención del psicólogo clínico en la interconsulta hospitalaria.
Pal abras cl av e: Psiquiatría de enlace. Interconsulta hospitalaria. Psicología clínica. Trastorno adaptativo.
1
Psicóloga Clínica. Servicio de Psiquiatría. Hospital general Universitari Vall
d’Hebron. CIBERSAM. Universitat Autònoma de Barcelona.
2
Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital general Universitari Vall d’Hebron.
CIBERSAM. Universitat Autònoma de Barcelona.
3
Médico Interno Residente de Psiquiatría. Servicio de Psiquiatría. Hospital general Universitari Vall d’Hebron. CIBERSAM. Universitat Autònoma de Barcelona.
Co rres po ndenci a: Dra. Gema Costa-Requena
Departament!de Psiquiatria. Hospital General Universitari Vall d’Hebron
Universitat Autònoma de Barcelona!
Pg. Vall d’Hebron, 119-129
08035 Barcelona
E-mail: [email protected]
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
11
Summary
Introduction: Among the medical services are becoming more recognized the assessment by
the consultation and liaison psychiatry team, theses were about the psychosocial impact of the
illness in the hospitalized patients. The aim of this study was to describe the consultation referred to clinical psychologist at inpatients in a general hospital.
Methods: The consultations received to clinical psychologist at consultation and liaison psychiatry unit, were retrospectively analyzed during one year. In the statistical analysis were used
measures of central tendency.
Results: A total of 131 hospital consults to clinical psychologist were recorded. Most of these
were from the unit itself of liaison psychiatry, by psychiatrist consulter reference of case (35.9
%). There are higher prevalence of patients without psychiatric disorders (28 %), and patients
with adjustment disorders (43 %). In most cases were realized 2 visits (26 %) or 3 (19 %) visits
during hospitalization. At the end of the consultation by clinical psychologist, were discharges to
home without mental health support for 40 % of cases.
Conclusions: The role of clinical psychologist empowers to validate patient’s personal
resources to promote inpatient’s mental health. More researches are required to strengthen and
narrow the field of clinical psychologist in the hospital consultation.
Key wo rds : Liaison psychiatry. Hospital consultation. Clinical psychology. Adaptive disease.
No se puede tratar la enfermedad sin tratar al enfermo.
Laín Entralgo, 1964.
INTRODUCCIÓN
La atención sanitaria actual requiere el tratamiento holístico e integral del paciente hospitalizado, considerando que el manejo y tratamiento de algunas
enfermedades pueden afectar al estado mental y emocional de la persona, además de requerir la cooperación entre diferentes especialidades médicas, y la necesaria implicación del paciente y su familia en la
estabilización de la enfermedad (WFM, 2010).
La interconsulta es un sistema habitual de relación entre los servicios asistenciales hospitalarios,
que ayuda a las distintas especialidades médicas al
enfoque diagnostico y terapéutico de los pacientes
ingresados (Montero-Ruiz & López-Álvarez, 2011).
En este sentido, la enfermedad física es un factor
de riesgo para la manifestación de sintomatología
ansioso-depresiva significativa, más en el caso de
patologías crónicas que requieren en un momento
determinado del ingreso hospitalario. La constante vivencia entre salud y enfermedad, las situaciones límites que se producen, y los problemas éticos
que acarrean, pueden suponer una amenaza al equi-
12
librio psicológico de la persona, que necesita de
la valoración de las repercusiones psicosociales de
la enfermedad (Lobo, Lozano & Diefenbacher, 2007;
NICE, 2009).
La intervención psiquiátrica o psicológica cuando se padece una enfermedad somática es cada vez
más reconocida en el ámbito hospitalario, así, el
European Consultation-Liaison Workgroup for
General Hospital Psychiatric and Psychosomatics
considera que aproximadamente un 10 % de todos
los pacientes ingresados un día cualquiera en un
hospital general requeriría una consulta con el
especialista de psiquiatría de enlace, mientras solo
son valorados el 1,4 % de los pacientes ingresados
en un hospital general (5). La práctica de la Psiquiatría de Enlace atiende en el ámbito hospitalario a
pacientes con síntomas o síndromes psiquiátricos,
incluyendo entre otros aspectos problemas adaptativos, psicopatologías desencadenadas o coincidentes con repercusiones somáticas, trastornos mentales orgánicos, confrontaciones bioéticas ante la enfermedad; además, entre sus objetivos se encuentra
el estudio de la relación médico-paciente y su re-
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
percusión en evolución de la enfermedad (Leent jens, Rundell, Diefenbacher, Kathol & Guthrie,
2011).
Desde el equipo de psiquiatría de enlace e interconsulta, la atención integral en el ámbito del
hospital general se garantiza con las tareas asistenciales que se dirigen a dar respuesta a la consulta puntual de otro especialista, propiamente
denominado interconsulta. Mientras las funciones
realizadas por el equipo interconsultor en programas específicos de intervención mantenidos en el
tiempo se reconoce como psiquiatría de enlace,
destacando los programas de neuropsicología y
psico-oncología en el ámbito de la psicología clínica. En el equipo de interconsulta hospitalaria es
considerada la inclusión del psicólogo clínico como lo hace en los programas específicos del ámbito hospitalario (Strain, Easton & Fulop, 1995).
En este sentido en el sistema nacional del salud,
por mediación del Real Decreto 2490/1998, se creó
y reguló el título oficial de psicólogo especialista
en psicología clínica, siendo el primero en reconocer la formación del psicólogo clínico por el sistema de residencia como forma de especialidad sanitaria, además, garantizado por mediación de la Ley
de Ordenación de Profesiones Sanitarias (BOE, 2003).
Así, dentro del programa de formación del psicólogo interno residente se realizan recorridos por áreas
de formación específicas, que capacitan al psicólogo clínico en el ejercicio interdisciplinario que
requiere una concepción multidimensional de los
procesos de salud y enfermedad, contemplando, por
tanto, que el campo de intervención de la psicología clínica no se limita hoy en día solo al ámbito
del trastorno mental (BOE, 2009). De hecho, varios
autores ponen de manifiesto la estrecha relación de
la psicología clínica y psicología de la salud en
aspectos técnicos y metodológicos, que resulta difícil de diferenciar en el marco conceptual y de aplicación (Belar & Deardorff, 2009; Belloch, 2008).
El objetivo planteado en este estudio es analizar descriptivamente, durante un año, la demanda
específica de interconsultas realizadas a psicología
clínica.
MATERIAL Y MÉTODO
Se trata de un estudio retrospectivo donde se
analizaron las interconsultas recibidas en la uni-
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
dad de interconsulta y psiquiatría de enlace del servicio de psiquiatría en un hospital general de tercer nivel, y dirigidas a psicología clínica de adultos en el período comprendido entre el 1 de enero
y 31 de diciembre de 2014.
El modelo de interconsultas sigue una plantilla propia del hospital que recoge datos sobre el
nombre del paciente, número de historia, fecha de
nacimiento, sexo, cama de ingreso, especialidad y facultativo que realiza la interconsulta; además, de la
fecha en que se realiza la interconsulta, motivo de
la solicitud y diagnóstico primario del ingreso hospitalario. Los datos analizados son, el servicio de origen de la interconsulta, a quien se dirige la interconsulta (si es al paciente o la familia), datos socio-demográficos del paciente, diagnóstico psiquiátrico
si procede, número de visitas realizadas y qué tipo
de derivación se realiza en el momento de cierre
de la interconsulta, si es a domicilio, domicilio y
consultas externas del hospital (psiquiatría, psicooncología), derivación al centro de salud mental de
zona o fallecimiento del paciente.
En el análisis estadístico se realiza un análisis
descriptivo de los datos con el programa SPSS 15.0.
RESULTADOS
En el período de estudio se realizaron, específicamente, un total de 131 interconsultas hospitalarias a psicología clínica. En un porcentaje similar de prevalencia de genero entre pacientes, hombres 43,5 % (n=57) y mujeres 56,5 % (n=74), con
una media de edad de 52 años, en un rango de 16 a
92 años. Se hizo petición de atención psicológica
dirigida al paciente en el 76 % (n=99) de los casos, mientras soporte a la familia se explicitó en
el 24 % (n=32) de las peticiones.
En una agrupación general de diagnósticos primarios que provocaron el ingreso hospitalario del
paciente, la atención psicológica demandada en el
32 % (n=42) de los casos fueron por enfermedades
oncológicas, en el 14,5 %(n=19) por politraumatismos, y por procedimientos relacionados con el
trasplante de órganos en el 8,5 % (n=11) de los casos. En general, las especialidades con mayor demanda de atención psicológica fueron desde la
propia unidad de psiquiatría de enlace por el psiquiatra referente interconsultor del caso (35,9 %).
Desde otras especialidades, la mayor demanda de
13
atención psicológica fue por medicina intensiva
(12,2 %), y traumatología (9,1 %) que integra,
entre otras, las unidades de lesión medular y cirugía maxilofacial, véase Tabla 1. En la mayoría de
casos atendidos desde psicología clínica no hay
diagnóstico psiquiátrico registrado 28 % (n= 37),
en otros casos son frecuentes los trastornos adaptativos (43 %), trastornos depresivos (8,5 %) y
trastornos de ansiedad (6 %), véase Tabla 2. El
número de visitas realizadas a cada paciente/familia durante el ingreso hospitalario oscila en una
rango de 1 a 40 visitas, siendo la mayor frecuencia de 2 visitas en el 26 % (n=34), 3 visitas en el
19 % (n=25), 4 visitas en el 14,5 % (n=19) y 5
visitas en el 13 % (n=17) de los casos.
Al cierre de la interconsulta por psicología
clínica, son altables a domicilio sin necesidad de
soporte por salud mental el 40 % de los casos (n=52),
altados desde la interconsulta pero que permanecen con ingreso hospitalario en el 23,6 % de los
casos (n=31), fueron alta a domicilio con deriva-
Tabl a 1
Di s tri buci ó n de frecuenci as de i nterco ns ul tas
di ri g i das a ps i co l o g í a cl í ni ca po r di s ti nto s
s erv i ci o s médi co -qui rúrg i co s del ho s pi tal
g eneral .
S ERVICIO DE
DERIVACIÓN
FRECUENCIA
PORCENTAJES
47
16
12
10
8
8
7
6
6
5
6
35,9
12,2
9,1
7,6
6,1
6,1
5,3
4,6
4,6
3,8
4,7
PSIQUIATRÍA
MEDICINA INTENSIVA
TRAUMATOLOGÍA
NEFROLOGÍA
CIRUGÍA HEPATOBILIAR
GINECOLOGÍA
UROLOGÍA
ENDOCRINOLOGÍA
NEUROLOGÍA
CIRUGÍA COLORECTAL
OTROS
Tabl a 2
Ag rupaci o nes de di ag nó s ti co s ps i qui átri co s de l as i nterco ns ul tas a ps i co l o g í a cl í ni ca
reci bi das del co njunto de s erv i ci o s médi co s (n=1 3 1 ), y es pecí fi camente del
ps i qui atra i nterco ns ul to r (n=4 7 ).
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
No evaluado por psiquiatría
Trastorno Adaptativo
Trastorno Depresivo
Trastorno de Ansiedad
Trastorno de Personalidad
Síndrome confusional
Insomnio
Otros
TOTAL DE I NTERCONS ULTAS
DE
PSIQUIATRÍA
FRECUENCIA
PORCENTAJES
FRECUENCIA
PORCENTAJES
37
56
11
8
9
2
2
6
28,3
42,7
8,4
6,1
6,9
1,5
1,5
4,6
2
25
8
5
3
—
1
3
4,3
53,2
17
10,6
6,4
—
2,1
6,3
ción a unidades hospitalarias de consultas externas de psiquiatría, psicología clínica o psico-oncología el 17,5 % de los casos (n=23). Pacientes
con alta a domicilio y derivación a centro de salud
mental de zona fueron el 10 % de casos (n= 13).
Fueron éxitus y atendidos en estadio final de vida
un 9 % de pacientes (n=12).
DISCUSIÓN
La aplicación de la psicología clínica al trabajo multidisciplinar en el hospital general faci-
14
INTERCONSULTAS
lita la implementación del modelo biopsicosocial
en la atención sanitaria (Martínez Sande, 2001).
Hay pocos estudios que analicen descriptivamente la tarea asistencial de las interconsultas a
psicología clínica (Martínez Sande, 2001). En general, la intervención del psicólogo en interconsulta abarca tres áreas, una dirigida hacia el paciente incluyendo la intervención en la familia,
otra área dirigida a la relación médico paciente o
al equipo medico referente (Valera, 2002). En este
estudio un gran porcentaje de interconsultas se
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
hizo directamente para atención psicológica del
paciente, otro porcentaje nada despreciable del 24 %
va dirigido al soporte a la familia, lo que reconoce la afectación que puede provocar la enfermedad
en el ámbito socio-familiar del paciente. Además,
de favorecer la red natural de apoyo del paciente al
implicar algún miembro significativo de la familia (Martínez Sande, 2001).
A tenor del tiempo de estancia hospitalaria del
paciente el número de intervenciones suele ser reducido, de 2 o 3 visitas mayoritariamente, y en más
del 40 % de casos se cierra la interconsulta sin necesidad de soporte posterior por unidades de salud
mental. Un porcentaje considerable de pacientes
atendidos por psicología clínica no tienen registrado diagnóstico psiquiátrico o manifiestan trastorno adaptativo. Estos resultados plantean que la mayoría de casos son reacciones de adaptación a la enfermedad sin psicopatología significativa, donde
la intervención se centraría en validar recursos
personales del paciente, trabajo nada desmerecedor
de una formación especializada. Considerando que
el no tratamiento de sintomatología depresiva se
asocia con un peor manejo de la enfermedad físi ca, a la vez que el deterioro funcional de algunas
enfermedades aumenta el riesgo de manifestación
de sintomatología depresiva (NICE, 2009).
Dentro de los programas específicos de psiquiatría de enlace en el hospital general, es habitual la existencia del programa de psico-oncología, donde se
contempla el tratamiento de aspectos emocionales
en el manejo de la enfermedad oncológica (Plan
director de oncología, 2009). Los resultados de este
estudio señalan, así mismo, que un alto porcentaje
de interconsultas dirigidas al psicólogo de interconsulta son referidas por enfermedades oncológicas
(32 % de los casos), no asumidas todavía por el
programa específico de psico-oncología, lo que
señalaría la necesidad de ampliar esta intervención.
En futuros trabajos, profundizar en datos descriptivos de la intervención del psicólogo clínico
en el ámbito del hospital general puede ayudar a
planificar recursos y concretar su ámbito de intervención.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bel ar CD, Deardo rff, WW. Clinical Health Psychology in Medical Settings: A Practitioner’s
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
Guidebook. (2nd Ed). Washington DC: American
Psychological Association, 2009.
2. Bel l o ch, A. (2008). Psicología y psicología clí nica: sobre árboles y ramas. Análisis y modificación de conducta, 34 (150-151), 67-94.
3. Boletín Oficial del Estado. 22 noviembre 2003.
Nº 280, pag: 41442-41458.
4. Boletín Oficial del Estado. 17 de junio de 2009.
Nº146, pag: 51210-51236.
5. General i tat de Catal uny a. (2009). Plan director de oncología: Modelo para la organización
de la atención psicooncológica hospitalaria.
Barcelona: Departament de Salut.
6. Laí n Entral g o , P. (1964). La relación médicoenfermo: Historia y teoría. Madrid: Revista de
Occidente.
7. Leentjens , A. F. G. , Rundel l , J. R. , Di efen bacher, A. , Katho l , R. , y Guthri e, E. (2011).
Psychosomatic medicine and consultation-liaison psychiatry: scope of practice, processes,
and competencies for psychiatrists or psychosomatic medicine specialist. Psychosomatics,
52, 19-25.
8. Lo bo , A. , Lo zano , M. , y Di efenbacher, A.
(2007). Psychosomatic Psychiatry: a European
view. European Journal of Psychiatry, 21(2),
153-168.
9. Martí nez Sande, G. (2001). Intervención en
el marco de la interconsulta y el enlace hospitalario: perspectivas atlánticas. Norte de Salud Men tal, 4 (13), 69-82.
10. Mo n t e ro Rui z , E. , y Ló p e z - Á l v are z , J.
(2011). La interconsulta médica: problemas y
soluciones. Medicina Clinica (Barc), 136 (11),
488-490.
11. Nat i o n al In s t i t ut e f o r He al t h an d Cl i n i cal Ex cel l ence (NICE, 2 0 0 9 ). Depression in
Adults with a Chronic Physical Health Problem:
Treatment and Management. NICE clinical guideline 91. Available at www. nice. org. uk/CG91
[NICE guideline].
12. Strai n, J. J. , Eas to n, M. , Ful o p, G. (1995).
Composition and Funding. Consultation-Liai son Psychiatry Services. Psychosomatics, 36,
113-121.
13. Val e ra, B . (2002). ¿Qué es la psicología de
enlace?. Revista de Psicoterapia Psicoanalítica,
VI (2), 63-72.
14. Wo rl d Federati o n o f Mental Heal th. (2010).
Mental health and chronic physical illnesses:
The need for continued and integrated care.
(accedido 27 Feb 2015). Disponible en: wfmh.
com/wp-content/uploads/2014/02/WMHDAY
2010. pdf.
15
CUADERNOS DE
ARTÍCULO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Lower follow-up attendance after physical restraint
Menor vinculación al seguimiento después de contención mecánica
Pol Palau i Puig1, Meritxell Centeno Cánovas2, Joaquim Radua3
Recibido: 22/04/2015
Aceptado: 11/06/2015
Summary
Use of physical restraint (PR) during the management of agitated patients has been long discouraged. However, only few studies have investigated the potential consequences of being physically restrained on the subsequent follow-up adherence. Using our all year round Psychiatry
Emergency Service database we picked up all the patients who had been restrained along 2012
(3 % of the total). The follow-up discontinuation was ~4 times higher in the PR group than in the
non-PR group (16.2-17.6 % vs. 4.1-5.4 % during the first six months after the crisis; p<0.05).
These results further support the use of non-PR methods in the management of agitation.
Key wo rds : restraint, agitation, emergency, attendance, follow-up.
Resumen
El uso de la contención mecánica (CM) durante el manejo de los pacientes agitados es poco
recomendado y mal percibido desde hace ya décadas. Sin embargo, pocos estudios han profundizado en las consecuencias potenciales de ser físicamente contenido sobre la vinculación posterior. Usando la base de datos del servicio de urgencias de psiquiatría, escogimos todos los
pacientes que habían sido contenidos a lo largo de 2012 (un 3 % del total). La desvinculación
fue unas 4 veces superior en el grupo CM que en el grupo no CM (16,2-17,6 % vs 4,1-5,4 % a lo
largo de los 6 meses posteriores a la crisis; p <0.05). Estos resultados respaldan el uso de un
manejo de la agitación sin CM.
Pal abras cl av e: contención, agitación, urgencias, asistencia, seguimiento.
1
Psiquiatra Adjunto Unidad de Agudos, Urgencias y Hospital
de Día. CASM Benito Menni Granollers-Hospital general de
Granollers (Barcelona).
2
Coordinadora de Unidad de Agudos y Urgencias de CASM
Benito Menni-Hospital General de Granollers (Barcelona).
Psiquiatra.
3
FIDMAG Research Foundation - CIBERSAM (Barcelona) &
Institute of Psychiatry, King’s College London, UK
Co rres po ndenci a: Dr. Pol Palau i Puig
Francesc Ribas s/n Planta 2
08402 Granollers (Barcelona)
E-mail: [email protected]
16
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
Although many articles describe the importance of avoiding physical restraint (PR) in crisis
of agitation, only few papers have come out to
study the patient perception and the real consequences of being physically restrained after the
agitation crisis (Palazzolo et al., 2004). Notable
rates of PR have been found in different psychiatric services depending on the centers from 0 to
10% of the emergency patients (Guedj et al, 2004).
Loss of contact with Mental Health Outpatient
Services (MHS), refusal to medication or traumatic memories about the assistance are just some
of the usually mentioned results of restraint
(Georgieva et al., 2012). Nevertheless, those features have rarely been studied and ended up in the
group of accepted but never proved principles of
psychiatry. We found it challenging to set this
widely spread concept into the scientific knowledge. With this purpose we assessed the direct
relation of restraint on follow-up attendance the
months after the crisis.
METHODS
The physicians of our psychiatric emergency
team fill a short database after seeing every patient,
regardless of the kind of diagnosis or intervention.
Using this all year round Psychiatry Emergency
Service database we picked up all the patients who
had been restraint along 2012 (3 % of the total).
We usually note origin, diagnoses, treatments, processes, referrals or admissions. Some patients were
kept out of the study because there was not enough
personal data or clinical information to complete
the form. We also chose non-restrained patients
from this database with similar features to complete the study as non-matched controls. A retrospective cohort design was created from this sample.
That is we created a group of restrained and a nonrestrained group to compare them afterwards.
Different clusters of diagnoses were controlled
in order to allow further data analysis: Psychosis,
Personality disorder, Substance Use Disorders, Bipolar disorders, Depression, Anxiety Disorders and
Adjustment disorders. Besides, other variables of
intervention during the stay in the emergency
room, sex, age and the patient’s town or neighborhood precedence were also taken in consideration (Knutzen et al., 2011)
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
RESULTS
We obtained a sample of 148 patients of which
82 (55.4 %) were men and 66 (44.6 %) were women. Seventy-four of them had been restrained
and 74 did not.
The month after the emergency room stay,
17.6 % of the PR patients did not attend to the
MHS, while only 5.4 % of the non PR did not come (p=0.037). As you can notice, there is a strong
relation between PR and non-attendance outpatient. Nevertheless, the nature of this design does
not allow considering relation of cause-consequence.
The 3rd month after the stay 17.6 % of the PR
cases and 4.1 % of the non PR cases were missing.
Finally, 16.2 % of the PR and 4.1 % of the
non PR patients did not come to our MHS six
months after being visited, which means that this
association is maintained in time.
The relative risk (RR) obtained for the first
month is 3.26, the 3rd month the RR is 4.29 and
3.94 the 6th month; showing the impact of the
PR on the risk of discontinuity.
When we used logistic regression checking all
the variables controlled as potentially related with
discontinuity, substance use disorders (p=0.026)
and PR (p=0.017) were the only items statistically associated with non-attendance the subsequent visits. Even though, there was also a tendency to significance with unknown or out of
area patients. In addition, alcohol abuse or dependence was the most common SUD related with
PR, but that did not reach to significance.
Figura 1
17
CONCLUSIONS
It is well known that PR becomes in some cases indispensable even though most of the centers
are focused on preventing it to happen (Kalisova et
al., 2014). On the other hand, it is also known
that, maybe too often along psychiatry history, PR
has been applied when other procedures like verbal
restraint were not run down yet. Attending to our
results, PR should be the last step to take before an
agitation crisis because of its consequences on subsequent follow-up and obviously on account of
ethical and legal issues (Gómez-Durán et al, 2014).
Besides, community psychiatry era, where we are
nowadays involved, claims even stronger for this
kind of measures (Richmond et al., 2013).
We assume several limits in our study. Mainly,
the direction of the relation between PR and discontinuity remains unknown. In addition, ethical limitations in this subject complicate a clinical trial
design, which would fit better for this purpose.
Even though, more studies are needed to confirm the relation between PR and worse subsequent
attendance to the MHS.
REFERENCES
1. Geo rg i ev a, I et al . (2012). Evaluation of beha-
18
vioral changes and subjective distress after ex posure to coercitive interventions. BMC Psychiatry, 30 (12): 54-65
2. Kal i s o v a, L et al . (2014). Do patient and wardrelated characteristics influence the use of coercive measures? Results from the EUNOMIA in ternational study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 49 (10): 1619-29.
3. Kn ut z e n , M e t al . (2011). Characteristics of
psychiatric inpatients who experienced restraint
and those who did not: a case-control study. Psy chiatric Services, 62 (5): 492-497.
4. Ri chmo nd, JS et al . (2013). Verbal De-escalation of the agitated patient: consensus statement of the American Association for Emergen cy Psychiatry Project BETA De-escalation Work group. The west Journal of Emergency Medicine,
13 (1): 17-25.
5. Gó me z - Durán , EL e t al . (2014). Medicallegal issues of physical and pharmacological
restraint. Medicina Clinica, 142 (Suppl 2): 2429.
6. Guedj MJ et al . (2004). The practice of restraint
in a psychiatric emergency unit. Encephale. 30
(1): 32-39
7. Pal az z o l o , J e t al . (2004). About the use of
seclusion in psychiatry: the patients’ point of
view. Encephale. 30 (3): 276-284
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
SECCIÓN DE SEXOLOGÍA Y SALUD MENTAL
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Adicción al sexo: ¿patología independiente o
síntoma comórbido?
Sexual addiction: independent entity or comorbid symptom?
Carlos Chiclana Actis. Psiquiatra. MD PhD1,2, María Contreras Chicote1,
Sofía Carriles Cervera1, Daniel Rama Víctor1
Recibido: 15/05/2015
Aceptado: 29/06/2015
Resumen
Aunque el DSM-5 ha desestimado el Trastorno Hipersexual (THS) como nuevo diagnóstico,
los pacientes siguen consultando por aumento en la frecuencia, intensidad de fantasías, excitación, impulsos y conductas sexuales que les provocan malestar significativo, deterioro social u
ocupacional. Esta sintomatología presenta alta prevalencia en varones y elevada comorbilidad
en el Eje I.
Evaluamos la presencia de hipersexualidad mediante los criterios diagnósticos propuestos por
la agenda de trabajo del DSM-5 y la comorbilidad en el Eje I en 638 pacientes ambulatorios.
Ochenta pacientes (90 % varones), cumplirían los criterios clínicos de hipersexualidad. El
71,3 % presentaba comorbilidad en el Eje I, principalmente Trastorno por Déficit de Atención e
Hiperactividad (44 %), Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) (23 %), Trastorno Depresivo (12 %)
y Trastornos de Ansiedad (9 %). Veintitrés sujetos presentarían Adicción al sexo como entidad
independiente (3,6 % de la muestra general).
Aunque la APA no considere esta realidad como una entidad propia, existe una demanda clínica para atender esta sintomatología. Conviene llevar a cabo estudios epidemiológicos para
determinar la prevalencia, investigar si es un síntoma inespecífico de una patología del Eje I, si
existe la Adicción al Sexo como una entidad independiente o si es la expresión psicopatológica
de eventos traumáticos en la vida sexual o en el desarrollo del apego.
También se requiere estudiar el impacto económico y social en la salud pública, y desarrollar ensayos clínicos aleatoriados sobre la eficacia de los tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos.
Pal abras cl av e: Adicción al sexo. Trastorno Hipersexual. Comorbilidad. Hipersexualidad.
1
Psicólogos. Consulta Dr. Carlos Chiclana. Madrid.
España.
2
Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad CEU
San Pablo. Madrid. España.
Co rres po ndenci a: Dr. Carlos Chiclana Actis
Avenida de Filipinas 50 - Escalera Central 7ºC
28003 Madrid
[email protected]
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
19
Summary
Hypersexual Disorder (HD), commonly known as sexual addiction, was proposed as a new
psychiatric diagnosis by the DSM-5 Work Group. HD was ultimately excluded from the DSM-5.
The existing studies have also described the existence of a high nonspecific comorbidity of HD
with other psychiatric symptoms and personality disorders. We evaluated the presence of hypersexuality in 638 outpatients through the diagnostic criteria proposed by the DSM-5 agenda and
comorbidity in Axis I.
Our study help-seeking population presented with up to 71 % of Axis I comorbidity, mainly
with Attention Deficit and Hyperactivity Disorder (44 %), Obsessive Compulsive Disorder (23
%), Mood Disorders (12 %) and Anxiety Disorders (9 %). Addressing hypersexual symptoms
can subsequently clarify the diagnosis of primarily Axis I pathology.
To adequately address this issue it is first necessary to conduct epidemiological studies
aimed to determine the prevalence and to clarify the existence of HD either as an independent
entity, or as a secondary condition due to other circumstances or to another comorbid Axis I
disorder.
Also economic studies examining the impact of HD on public health are required to determine the extent of the economic and societal burden of this condition. Rigorous RCT on the
effectiveness of pharmacological and psychosocial treatments may yield to objective data on the
potential of current interventions and its implications for clinical practice.
Key wo rds : Sexual Addiction. Hypersexual Disorder. Comorbidity. Hypersexual Behavior.
INTRODUCCIÓN
El Trastorno Hipersexual (THS), comúnmente conocido como adicción sexual, se propuso en la agenda de trabajo de la DSM-5 como
un nuevo diagnóstico psiquiátrico.
Estaría caracterizado por el aumento en la frecuencia e intensidad de fantasías relacionadas con
el sexo, excitación recurrente, impulsos y actividad
sexual no parafílica, asociada a un componente de
impulsividad, que provoca un malestar significativo o un deterioro social u ocupacional mantenido en el tiempo (Kafka, 2010).
El THS no ha sido incluido en la clasificación
DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013),
ni siquiera en la Sección III como una entidad a
investigar. Se critica que no existen suficientes investigaciones, que podría dar lugar a la “psiquiatrización” de conductas “normales”, que justificaría
con argumentos médicos conductas inmorales o
que generaría un mal uso de este diagnóstico como
atenuante en los peritajes legales (Kafka, 2014).
No obstante, la prevalencia de comportamientos hipersexuales (Tabla 1) se encuentra entre un
1,4 % y un 19,3 %, aunque estos estudios son
20
muy variables en método y muestra (Karila et al.
2014) y parece que los que solicitan atención clínica serían solo el 1 % (Kafka, 2014).
Se han utilizado términos diferentes, tales como adicción sexual, compulsividad sexual, preocupación sexual, conducta sexual fuera de control
e hipersexualidad para describir este comportamiento que sigue siendo objeto de controversia (Turner, Schöttle, Bradford, y Briken, 2014).
Algunos autores (Chiclana, 2014; Frías y Vázquez, 2012) proponen emplear el término Hipersexualidad Primaria (HP) cuando se produjera esta conducta sin comorbilidad con una patología del Eje I.
Además, de no existir unidad criterios respecto
a la denominación de las conductas ni de la entidad diagnóstica, actualmente no existen estudios
válidos en España que analicen la prevalencia, la
psicopatología ni la relación con la personalidad
de estas conductas hipersexuales.
OBJETIVOS
Describir las características clínicas y sociodemográficas de una muestra de pacientes con conducta hipersexual, con y sin comorbilidad en el Eje I.
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
Tabl a 1
Es tudi o s de prev al enci a (%) de co nductas hi pers ex ual es
Auto r
Año
N
Mues tra
Varo nes
Mujeres
Kinsey et al.
Atwood et al.
Laumann et al.
Langstrom
Skeeg et al.
Winters et al.
Oldlaugh
Chiclana
Rettenberger et al.
1948
1987
1994
2006
2010
2010
2013
2014
2015
5300
1077
1320
1142
940
13085
1837
565
1749
Norteamericana - general
Norteamericana - adolescentes
Norteamericana - general
Suiza clínica
Nueva Zelanda-general
Online
Dinamarca - estudiante
España - clínica
Online
7,6 %*
3-5 %*
7,6 %*
12,1 %
12,7 %
1,8 %
3%
9%
6%
–
–
–
7%
6,7%
0,9 %
1,2 %
1,2 %
3,1 %
*Datos generales no solo de varones
SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODO
Tras una entrevista clínica inicial de una hora
y media de duración realizada por el mismo psiquiatra en 638 pacientes ambulatorios, se realizó
una exploración específica en aquellos que deman-
daron ayuda por presentar una conducta sexual egodistónica por la frecuencia, intensidad, consecuencias o malestar generado.
Para la evaluación de la conducta hipersexual
se aplicaron los criterios diagnósticos propuestos
en la agenda de trabajo del DSM-5 (Tabla 2) y la
Tabl a 2
Cri teri o s di ag nó s ti co s pro pues to s po r el g rupo de trabajo DSM-5 para el THS
A. Durante un período de al menos seis meses, presenta fantasías sexuales recurrentes e intensas, impulsos
sexuales y conducta sexual en asociación con cuatro o más de los siguientes cinco criterios:
1. Consume excesivo tiempo en fantasías e impulsos sexuales, planificando y participando en conductas sexuales.
2. Repetidamente desarrolla esas fantasías, impulsos y conductas sexuales como respuesta a estados
de ánimo disfóricos (por ej.: ansiedad, depresión, aburrimiento, irritabilidad).
3. Repetidamente desarrolla fantasías, impulsos y conductas sexuales como respuesta a eventos
estresantes de la vida.
4. Repetitivos e infructuosos esfuerzos por controlar o reducir significativamente esas fantasías,
impulsos y conductas sexuales.
5. Repite el comportamiento sexual sin tener en cuenta el riesgo de daño físico o emocional a sí
mismo o a otros.
B. Hay un malestar clínicamente significativo o deterioro personal en las áreas social, profesional o de otro
tipo de funcionamiento, asociado con la frecuencia e intensidad de estas fantasías, impulsos y conductas
sexuales.
C. Estas fantasías sexuales, impulsos y conductas no se deben a los efectos fisiológicos directos de sustancias exógenas (por ejemplo, drogas de abuso o medicación) o a episodios maníacos.
D. La persona tiene al menos 18 años.
Además, se debe especificar si las conductas son masturbación, consumo de pornografía, relaciones
sexuales consentidas con adultos, prácticas sexuales a través de internet (cibersexo), llamadas a teléfonos de
contenido sexual, asistencia a clubs de striptease o varias de ellas.
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
21
conducta se describió por parte del clínico, según
sus características psicopatológicas, como impulsiva, compulsiva, adictiva o aprendida conductualmente. Se recogieron los datos clínicos, epidemiológicos y sociodemográficos de la historia clínica.
Tras la entrevista clínica, realizada por el mismo profesional en todos los casos, se diagnosticó
la patología del Eje I y del Eje II, con los criterios de la CIE-10, y la descripción psicopatológica con los criterios de la Association for
Methodology and Documentation in Psychiatry
(AMDP).
Análisis Estadístico
Se describió la distribución de las principales
variables sociodemográficas y clínicas de la muestra para contrastar las diferencias grupales en cada
una de las variables (se empleó la prueba de Chicuadrado).
Limitaciones
Este estudio tiene las limitaciones metodológicas propias de un estudio observacional, que no
emplea un instrumento validado para el diagnóstico del THS, ni del Eje I ni del Eje II, ni para la
descripción de las características psicopatológicas
de la conducta.
A la vez, tiene interés de mostrar unos datos
reales recogidos en la práctica diaria, con la coherencia del criterio homogéneo de un solo profesional, que nos disponen a la elaboración de hipótesis y al diseño de próximas investigaciones metodológicamente consistentes fundamentadas en
realidades clínicas.
RESULTADOS
De los 638 pacientes evaluados, 90 refirieron
presentar una excesiva conducta sexual egodistónica. Únicamente 80, 72 hombres (90 %) y 8 mujeres (10 %), cumplieron los criterios de THS. De
estos, 23 (28,8 %) cumplirían criterios de Hipersexualidad Primaria (HP), 3,6 % de la muestra general y 57 (71,3 %) presentaban patología del Eje I.
Las patologías del Eje I diagnosticadas fueron
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactivi dad (TDAH) (44 %), Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) (23 %), Trastorno Depresivo (12 %),
22
Trastornos de Ansiedad (9 %), Trastorno Bipolar
(7 %) y otros trastornos (5 %).
La edad de inicio de la actividad sexual fue a
los 15,2 años y la edad en que los sujetos sentían
subjetivamente que habían perdido el control de la
actividad sexual fue, cinco años después, a los
20,2 años.
Referían problemas secundarios a la conducta sexual en el área personal (96,3 %), familiar (40 %),
laboral (30 %), de pareja (23,8 %), social (18,8 %)
y económico (8,8 %).
Dieciséis pacientes (20 %) habían sufrido abusos sexuales en la infancia y 31 (38,8 %) habían
tenido experiencias traumáticas previas.
De los 80 pacientes con conductas hipersexuales, 55 (68,8 %) eran solteros, 21 (26,3 %) casados y 3 (3,8 %) separados. La edad media era de
33,40 años y el rango de edad se encontraba entre
17 y 64 años (DT=11,15).
Según el nivel ocupacional de la muestra, 28
(35 %) eran altos ejecutivos o profesionales altamente cualificados, 20 (25 %) eran administradores o propietarios de negocios, 17 (21,3 %) eran
estudiantes, 7(8,8 %) eran profesionales menores
o artistas, 4 (5 %) eran técnicos o propietarios de
comercios medianos y 3 (3,8 %) eran vendedores
o propietarios de pequeños negocios.
El tipo de conductas hipersexuales, las consecuencias derivadas de las mismas, la presencia de
trauma o abuso, la frecuencia de la actividad sexual, el sueño, la frecuencia de ejercicio físico, la
presencia o no de pareja, la práctica religiosa, la
recuperación postratamiento y el cumplimiento
del mismo fueron muy similares entre los grupos, con o sin patología del Eje I comórbida
(Tabla 3).
Únicamente se encontraron diferencias estadísticamente significativas, entre los grupos con o
sin comorbilidad, en una mayor presencia de Trastorno de la Personalidad, mayor impulsividad y
compulsividad en el grupo con patología; y mayor presencia de consumo de pornografía homosexual y conducta de características aprendidas en el
grupo sin comorbilidad (Tabla 4).
DISCUSIÓN
En nuestro estudio, encontramos una alta demanda en la muestra clínica general por excesiva
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
Tabl a 3
Di s tri buci ó n de l a mues tra s eg ún el ti po de co nducta hi pers ex ual y l as co ns ecuenci as s ecundari as , pres enci a de trauma, abus o s ex ual y frecuenci a de l a acti v i dad s ex ual .
Co nductas
Masturbación
Pornografía Heterosexual
Encuentros con personas desconocidas
Pornografía Homosexual
Prostitutas
Líneas eróticas
Múltiples encuentros con desconocidos
Cibersexo
Co ns ecuenci as
Familiares
Sociales
Laborales
Económicas
Pareja
Salud
Legales
Personales
Aco nteci mi ento s traumáti co s
Abuso sexual
Otros
Frecuenci a de l a acti v i dad s ex ual
1-2 veces/semana
3-4 veces/semana
5-8 veces/semana
9-12 veces/semana
Más de 12 veces/semana
Sueño
Conservado
No conservado
Ejerci ci o fí s i co
Sí
No
Frecuenci a de ejerci ci o fí s i co
1-2 veces/semana
3-4 veces/semana
5-7 veces/semana
Pareja
Sí
No
Conoce el problema
Prácti ca rel i g i o s a
Sí
No
Recuperación postratamiento
Sí
No
Mejoría de los síntomas
Cumpl i mi ento del tratami ento
Adecuado
No adecuado
Co ns umo de ps i co fármaco s
Antidepresivos
Ansiolíticos
Estabilizador
Neuroléptico
Antipsicótico
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
Si n co mo rbi l i dad (n=2 3 )
n (%)
21 (91,3)
13 (56,5)
6 (26,08)
5 (21,73)
3 (13,04)
1 (4,34)
2 (8,69)
3 (13,04)
n (%)
10 (43,47)
6 (26,98)
7 (30,43)
1 (4,34)
5 (21,73)
2 (8,69)
0
22 (95,65)
n (%)
10 (43,47)
4 (17,39)
n (%)
10 (43,47)
8 (34,78)
2 (8,69)
2 (8,69)
1 (4,34)
n (%)
10 (43,48)
13 (56,52)
n (%)
12 (52,17)
11 (47,83)
n (%)
7 (30,43)
4 (17,39)
1 (4,35)
n (%)
7 (30,43)
16 (69,57)
5 (2,74)
n (%)
19 (82,61)
4 (17,39)
n (%)
7 (30,43)
3 (7,04)
11 (47,83)
n (%)
18 (78,26)
4 (17,39)
n (%)
8 (34,78)
5 (21,74)
1 (4,34)
4 (17,39)
1 (1,75)
Co n co mo rbi l i dad (n=5 7 )
n (%)
55 (96,49)
40 (70,17)
10 (17,54)
6 (10,52)
5 (8,77)
6 (10,52)
8 (14,03)
9 (15,78)
n (%)
22 (38,59)
9 (15,78)
17 (29,82)
6 (10,52)
14 (24,56)
2 (3,50)
1 (1,75)
55 (96,49)
n (%)
21 (36,84)
12 (21,05)
n (%)
27 (47,36)
17 (29,82)
8 (14,03)
1 (1,75)
2 (3,50)
n (%)
39 (68,42)
18 (31,58 %)
n (%)
32 (56,14)
18 (31,58)
n (%)
17 (29,82)
13 (22,81)
2 (3,6)
n (%)
24 (41,10)
33 (57,89)
13 (23,81)
n (%)
51 (89,47)
6 (10,53)
n (%)
19 (33,33)
9 (15,79)
27 (43,47)
n (%)
43 (75,44)
13 (22,84)
n (%)
10 (17,54)
12 (21,05)
3 (5,26)
3 (5,26)
1 (1,75)
23
Tabl a 4
Di ferenci as es tadí s ti camente s i g ni fi cati v as entre l o s g rupo s co n o s i n co mo rbi l i dad en el Eje I
Patología Eje II
Impulsividad
Compulsividad
Aprendizaje
Pornografía homosexual
HP (n=2 3 )
n (%)
THS (n=5 7 )
n (%)
p de s i g ni fi caci ó n
2 (8,69)
2 (8,69)
7 (30,43)
18 (78,26)
6 (26,08)
21 (36,84)
30 (52,63)
36 (63,15)
29 (50,87)
5 (8,77)
0,012*
0,000*
0,008*
0,024*
0,042a*
* Prueba de X2
conducta sexual egodistónica (14,1 %) y, tras la
exploración específica, una alta prevalencia de
síntomas de hipersexualidad (12,5 %) en comparación con estudios previos (Tabla 1). Esta diferencia, probablemente, esté relacionada tanto con
el aumento de esta sintomatología como con la
especialización en la atención clínica de la adicción al sexo en el centro donde se ha realizado el
estudio.
Al igual que en estudios previos, (Scanavino
et al. 2013) observamos una alta comorbilidad de
patología del Eje I (71,3 %) asociada a hipersexualidad, en mayor medida con TDAH, TOC y
trastornos depresivos. Como se observa en otros
estudios (Borgermans et al. 2013), puede ser que
el motivo de consulta sea la conducta sexual y,
tras la exploración psicopatológica, se detecta una
patología psiquiátrica. Parece de interés no desdeñar la conducta hipersexual, porque puede ser el
síntoma guía que facilite el diagnóstico y atención de patologías propias del Eje I que de otro
modo podrían pasar inadvertidas.
Sin embargo, cuando excluimos a los sujetos
en los que la hipersexualidad se encontraba en el
conjunto de una patología del Eje I, solo el 3,6 %
de toda la muestra presentaría Hipersexualidad
Primaria. El hecho de que en algunos pacientes
este sea el síntoma cardinal y exclusivo, vuelve a demandar de los profesionales un mayor estudio de
esta sintomatología que está en aumento y que
exige nuevos abordajes científicos, no ideologizados ni moralizantes (Chiclana, 2014; Frías y Vázquez, 2012).
En nuestro estudio, se percibe que el 87,5 % de
nuestra muestra tiene creencias religiosas. Puede
24
que la moral restrictiva de algunas religiones provoque que el individuo considere su conducta sexual fuera de control al compararla con la “normativa” de la religión que se viva. Esto contrasta
notablemente con la ausencia total de creencias y
práctica religiosa en otras muestras (Reid, Garos,
Carpenter y Coleman, 2011). Sería de interés estudiar si es la moral en sí misma la que facilita
esta vivencia, o son los rasgos de personalidad y
sus estrategias de afrontamiento los que condicionan el modo en que la persona entiende e incorpora sus creencias.
El 61,3 % de la muestra con sintomatología
hipersexual no tenían pareja, por lo que nos hace
pensar que la conducta sexual fuera de control
pudiera estar relacionada con la búsqueda de
afecto, con la carencia de estrategias de regulación
emocional o exclusivamente con la búsqueda de
placer sexual. Sin embargo, se ha visto que las
personas con esta sintomatología presentan un
apego ansioso-evitativo y tienen mayor predisposición a buscar una actividad sexual carente de
afectividad (Weinstein, Katz, Eberhardt, Cohen y
Lejoyeux, 2015). Parece necesario estudiar también si el tipo de apego se relaciona con la conducta sexual fuera de control o si es un trastorno
del vínculo el que dificulta que establezca relaciones interpersonales estables.
Al observar las características psicopatológicas de la conducta hipersexual, el grupo con comorbilidad se caracterizaba más por una conducta
impulsiva o compulsiva (Tabla 4), en probable
relación con las patologías del Eje I más prevalentes. En la definición del THS se caracteriza a
la consulta como impulsiva, y algunos estudios
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
defienden que es un trastorno del control de los
impulsos que en estos pacientes puede ser consecuencia del déficit en el sistema de control inhibitorio (Reid, Berlin, y Kingston, 2015), sistema
también alterado en pacientes diagnosticados de
TDAH, muy presente en nuestra muestra (44 %).
Asimismo, diversos autores proponen que el
trastorno hipersexual es una variante del TOC (Kaplan y Krueger, 2010). Las obsesiones y compulsiones de tipo sexual (Pinto, Carvalho y Nobre,
2013) tienen un objetivo claro de reducir la ansiedad con esa conducta. El 23 % de nuestra muestra fueron diagnosticados de esta patología, por lo
que explicaría la alta prevalencia de pacientes que
presentan sintomatología compulsiva.
Son necesarios estudios que ahonden en la fenomenología y fisiopatología de esta conducta, para
individualizar su etiología y considerar también si
debería denominarse la comorbilidad de patología
del Eje I y adicción sexual como Patología Dual.
Se observa también que el 78,26 % del grupo
HP y el 50,87 % del grupo THS no presentaban
componentes psicopatológicos claros en la base
de dichas conductas y se percibe el desarrollo de
un hábito enraizado, que no saben cómo eliminar,
sin un componente importante de impulsividad,
compulsividad o características adictivas.
La actividad sexual placentera es un buen
potenciador para el desarrollo del hábito, por el
refuerzo que genera. Desde una perspectiva de
aprendizaje, el comportamiento asociado con los
pensamientos y la excitación fisiológica es fácilmente desencadenado por estímulos externos y
por numerosos estímulos desencadenantes disponibles en el medio ambiente, y no directamente
sexuales, que condicionan el aprendizaje (Cano y
Contreras, 2014; Chiclana, 2013).
Aunque el modo en el que recogimos esta variable es muy discutible, parece de interés estudiar
las características psicopatológicas y fenomenológicas que faciliten el desarrollo de futuros programas preventivos y terapéuticos que se adapten a
las necesidades de cada paciente.
En los últimos años, el interés de la investigación por la influencia de los rasgos de personalidad en los problemas sexuales y comportamientos sexuales de riesgo ha aumentado considerablemente (Pinto et al., 2013; Rettenberger, Klein y
Briken, 2015). En nuestra muestra, el 8,7 % de
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
los pacientes del grupo HP y el 36,8 % de los pacientes del grupo THS presentaban patología del
Eje II. Es necesario no obviar la influencia de la
personalidad en las conductas hipersexuales en
futuras investigaciones, para un mejor diseño de
los planes terapéuticos.
No existen estudios previos que evalúen si la
expresión psicopatológica de eventos traumáticos
en la vida sexual y/o en otros ámbitos tiene relación con los comportamientos hipersexuales. En
nuestra muestra se han encontrado subgrupos de
pacientes con hipersexualidad que habían sufrido
abuso sexual (43,47 % en el grupo HP y 36,84 %
en el grupo THS) y eventos traumáticos (17,39 %
en el grupo HP y 21,0 5% en el grupo THS).
El tiempo medio de tratamiento de los 80 pacientes fue de una duración de 2 años. El grupo de
THS tardó de media más de 1 año y 8 meses, el
grupo de HP tardó de media 1 año y 4 meses. Esta diferencia en el tiempo de tratamiento entre
ambos grupos puede estar relacionada con la complejidad de la comorbilidad patológica del grupo
THS con sintomatología en el Eje I, que nos
cuestiona el abordaje como una Patología Dual.
Aunque la APA no considere el THS como
una entidad propia, sí parece oportuno dedicarle
atención clínica, porque existe una demanda específica y suficiente, porque detectarla puede ser la
guía para el diagnóstico y tratamiento de patologías del Eje I enmascaradas, y porque las consecuencias y malestar referidos por aquellos que la
padecen son abundantes.
Se necesitan estudios científicos e investigaciones sobre la conceptualización, epidemiología,
psicopatología, fenomenología, fisiopatología,
evaluación, tratamiento y prevención de la conducta hipersexual (Turner et al., 2014).
BIBLIOGRAFÍA
1. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n. (2013).
Diagnostic and statistical manual of mental di sorders, (5th ed.). Washington DC. American Psy chiatric Pub.
2. Bo rg ermans , L. , Vri jho ef, B. , Vandev o o rde,
J. , De Maeseneer, J. , Vansintejan, J. , & Dev ro e y , D. (2013). Relevance of hypersexual di sorder to family medicine and primary care as a complex multidimensional chronic disease cons truct.
International journal of family medicine,!2013.
25
3. Chi cl ana C. Hipersexualidad, trastorno hipersexual y comorbilidad en el Eje I. Comunicación
presentada en: 14 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2013.
4. Ch i c l an a, C. (2013). Atrapados en el sexo.
Córdoba: Almuzara. ISBN: 9788415828075.
5. Ch i c l an a, C. (2014). Hipersexualidad primaria. Comunicación presentada en: 15 Congreso
Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2014.
6. Can o A. , Co n t re ras M. (2014). Neuropsi cología de la sexualidad. Pamplona: Eunsa.
7. Frí as Ibáñez, A. Vázquez Co s ta, M. (2012).
Primary hypersexuality: Nosological status,
pathogenesis, and treatment. Revista Psiquiátrica de Salud Mental 3: 205-207.
8. Kaf k a, M. P. (2010). Hypersexual disorder: A
proposed diagnosis for DSM-V. Archives of sexual behavior,!39(2): 377-400.
9. Kaf k a, M. P. (2014). What Happened to Hy persexual Disorder? Archives of Sexual Behaviour 43(7): 1259-61.
10. Kapl an, M. S. Krueg er RB. Diagnosis, assess ment, and treatment of hypersexuality. J Sex
Res 2010 Mar; 47(2): 181-98.
11. Kari l a, L. , Wéry, A. , Wei ns tei n, A. , Co ttenci n, O. , Peti t, A. , Rey naud, M. , & Bi l l i eux , J. (2014). Sexual addiction or hypersexual disorder: different terms for the same problem? A review of the literature.! Current pharmaceutical design, 20(25): 4012-4020.
12. Pi n t o , J. , Carv al h o , J. , & No b re , P. J.
(2013). The relationship between the FFM personality traits, state psychopathology, and
sexual compulsivity in a sample of male college
26
students.!The journal of sexual medicine,!10(7):
1773-1782.
13. Rei d, R. C. Berl i n, H. A. Ki ng s to n, D. A.
(2015) Sexual Impulsivity in Hypersexual Men.
Curr Behav Neurosci Rep 2: 1–8.
14. Re i d, R. C. , Carpe nt e r B. N. , Ho o k J. N. ,
Garo s S , Man n i n g J. C. , Gi l l i l an d R, e t
al . Report of Findings in a DSM-5 Field Trial
for Hypersexual Disorder. J Sex Med 2012 Oct 4.
15. Rei d R. C. Garo s S, Carpenter BN, Co l e man EA. surprising finding related to executive control in a patient sample of hypersexual
men. J Sex Med 2011 Aug; 8(8): 2227-36.
16. Rettenberg er, M. , Kl ei n, V. , & Bri ken, P.
(2015). The Relationship Between Hypersexual
Behavior, Sexual Excitation, Sexual In hibition,
and Personality Traits.!Archives of sexual behavior, 1-15.
17. S c an av i n o , M. , Ve n t un e ac , A. , Ab do ,
C. H. N. , Tav ares , H. , do Amaral , M. L. S. A. ,
Mes s i na, B. , & Pars o ns , J. T. (2013). Compulsive sexual behavior and psychopathology
among treatment-seeking men in São Paulo,
Brazil.!Psychiatry research,!209(3), 518-524.
18. Turner, D. , Schö ttl e, D. , Bradfo rd, J. , &
B ri k e n , P. (2014). Assessment methods and
management of hypersexuality and paraphilic
disorders.!Current opinion in psychiatry,!27(6),
413-422.
19. We i n s t e i n , A. , Kat z , L. , Eb e rh ardt , H. ,
Co hen, K. , & Lejo y eux , M. (2015). Sexual
compulsion—Relationship with sex, attachment
and sexual orientation. !Journal of behavioral
addictions,!4(1), 22-26.
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
CUADERNOS DE
CASO CLÍNICO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Triple estrategia de potenciación en el tratamiento
de la depresión bipolar severa: venlafaxinaagomelatina-quetiapina
Triple-potentiation strategy in the treatment of severe bipolar
depression: venlafaxine-agomelatine-quetiapine
Beatriz Plasencia-García de Diego*, Alicia Quirós López**, Rafael Lara Flores**,
Sergio Ruiz Doblado***
Recibido: 01/06/2015
Aceptado: 30/06/2015
Resumen
El tratamiento de la fase depresiva del Trastorno Bipolar ha recibido, hasta ahora, escasa
atención en la investigación clínica. Todas las guías más utilizadas consideran adecuada, inicialmente, la optimización de dosis. En caso de falta de respuesta, respuesta incompleta o síntomas
depresivos severos, la sustitución del fármaco o la terapia de combinación son opciones posibles,
pero no todas las guías proporcionan criterios claros sobre la elección de los fármacos, la duración del tratamiento o el período de tiempo necesarios para evaluar la falta de respuesta. Las
estrategias de combinación y potenciación suponen por tanto, en la actualidad, un tema controvertido, dada la posibilidad de virajes, inducción de hipomanía-manía o ciclación rápida.
Presentamos un caso clínico de depresión bipolar grave con síntomas psicóticos que evoluciona hacia el estupor depresivo. Tras varias estrategias de potenciación fallidas, se obtiene
finalmente la eutimia con la triple combinación venlafaxina-agomelatina-quetiapina, sin inducción de viraje o ciclación. Se discuten, al hilo del caso, los mecanismos fisiopatológicos y neuroquímicos potencialmente implicados en la respuesta.
Pal abras cl av e: Depresión-Bipolar. Antidepresivos. Combinación.
*Facultativo Especialista de Area Psiquiatría, Unidad de
Agudos, Hospital de la Merced, Osuna (Sevilla).
**Médico interno residente Psiquiatría. Hospital de la
Merced, Osuna (Sevilla).
***Director Unidad de Gestión Clínica Psiquiatría.
Hospital de la Merced, Osuna (Sevilla).
Co rre s p o n de n c i a: Dra. Beatriz Plasencia-García de
Diego
Servicio de Psiquiatría. Hospital de la Merced.
Avda. Constitución, 2
41640 Osuna (Sevilla). España.
E-mail: [email protected]
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
Declaración de intereses: El presente artículo ha sido
diseñado y redactado por los autores sin conflictos de
intereses financieros o de otra índole. Beatriz Plasen cia-García de Diego ha actuado como speaker para Jan ssen-Cy lag y Lundbeck . Alicia Quirós-López y Rafael
Lara-Flores no declaran conflictos de intereses. Sergio
Ruiz-Doblado ha actuado como speaker para JanssenCy lag, Bristol My ers & Otsuk a Pharmaceuticals, Lundbeck , Eli-Lilly, Serv ier, Almirall-Prodesfarma y Pfizer;
como consultor para Health Care Adv isory Board (Canadá) y LeadPhy sician (UK), y como referee para las rev istas Rev. Española Salud Pública, C. Med. Psicosom.,
BioMed Central, JEADV y Clinical Drugs Inv estigation.
27
Summary
The treatment of depressive episodes in Bipolar Disorder have received a scarce attention in
clinical research. Current used Practice Guidelines consider dose-optimization as first-line treatment strategy. When clinical response is insufficient or when depressive symptomatology is
severe, both drug substitution or combination therapy are possible options. However, clear clinical criteria about drug selection; duration of treatment; or nonresponse duration time for changing, had been not proposed by Guidelines. Combination and potentiation strategies are nowadays a controversial subject, focused on complications as possible hypomania induction, switching or rapid ciclation.
We present a case-report of severe bipolar depression with delusional symptoms (depressive
stupor). Several potentiation strategies of treatment were implemented. We obtained maintained
resolution and euthymia with a triple-treatment combination (venlafaxine-agomelatine-quetiapine), without hypomania induction or switching. Physiopathological and neurochemical basis
of response are discussed.
Key wo rds : Bipolar-Depression. Antidepressants. Combination.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de la fase depresiva del Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) es complejo. Sin
embargo, es esta una entidad que ha recibido escasa atención en la investigación clínica, a pesar
de que se estima que los pacientes con trastorno
bipolar pasan más del 30 % del tiempo depresivos (frente a un 9 % de periodo en manía). En los
casos en que el paciente está en tratamiento basado en la evidencia por su TAB, todas las guías
consideran adecuada la optimización de dosis. En
caso de falta de respuesta o síntomas depresivos
graves, la sustitución del fármaco o la terapia de
combinación son opciones posibles, pero no todas las guías proporcionan criterios claros sobre
duración del tratamiento agudo de la depresión o
sobre el periodo de tiempo necesario para evaluar
la respuesta parcial o la falta de respuesta con la
optimización, combinación o sustitución. La adición de antidepresivos se ha convertido en un
tema controvertido, dada la relación de estos con
virajes y ciclaciones rápidas. La mayor parte de
las guías recomiendan ISRS y Bupropion, recogiendo algunas el uso de Venlafaxina.
El presente caso viene a ilustrar el manejo clínico de un caso de depresión bipolar grave con
síntomas psicóticos que llega a alcanzar el estupor depresivo, y que nos lleva a una estrategia de
combinación y potenciación que incluye la Agomelatina, fármaco del que hasta la fecha hay poca
28
evidencia en relación al uso en este grupo de pacientes.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una paciente de 59 años
de edad que ingresa en Unidad de Hospitalización
de Psiquiatría ante descompensación psicopatológica.
– Socio biografía: Baja escolarización alcanzada. Dedicada a tareas domésticas y del campo.
Casada, con 2 hijos.
– Antecedentes personales médicos no psiquiátricos: Sobrepeso grado III. No alergias ni
RAM conocidas.
– Antecedentes personales psiquiátricos a raíz
de una valoración psiquiátrica privada en 2010,
tras lo que se describe por parte de la familia un
cuadro compatible con un episodio depresivo.
Tras este episodio, describen otros compatibles
con periodos limitados (4-10 días) de hipomanía,
de moderada repercusión conductual. Orientación
diagnóstica inicial de ciclotimia, en tratamiento
con Lamotrigina 100mg/24h y Quetiapina 200mg/
24h.
Nunca ingresos previos.
Estado previo al ingreso (obtenido tras recuperación clínica de la paciente y mediante entrevistas con la familia, dificultadas por bajo nivel
educativo): la paciente reconoce que varias sema-
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
nas antes del ingreso había comenzado con clínica
de corte depresivo, ánimo triste, disminución de la
capacidad hedónica, tendencia al aislamiento y abandono de las tareas domésticas. De forma autónoma, decide retirar el tratamiento prescrito. A los
pocos días, la familia relata cómo la paciente comienza a presentar inquietud psicomotriz progresiva, conductas desorganizadas, discurso incomprensible e insomnio global. Esto motiva la asistencia
de urgencias. La exploración psicopatológica refleja desorientación temporal, orientada en espacio y
personal, con inquietud psicomotriz, atención fatigable, alta distraibilidad, discurso ocasionalmente
incomprensible verbalizando temática delirante de
perjuicio y alucinaciones auditivas. Labilidad afectiva con reactividad ambiental del humor conservada. Insomnio global. Se decide su ingreso con carácter involuntario, reinstaurando inicialmente la medicación habitual.
Evolución a lo largo del ingreso: en las primeras 72 horas del ingreso, persiste la clínica
referida, aunque con desaparición de la inquietud,
encontrándose tranquila en la unidad y durante las
entrevistas, pero con marcada labilidad afectiva.
Todo ello motiva la solicitud de pruebas complementarias (TAC, RNM, Hemograma, Bioquímica
y Serología) y petición de interconsulta a Medi cina Interna, lo que permite descartar patología
orgánica como responsable del cuadro clínico.
Pruebas complementarias:
– TAC Craneal y RNM con y sin contraste:
sin alteraciones significativas
– DOPPLER Troncos Supraaórticos: “no se
aprecian placas de ateroma evidentes ni áreas de
estenosis significativas en los trayectos vasculares valorados”.
– Hemograma y Bioquímica sin hallazgos
significativos
– Orina normal
– Perfil tiroideo: TSH y T4 normal.
– Vitamina B12 y Ácido Fólico en rango.
– Serología: Ac. VHC, Anti VIH y Sífilis, negativos. Hallazgo analítico de VHB positivo con
DNA negativo.
Tras el despistaje de organicidad, se decide aumentar el tratamiento con Quetiapina de acción pro-
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
longada a 600mg/día (de forma progresiva) y la
retirada del tratamiento con Lamotrigina. La evolución sin embargo no resulta favorable, y en los
días siguientes la paciente se encuentra en un estado de estupor depresivo, con disminución de la
reactividad al entorno, enlentecimiento psicomotriz, progresiva disminución del lenguaje espontáneo, respondiendo tan solo con monosílabos a
preguntas sencillas y concretas, y ecopraxias. Desarrolla movimientos estereotipados reiterativos
(se tira de la ropa, se frota las manos, pasa las manos sobre la mesa como si la estuviera limpiando…). Se decide tratamiento en dosis crecientes
de antidepresivos en combinación hasta alcanzar
Venlafaxina 300mg/24h + Mirtazapina 30mg/24h,
asociados a Quetiapina 1000mg/24h.
La mejoría clínica comienza a tener lugar en
la quinta semana desde la fecha de ingreso, de forma lentamente progresiva, encontrándose la paciente orientada en las tres esferas, con recuperación del lenguaje espontáneo e independencia funcional. Persiste enlentecimiento psicomotriz y
poca reactividad emocional. La paciente verbaliza
cogniciones depresivas e ideas delirantes de perjuicio en relación con los familiares, reconociendo estado de ánimo bajo. Progresivamente el discurso se hace cada vez más abundante, adquiriendo
un cierto carácter saltígrado (respondiendo a estímulos internos y externos), aunque persistiendo
el tono de voz monocorde. En las siguientes 48
horas la evolución es hacia la verborrea, con discurso saltígrado, pérdida de los límites sociales,
realizando bromas a los demás pacientes y al personal de sala. Reconoce “estar muy bien” de áni mo. En ningún momento llega a objetivarse inquietud motriz marcada y mantiene adecuado descanso nocturno. Se decide reducción progresiva
del tratamiento antidepresivo e inicio de tratamiento con Valproato sódico de acción prolongada
1.000 mg/d. La eutimia se alcanza en 7 días.
Dada la evolución tórpida del cuadro, se decide
alta al Hospital de Día para completar reajuste
farmacológico bajo vigilancia estrecha, donde acude encontrándose eutímica, con el sueño y el apetito regularizados y con nivel de funcionamiento
psicosocial progresivamente creciente. En tratamiento con Venlafaxina 150mg/24h, Quetiapina
de acción prolongada 400mg/24h y Valproato
sódico de acción prolongada 1.000 mg/24h.
29
Tras una semana de seguimiento en Hospital de
Día y sin haberse evidenciado síntomas de descompensación, se produce un nuevo ingreso ante aparición de ideación delirante de perjuicio, que responde rápidamente al incremento de Quetiapina a
800mg/24h. En las primeras 48 horas del ingreso
la paciente presenta enlentecimiento psicomotor,
hipomimia, escaso discurso espontáneo en tono bajo y monocorde. La paciente reconoce marcada apatía y anhedonia y verbaliza deseos de muerte. Dados los antecedentes clínicos de la paciente se opta
por una estrategia de potenciación antidepresiva
con Agomelatina 25mg/24h + Venlafaxina 225mg/
24h, añadida a la medicación antimaníaca. La respuesta es muy favorable alcanzando la eutimia en 8
días con abolición de la sintomatología psicótica,
lo que permite el alta a Hospital de Día.
El alta del Hospital de Día tiene lugar a los 2
meses, tras recuperación funcional completa (autoevaluada por la paciente y entorno familiar), manteniéndose el mismo tratamiento.
Juicio Clínico:
– Estupor depresivo con síntomas psicóticos,
en remisión completa.
– Trastorno Afectivo Bipolar (F 31.5, CIE-10).
DISCUSIÓN
En el caso que se presenta, la rápida evolución
hacia un cuadro de estupor depresivo con síntomas psicóticos, lleva a plantearse la adición de
fármacos antidepresivos, optando por la combinación con Quetiapina desde un inicio. La Quetiapina se convirtió en el primer fármaco en conseguir indicación específica en Europa para el tratamiento de la depresión bipolar, gracias a su capacidad
para actuar sobre los tres sistemas de neurotransmisores implicados en la neurobiología de la depresión (Roberts et al, 2015) (Munneer, 2015).
Así, induce un incremento en la liberación de dopamina prefrontal gracias a su acción antagonista
5-HT2A, agonista parcial 5-HT1A y antagonista
alfa2 adrenérgica. La neurotransmisión serotoninérgica mejora mediante el aumento de la densidad de receptores 5-HT1A en el córtex prefrontal
y el antagonismo 5-HT2A y alfa2 adrenérgico. El
incremento de la noradrenalina lo realiza fundamentalmente a través de su principal metabolito
activo, la norquetiapina, que actúa como antago-
30
nista 5-HT2C y es un potente inhibidor del transportador de la noradrenalina. En cuanto a la eficacia antidepresiva de Venlafaxina, esta ha sido ya
sobradamente demostrada, así como la seguridad
que se alcanza incluso con dosis altas, necesarias
para alcanzar la potenciación noradrenérgica (RuizDoblado, 1997) (De la Gándara et al, 2002) (De la
Gándara et al, 2005a) (De la Gándara et al, 2005b)
(Ruiz-Doblado et al, 2009) (Blier, 2010) (RuizDoblado et al, 2010). Resulta además un fármaco
que presenta interacciones clínicamente poco relevantes al ser un inhibidor débil del isoenzima
CYP2D6 y carecer prácticamente de acción sobre
CYP1A2, CYP3A4 y DYP2C7. La Mirtazapina es
un fármaco dual de acción serotoninérgica y noradrenérgica a través del bloqueo de los receptores
alfa2, por lo que resulta una inteligente estrategia
de combinación demostrada en depresiones unipolares resistentes (De la Gándara et al, 2002) (De
la Gándara et al, 2005a) (De la Gándara et al,
2005b) (Ruiz-Doblado et al, 2010). Gracias a esta
combinación se logra la resolución del episodio
depresivo grave así como la abolición de la sintomatología psicótica. Sin embargo, la paciente vira hacia un estado de hipomanía leve de corta duración, que motiva la reducción del tratamiento
antidepresivo (retirada de Mirtazapina y disminución de Venlafaxina a 150mg/24h) y la instauración de tratamiento con Valproato.
A pesar del cambio, en poco más de una semana tras el alta de la unidad de hospitalización, tiene lugar una nueva recaída depresiva, quizás en
relación con la reducción precoz de antidepresivos, lo que nos hace apostar por la combinación
con Agomelatina. La Agomelatina es una agonista de los receptores de melatonina (MT1 y MT2),
lo que le otorga efectos cronobióticos sobre el
sistema circadiano, y antagonista de los receptores serotoninérgicos 5-HT2C, gracias a lo cual aumenta la liberación de dopamina y noradrenalina
en la corteza prefrontal. Ha sido demostrada su eficacia frente a placebo y presenta una eficacia si milar en comparación con otros antidepresivos
(Kennedy & Rizvi, 2010) (Demytaaenaere, 2011)
(Taylor et al, 2014). Este nuevo antidepresivo
presenta además un buen perfil de tolerabilidad y
seguridad, no describiéndose cambios en el peso
(de especial interés en esta paciente debido al sobrepeso que presenta) ni sedación remarcables, no
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
habiéndose observado alteraciones significativas
de la presión arterial ni de la frecuencia cardíaca.
Algunos estudios abiertos, realizados con Agomelatina como complemento del tratamiento con Litio o Valproato, han demostrado buena eficacia y
tolerabilidad, sin haberse evidenciado inversión de
fase o inducción de hipomanía (Calabresse et al,
2007) (Tiuvina & Smirnova, 2012) (Fornaro et al,
2013). Se han comunicado también casos de buena
respuesta de la combinación Venlafaxina-Agomelatina (Dahale et al, 2014), aunque la literatura es aún
escasa con esta estrategia de potenciación. Nuestro
caso clínico viene a completar la poca información
disponible hasta la fecha sobre el uso de Agomelatina en pacientes con trastorno bipolar, habiéndose
obtenido una remisión rápida de la clínica depresiva
mediante la combinación Venlafaxina (225mg/24h)
+ Agomelatina (25mg/24h) + Valproato (1g/24h)
+ Quetiapina (800mg/24h), sin que hayan tenido
lugar viraje ni hipomanía inducidas, y sin efectos
secundarios clínicamente significativos, lográndose
una correcta adherencia al tratamiento.
Dos meses después del alta de hospitalización,
la paciente permanece eutímica y con recuperación funcional completa.
BIBLIOGRAFÍA
1. Bl i er P, Ward HE, Trembl ay P, Laberg e L,
Hebert C, Berg ero n R. (2010). Combination of
antidepressants medications from treatment initiation for major depressive disorder: A doubleblind randomized study. American Journal of Psy chiatry; 167: 281-8.
2. Cal ab re s e JR, Gue l f i JD, Pe rdri z e t - Ch e v al l i er C. (2007). Agomelatine Bipolar Study
Group.Agomelatine adjunctive therapy for acute
bipolar depression: preliminary open data. Bipo lar Disorders; 9: 628–35.
3. Dahal e AB, Naray anas wamy JC, Venkatas ubramani an G, Bag ewadi V. (2014). Success ful use of agomelatine and venlafaxine combination in major depression. General Hospital Psychiatry; 36: 1e3.
4. De l a Gándara J, Ag uera L, Ferre F, Ro jo
JE, Ro s S (Grupo GEAA) (2002). Tolerabilidad y
eficacia de la terapia de combinación de antidepresivos. Actas Españolas de Psiquiatría; 30: 75-84.
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
5. De l a Gándara J, Ag uera L, Ro jo JE, Ro s S,
de Pe dro JM. (2005a). Use of antidepressants
combinations: Which, when and why? Results of
a spanish survey. Acta Psychiatrica Scandinavi ca; Suppl. 428: 32-6.
6. De l a Gándara J, Ag uera L, Ro jo JE, Ro s S,
de Pedro JM. (2005b). Neuropharmacological
basis of combining antidepressants. Acta Psychiatrica Scandinavica; Suppl. 428: 11-36.
7. Demy ttenaere K. (2011). Agomelatine: a narrative review. European Neuropsychopharmacho logy; 21 Suppl 4: S703-9.
8. Fo rnaro M, McCarthy MJ, De Berardi s D,
De Pas qual e C, Tab at o n M, Mart i n o M.
(2013). Adjunctive agomelatine therapy in the
treatment of acute bipolar II depression: a preliminary open label study. Neuropsychiatric Di seases Treatment; 9: 243–51.
9. Kennedy SH, & Ri zv i SJ. (2010). Agomelatine in the treatment of major depressive disorder: potential for clinical effectiveness. Central
Nervous System Drugs; 24: 479-99.
10. Muneer A. (2015). Pharmacotherapy of bipolar disorder with quetiapine: a recent literature
review and an update. Clinical Psychopharmacology & Neuroscience; 13: 25-35.
11. Ro berts RJ, Lo hano KK, El -Mal l akh RS.
(2015). Antipsychotic as antidepressants. Asia &
Pacific Psychiatry; doi: 10.1111/appy.12186.
12. Rui z-Do bl ado S. (1997). Hacia una nueva generación de antidepresivos: venlafaxina. Farmacoterapia; 6: 1-13.
13. Rui z-Do bl ado S, Rueda-Vi l l ar T, Cas i l l as Lara ML. (2009). High-dose venlafaxine in delusional and severely depressed patients. Jour nal of Psychopharmachology; 23: 859-60.
14. Rui z - Do b l ado S , Rue da- Vi l l ar T, Zuri t aGo t o r P, S an z - Co rt é s S . (2010). Venlafaxi ne plus mirtazapine as first line treatment for
melancholia: preliminary results. Journal of Psy chopharmachology; 24: 1837.
15. Tay l o r D, Spars hatt A, Varma S, Ol o fi njan a O. (2014). Antidepressant efficacy of agomelatine: meta-analysis of published and unpublished studies. British Medical Journal; 348:
1888–1898.
16. Ti uv i na NA & Smi rno v a VN. (2012) A comparative evaluation of the efficacy of valdoxan
(agomelatine) in recurrent depression and bipolar affective disorder. Zhurnal Nevrol Psikhiatrii
Im SS Korsakova; 112: 53–60.
31
CUADERNOS DE
CASO CLÍNICO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Comportamiento adictivo e inestabilidad emocional:
a propósito de un caso
Addictive behavior and emotional instability: about a case
María Irigoyen Otiñano1, Isabel Molinero Ponce2, Gemma Montagut
Fornós3, Maria Mur Laín4.
Recibido: 28/05/2015
Aceptado: 15/06/2015
Resumen
El suicidio es la complicación más grave de la enfermedad mental. Supone uno de los problemas de mayor impacto en la salud pública. A día de hoy persiste una infranotificación de los
casos que dificulta conocer la magnitud real. La conducta suicida previa es el mayor factor de
riesgo de repetición del intento y de suicidio consumado posterior. El alcohol es otro factor de
riesgo que promueve la conducta suicida tanto desde su efecto agudo como desde el consumo
crónico al favorecer las conductas impulsivas. Al igual que sucede en el caso clínico que se
expone, el modelo de Modesto-Lowe perfila el paciente con dependencia de alcohol y conducta
suicida como a una mujer joven, con dependencia grave y de inicio temprano, importante
comorbilidad somática y psiquiátrica, consumo de otros tóxicos y conducta suicida previa. El
trastorno límite de personalidad caracterizado por una disregulación emocional que se evidencia por una respuesta intensa a estímulos emocionales con una afectividad inestable e impulsiva
también se relaciona con la conducta suicida de repetición. Según la teoría de Tullis, los grandes repetidores son aquellos pacientes que han realizado más de cinco intentos de suicidio a lo
largo de la vida. Los antecedentes de maltrato infantil y comorbilidad con otras adicciones son
factores de riesgo para la repetición de conducta suicida. De hecho, los pacientes recaen e
intentan el suicidio para resolver conflictos desde un estado previo de malestar que se asemeja a
la manera en la que otros consumidores argumentan sus recaídas.
Pal abras cl av e: conducta suicida, trastorno de personalidad límite, consumo de tóxicos, impulsividad.
1
Adjunta de Psiquiatría. Psiquiatra de Enlace y Consulta de prevención
de riesgo suicida.
2
Residente de tercer año de Psiquiatría.
3
Residente de cuarto año de Psiquiatría.
4
MD, PhD.
Servicio de Psiquiatría. Hospital Santa María de Lleida.
Universidad de Lleida. IRBLleida (Instituto de Recerca Biomédica)
Co rres po ndenci a: Dra. María Irigoyen Otiñano
Hospital de Santa María
Avenida Alcalde Rovira Roure, núm. 44
25198 Lérida
Email: [email protected]
32
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
Summary
Suicide is the most severe complication in mental disorders, and one of the problems with the
greatest impact on public health. The current persisting under-reporting of cases makes it difficult to know the real magnitude. Previous suicidal behaviour is the leading risk factor in repeat
suicide attempts and eventual suicide. Both acute alcohol use and chronic alcohol use are risk
factors for suicidal behaviour as they both encourage impulsive behaviour. As with the clinical
case presented, the Modesto-Lowe model portrays the suicidal patient as a young woman, with
early onset and severe alcohol dependence and significant somatic and psychiatric comorbidity,
substance abuse and previous suicidal behaviour. The borderline personality disorder characterized by emotional dysregulation, evident from an intense response to emotional stimulus with
unstable and impulsive affectivity is also related to repeated suicide attempt behaviour.
According to Tullis’ theory, major attempters are patients with more than 5 suicide attempts
during their life. History of child abuse and comorbid addictions are risk factors for repeated
suicide attempts. Patients relapse and attempt suicide to resolve conflicts from a state of discomfort similar to that reported by substance users in their relapses.
Key wo rds : emotional dysregulation, suicidal behaviour, substance users, borderline personality disorder.
INTRODUCCIÓN
El suicidio es uno de los problemas de mayor
impacto en la salud pública. Datos de la Organi zación Mundial de la Salud ponen de manifiesto
que más de un millón de personas se suicidan al
año en todo el mundo, siendo la tercera causa de
muerte en personas de edades comprendidas entre
los 15 y 44 años (WHO 2008). El suicidio ha ido
aumentando a lo largo de las últimas décadas en
España tanto en el género masculino como femenino. De hecho, en 2012 se registró el mayor número de suicidios de su historia: 3539. De ellos,
el 77 % eran varones y el 23 % mujeres (INE, 2014).
Las cifras expuestas solo representarían la punta de un iceberg, ya que se estima que el número
de intentos de suicidio es aproximadamente 10-20
veces superior, aunque las dificultades en la recogida de datos complica conocer la magnitud real
del problema. Existe una infranotificación en la
mayoría de los países ya que se trata de un grupo
muy heterogéneo de pacientes en relación a aspectos como la planificación, el grado de letalidad, la
elección del método, la intencionalidad suicida y,
por otra parte, el empleo de diferentes definiciones de lo que constituye un intento de suicidio
(Mittendorfer, E., Schmidtke, A., 2009). Por ello
conviene destacar que, a pesar de que la historia de
conducta suicida previa es el marcador de riesgo
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
suicida más replicado tanto en futuros intentos
como en suicidio consumado (Oquendo, M. A.,
Currier, D. y Mann, J.J., 2006), en muchas ocasiones la exploración clínica carece de la correcta
evaluación de la ideación suicida presente en el
momento de la entrevista como de la existencia
de actos suicidas previos, infraestimándose así el
riesgo de suicidio real de los pacientes (Oquendo,
M., Baca-García, E., Mann, J.J. et al., 2008).
Entre los factores de riesgo destaca la enfermedad mental, ocupando un lugar importante los trastornos por consumo de alcohol. La Organización
Mundial de la Salud informa que el alcohol es el
tercer factor de riesgo con más carga de enfermedad en el mundo (el segundo en Europa), comprometiendo el desarrollo individual y social debido a
su asociación con conductas problemáticas entre
las que se incluye el suicidio. (Ellis, TE, Trumpower D., 2008) (Kisch, J., Leino, EV. y Silverman,
MM., 2005).
Del mismo modo que el alcohol, el trastorno
límite de personalidad se asocia con la conducta
suicida, siendo la tasa de suicidio del 9 % y los
intentos de suicidio ascienden hasta el 70 % (Selva G., Bellver, F. y Carabal, E., 2005). El trastorno de personalidad límite es un trastorno grave, de curso crónico que se caracteriza por la inestabilidad emocional, los sentimientos de vacío,
las conductas de escape, las relaciones interperso-
33
nales conflictivas, la impulsividad y la auto o heteroagresividad (Association, A.P.; DSM-IV, A.P.A.
T. F, 2000).
Tradicionalmente, se acostumbra a asociar las
adicciones al uso de sustancias. En 1990, Goodman adaptó y fusionó los criterios DSM-IV de
dependencia a sustancias y ludopatía. De este modo, expandió el foco de los comportamientos adictivos al definir lo que hoy se conoce como “adicciones comportamentales”, que son conductas que
pueden realizarse por placer o para evitar situaciones displacenteras, y que se caracterizarían por la
pérdida de control y perduración a lo largo del
tiempo a pesar de presentar consecuencias negativas para el individuo (Blasco-Fontecilla, H.,
Baca-García, E., Courtet, P. et al., 2014). Conviene destacar que las adicciones del comportamiento
son habituales y comparten características con la
adicción a sustancias, como por ejemplo la tolerancia, la retirada y la recaída (Grant, JE., Brewer,
JA., Potenza, MN., 2006). De hecho, las adicciones de sustancias y comportamientos comparten
las mismas bases genéticas y neurobiológicas.
Los factores psicosociales podrían explicar la
variabilidad de expresión de adicciones en individuos específicos (Shaffer, HJ., LaPlante, DA.,
LaBrie, RA. et al., 2004).
CASO CLÍNICO
Identificación del paciente: Se trata de una mujer de 29 años de edad que realiza seguimiento
ambulatorio en el Centro de Salud Mental por antecedentes psiquiátricos de trastorno adaptativo mixto y consumo de tóxicos.
Análisis del motivo de la consulta: La paciente acude al servicio de urgencias generales al ser
hallada en su domicilio tras realizar una sobreingesta medicamentosa con finalidad suicida. Una
vez evaluada a nivel orgánico, y habiéndose descartado patología orgánica, es valorada por el Psiquiatra de Enlace quien realiza la exploración psicopatológica. Debido a la persistencia de intencionalidad suicida, nula crítica del gesto, inestabilidad
psicopatológica y ausencia de contención familiar
se indica el ingreso urgente involuntario en la Unidad de Agudos de Psiquiatría.
Antecedentes personales médico-quirúrgicos:
No presenta alergias medicamentosas conocidas.
34
Traumatismo cráneo encefálico sin pérdida de conciencia por accidente de tráfico a los 18 años de edad.
Trombosis en extremidad superior izquierda que
requirió tratamiento farmacológico anticoagulante
en el año 2006. Neuropatía de extremidad superior derecha diagnosticada en 2011. Nódulo tiroideo benigno que no precisa control en la actualidad. Cefalea crónica valorada por servicio de Neurología y derivada a Clínica del Dolor, actualmente
en tratamiento rehabilitador. Quemadura accidental de segundo grado en antebrazo derecho en el año
2013. Dos ingresos en Unidad de Cuidados Intensivos por disminución del nivel de consciencia en
el contexto de sobreingesta medicamentosa en los
últimos cinco años. No constan otros antecedentes
médico-quirúrgicos de interés.
Psicobiografía breve: La paciente es natural de
Rumanía. Presenta distocia socio-familiar importante. Padres divorciados desde que la paciente tenía 26 años, con los que mantiene escaso contacto y que residen en el país de origen. Su madre precisa tratamiento antidepresivo en el contexto de
maltrato físico por parte de su exmarido. Es la mayor de dos hermanos. A nivel educativo, refiere estudios primarios sin finalizar. Reside en España
desde que tenía 20 años, cuando vino en busca de
empleo, y donde actualmente trabaja en agricultura ecológica. El hermano de la paciente se trasladó a España hace unos años, conviviendo juntos durante un año hasta que, por problemas de relación, este abandonó el domicilio y actualmente
mantienen una relación conflictiva. La paciente
tiene pareja estable desde hace 6 años, este reconoce diagnóstico de trastorno mental severo. Situación socio-económica actual complicada.
Historia toxicológica: Inicio de consumo de
alcohol a los 19 años de edad de forma ocasional
con patrón lúdico, aumentando en frecuencia y cantidad en los últimos años, pasando de ser un consumo abusivo a ser un consumo con patrón de dependencia en contexto de varios estresores ambientales, sin referir periodos de completa abstinencia
desde hace 4 años. Fumadora de un paquete de tabaco al día desde los 18 años. La paciente niega
consumo de otras drogas, aunque constan varios
resultados positivos para cocaína en los últimos
6 años.
Historia psicopatológica: A los 25 años de edad
inicia contacto con servicio de Psiquiatría en el
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
Centro de Salud Mental, tras ser derivada por servicio de urgencias del mismo servicio de psiquiatría por cuadro clínico de características ansiosas.
Inicialmente es orientada como trastorno adaptativo mixto con ansiedad y ánimo depresivo (309.4)
acompañado de consumo de tóxicos. Se intentó vincular a Unidad de Conductas Adictivas en varias
ocasiones sin éxito. Consta un primer ingreso en
Unidad de Agudos de Psiquiatría en mayo de 2013,
tras intento de suicidio por sobreingesta medicamentosa, con diagnóstico al alta de abuso de alcohol (305.0) y problemas relativos al núcleo familiar principal de apoyo. Derivada posteriormente a
seguimiento en consultas de Salud Mental y valoración por Psicología, donde acude de forma irregular. Constan casi treinta visitas urgentes entre
Urgencias Generales y de Psiquiatría solo en el
año 2013 por distintos motivos (intoxicación enólica, sobreingesta medicamentosa, clínica ansiosa...). Constan al menos nueve intentos de suicidio en los últimos tres años. Visita a urgencias en
diciembre de 2013, cuando la paciente consultó por
ansiedad de características somáticas con derivación a Unidad de Conductas Adictivas, donde también consta ingreso en Unidad de Deshabituación
en septiembre de 2014.
Análisis y descripción de las conductas
problema:
Destaca la psicobiografía compleja, los antecedentes toxicológicos y psiquiátricos, como conductas problema. A destacar principalmente los
antecedentes de conducta suicida previos.
Episodio actual:
Proceso actual: En esta ocasión, en octubre de
2014, ingresa en la Unidad de Agudos de Psiquiatría tras consumo la noche anterior de elevada
cantidad de alcohol y 27 mg de Olanzapina (dosis
tóxica 15mg/Kg), Trazodona: 3gr (Dosis mortal
desde 2,5 grs), Clotiapina 600mg (dosis tóxica
15mg/kg), Disulfiram 2,5 gramos (dosis tóxica
desde 6gr) con finalidad suicida.
Tratamiento previo al ingreso: La paciente reconoce abiertamente que hacía meses que no presentaba un correcto cumplimiento terapéutico y
que su adherencia a las visitas había disminuido
considerablemente.
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
Exploración psicopatológica en planta: Consciente, y orientada en tiempo, espacio y persona. Tendencia a la somnolencia secundaria a la sobreingesta medicamentosa. Poco colaboradora y abordable. Contacto parcialmente sintónico. Leve enlentecimiento psicomotor. Discurso adecuado en
tono, coherente, extrapunitivo, pueril y superficial en su temática. Inestabilidad emocional con
importante repercusión conductual. Niega alteraciones sensoperceptivas ni del contenido del pensamiento. Pensamientos de muerte recurrentes
con ideación suicida, sin realizar crítica del gesto
que ha motivado el ingreso ni de las conductas de
escape de alta letalidad realizadas durante este
tiempo. Irritable. Alta impulsividad. No auto ni
heteroagresividad durante la entrevista. Con capacidad de juicio, siendo consciente de sus actos y
de las posibles consecuencias de estos.
Pruebas complementarias: Analítica sanguínea sin alteraciones en bioquímica, hemostasia, hemograma ni serologías. Positivo para benzodiacepinas en la analítica de tóxicos en orina,
resto de sustancias negativo. Tomografía Axial Computarizada craneal sin alteraciones.
Evolución: Los primeros días la paciente se
muestra irritable y discrepante con el ingreso manifestando su oposición al mismo, siendo querulante con el personal sanitario, con tendencia al
manejo ambiental, objetivándose baja tolerancia a
la frustración e inestabilidad emocional marcada
sin realizar crítica del gesto autolítico. Interrogada
sobre su situación actual, presenta nula motivación para el abandono de tóxicos y expresa planes
de futuro poco realistas. Destacan insomnio mixto
de conciliación y mantenimiento.
Selección del tratamiento más adecuado:
Se pretende ajustar el tratamiento psicofarmacológico, mediante una combinación de antipsicóticos y antidepresivos. Se instaura tratamiento
con ziprasidona hasta 40mg/día, quetiapina hasta
200mg/día, clorazepato dipotásico hasta 15mg/día,
fluoxetina hasta 40mg/día, disulfiram hasta 250
mg/día, con buena tolerabilidad y respuesta por
parte de la paciente. A través de las entrevistas con
la paciente y realizando revisión exhaustiva psicobiográfica y de historial clínico, se evidencia patrón de relaciones interpersonales inestables, senti -
35
mientos crónicos de vacío, alta impulsividad con
amenazas suicidas recurrentes y conductas disruptivas de riesgo y escape desde el inicio de la adolescencia. A lo largo de los días, paralelamente y
a nivel de exploración psicopatológica, se objetiva mejoría del contacto, más comunicativa y
abordable, aunque prevalece una actitud fría, con
escasa crítica de su situación, tanto en el aspecto
del consumo de alcohol como en el de conductas
parasuicidas, objetivándose durante las entrevistas
nula conciencia de enfermedad. No se evidencia
clínica psicótica.
A nivel psicométrico, se pasa el cuestionario
de evaluación IPDE Módulo DSM-IV obteniéndose puntuaciones elevadas para Trastorno de Personalidad Límite (8), Trastorno de Personalidad Evitativo (8) y Trastorno de Personalidad Paranoide (5).
Diagnóstico codificado según DSM V: Tras torno de personalidad límite (301.83); Trastorno
por consumo de alcohol grave (303.90); Nivel elevado de emoción expresado en la familia (V61.8);
Otro problema relacionado con el empleo (V62.29);
Ingresos bajos (V60.2); Otro problema relacionado con circunstancias psicosociales (V62.89).
Establecimiento de las metas del tratamiento:
Dadas las características de la paciente, su diagnóstico de Trastorno de personalidad límite grave,
la gravedad de sus conductas disruptivas y autolesivas, la hiperfrecuentación de urgencias, así como la escasa/nula contención familiar y social, se
consideró que se beneficiaría de la derivación a
centro psiquiátrico de media/larga estancia. Fue
derivada al alta hospitalaria a este recurso con los
objetivos de conseguir la estabilidad clínica mantenida, ajustar tratamiento farmacológico y trabajar la adherencia a este así como de conciencia de
enfermedad y realizar orientación ocupacional y
mejorar la funcionalidad de la paciente.
Seguimiento y eficacia del tratamiento:
Se procedió al alta hospitalaria a Centro de Media Estancia con el mismo tratamiento farmacológico instaurado durante la hospitalización. Transcurridos cuatro meses del ingreso en media estancia, mantiene estabilidad psicopatológica con el
tratamiento instaurado, cumpliendo de forma correcta con normativa del centro, participando en
grupo de terapia de patología dual y manteniendo
la abstinencia enólica en entorno controlado. El
36
proyecto al alta será realizar seguimiento ambulatorio en el Centro de Salud Mental por su psiquiatra de referencia.
DISCUSIÓN
Son pocos los modelos psicológicos propuestos para identificar el papel del consumo de alcohol en el comportamiento suicida. Son, de hecho,
dos manifestaciones conductuales complejas que
están determinadas por múltiples factores. Estos
modelos teóricos describen una relación causal (en
la que el alcohol precede al comportamiento suicida) y postulan que el consumo de alcohol aumenta la probabilidad de conductas suicidas a través de
otros factores de riesgo.
El modelo de Hufford (2001) explica la relación entre el alcohol y la conducta suicida a través de dos vías que incluyen distintos factores de
riesgo: la distal (por ejemplo, el consumo crónico
de alcohol, trastornos mentales) y la proximal (por
ejemplo, la intoxicación de alcohol aguda o la pérdida de relaciones interpersonales). Dicho autor
defiende que los factores proximales deben estar
presentes para detonar la vulnerabilidad conferida
por los distales y añade que el alcohol disminuye
la capacidad del individuo para manejar los estresores.
El modelo de Conner (2004) identifica dos grupos de variables, predisponentes y precipitantes (similar a los factores de riesgo distal y proximal de
Hufford). De este modo, propone que los rasgos
impulsivos/agresivos (mucho más frecuentes en
la población alcohólica) y el alcoholismo aumentan la probabilidad de presentar conflictos interpersonales, y que la predisposición a presentar un
afecto negativo y desesperanza aumentan la conducta suicida. Estas variables interactúan entre sí
y aumentan el riesgo suicida entre los sujetos consumidores de alcohol.
Lamis y Malone (2012) propusieron un modelo que recoge elementos de los dos modelos previos e incorpora variables como el soporte social,
la sintomatología depresiva y los problemas relativos al consumo de alcohol (por ejemplo, el bajo
rendimiento laboral, el absentismo, las peleas en
el contexto de intoxicación, etc.). De este modo,
proponen que los rasgos impulsivos y agresivos
en sujetos que consumen alcohol incrementan el
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
riesgo de presentar conflictiva interpersonal, eventos vitales estresantes y problemas relativos al alcohol. Estos precipitantes, a su vez, promoverían
la aparición de sintomatología depresiva y aumentarían la probabilidad de conducta suicida, sobre
todo en las situaciones de bajo soporte social.
Atendiendo a modelos más biológicos, es conocido que el hipocampo tiene un papel clave en la
respuesta al estrés, la toma de decisiones, la memoria y el control de las conductas autodestructivas, y que existen varios mecanismos a través de
los cuales el alcohol daña esta estructura (Brady,
J. 2006). Por otro lado, el consumo de alcohol provoca una disfunción serotoninérgica (Ratsma, JE.,
Van Der Stelt, O., Gunning, WB., 2002). De hecho,
una baja actividad de la serotonina se relaciona con
un aumento en la agresividad/impulsividad, algo
que aumenta el riesgo suicida. Los individuos que
realizaron intentos de suicidio de alta letalidad y
tenían comorbilidad con consumo de alcohol, presentaban niveles más bajos de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en el líquido cefalorraquídeo
comparadas con sujetos deprimidos con dependencia de alcohol que cometieron intentos de suicidio
de baja letalidad. Además, en pacientes con dependencia enólica se ha objetivado una reducción de
la unión a receptores 5-HT1A en consumidores de
alcohol al compararlos con no consumidores. Estudios recientes proponen que la alteración serotoninérgica por el consumo de alcohol consiste en
cambios regionales específicos más que en la hipofunción del área cortical prefrontal medial (provocaría una disfunción en el control de la impulsividad) en comparación con deprimidos sin dependencia de alcohol (Thompson, PM., Cruz, DA., Olukotun, DY., Delgado, PL., 2011). Los individuos
que presentan consumo crónico elevado de alcohol, tienen la respuesta del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal (HHA) al estrés alterada, del mismo
modo que la hiperactividad del eje HHA correlaciona la conducta suicida (Sher, L. 2007). Es conocido que el HHA interacciona con el sistema
serotoninérgico y se han asociado distintas anormalidades de ambos a la vulnerabilidad para desarrollar la adicción al alcohol y la conducta suicida. Estas anomalías probablemente son debidas
a una interacción entre el ambiente y múltiples
genes de efectos fenotípicos leve-moderados. Es
posible que puedan manifestarse precozmente, lo
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
cual es importante para la detección precoz de riesgo en una población especialmente vulnerable como pueden ser los adolescentes.
Tratando de integrar los modelos psicosociales
con los modelos más biológicos, y atendiendo a
las sugerencias de Ali y cols (2013), se podría afirmar que el alcohol actúa como un favorecedor de
la conducta suicida al promover la depresión y la
desesperanza, desinhibiendo el comportamiento
negativo y la impulsividad, alterando la resolución de problemas y de la contribución a las perturbaciones en las relaciones interpersonales.
Por otro lado, los factores asociados con el consumo agudo de alcohol como la agresividad, la impulsividad, el deterioro cognitivo y el distrés psicológico tienen una influencia clara sobre el riesgo suicida individual (Bagge, CL., Sher, KJ., 2008).
Entre un 10 y un 69 % de los suicidios consumados presentan una etanolemia positiva. Hasta un
73 % de los sujetos que realizan un intento de
suicidio presentan niveles detectables en sangre
(Cherpitel, CJ., Borges, G and Wilcox, HC., 2004).
Según estudios de Sher y cols (Sher L et al., 2009),
la prevalencia de trastorno por uso de alcohol es
significativamente mayor en pacientes con trastornos afectivos que presentan intentos suicidas en
contextos de consumo agudo de alcohol (70,7 %
vs 46,2 %). En estos pacientes el consumo de alcohol se asocia significativamente con mayor letalidad del método escogido. La frecuencia de conducta suicida y la severidad de la ideación suicida
en depresivos alcohólicos está relacionada con la
agresividad (Waern, M., 2003). Tanto los estudios
de suicidios consumados como de intentos de suicidio nos indican que el consumo de alcohol agudo está presente de forma relevante. Estos datos
son extensibles a todas las franjas de edad y a los
pacientes con trastorno afectivo. Parece que el consumo agudo de alcohol promovería la impulsi vidad, la restricción cognitiva y el malestar psíquico.
Entre los factores precipitantes, se observó una
correlación entre la severidad del alcoholismo y la
escasa red social (Westermeyer, J., Neider, J., 1998).
De hecho, los eventos interpersonales, sobre todo
los relativos a la problemática de relación de pareja, se han asociado a intentos de suicidio y al
suicidio consumado en alcohólicos dependientes
(Conner, KR., Duberstein, PR., 2004).
37
Tal y como se observa en la paciente, el trastorno límite de personalidad es un síndrome expansivo. Los síntomas más característicos son la
agresividad, la distimia intensa, los actos impulsivos, la sensibilidad interpersonal, la búsqueda
dramática de apoyo y atención, así como la apatía,
las vivencias de insuficiencia y el sentimiento de
vacío crónico. La disregulación emocional se considera un aspecto central en la psicopatología del
paciente límite. Este déficit de regulación emocional se manifiesta por una respuesta intensa a
estímulos emocionales con una afectividad inestable y altamente reactiva. Las autoagresiones suelen ser una respuesta a estados emocionales intensos relacionados con el rechazo, la humillación o
la culpa. En estas situaciones, el sujeto no es capaz de regular la duración e intensidad de su afecto,
que lo percibe como destructivo, infinito y devastador.
Uno de los aspectos más característicos de las
adicciones es que los sujetos afectos pueden tener
periodos largos de abstinencia y, repentinamente,
tras un periodo de estrés o determinados estímulos ambientales, recaen de nuevo. Los pacientes
que presentan un patrón de comportamientos repetitivos, socialmente mal vistos, y con repercusiones negativas para los propios sujetos quienes
se ven incapaces para controlarlos son considerados adictos. En la asistencia clínica se observa
con frecuencia pacientes que realizan un elevado
número de intentos de suicidio y que refieren no
poder ser capaces de controlar el paso al acto suicida ante determinados estresores ambientales. En
1998, Tullis propuso una teoría de la adicción al
comportamiento suicida, según la cual estos individuos presentarían múltiples adicciones, trastornos afectivos e historia de maltrato infantil (Blasco-Fontecilla, H., Jaussent, I., Olié, E. et al., 2014).
Es escasa la literatura existente al respecto, pero
la disponible sugiere que tanto el maltrato infantil como la comorbilidad con otras adicciones son
factores de riesgo para la repetición de las conductas suicidas (Mynnat, S., 2000).
Los grandes repetidores (Blasco- Fontecilla, H.,
2011) son aquellos pacientes que han realizado más
de cinco intentos de suicidio a lo largo de la vida
y representan el 10-15 % de los sujetos que intentan suicidarse (Blasco-Fontecilla, H., Baca-García, E., Courtet, P. et al., 2014). Tienen un ma-
38
yor riesgo de suicidio consumado (Kourosh, AS.,
Harrington, CR., Adinoff, B., 2010), son grandes
consumidores de recursos y representan un gran
problema para el clínico. De hecho, recaen e intentan el suicidio para resolver conflictos o para
sentir alivio desde un estado previo de malestar
insoportable que se asemeja a la manera que tienen los alcohólicos u otros consumidores de explicar sus recaídas.
CONCLUSIÓN
El alcoholismo es un factor contribuyente en
aproximadamente un 30 % de los suicidios. Cerca
del 8 % de los pacientes con dependencia enólica
fallecen por suicidio, y hasta el 96 % de los alcohólicos que se suicidan han continuado con el
consumo hasta el final de su vida (American Foundation of Suicide Prevention: Facts & FigureNational Statistic). La prevalencia de trastorno
por uso de alcohol es significativamente mayor
en pacientes con trastornos afectivos que presentan intentos suicidas en contextos de consumo
agudo de alcohol, siendo también más letal el método escogido para el intento de suicidio (Sher, L.
et al., 2009). En el consumo agudo de alcohol
hay un aumento de la impulsividad, mayor distrés
psicológico y restricción cognitiva, mayor riesgo
de materializar una intencionalidad autolítica no
planificada. De hecho, el efecto agudo del alcohol
está tan implicado en la conducta suicida como
los efectos crónicos del consumo (Schneider, B.,
2009).
En la revisión de Modesto-Lowe y cols (2006),
sobre intentos de suicidio y dependencia al alcohol, se perfila el paciente tipo: mujer joven, con
dependencia grave y de inicio temprano, importante comorbilidad somática, psiquiátrica y consumo de otros tóxicos, antecedentes de intentos
previos y de conducta suicida entre sus familiares,
que coincide con el caso actual. Se asocia el debut
temprano del consumo y la conducta suicida (Modesto-Lowe, V., Brooks, D. et al., 2006). Es por
ello que, en el abordaje de la conducta suicida en el
alcoholismo, es importante valorar el cambio de
estereotipo y la mayor tendencia a la comorbilidad psiquiátrica y con otros tóxicos. El modelo
explicativo de Conner y Duberstein que integra
factores predisponentes (impulsividad y severidad
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
de la adicción) con factores precipitantes (estresores vitales) resulta útil en la práctica clínica para
identificar los sujetos con alto riesgo suicida.
BIBLIOGRAFÍA
1. Al i , S. , Nathani , M. et al . (2013). “Alcohol:
The lubricant to Suicidality”. Innov Clin Neurosci,
vol 10(1), 20-29.
2. Ameri can Fo undati o n o f Sui ci de Prev en t i o n : Facts & Figure-National Statistic: Avai lable from URL:http://www.afsp.org/index.cfm?
fuseaction=home.viewpage&page_id=050fea9f
~b064~4092~b1135c3a70de1fda.
3. As s o ci ati o n, A. P. , DSM-IV, A. P. A. T. F.
(2000) on. “Diagnostic and statistical manual of
mental disorders: DSM-IV-TR”. American Psychiatric Pub.
4. Bag g e, CL. , Sher, KJ. (2008). “Adolescent Al cohol Involvement and Suicide Attempts: To ward the Development of a Conceptual Framework”. Clin Psychol Rev. vol 28(8),1283-1296.
5. Bl as co - Fo nteci l l a, H. (2011). The addictive
hypothesis of suicidal behavior. Med Hypotheses 2011.
6. B l as c o - Fo n t e c i l l a, H. , B ac a- Garc í a, E. ,
Co urtet, P. et al . (2014). Horror vacui: Emp tiness may be a core pathway in major suicide
repeaters. A pilot study. Psychother & Psycho somatics (submitted).
7. Bl as co -Fo nteci l l a, H. , Jaus s ent, I. , Ol i é,
E. et al . (2014). A cross-sectional study of major repeaters: a distinct phenotype of suicidal
behavior. Prim Care Companion CNS Disord,
16(4):10.4088/PCC.14m01633.
8. B rady , J. (2006). “The association between
alcohol misuse and suicidal behavior”. Alcohol
Alcohol, Vol (41), 473-447.
9. Ch e rp i t e l , CJ. , B o rg e s , G. an d Wi l c o x .
HC. (2004). “Acute Alcohol Use and Suicidal
Behavior: A Review of the Literature”. Alcoho lism: Clinical and Experimental Research, vol
(28),18S-28S.
10. Co nner, KR. , Dubers tei n, PR. (2004). “Predisposing and precipitating factors for suicide
among alcoholics: Empirical review and conceptual integration”. Alcoholism: Clinical and
Experimental Research, vol (28), 6S-17S.
11. El l i s , TE. , Trump o we r, D. (2008). “Health
risk behaviors and suicidal ideation: A preliminary study of cognitive and developmental factors”. Suicide and Life-Threatening Behavior,
vol (38), 251-259.
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
12. Grant, JE, Brewer, JA. , Potenza, MN. , (2006).
The neurobiology of substance and behavioral
addictions. CSN Spectr, vol (11), 924-30.
13. Huffo rd, M. (2001). “Alcohol and suicidal behavior”. Clinical Psychology Review, vol (21),
797-811. INE (2014)
14. Ki s ch, J. , Lei no , EV. y Si l v erman, MM.
(2005). “Aspects of suicidal behavior, depression, and treatment in college students: Results
from the spring 2000 national college healts
assessment Surrey”. Suicide and Life-Threatening Behavior, vol (35), 3-13.
15. Ko uro s h, AS. , Harri ng to n, CR. y Adi no ff,
B . (2010). Tanning as a behavioral addiction.
Am J Drug Alcohol Abuse, vol (36), 284-90.
16. Mal o ne, DA. y Lami s , KR. (2012). “Alcohol
Use and Suicidal Behaviors among Adults: A
Synthesis and Theoretical Model”. Suicidology
Online, vol (3), 4-23.
17. Mi ttendo rfer, E. y Schmi dtke, A. (2009):
“Suicide attempts in Europe” en: Wasserman, D.;
Waserman, C. (eds. ): Oxford Textbook of suicidology and suicide prevention, Oxford, Oxford
University Press, pp.123-6.
18. My nnat, S. (2000). “Repeated suicide attemps”.
J Psychosoc Nurs Ment Health Serv vol (38),
24-33.
19. Mo des to -Lo we, V, , Bro o ks , D. et al . (2006).
“Alcohol Dependence And Suicidal Behaviour:
from research to clinical challenges”. Harv Rev
Psychiatry, vol (14), 251-248.
20. Oquendo , M. A. , Curri er, D. y Mann, J. J.
(2006): “Prospective studies of suicidal behavior in major depressive and bipolar disorders:
what is the evidence for predictive risk factors?”, Acta Psychiatr Scand, vol (114), 151-8.
21. Oquendo , M. , Baca-Garcí a, E. , Mann, J. J.
et al . (2008): “Issues for axis”, Am J Psychiatry,
vol (165), 1383-4.
22. Rats ma, JE. , Van Der Stel t, O. y Gunni ng ,
WB . (2002). “Neurochemical markers of alcoholism vulnerability in humans”. Alcohol Alco hol. vol (37), 522-533.
23. Schnei der, B. (2009). “Substance Use Disorders
and Risk for completed suicide”. Archives of Sui cide Research, vol (13), 303-316.
24. Sel v a, G. , Bel l v er, F. y Carabal , E. (2005).
“Epidemiología del trastorno límite de la personalidad”. En: G. Cervera, G. Haro y J. MartínezRaga. Trastorno límite de la personalidad. Paradigma de la comorbilidad psiquiátrica. Madrid:
Editorial Médica Panamericana.
25. Shaffer, HJ. , LaPl ante, DA. , LaBri e, RA.
e t al . (2 0 0 4 ). To ward a s y n dro me mo del o f
39
addiction: multiple expressions, common etiology. Harv Rev Psychiatry, vol (12), 367-74.
26. S h e r, L. (2007). “The role of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis dysfunction in the
pathophysiology of alcoholism misuse and suicidal behaviors in adolescents”. Int J Adolesc
Med Health, vol (19), 3-9.
27. Sher, L. et al . (2009). “Effect of acute alcohol
usea on the lethality of suicide attempts in
patients with mood disorders”. Journal of Psy chyatric Research, vol (43), 901-905.
28. Tho mps o n, PM. , Cruz, DA. , Ol uko tun, DY.
y De l g ado , PL. (2011) “Serotonin receptor,
40
SERT mRNA and correlations with symptoms in
males with alcohol dependence and suicide”.
Acta Psychiatrica Scand. 2011 Dec 19.
29. Wae rn , M. (2003). “Alcohol dependence and
misue in elderly suicides”. Alcohol&Alcoho lism, vol (38), 249-254.
30. We s t e rme y e r, J. , y Ne i de r, J. (1998) “So cial networks and psychopatology among substance abusers”. Am J Psychiatry, vol (145),
1265-1269.
31. Wo rl d He al t h Org an i z at i o n (2004): The
global burden of disease. Actualizado, Ginebra,
WHO, 2008.
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
CUADERNOS DE
NOTICIAS DE PSICOSOMÁTICA
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Sección a cargo de G. Mestre e I. Tolosa
Consejo de Redacción
PERSONALITY AND MENTAL HEALTH
La memoria autobiográfica y el Trastorno Límite de la Personalidad
Autobiographical memory in borderline personality disorder—A systematic review
Bech, M., Elklit, A. & Simonsen, E.
Personality and Mental Health, 9, 162–171, 2015.
El Trastorno límite de la personalidad (TLP) es una enfermedad psiquiátrica grave y en los últimos años se han llevado a cabo gran cantidad de investigaciones sobre su sintomatología, así como
sobre los tratamientos existentes, tanto psicológicos como farmacológicos.
Una característica clave del trastorno es la presencia de un sentimiento desordenado sobre sí
mismo, que ha recibido a menudo el nombre de difusión de identidad. Existe una relación entre la
creación de la identidad y la memoria autobiográfica, dado que ésta memoria se centra en los eventos de la vida personal. Dichos recuerdos personales permiten que el sujeto entienda quién es, tras
establecer conexiones entre experiencias pasadas, presentes y futuras.
Los autores llevan a cabo una revisión sistemática de la literatura que describe la relación existente entre estos dos factores mencionados, dado que se hipotetiza que la memoria autobiográfica
está alterada, de algún modo, en personas diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad.
Los resultados hallados son inconsistentes, y no se dispone de datos suficientes para definir con
certeza la relación entre ambos factores. Asimismo, muchos de los estudios presentan diseños inadecuados, y errores metodológicos principalmente en las medidas utilizadas para evaluar la memoria
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
41
autobiográfica. Se siguen desconociendo, por tanto, los posibles vínculos entre la difusión de la identidad, la memoria autobiográfica y el trastorno límite de la personalidad, y serían necesarios más
estudios que profundizaran en la temática en cuestión
JOURNAL OF BEHAVIORAL MEDICINE
Midfulness y Trastorno por Atracón
Mindfulness-based interventions for binge eating: a systematic review and meta-analysis
Kathryn M. Godfrey, Linda C. Gallo, Niloofar Afari.
Journal of Behavioral Medicine,38, Issue 2, 348-362, 2015.
Las intervenciones basadas en Mindfulness se están llevando a cabo en distintos ámbitos de la
Salud Mental y uno de ellos es el abordaje de los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA).
Está incrementando a gran velocidad la implementación de estas intervenciones, sobre todo en el
tratamiento del Trastorno por Atracón. Sin embargo, los efectos de estas no han sido revisados
exhaustivamente en este campo en cuestión.
Godfrey et al. llevaron a cabo una revisión sistemática sobre la literatura que describe las intervenciones basadas en Mindfulness, a fin de determinar su efecto sobre las conductas de atracón llevadas
a cabo por sujetos diagnosticados de Trastorno por Atracón.
Los autores revisaron PubMed, Web of Science, y PsycINFO utilizando como palabras clave: atracones, comer en exceso, episodios bulímicos, terapia de aceptación y compromiso, terapia conductual dialéctica, mindfulness, meditación y alimentación consciente. Tras hallar 151 artículos relacionados con la temática, se seleccionaron 19 estudios que cumplieron los criterios de inclusión. Gran
parte de los estudios mostraron efectos de gran magnitud y los resultados apoyaron efectos grandes o
medianos de estas intervenciones en el Trastorno por Atracón.
42
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
Sin embargo, se observó una elevada heterogeneidad estadística entre los estudios (I 2 = 93 %
dentro del grupo; entre los grupos I 2 = 90 %). Por tanto, se requieren líneas de investigación en este
ámbito a fin de hallar la eficacia de las intervenciones basadas en Mindfulness en los pacientes con
TCA, especialmente con Trastorno por Atracón.
PSYCHOSOMATIC MEDICINE: JOURNAL OF
BIOBEHAVIORAL MEDICINE
Divorcio y Salud
Divorce and Health: Current Trends and Future Directions
Sbarra & David, A.
Psychosomatic Medicine. Volume 77, Issue 3, 2015
doi: 10.1097/PSY.0000000000000168.
Las relaciones sociales intervienen en nuestro estado de salud y en nuestro bienestar, y por ello
una experiencia de pérdida puede ser vivida como un evento muy estresante para algunas personas. A
partir de esta investigación los autores estudiaron la asociación entre la separación matrimonial, el
divorcio y la salud.
Se observó que el vivir una experiencia de separación o divorcio muestra un mayor riesgo de presentar una baja salud, incluyendo una tasa de mortalidad 23 % mayor. A pesar de que la mayoría de
personas afrontan la separación y la respuesta de resiliencia es la más común, hay un pequeño porcentaje de personas, entorno al 10-15 %, que mantiene una reacción menos adaptativa. Este fenómeno
parece indicar que el mayor riesgo de padecer una salud adversa es impulsado por el mal funcionamiento de este pequeño grupo. Se intentan discutir los motivos de esta mala adaptación a la separación.
Los autores proponen que para aumentar el conocimiento sobre la asociación entre el divorcio y la
salud existen tres áreas que requieren más investigación: El estudio de variables genéticas y terceras
variables explicativas de los resultados de salud relacionados con el divorcio, el estudio objetivo y concreto de comportamientos sociales después de la separación, y una mayor atención a las intervenciones dirigidas a los adultos de alto riesgo.
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
43
JOURNAL OF PSYCHOSOMATIC RESEARCH
Episodios de soledad y Dolor en Fibromialgia
The within-day relation between lonely episodes and subsequent clinical pain in
individuals with fibromyalgia: Mediating role of pain cognitions
Laurie D. Wolf, Mary C. Davis, Ellen W. Yeung & Howard A. Tennen.
Journal of Psychosomatic Research. Published Online: January, 2015 (Article in press).
La soledad puede conllevar un incremento de cogniciones negativas y empeorar así nuestro
estado físico. Por ello, y conociendo la estrecha relación entre fibromialgia, dolor y pensamientos
negativos, a través de esta investigación los autores pretendieron estudiar si se describía una relación entre el incremento de la soledad y el empeoramiento del dolor durante la noche motivado a
través de cogniciones negativas durante la tarde en pacientes con Fibromialgia.
Los 220 participantes diagnosticados de Fibromialgia completaron un diario electrónico 4 veces al
día durante 21 días para evaluar las variables del estudio. Se observó que cuando los participantes
experimentaban mayores ratos de soledad durante las mañanas, experimentaban también mayor
grado de cogniciones desadaptativas sobre dolor durante la tarde, que a su vez predecían un aumento
en los niveles de dolor durante la noche. Así pues, concluyen que las cogniciones de dolor desadaptativas median la relación entre la soledad y el dolor.
Como aportación a la práctica clínica, los autores indican las ventajas de tener en cuenta que en
las intervenciones en Fibromialgia sería beneficioso abordar la vulnerabilidad de las personas a las
cogniciones desadaptativas que siguen a los episodios solitarios.
44
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
PSYCHOSOMATICS
Depresión y Fatiga
The Importance of Unresolved Fatigue in Depression: Costs and Comorbidities
Rebecca L. Robinson, Judith J. Stephenson, Ellen B. Dennehy, Michael Grabner, Douglas Faries, Swetha Rao
Palli & Ralph W. Swindle.
Psychosomatics. Volume 56, Issue 3, 2015.
En la mayoría de casos depresión y fatiga suelen permanecer unidas, y dicha unión agravar el
estado del paciente. Varios estudios han descrito cómo la depresión genera un coste económico muy
elevado a la sociedad; a través de esta investigación los autores pretenden analizar cómo la presencia
de fatiga clínicamente significativa sumada a la depresión puede variar el gasto generado por pacientes
con una historia de depresión.
Recogieron datos sobre 1982 pacientes con historia de depresión, de los cuales 653 presentaron
niveles significativos de fatiga. Los pacientes con fatiga informaron de puntuaciones significativamente más altas en depresión, dolor, dificultad para dormir, y ansiedad (todos p < 0,05). También
tenían niveles más altos de uso general de medicamentos y presentaban un estatus socioeconómico
más bajo que los que no presentaban niveles significativos de fatiga (p < 0,05). La media de los costes
totales anuales fue mayor para los pacientes con fatiga que aquellos sin fatiga (14 462 dólares frente a
9971 dólares, respectivamente, p < 0,001).
Los autores concluyen que la presencia de fatiga significativa parece añadir carga económica a la
depresión. Observan que dicho resultado refuerza la necesidad de un tratamiento más intenso de
todos los síntomas y un examen más detenido de la variabilidad de esta relación
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
45
THE JOURNAL OF SEXUAL MEDICINE
Percepción de Belleza, Atractivo y bajo Deseo Sexual
Perception of Men's Beauty and Attractiveness by Women with Low Sexual Desire
Camille Ferdenzi, Sylvain Delplanque, Olga Vorontsova-Wenger, Eva Pool, Francesco Bianchi-Demicheli & David
Sander.
The Journal of Sexual Medicine. Volume 12, Issue 4, 2015.
Aunque el Trastorno del Deseo Sexual Hipoactivo es una disfunción con una alta prevalencia,
sobre todo entre las mujeres, este trastorno sexual sigue siendo poco conocido. Entre los múltiples factores que posiblemente estén implicados en el bajo deseo, los autores remarcan la importancia de estudiar las particularidades de las evaluaciones cognitivas de los estímulos sociales. Tanto la belleza como
el atractivo son definidas como dos dimensiones de percepción interpersonal que están relacionadas,
pero que difieren en sus aspectos motivacionales subyacentes y sugieren que ambas pueden variar en
función del nivel de deseo sexual.
Por tanto, a través de este estudio pretendieron investigar si entre las mujeres con y sin Deseo
Sexual Hipoactivo se observaban diferencias en sus evaluaciones de la belleza y el atractivo de los rostros y las voces de los hombres.
Las valoraciones de atractivo fueron inferiores a las calificaciones de la belleza en ambos grupos de
mujeres. No obstante, la disociación entre la belleza y el atractivo fue mayor en las mujeres con bajo
deseo sexual en comparación con el grupo control. También daban calificaciones más bajas de atractivo y volvían a visualizar la imagen de los hombres en una frecuencia inferior.
Así pues, los resultados sugieren que las mujeres con un deseo sexual hipoactivo presentan alteraciones específicas del componente motivacional de la percepción de los hombres. Dado que éste es un
factor muy temprano en el proceso de las relaciones interpersonales, los resultados tienen implicaciones importantes, tanto en una mejor comprensión de los procesos cognitivos específicos del deseo
sexual hipoactivo cómo en el estudio de los procesos evaluativos que se desarrollan en la elección de
pareja.
46
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
JOURNAL OF SEX & MARITAL THERAPY
Síndrome Metabólico y Función Sexual Femenina
Effect of Metabolic Syndrome on Sexual Function in Pre- and Postmenopausal Women
Alper Otunctemur, Murat Dursun, Emin Ozbek, Suleyman Sahin, Huseyin Besiroglu, Ismail Koklu, Emre Can
Polat, Mustafa Erkoc, Eyyup Danis & Muammer Bozkurt
Journal of Sex & Marital Therapy. Volume 41, Issue 4, 2015.
Las disfunciones sexuales femeninas son trastornos frecuentes, con una elevada prevalencia en la
población general, que se han relacionado con gran cantidad de factores, tanto biológicos como psicológicos y sociales.
Los autores evaluaron el efecto de uno de los muchos factores que afectan a la función sexual femenina, el síndrome metabólico. Se agruparon las 400 participantes en 4 grupos: (a) mujeres premenopáusicas con síndrome metabólico, (b) mujeres premenopáusicas sin síndrome metabólico, (c) mujeres
posmenopáusicas con síndrome metabólico, y (d) mujeres posmenopáusicas sin síndrome metabólico.
Asimismo, se utilizó el Índice de la Función Sexual Femenina (FSFI) para evaluar la función sexual de
las mujeres.
Los autores observaron que las mujeres pre y postmenopáusicas con síndrome metabólico presentaban con mayor frecuencia alguna disfunción sexual femenina (p = 0,001). Tanto la puntuación total
obtenida en el FSFI como las puntuaciones de los dominios referentes a satisfacción, dolor y deseo
mostraron diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres con síndrome metabólico en
comparación con las participantes sin síndrome metabólico (p <0,05). Los autores también evaluaron
las asociaciones entre los 5 componentes del síndrome metabólico y los resultados obtenidos en el
FSFI. Niveles superiores de glucosa en ayunas se asociaron significativamente con la puntuación obtenida en el FSFI (p <0,05).
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
47
Los resultados evidencian, por tanto, que las disfunciones sexuales son más frecuente en aquellas
mujeres, tanto pre como posmenopáusicas, con síndrome metabólico. Se requieren más investigaciones que permitan profundizar en la asociación entre ambos factores.
Función Sexual Femenina y Trastornos de la Conducta Alimentaria
Sexual Function of Women Suffering From Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa
Fragiskos Gonidakis, Vasilliki Kravvariti & Eleftheria Varsou.
Journal of Sex & Marital Therapy. Volume 41, Issue 4, 2015
Numerosos estudios han investigado la relación existente entre la función sexual en la mujer y
aquellos factores que pueden perturbarla de algún modo. Aun así, no se ha profundizado en exceso
en la relación existente entre los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) y la función sexual
femenina.
Los autores realizaron un estudio transversal a fin de examinar la función sexual de aquellas mujeres adultas jóvenes que están diagnosticadas de TCA, concretamente de Anorexia Nerviosa (AN) y
Bulimia Nerviosa (BN). Los autores evaluaron a 53 mujeres que cumplían criterios de alguno de los
TCA en cuestión (26 con Anorexia Nerviosa y 27 con Bulimia Nerviosa) y a 58 estudiantes de sexo
femenino (grupo control). A cada participante se le administraron el Índice de Función Sexual
Femenina (FSFI), el Test de Actitudes Alimentarias (EAT), el Cuestionario sobre la Forma Corporal
(BSQ), y el Inventario de Depresión de Beck (BDI).
Las comparaciones entre los 3 grupos mostraron que los pacientes con Anorexia Nerviosa obtuvieron calificaciones más bajas en todas las subescalas del FSFI en comparación con los controles sanos.
Asimismo, no hubo diferencias significativas entre la Bulimia Nerviosa y los controles sanos en las
puntuaciones del FSFI. La función sexual de los pacientes con Anorexia Nerviosa correlacionó solamente con el índice de masa corporal (r = 0,5; p = 0,01), mientras que la función sexual de los pacientes con Bulimia Nerviosa correlacionó sólo con el Inventario de Depresión de Beck (r = -0,4; p =
0,03).
Los autores concluyeron que los pacientes con Anorexia Nerviosa tienen la función sexual más
afectada que los controles y, por tanto, esta puede estar relacionada tanto con el nivel de inanición
como con los síntomas de la depresión. Resultan necesarias más investigaciones en este campo que
complementen los datos obtenidos hasta el momento y que profundicen en la relación entre la función sexual femenina y los otros TCA.
48
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
CUADERNOS DE
NOTICIAS SALUD MENTAL PERINATAL
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
RESÚMENES DE PONENCIAS Y COMUNICACIONES DE LA IV JORNADA
DE SALUD MENTAL PERINATAL
BARCELONA, MAYO 2015
Gracia Lasheras1,3, Borja Farré-Sender2,3
1
Psiquiatra. H. Universitario Dexeus (HUD). Coordinadora de la sección
Psicólogo. HUD.
3
Sección de Salud Mental Perinatal y Reproductiva (SSMPR).
2
1. Maternidad difícil: El suicidio y el infanticidio materno.
Hard motherhood: the suicide and the mother infanticide.
A. Bramante1.
1
Centro Psiche Donna, Ospedale Fatebenefratelli e Oftalmico. Milano.
Palabras clave: Suicidio materno, infanticidio.
Key words: Mother’s suicide, mother infanticide.
La Dra. Bramante disertó sobre el suicidio y el infanticidio, un tema delicado por el que se deslizó
con elegancia y exactitud la psicóloga y criminóloga italiana. Partiendo del dato estadístico que estima
entre 3.5 y 11 suicidios maternos por 100.000 embarazos, la ICD-11 (OMS) ha propuesto que todas
las muertes por suicidio en el embarazo y en el posparto, tengan consideración de muertes obstétricas
indirectas. Los periodos de mayor riesgo son el tercer trimestre de embarazo y primeros meses del posparto.
Entre las tipologías de muertes en estas circunstancias vitales, la muerte materna por causas psiquiátricas se considera una “muerte indirecta”; la mayoría de esos fallecimientos lo son por suicidio,
aunque el riesgo es menor que en mujeres no embarazadas. El riesgo de suicidio se incrementa por el
embarazo no deseado, el abandono de la pareja, los abortos, tanto espontáneos como voluntarios, la
muerte de un hijo, abuso sexual y violencia de género. Pero lo que es riesgo directo es la psicopatología grave, fundamentalmente trastornos afectivos, en especial bipolares, psicosis puerperal y abuso de
sustancias. Esta psicopatología incrementa 27 veces el riesgo de suicidio. Los métodos utilizados para
la autolisis son particularmente violentos (ahorcamiento, precipitación, armas de fuego,..).
Bramante expresó una duda razonable: el hecho de que estas mujeres no habían sido ingresadas en
una Unidad Madre-Hijo, sino en servicios psiquiátricos generales, separándolas de su hijo, ¿podría ser
un desencadenante?; de hecho en estas mujeres ingresadas se disparó el riesgo casi a 70 veces más.
El filicidio (asesinato de un hijo más allá de las primeras 24 h, en cuyo caso es neonaticidio) correlaciona con patología psiquiátrica en un 55 % de casos. En una investigación de la autora sobre 90
madres, reportó que los factores de mayor riesgo para el filicidio son la patología psiquiátrica y el aislamiento social.
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
49
2. Efectos deletéreos del consumo de alcohol durante el embarazo.
Deleterious effects of alcohol consumption during pregnancy.
O. García-Algar1
1
Servicio de Pediatría, Hospital del Mar, Barcelona.
Palabras clave: embarazo, alcohol, biomarcadores, meconio.
Key words: pregnancy, alcohol, biomarkers, meconium.
Los xenobióticos (compuestos cuya estructura es infrecuente o inexistente en el organismo y, generalmente, son sintetizados por el ser humano de forma artificial) que se consumen más comúnmente,
son subyacentes del tabaco, el alcohol, la cocaína, los opiáceos, cannabinoides, anfetaminas y MDMA
(éxtasis), así como otros estimulantes (café o mate).
El trabajo del equipo del Dr. García-Algar estudia la detección, prevención y tratamiento a la exposición de xenobióticos. Los métodos de detección mediante biomarcadores (meconio, pelo, dientes,
placenta, sangre de cordón, leche materna…) son métodos de primera elección ya que ofrecen una
recogida de información no invasiva, un reclutamiento fácil, con una ventana de tiempo más amplia
de detección de la sustancia y donde no hay degradación.
Los efectos deletéreos relacionados con la exposición pasiva a sustancias de abuso son múltiples y
dependen de la intensidad de la exposición, del período vital del bebé (prenatal o postnatal), de la sustancia implicada y del tipo de intoxicación (aguda o crónica). En el embarazo componen alteraciones
del sistema nervioso central, malformaciones cardiacas, esqueléticas y nasofaríngeas. Los recién nacidos y los niños en edad preescolar son candidatos, por su tamaño y su baja masa corporal, a sufrir
mayores efectos adversos después de su exposición a sustancias de abuso. La exposición activa o pasiva
se ha relacionado con un posible riesgo de envenenamiento. Asimismo, la intoxicación aguda grave en
niños suelen darse con concentraciones más bajas que en población adulta, debido a la inmadurez del
metabolismo de los niños.
En estudios realizados en población española (Proyecto Meconio), se encuentra que el total de consumo de drogas por parte de las madres embarazadas fue del 10,1 % (p<0.01) y el 2, 5% de mujeres
en edad fértil afirmaban haber consumido cocaína durante los últimos 12 meses El consumo de alcohol, fue del 45,5 % de toda la muestra, siendo el abandono del niño la consecuencia comportamental
más importante. Así mismo, se ha puesto de manifiesto la infradeclaración existente en los cuestionarios (con diferencias estadísticamente significativas entre lo declarado y el resultado tras la prueba del
meconio para todas las substancias excepto el MDMA) y la poca expresividad clínica de la exposición
prenatal. Y es que la exposición prenatal, explica García-Algar, puede extenderse más allá del embarazo, existiendo madres consumidoras de sustancias de abuso que exponen a los hijos durante los primeros años de vida.
La intervención preventiva del consumo del alcohol durante el embarazo no ha resultado efectiva.
La propuesta de los expertos es una intervención preconcepcional en población general donde se ofrecen guías clínicas para profesionales. El seguimiento clínico de todos los bebés de madres expuestas a
xenobióticos es imperante, con el objetivo de minimizar los efectos a largo plazo, como la predisposición al consumo de sustancias de abuso en la adolescencia y la vida adulta. Una estrategia fundamental para fomentar la prevención es la educación dirigida a los padres, consumidores o no, sobre los
efectos de la exposición –activa o pasiva– a sustancias con xenobióticos en la época prenatal y en la
infancia.
50
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
3. Acontecimientos vitales durante el embarazo y complicaciones obstétricas en
madres de pacientes con TDAH. implicaciones en la prevención.
Life events during pregnancy and obstetric complications in mothers with ADHD patients.
Implications for prevention.
A. Masana1, F. López1, S. Acosta1, S. Martí1, P.Mundo1, J. Aguado1
1
Grup de Recerca en Patologia Vincular. Hospital Psiquiàtric Universitari Institut Pere Mata, Reus.
Palabras clave: embarazo, TDAH, acontecimientos vitales, complicaciones obstétricas.
Key words: pregnancy, ADHD, live events, obstetric complications.
El TDAH es el trastorno del neurodesarrollo más prevalente a nivel mundial (3-6 % de la población), con una etiología principalmente genética (75-80 %) y también ambiental (25-20 %), resultando
los factores psicosociales buenos candidatos en el estudio de la interacción genético-ambiental (Nigg J
et al, 2010).
Los autores se plantearon como objetivo conocer si la presencia de acontecimientos vitales durante
el embarazo se relacionaba con la presencia de complicaciones obstétricas en una muestra de 116
madres biológicas de pacientes atendidos y tratados por TDAH durante un año, tras diagnóstico confirmado mediante entrevista estructurada (Mini-Kid). Las complicaciones obstétricas fueran valoradas
mediante el cuestionario de Mc Neil-Sjöstrom (Mc Neil et al, 1994), que evalúa durante los diferentes
trimestres del embarazo cualquier complicación y lo traslada a un valor numérico global, y los acontecimientos vitales se valoraron mediante el Cuestionario de Acontecimientos vitales, adaptación española del cuestionario “Social Readjustment Rating Scale” (SRRS) de Holmes and Rahe (Holmes TH,
Rahe RM, 1967), puntuándose los acontecimientos en cada trimestre de embarazo, así como en los
seis primeros meses de vida y de 6 a 18 meses.
Los resultados pusieron de manifiesto una alta presencia de acontecimientos vitales en el primer
trimestre de embarazo en madres de pacientes TDAH, que correlacionó positivamente con las complicaciones obstétricas (p=0.036); este resultado es congruente con el de otros estudios, cuyos autores
señalan que el principio de la gestación puede ser un momento clave cuyas circunstancias determinen
el desarrollo del parto (Wadhwa, 2004). El tipo de apego de la madre no resultó asociado de forma significativa a las complicaciones obstétricas; el apego seguro no se mostró como factor protector del
efecto del estrés en primer trimestre sobre las complicaciones obstétricas, lo que podría estar en concordancia con otros estudios, en que encuentran una disociación entre la sensación de bienestar/estrés materno y los niveles de cortisol materno y fetal como medidas objetivas de respuesta al
estrés (Baibazarova et al, 2012).
Como limitaciones al estudio, se encuentran el hecho de ser retrospectivo, no disponer de nivel de
gravedad del TDAH en el momento del diagnóstico, no haberse controlado la psicopatología materna
durante embarazo y posparto, así como los factores protectores ni paternos.
En conclusión: 1. Incluso cuando se valoran acontecimientos vitales no catastróficos, su presencia
durante el embarazo, y en concreto en el primer trimestre, parece relacionarse con mayor presencia de
complicaciones obstétricas. 2. El primer trimestre de embarazo puede ser diana de estrategias preventivas sobre el estrés materno.
Bibliografía
1. Nigg,J., Nikolas,M. and Burt,S.A. (2010). Measured gene-by environment interaction in relation to
attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 49 (9), 863-873.
2. McNeil, T.F., Sjöström, K. The McNeil-Sjöström OC Scale: a comprehensive scale for measuring
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
51
obstetric complications. Department of Psychiatry, Lund University, Malmö General Hospital,
Malmö, Sweden; 1994.
3. Holmes, T.H., Rahe, R.M., 1967. The social readjustment rating scale. J. Psychosom. Res. 11, 213218.
4. Wadhwa,P.D., et al. 2004. Placental corticotropin-releasing hormone (CRH), spontaneous preterm birth, and fetal grow restriction: a prospective investigation. Am.J.Obstet.gynecol. 191 (4),
1063-1069.
5. Baibazarova et al. (2012). Influence of prenatal maternal stress, maternal plasma cortisol and cortisol in the amniotic fluid on birth outcomes and child temperament at 3 months. Psychoneuroendocrinology 38(6), 907-915.
4. Impacto psicológico e incidencia de trastorno mental tras interrupción voluntaria
del embarazo (IVE). Estudio piloto.
Psychological impact and incidence of mental disorder in the voluntary interruption of pregnancy: results of a pilot test.
J Grau1,2,5, FX Arrufat3,5, P Roura4,5
1
Assir Osona, Institut Català de la Salut – Vic. 2Servicio de Ginecología, Consorci Hospitalari de Vic.
3
Servicio de Psiquiatría, Consorci Hospitalari de Vic. 4Servicio de Epidemiología clínica, Consorci
Hospitalari de Vic. 5SaMIS, Grupo de investigación de salud mental e innovación social, Universidad de
Vic.
Palabras clave: interrupción, embarazo, voluntario, ansiedad, salud mental.
Key words: interruption, pregnancy, voluntary, anxiety, mental health.
Introducción
Existe una insuficiente evidencia científica sobre lo que acontece en la esfera psicológica entre las
mujeres que, voluntariamente interrumpen su embarazo y, especialmente, sobre el impacto del aborto
en la aparición de trastornos mentales ni sobre el tipo de los que podrían aparecer.
Los estudios previos sobre el tema se caracterizan por: 1) ofrecen resultados dispares; 2) estudian
depresión, ansiedad, trastorno por estrés post-traumático y abuso de substancias; 3) existen cuestiones
metodológicas que limitan la generalización de los resultados obtenidos como son la ausencia de
grupo control, la no inclusión de mujeres que no abortan en un embarazo no deseado y los abandonos en el seguimiento de la muestra.
Objetivos del estudio
Estudiar el impacto en la salud mental de las mujeres que optan por una IVE.
Analizar los factores clínicos y psicológicos que presentan las mujeres que interrumpen voluntariamente su embarazo.
Metodología
Se trata de un Estudio prospectivo. En la visita ginecológica se administró el cuestionario MINI
(Mini International Neuropsychiatric Interview) y el cuestionario HAD (para la ansiedad y la depresión de Hamilton). Se recogieron también variables sociodemográficas, asistenciales y clínicas (ginecológicas y obstétricas).
Resultados
Se incluyeron 23 mujeres cuya edad media es de 31’4 años (IC 0’95: 28’3 – 34’5).
52
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
Quince (62’5 %) tenían trabajo, siete estaban en paro y una tiene sus estudios como única actividad.
Doce (52’2 %) declararon tener estudios equivalentes al bachillerato o superiores.
Tres mujeres puntúan más de 7 puntos en escala ansiedad y depresión HAD.
La entrevista diagnóstica MINI identificó 10 mujeres con puntuaciones para enfermedad mental.
De estas 10 mujeres, 6 no tenían antecedentes familiares ni personales de enfermedad mental,
mientras que 4 tenían antecedentes personales y ya habían consultado anteriormente el servicio de
Psiquiatría. Solo una paciente consultó el servicio de Psicología y fue dada de alta. En el resto la sintomatología se autolimitó sin ninguna intervención específica.
Conclusiones
En torno a la IVE se produce una alteración psicológica que, en ocasiones, puede presentarse con
síntomas de un trastorno mental.
En nuestra muestra estos síntomas se autolimitan en las semanas posteriores al IVE.
Propuestas de futuro
Estamos trabajando en un proyecto de investigación que incluye un grupo de comparación (aborto
espontáneo) y reduce el seguimiento a 6 semanas para evitar pérdidas.
Se pretende determinar un perfil de riesgo de enfermedad mental y, para ello, introduce una escala
para la cuantificación del trauma.
5. Estrés temprano en el niño y psicopatología en la infancia y edad adulta: mecanismos de sensibilización cerebral y correlatos epigenéticos.
Early stress in children and psychopathology in childhood and adulthood: brain sensitization
mechanisms and epigenetic correlates.
L. Fañanás1
1
Departamento de Biología. Universitat de Barcelona
Palabras clave: Estrés, infancia, edad adulta, sensibilización cerebral, epigenética.
Key words: Estress, childhood, adulthood, cerebral sensitization, epigenetic.
La Dra. Lourdes Fañanás ofreció una brillante conferencia, mezcla de actualización y rigor científico pasando por la reflexión antropológica. El recorrido que orquestó es difícilmente reproducible en
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
53
un resumen escrito. En su introducción, si se puede llamar así, nos adentra en la biología del desarrollo humano, desde el embarazo hasta la edad adulta. Tal desarrollo, cuyo responsable es la encefalización, genera estructuras que nos convierten en seres capaces de adquirir capacidades propias de nuestra especie, como el lenguaje, la cognición humana, la creatividad o la misma cohesión grupal. Las
funciones cerebrales, programadas genéticamente, se desarrollan a velocidades desiguales. Así, el
recién nacido nace con una despliegue de capacidades que se inhiben en la infancia (por ejemplo, las
sinapsis excitatorias), pero con muchas otras potencialmente por desarrollar, como las sinapsis inhibitorias. Hechos que llevan a pensar que en los procesos de aprendizaje –para los que el cerebro está
programado–, la naturaleza del entorno juega un papel capital. Estamos genéticamente determinados,
epigenéticamente dirigidos y ambientalmente influenciados.
Es por ello que el estrés temprano aparece como un potente mediador negativo para el desarrollo
de vulnerabilidad psicológica. Las alteraciones en el eje hipotalámico-hipofisario-adrenal tempranas
son un factor de riesgo para impulsar creencias negativas o una sensación de vulnerabilidad ante los
retos del medio en la edad adulta. El vínculo que establece el bebé con su madre, al principio, y con
otras figuras relevantes es imprescindible para todo.
Sin embargo, las diferencias individuales juegan un papel importante. No todo aquel que esté
sometido a estrés temprano desarrolla problemas psicopatológicos. Hablamos de la importancia de la
impronta genética. Y, también, de la epigenética, o cómo la interacción con circunstancias hostiles
puede generar estructuras genéticas que terminen heredándose. De ahí toda la investigación que aúna
componentes presuntamente de distinta naturaleza (biológicos y simbólicos) pero que son indivisibles.
La Dra Fañanás mostró un terreno de conocimiento complejo y al alcance del entendimiento de
unos pocos, para revelarlo a un auditorio atónito que absorbía con pasmosa facilidad todo aquello
que, ahora, le parecía tan cercano y atractivo
6. Salud mental perinatal comunitaria, de la práctica a la eficiencia: la experiencia
de reino unido.
Perinatal mental health community of practice for efficiency: the experience of United
Kingdom.
A. Gil Sánchez1, A. Gregoire2.
1
Hospital Psiquiátrico Román Alberca, Murcia. 2Hampshire Perinatal Mental Health Service, United
Kingdom.
Palabras clave: Salud mental perinatal, eficiencia, Reino Unido.
Key words: Perinatal mental health, efficiency, United Kingdom.
La actual campaña de la Alianza para la Salud Mental Materna (1) pone en evidencia la desigualdad existente en la distribución de los servicios del Reino Unido, mostrando un mapa en el que se
observan áreas que disponen de un complejo equipo de Salud Mental Perinatal Comunitario y otras
donde no existe ningún recurso (2).
El equipo de Salud Mental Perinatal del Condado de Hampshire, al sur de Inglaterra, es referente
en la atención perinatal, prestando una atención integral, comunitaria y hospitalaria (Unidad MadreBebé), por lo que fue galardonado como mejor equipo de Salud Mental del Reino Unido en 2013. Su
labor se sustenta principalmente en mantener unos elevados estándares de calidad (3) y en la coordinación con todos los servicios que prestan atención en la etapa perinatal (médicos de Atención
Primaria, Matronas, Pediatras, Servicios Sociales, Servicios de Salud Mental, Asociaciones,...), como
se puede comprobar en su memoria anual (4).
54
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
Con el fin de evaluar la eficiencia de este equipo se realizó un estudio retrospectivo de registro de
casos, en el que se analizaban los ingresos en la Unidad Madre-Bebe de Winchester, desde enero de
2010 hasta julio de 2013. La muestra estaba constituida por 86 pacientes:
–39 pacientes pertenecían a la zona Sur del condado de Hampshire: con un equipo de Salud
Mental Perinatal Comunitario establecido, con vías de actuación y prevención bien establecidas, en la
que todos los ingresos iban a la Unidad Madre-Bebé de Winchester.
–47 pacientes pertenecían a la Zona Noreste del condado de Hampshire: con un equipo de Salud
Mental Perinatal Comunitario mínimo, sin vías de actuación y prevención bien establecidas, en la que
la mayoría de los ingresos iban a la Unidad Madre-Bebé de Winchester.
La comparación entre ambos grupos trataba de esclarecer si un Equipo de Salud Mental Perinatal
Comunitario era capaz de identificar las recaídas postnatales precoces, reducir el número de ingresos
"prevenibles", así como su duración.
El análisis de los ingresos en la Unidad Madre-Bebé mostró que:
–La mayoría de pacientes tenían un plan preventivo, incluso sin Equipo de Salud Mental Perinatal
Comunitario.
–La mayoría de ingresos estaban relacionados con mala adherencia al tratamiento farmacológico
preventivo.
–No se observó una reducción significativa de los ingresos 'evitables' o de la duración de los mismos en el área con Equipo de Salud Mental Perinatal Comunitario.
–Los ingresos de las pacientes con antecedentes de trastorno bipolar o psicosis, del área con
Equipo de Salud Mental Perinatal Comunitario, fueron significativamente más tardíos (4 meses).
Por todo lo mencionado anteriormente podemos concluir que, estos datos aportan una justificación ética y apoyan la necesidad de realizar ensayos clínicos aleatorizados prospectivos que esclarezcan
las vías/mecanismos de prevención comunitarios más coste-efectivos.
Bibliografía
1.http://www.maternalmentalhealthalliance.org.uk/
2.http://everyonesbusiness.org.uk/
3.http://everyonesbusiness.org.uk/wp-content/uploads/2015/04/Perinatal-CommunityStandards-2nd-edition.pdf
4.http://everyonesbusiness.org.uk/wp-content/uploads/2014/07/Hampshire-Perinatal-MentalHealth-Service-Model.pdf
7. Atención y evaluación de la salud mental perinatal desde los centros de atención a
la salud sexual y reproductiva: una propuesta de futuro.
Attention and evaluation of perinatal mental health from the centers for sexual and reproductive health: a proposal for the future.
A. Carrascón Calvo1.
1ASSIR Esquerra Eixample. Barcelona.
Palabras clave: Salud mental perinatal, detección, psicopatología, ASSIR.
Key words: Perinatal mental health, detection, psychopathology, ASSIR.
El interés por la salud de las madres en las distintas etapas de la gestación ha ido en aumento en
las últimas décadas. Los datos subyacentes de la cada vez más amplia bibliografía, revelan la existencia
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
55
de una realidad clínica (por ejemplo una prevalencia enfermedad mental 20 %), que genera un impacto sobre la gestación, tanto en la madre como en el feto, así como en el bebé. Existe cada vez más consenso en la necesidad del abordaje terapéutico de esta población, con una valoración del riesgo/beneficio de los tratamientos farmacológicos y psicológicos bien delimitados.
En la protocolización del abordaje de la salud mental perinatal, es clave la identificación y/o detección de posibles factores intervinientes. Para ello, la autora propone que, en la inclusión de una detección sistemática durante el embarazo y puerperio, la evaluación de la salud mental en la mujer y las
posibles consecuencias para el bebé y la valoración de un abordaje terapéutico, en coordinación con
los distintos servicios intervinientes, se incluyan nuevos elementos. La propuesta incluye un análisis
más profundo de la psicopatología, los tratamientos recibidos, el número de hospitalizaciones previas
o los antecedentes psiquiátricos o historia de suicidio en la familia. También se propone la inclusión
de las preguntas Wholey (NICE 2014) sin la presencia de la pareja o familia de la embarazada. Se
desarrollan preguntas para la detección de posibles casos de ansiedad y depresión (por ejemplo: “¿ha
sentido que ha perdido el interés por las cosas que normalmente hacía?”). También hay una propuesta trimestral de evaluación sobre los factores de riesgo de la madre (Cuestionario Wholey (depresión y ansiedad), Cuestionario de detección violencia de género (Partner Violence Screen:PVS), y la escala de depresión de Edinburgh (EPDS), que de hecho es la recomendación de la NICE para el 2º y 3º trimestre).
La autora propone, de manera práctica y basada en muchos años de experiencia sobre el terreno,
protocolos cerrados de derivación, ofreciendo los puntos de corte de las medidas administradas para
facilitar la decisión clínica (por ejemplo, cuando se detecta un ítem 10 positivo en la escala EPDS, proceder a derivación urgente; si se obtiene una puntuación general mayor de 9, repetir la prueba en 15
días y derivar en caso de mantenerse).
8. Un año de detección online de la depresión posparto (DPP) y alteraciones del vínculo: análisis de pros y contras.
One year online screening of postpartum depression and bonding disorders: Analysis of advantages and disadvantages.
G. Lasheras1, B. Farré-Sender1.
1
Unitat de Salut Mental Perinatal i Reproductiva. S. Psiquiatría, Psicología y Medicina Psicosomática.
Hospital Universitario Quirón Dexeus
Palabras clave: Depresión postparto, alteraciones del vínculo, detección online.
Key words: Postpartum depression, bonding disorders, online screening.
Se estima que una de cada cuatro mujeres embarazadas sufre ansiedad y/o depresión a lo largo de
su gestación, y que alrededor del 13 % desarrollarán una DPP. Sin embargo, a pesar de estas cifras no
depreciables, menos del 20 % de los proveedores de atención de salud perinatal, evalúan la salud
mental. Este hecho, unido a que los costes en salud pública en una mujer con DPP se duplican respecto a población sana, así como las importantes consecuencias (sobre la madre y la descendencia) de
la DPP no tratada, han conducido a la recomendación de la evaluación y detección sistemática de la
DPP. De tal manera, cada vez son más las entidades que recomiendan la necesidad de una detección
universal de la DPP y ofrecen guías y protocolos para realizarla, en los diferentes ámbitos de la asistencia a la salud perinatal de la mujer (NICE, 2007; SIGN, 2012; NHMRC, 2011; Sociedad Marcé
Internacional, 2014; Committee Opinion, 2015).
En base a ello, ha sido instaurado un sistema de detección sistemática de la DPP y alteraciones
56
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
del vínculo madre-hijo en nuestro hospital, en dos fases consecutivas: 1. Fase in situ (14 meses;
n=814) y 2. Fase online (13 meses; n=157), a fin de comparar ambos métodos de cribado, en relación
a: 1.Tasas de cumplimiento en la realización de los cuestionarios, 2.Tasas de errores al contestar los
instrumentos, y 3. Tasas de prevalencia de DPP y alteraciones del vínculo detectadas. Otro objetivo de
la investigación, era analizar, de forma retrospectiva, la influencia de las siguientes variables sobre la
presencia de DPP y las alteraciones del vínculo madre-hijo:
•Tipo de concepción (natural/asistida).
•Paridad.
•Tipo de parto (vaginal/cesárea).
•Tipo de lactancia (materna/artificial/mixta).
•Estrés/ansiedad/depresión durante el embarazo.
•Antecedentes de ansiedad/depresión a lo largo de la vida.
Los instrumentos de detección utilizados fueron: la Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS)
(Cox J et al, 1987) en su validación española (García-Esteve L et al, 2003) para la detección de la DPP,
y el Parental Bonding Questionnaire (PBQ) (Bronckington et al, 2001) para la detección de las alteraciones del vínculo madre-hijo.
Según los resultados obtenidos, ambos sistemas de detección fueron altamente aceptados por las
pacientes (100 %), pero el cumplimiento fue muy superior en el sistema in situ (100%) versus el online
(43,3 %); el sistema in situ recoge errores al contestar los cuestionarios, en el 2,5 % para la EPDS y el
11 % para el PBQ, frente a ausencia de errores en el sistema online; las tasas de DPP mediante el sistema online fueron muy superiores (16,6 %) a las detectadas mediante el sistema in situ (8,5 %),
siendo esta diferencia significativa (p=0.001), al igual que las tasas de alteraciones del vínculo detectadas (online: 6,4 %, in situ: 3,2 %; p=0.049). El perfil de las mujeres respondedoras en el sistema
online, era de mayor riesgo psicopatológico.
Se evidenció una alta asociación entre DPP y alteraciones del vínculo, tanto en la detección online
(p=0.000) como en la in situ (p=0.000). Los antecedentes de ansiedad/depresión a lo largo de la vida
(Tabla I), durante el embarazo (Tabla II) y el estrés perinatal (Tabla III), también se asociaron a mayores tasas de DPP y alteraciones del vínculo en ambos tipos de detección.
Tabl a I: Asociación entre antecedentes de ansiedad/depresión a lo largo de la vida y DPP/alteraciones del vínculo
DETECCIÓN IN SITU
Anteced. A/ D
No anteced. A/ D
X!
N=2 5 1
N=5 6 3
M(DS)
M(DS)
EPDS (1 )
6.10(4.340)
4.36(3.522)
18.369
PBQ(2 )
10.15(8.18)
8.31(6.940)
(1) Chi cuadrado (X"); (2) T de Student para muestras independientes
DETECCIÓN ONLINE
Anteced. A/ D
N=5 5
M(DS)
EPDS (1 )
7.8(5.383)
PBQ(2 )
12.87(12.363)
No anteced. A/ D
N=1 0 2
M(DS)
5.36(3.871)
9.56(7.715)
t
P
-3.342
0.000
0.001
t
P
-3.269
-2.046
0.001
0.042
(1) T de Student para muestras independientes
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
57
Tabl a II: Asociación entre antecedentes de ansiedad/depresión en el embarazo y DPP/alteraciones del vínculo
DETECCIÓN IN SITU
A/ D embarazo
No A/ D embarazo
X!
N=9 7
N=7 1 7
M(DS)
M(DS)
EPDS (1 )
6.71(5.160)
4.49(3.415)
38.690
PBQ(2 )
11.23(9.141)
8.53(6.850)
(1) Chi cuadrado (X"); (2) T de Student para muestras independientes
DETECCIÓN ONLINE
Anteced. A/ D
N=2 4
M(DS)
EPDS (1 )
8.58(4.393)
PBQ(2 )
14.67(9.337)
No anteced. A/ D
N=1 3 1
M(DS)
5.79(4.513)
9.99(9.603)
t
P
-3.477
0.000
0.001
t
P
-2.802
-2.201
0.006
0.029
(1) T de Student para muestras independientes
Tabl a III: Asociación entre estrés perinatal y DPP/alteraciones del vínculo
DETECCIÓN IN SITU
Es trés peri natal No es trés peri natal
X!
N=1 0 9
N=6 11
M(DS)
M(DS)
EPDS (1 )
6.85(4.487)
4.28(3.427)
38.279
PBQ(2 )
10.54(8.398)
8.34(6.717)
(1) Chi cuadrado (X"); (2) T de Student para muestras independientes
DETECCIÓN ONLINE
Es trés peri natal
N=4 8
M(DS)
EPDS (1 )
7.9(4.812)
PBQ(2 )
14.17(12.66)
No es trés peri natal
N=1 0 9
M(DS)
5.48(4.311)
9.17(7.572)
t
P
-3.758
0.000
0.000
t
P
-3.124
-3.051
0.002
0.003
(1) T de Student para muestras independientes
Bibliografía
1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2007). Antenatal and postnatal
mental health: The NICE guidelines on clinical management and service guidance CG45.
London; National Institute for Health and Clinical Excellence. Disponible en URL http://publications.nice.org.uk/antenatal-and-postnatal-mental-health-cg45
2. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of perinatal mood disorders (SIGN
Publication nº 127) (2012). Edinburgh. Disponible en URL http://www.sign.ac.uk/pdf/sign127.pdf
3. Australian Guidelines for Perinatal Depression & associated Dosorders (NHRMC) (2011).
58
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
University of New South Wales, Australia. Disponible en URL https://www.bspg.com.au/dam/
bsg/product?client=BEYONDBLUE&prodid=BL/0891&type=file
4. Austin MP, Marcé Society Position Statement Advisory Committee (2014). Marcé International
Society position statement on psychosocial assessment and depression screening in perinatal
women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Jan;28(1):179-87.
5. The American College of Obstetricians and Gynecologists Committee Opinion no. 630 (2015).
Screening for perinatal depression. Obstet Gynecol. May;125(5):1268-71.
6. Cox J, Holden J, Sagowsky R. (1987). Detection of the post natal depression: development of the
10-item Edimburgh Post Natal Depression Scale. Br J Psychiatry; 150: 782-6.
7. García-Esteve L, Ascaso C, Ojuel J, Navarro P. (2003). Validation of the Edinburgh Postnatal
Depression Scale (EPDS) in Spanish mothers. J Affect Disord. Jun; 75(1):71-6.
8. Brockington IF, Oates J, George S, et al (2001) A Screening Questionnaire for mother-infant bonding disorders. Arch Womens Ment Health 3:133–140.
9. Sondeo sobre los servicios de atención hospitalaria en salud mental perinatal
en cataluña y baleares: estudio piloto.
Survey on services of hospital care in perinatal mental health Catalonia and Balearic Islands:
pilot study.
JM Farré1, G. Lasheras1, P. Molina1, G. Mestre1
1
Unitat de Salut Mental Perinatal i Reproductiva. S. Psiquiatría, Psicología y Medicina Psicosomática.
Hospital Universitario Quirón Dexeus.
Palabras clave: Salud mental perinatal, Cataluña, sondeo.
Key words: Perinatal mental health, Catalonia, survey.
A fin de conocer el estado actual de los dispositivos hospitalarios en salud mental perinatal, se sondeó
el área de Cataluña y Baleares, mediante una encuesta estandarizada enviada por correo electrónico.
Los resultados, sobre un total de 27 hospitales, revelaron que solo tres hospitales de Cataluña (11 %
del total), disponen de una unidad específica para la atención a la salud mental perinatal, y que estos
están compuestos por un equipo profesional multidisciplinar, siendo los profesionales comunes psiquiatras y psicólogos/as. Asimismo, se detecta la baja tasa de hospitales (11 %) que utilizan instrumentos de evaluación sistemática de forma protocolizada. Respecto al empleo de métodos de cribado para
detectar trastornos mentales relacionados tanto con el embarazo como con el nacimiento, hallamos
una cifra del 18 %. La comorbilidad psiquiátrica, se evalúa en un 80 % de los hospitales mediante
exploración psicopatológica básica; en caso de detectarse psicopatología, el 77 % actúan mediante
interconsulta psiquiátrica, y solo un 23 % ofrece un programa de apoyo asistencial específico. Los trastornos psicopatológicos más atendidos en este periodo fueron: depresión en el embarazo (55,56 %),
depresión posparto (22,22 %); ansiedad (18,52 %), duelo por muerte fetal (14,82 %), psicosis puerperal (11,11 %), trastornos adaptativos por aborto y del vínculo posparto (11,11 %). Ningún hospital disponía de hospitalización madre-bebé. En tan sólo un 11 % de los hospitales es posible la hospitalización psiquiátrica para las madres y, en caso de ingreso por muerte fetal la interconsulta de realiza de
forma protocolizada en un 18 %, (5 hospitales). Respecto a los protocolos de actuación específica,
hallamos que el 26 % de los hospitales son los que disponen de ellos. Un 15 % se dedican a investigar
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
59
en este campo, coincidiendo con los hospitales que disponen de unidad específica a la atención perinatal. Finalmente, 12 hospitales presentaron sugerencias y consejos tanto a nivel colaborativo con
otros departamentos como en posibilidad de formación; un 44 % autovaloraron su unidad como
“regular” y un 50 % la valoraron como “mal”.
60
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
NOTICIAS DE PSICOSOMÁTICA
INFANTO-JUVENIL (SPMIJ)
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Anaïs Orobitg1
1
Psicóloga. Consejo de Redacción (SPMIJ)
The relationship between self-image and social anxiety in adolescence
Maria Di Blasi, Paola Cavani, Laura Pavia, Rosa Lo Baido, Sabina La Grutta and
Adriano Schimmenti.
Child and Adolescent Mental Health 2015.
A día de hoy, existen pocos estudios relacionados con los trastornos de la autoimagen y la ansiedad. Esta investigación ha analizado la correlación de la autoimagen negativa con los problemas de comportamiento y síntomas psiquiátricos en la adolescencia.
La muestra fue de 1305 adolescentes de entre 14 y 19 años de edad. Se utilizaron instrumentos de
auto-informe de la propia imagen corporal y del trastorno de ansiedad social.
Se observó que una parte de los estudiantes habían obtenido niveles de ansiedad social elevados.
Las puntuaciones, donde la escala de autoimagen resultó deteriorada, se asociaron también con niveles altos de ansiedad social.
Así pues, se puede considerar que una autoimagen negativa puede ser de gran importancia en la
manifestación de los síntomas de ansiedad social.
Associations between early alcohol and tobacco use and prolonged
time to puberty in boys
E. M. Davis, J. D. Peck, B. M. Peck and H. B. Kaplan
Child: Care, Health and Development.
Este estudio ha vinculado el uso de alcohol y de tabaco con la maduración
sexual y el desarrollo de las características sexuales.
La muestra fue de 3.199 niños de edades comprendidas entre 11 y 21 años. Todos ellos indicaron
las edades en las que observaron crecimiento del vello corporal, engrosamiento de la voz y crecimiento
del vello facial.
Los resultados revelaron que el consumo de tabaco no se asoció de forma significativa con los marcadores de la pubertad. Sin embargo, se confirmó que el alcohol puede inhibir la pubertad en los
niños y en los jóvenes, por tanto, puede ser un disruptivo para el desarrollo normal de la pubertad.
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
61
Aggression in children with autism spectrum disorders and a clinicreferred comparison group
Cristian Farmer, Eric Butter, Micah O. Mazurek, Charles Cowan, Janet Lainhart, Edwin H
Cook, Mary Beth DeWitt and Michael Aman.
Autism 2015.
En la actualidad no existen muchos estudios que analicen el comportamiento
de un niño con trastorno de espectro autista y lleven a cabo una comparación con otros grupos. Esta
investigación seleccionó a 657 niños y, mediante el test The Children’s Scale for Hostility and Agression:
Reactive/Proactive y la subescala de Agresión del test Child Behavior Checklist, se clasificaron a los niños
de la siguiente manera: 414 niños fueron diagnosticados de trastorno del espectro autista (69% trastorno autista, 24% trastorno generalizado del desarrollo no especificado, 7% trastorno de Asperger), y
243 niños fueron clasificados sin trastorno del espectro autista. Los resultados mostraron que no
había correlación entre el sexo y la agresión. No obstante, las puntuaciones más bajas en el coeficiente
intelectual, las conductas adaptativas y las medidas de comunicación se asociaron con más agresión
física.
Developmental dyslexia: predicting individual risk
Paul A. Thompson, Charles Hulme, Hannah M.Nash, Debbie Gooch, Emma HaviouThomas and Margaret J. Snowling.
Journal of Child Psychology and Psychiatry 2015.
La dislexia es un trastorno del aprendizaje, clasificado en los trastornos de
neurodesarrollo y con un inicio temprano. Esta investigación pretende identificar factores de riesgo en
la dislexia con el fin de mejorar la detección precoz de este trastorno. Se estudió a 260 niños desde los
3 años y 6 meses hasta los 8 años de edad. A cada niño se le administró, anualmente, una batería
completa, evaluando la parte cognitiva, el lenguaje y pruebas de alfabetización. A los 8 años se les
diagnosticaba de disléxicos o no. Se observó que los antecedentes familiares son un predictor de
riesgo. También las dificultades en habilidades lingüísticas son predictores significativos en los niños
preescolares. Sin embargo, se descubrió que el retraso temprano del lenguaje, establecido como factor
de riesgo para la dislexia, no es un buen predictor. Esto se debe a que muchos niños resuelven sus dificultades cuando aprenden a leer con normalidad, pero sí que se deberá tener en cuenta, que es probable que manifiesten una mala comprensión lectora y otras dificultades, incluyendo problemas sociales.
62
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
CUADERNOS DE
CRÓNICAS DE CUADERNOS
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
XXX Jornada de Terapia del Comportamiento y Medicina
Conductual en la práctica clínica
30 AÑOS...
… Son los que han transcurrido desde la primera Jornada de Terapia del Comportamiento y
Medicina Conductual de la práctica médica. Tozudamente el Dr. E. Álvarez (Jefe del Servicio de
Psiquiatría del Hospital Universitario Sant Pau de Barcelona)y el Dr. J.M. Farré (jefe del Servicio
de Psiquiatría y Medicina Psicosomática del Hospital Universitario Dexeus) han repetido una fórmula sencilla y original en la que fundamentalmente se presentan comunicaciones breves –y libres–
sobre la terapia cognitivo conductual y su aleación o no con los psicofármacos y la Medicina Psicosomática, entendida en la dimensión relacionada con la psicología de la salud y el formato propio
de la medicina conductual. Instituciones tanto universitarias como clínicas,¡este año fueran curiosamente 30!, exponen sus inquietudes, sus líneas de investigación y los mares en que navegan tanto en
la asistencia como en la docencia. Que hayan conseguido que esta nave ancle cada año en un puerto
tan seguro y consolidado, significa que la fórmula es precisa, exacta y con garantía de éxito. Cuadernos desde hace 20 años es la revista oficial de la jornada y en vías de expansión; de ahí esta crónica.
El 26 de marzo arrancó con la ponencia-marco sobre Adolescencia y Sexo de la cual fueron coordinadores M. Agulló, A. Orobitg y M. Sánchez, los tres miembros de la Sección de Psicosomática
Infanto-Juvenil de Cuadernos responsable de la organización de esta ponencia. La inició E. Maideu
con el algoritmo pedagógico de la sexualidad en adolescentes. El mítico pediatra de Ripoll, –un
estudioso de la pedagogía sexual reconocido internacionalmente– presentó una propuesta rompedora y especialmente dura para el establishment que publicaremos íntegra en un próximo número de
Cuadernos. S. Egea presentó la vivencia de la sexualidad de los adolescentes de hoy concluyendo
que, una mayor educación sexual en edades tempranas se traduce en un menor riesgo para la salud
sexual y en una menor posibilidad de prácticas de riesgo. N. Parera, ginecóloga especialista en adolescentes del H. U. Dexeus expuso cómo motivar a los adolescentes para el correcto uso de los anticonceptivos, presentando distintas estrategias para mejorar su eficacia como, por ejemplo, proporcionar una educación sexual de calidad y facilitar el acceso a consulta. M.D. Petitbó presentó la
Unidad Funcional de Atención a los Abusos Sexuales a Menores (UFAM) del Hospital Sant Joan de
Déu de Barcelona, aclarando los objetivos de la unidad, sus vías de acceso y el circuito asistencial.
Finalizó la ponencia N. Pereda, profesora de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) que
abordó las consecuencias psicopatológicas de los abusos sexuales a menores, remarcando principalmente alteraciones del estado de ánimo y afectivas a corto y largo plazo.
La Mesa Debate tuvo el Mindfulness como tema central. J.M. Peri, psicólogo del Hospital
Clínico, fue el moderador y J. Soler, de Hospital Universitario de Sant Pau, el discusor. Se inició
con la relación entre las experiencias traumáticas primerizas y attachment del adulto, un estudio
preliminar en pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) a cargo de M. Crespo y col.,
del Hospital de Igualada, en el que demostraron que las personas con TLP presentan mayores niveles de vinculación ansiosa y evitativa asociándolo a mayor severidad clínica. El potente equipo de
Sant Pau, estudioso del TLP y sus distintos abordajes, inició aquí su triple participación con H.
Navarro y col. que expusieron los predictores del Mindfulness disposicional a partir de un estudio
de la influencia del trauma infantil y los rasgos del personalidad en el TLP; encontraron asociación
entre el abuso sexual y los déficits en Mindfulness en las facetas de actuación consistente y no juicio, así como asociación negativa entre el neuroticismo y las facetas del Mindfulness de actuación
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
63
consistente, no juicio y no reacción, La ponencia de A. Feliu Soler y col. versó sobre la intervención
en autocompasión en TLP, en la que mediante diez semanas de Mindfulness, tres de autocompasión
y Terapia Dialéctica Conductual se obtenían mejorías significativas de la sintomatología límite en la
aceptación, la autocrítica y la autocompasión. La prevención de recaídas en la depresión con activación conductual y Mindfulness de la mano de M. Elices y col. cerró la mesa, resultando el Mindfulness una técnica claramente más efectiva para reducir la sintomatología clínica.
El resto de la Jornada fue, como ya es tradición, una “kermesse” de comunicaciones. Se inició la
primera Mesa moderada por M.J. Martín del Hospital Mutua de Terrassa y contando con el profesor
A. Bados, con una cuestión planteada por J. Puntí (Hospital Parc Taulí de Sabadell): ¿Es enfermedad mental toda la población atendida en los dispositivos de salud mental infanto-juvenil? Enfatizó
la importancia de las habilidades terapéuticas por encima de las técnicas y propuso psicoeducar y
evitar psiquiatrizar en exceso. Subsiguientemente O. Hernández, profesor de la Universitat de
Girona, y col., presentaron el policonsumo de drogas y su relación con la actividad física en jóvenes
universitarios, destacando en los resultados finales la relación negativa entre el consumo de cannabis y la práctica de algún deporte, reflejándose éste como un importante factor protector para el consumo de drogas. A continuación R. Vidal y G. Parramon, del Hospital Universitario de la Vall de
Hebrón, expusieron el abordaje psicológico en adolescentes con TDAH, proponiendo la terapia cognitivo-conductual grupal como tratamiento significativamente eficaz de diversos síntomas del trastorno. A. Pérez y col., de la Unidad de Terapia de Conducta de la Universidad de Barcelona (UB),
mostraron la Reelaboración Imaginal (RI) de recuerdos traumáticos tempranos en la fobia social.
La RI resulta eficaz cuando los métodos tradicionales son ineficaces e insuficientes, siendo muy
indicada para pacientes que refieren tener imágenes recurrentes, ya que esta técnica cambia la valoración del recuerdo traumático, devalúa su connotación negativa y proporciona nuevas imágenes
sobre uno mismo. La mesa finalizó con S. Saeb y col. del Hospital de la Maternitat y su trabajo
sobre el impacto de la violencia extrema en las calles y otras experiencias traumáticas en la salud
mental perinatal de mujeres mejicanas; las experiencias traumáticas durante la vida de la mujer,
como homicidios, desapariciones, torturas y tratos inhumanos, como era de esperar, influyeron claramente en la clínica postraumática.
Con N. Mallorquí del Hospital Universitario Dexeus como moderadora y J. Deus de la UAB se
abordó la Fibromialgia (FM). A. García Fontanals y col. –UAB- relacionaron la Vulnerabilidad
Psicopatológica con las dimensiones de la personalidad en pacientes con FM. Los afectados sin psicopatología presentaban menor búsqueda de novedad y mayor evitación del riesgo en comparación
con las personas con FM y psicopatología. A. Kiskeri y col., del Hospital Santa Maria de Lleida,
expusieron la intervención grupal en FM y su relación con funciones ejecutivas; obtuvieron resultados de clara mejoría de las variables emocionales, pero no influyeron en la mejoría de las variables
cognitivas, puesto que los déficits cognitivos en FM no estarían únicamente asociados a dichas
variables emocionales. Finalizaron R. de la Vega y col., de la Universidad Rovira i Virgili (URV) de
Tarragona, con la presentación de “Fibroline” una aplicación para la intervención en jóvenes con
FM, tratamiento autoadministrado, centrado en la terapia cognitivo-conductual, de una duración de
nueve semanas.
El tema de la Conducta Alimentaria (TCA) fue moderado por K. Gunnard, del H. U. Dexeus, y
discutido por C. Saldaña, del Departamento de Psicología de la Universidad de Barcelona. M. S.
Castillo y col., de Hospital Mutua de Terrassa, afrontaron la disregulación emocional en el TCA
obteniendo, entre los resultados, que las personas afectadas presentan mayores dificultades en los
procesos de regulación emocional las cuales se incrementan con la edad; el grupo TCA bulímico y/o
purgativo (en diferencia al restrictivo) presenta dificultades superiores en la regulación emocional
64
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
en la escala de descontrol. I. Tolosa y col., del H.U. Dexeus, presentó un estudio colaborativo sobre
insatisfacción corporal y sintomatología alimentaria y los factores que interfieren en la sexualidad
femenina en mujeres con TCA. Los resultados principales fueron que, a mayor insatisfacción corporal, mayor índice de disfunción sexual (DS) y menor satisfacción sexual (SS); a mayor sintomatología del TCA mayor prevalencia de DA y menor SS. El grupo de Impulso por la Delgadez puro presentó mayor insatisfacción corporal, mayor patología alimentaria y mayor índice de DS en comparación al grupo de Impulso por la Delgadez moderado. Se trató la implicación de la actividad física
en la Anorexia Nerviosa y el resultado del tratamiento, un análisis de predicción de S. Sauchelli y
col., en el que se expuso que una actividad física moderada-fuerte puede resultar beneficiosa para
los resultados del tratamiento del hospital de día. La mesa se cerró con la exposición de M.
Vahidraghef y col., un estudio sobre el efecto de la formación en la TCC en mejorar el autoconcepto
en mujeres en Irán, con resultados claramente positivos.
Se cerró la Jornada con una Mesa moderada por G. Lasheras del H.U. Dexeus y discutida por J.
A. Monreal del Hospital Parc Taulí. N. Colomer y col., de la UAB, abordaron las alteraciones del
seguimiento ocular en sujetos con rasgos esquizotípicos. Encontraron una tendencia a realizar más
alteraciones en el seguimiento ocular y peor ejecución en pruebas más complicadas. La ponencia de
S. García y col., de la misma Universidad, se centró en los antecedentes familiares y el patrón neurológico en pacientes con trastorno psicótico y síntomas obsesivos, planteando un perfil diferencial
del subtipo esquizo-obsesivo; los pacientes esquizotípicos presentan una historia familiar y un
patrón neurocognitivo que no se diferencia del resto de pacientes diagnosticados de trastorno psicótico, pero la mayor presencia de familiares diagnosticados de trastorno obsesivo-compulsivo y un
mayor déficit de las funciones cognitivas relevantes en los trastornos psicóticos (en ejecutivas primordialmente) podrían ser indicadores de severidad. P. Palau, psiquiatra del Hospital de Granollers,
presentó la influencia de la contención mecánica sobre la posterior vinculación, cuestionando hasta
qué punto es perjudicial para poder vincularse de manera adecuada. I. Merino y col., del Departamento de Psicología de la UB, presentaron un trabajo sobre ira y hostilidad con propuestas en el
abordaje psicológico y las alternativas de acción para el profesional. Algo que es de agradecer
debido a la elevada prevalencia de pacientes difíciles con una amplia variedad de diagnósticos que
pueden cursar con ira y hostilidad. Se cerró la mesa con el programa de tratamiento de autoayuda
online del trastorno de ansiedad, un soporte psicológico pautado versus no pautado por P. Oromendia (Consorcio Sanitario Hospitalario de Terrassa). El tratamiento online y el apoyo psicológico
pautados conjuntos producen una mayor mejoría clínica y pese a que ambos grupos mejoraron con
el tratamiento, la dimensión del efecto es mayor en el apoyo psicológico pautado y se asocia a una
mejor adherencia terapéutica.
En la Sesión de Clausura, presidida por los profesores R. Torrubia y R. Raich, se otorgó el premio a la mejor comunicación a la ponencia de J. Puntí y se entregó el Diploma de Honor de la XXX
Jornada al profesor M. Valdés con glosa de la Dra. R. Sender.
La XXXI jornada ya calienta motores: será el 17 de marzo de 2016.
Míriam Sánchez Matas y Helena Domínguez Cagnon
Consejo de Redacción
[email protected]
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
65
CUADERNOS DE
COMENTARIO DE LIBROS
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Ansiedad ante los exámenes: la historia interminable
En el ámbito de la Salud Mental existen gran
cantidad de publicaciones orientadas hacia los profesionales, que aportan herramientas válidas de
intervención para la práctica clínica. Sin embargo, no son tantos los libros destinados a los pacientes, que permitan integrar los conceptos abordados en el contexto terapéutico, complementando, de este modo, la psicoterapia de elección.
Es bien sabido que la biblioterapia incrementa
la motivación del paciente a la vez que mejora la
capacidad de resolución de problemas y, por tanto,
no es de extrañar que Isabel Serrano y M. Cami no Escolar aborden, desde esta perspectiva, una
problemática tan común entre los jóvenes estudiantes como es la ansiedad ante los exámenes. Nos encontramos ante un completo y entendedor libro (1)
que debería ser indispensable para docentes y alumnos, como herramienta auxiliar al trabajo terapéutico.
Asimismo, su destacable claridad se asocia a
su estructura, compuesta por dos bloques centrales; por un lado, una aproximación teórica a la
ansiedad en el contexto académico y, por otro, un
conjunto de estrategias que facilitan una gestión
adaptativa de esta ansiedad.
Las autoras llevan a cabo una distinción conceptual entre ansiedad racional e irracional, a fin
de adaptarse al perfil ansioso presentado por cada
estudiante, y las vinculan, de manera extremadamente didáctica, a distintos casos clínicos y a estrategias adaptativas. Por tanto, el lector puede
llevar a cabo un recorrido por las distintas herramientas de control fisiológico y cognitivo de la
ansiedad irracional, presentada por estudiantes que
tienen habilidades de estudio adecuadas pero sus
elevados niveles de ansiedad interfieren en su rendimiento. Se aborda la relajación progresiva de
Jacobson, el procedimiento de respiración completa de Labrador y el control de los patrones de
66
respuesta cognitiva mediante la reestructuración
cognitiva y la exposición en imaginación. Asimismo, a fin de garantizar un abordaje efectivo de la
ansiedad racional, propia de aquellos alumnos que
presentan déficits en su conducta de estudio, las
autoras brindan una brillante explicación de estrategias de autocontrol y técnicas de estudio.
Nos encontramos, por tanto, ante un texto que
persigue afrontar una problemática multidimensional crucial, la ansiedad en el contexto académico, que supone una interferencia tanto en los
resultados académicos de los estudiantes como en
su estado de ánimo, dado que genera frustración y
otras emociones negativas que influyen negativamente en otros contextos vitales.
Este libro descansa sobre un marco teórico de
relevante evidencia empírica, la Terapia CognitivoConductual, y hace uso de estrategias prácticas efectivas, tanto cognitivas como conductuales. Se trata,
por tanto, de un complemento terapéutico esencial.
La recomendación: Un libro imprescindible,
didáctico y completo sobre una problemática muy
común y poco atendida hasta el momento. Para
estudiantes y docentes interesados en la gestión
efectiva de la ansiedad ante los exámenes.
Gemma Mestre Bach
Psicóloga
Servicio de Psiquiatría, Psicología y Medicina
Psicosomática. Hospital Universitario
Dexeus, Barcelona
[email protected]
(1) Serrano , I y Es co l ar, C. (2015). Cómo vencer
tus problemas de ansiedad ante los exámenes.
Madrid: Ed. Pirámide.
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
¿Estamos realmente preparados para convivir con
un adolescente?
Actualmente, la adolescencia es vista como
una etapa difícil en la cual los padres suelen temer que sus hijos se vuelvan más rebeldes e irascibles complicándose así la capacidad de éstos
para controlar sus actitudes, sus actos… Al ser
un tema que está teniendo cada vez más importancia y repercusión, es aconsejable que se les proporcionen a los padres las ayudas y guías necesarias para poder afrontar y prevenir los posibles
conflictos que se den durante estos años. Así mismo es conveniente tener en cuenta que en la sociedad de hoy en día prevalece la tecnología por
encima de todo, conllevando a un mayor distanciamiento en el entorno familiar.
Con tal de adentrarnos en este tránsito de emociones y vivencias, Elías Argüello Alonso1 propone una serie de estrategias y consejos agrupados en un manual para facilitar a los padres la comprensión de los adolescentes y de los cambios que
llevan consigo mismos. Dirigido a un público amplio, pero muy en especial a aquellos padres cuyos
hijos se adentran o ya están en la adolescencia.
Este acercamiento lo propone desde un punto de
vista cercano e informal ayudándose de un lenguaje sencillo y de ejemplos y experiencias vividas por otros padres que aumentan la empatía de
los lectores hacia ellos.
Adentrándonos en el formato del libro, este consta de cuatro partes bien diferenciadas las cuales empiezan y terminan con la misma estructura. La primera de ellas, titulada Ser padres: una situación de
riesgo, nos introduce en las situaciones cotidianas
en las que se encuentran los padres en el proceso
de cambio que realiza su hijo. La segunda parte titulada El tiempo del adolescente, presenta las estrategias que utilizan los padres para ayudar a sus
hijos a administrar su tiempo libre, entre el cual,
el empleado en las redes sociales. Este aspecto es
de gran importancia ya que, actualmente, la dependencia de las redes sociales conlleva un mayor dis-
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
tanciamiento familiar. La tercera parte titulada Previniendo problemas, nos menciona los conflictos
más comunes de la adolescencia tales como el consumo de drogas, así como también consejos para
poder prevenirlos. Cómo ayudarles a madurar, muestra un proyecto común de desarrollo. Destaquemos el capítulo titulado Mejorando su autoestima, que nos aporta estrategias que fomentan la
capacidad de los padres para ayudar a los adolescentes a mejorar su autoestima.
Elías Argüello nos proporciona consejos que
están más enfocados a prevenir los conflictos familiares que a solucionarlos, así como a determinar que el proceso de crecimiento de los hijos sea
el correcto. Es importante destacar que el autor
logra aumentar la atención del lector a partir de
los ejemplos expuestos durante el libro los cuales
son amenos y usuales en la mayoría de las estructuras familiares. Muestra así un retrato más jovial de los conflictos que suelen emerger en una
familia facilitando una mayor identificación del
lector hacia las historias comentadas.
La recomendación: Una buena guía para aquellos padres cuyos hijos son preadolescentes, ya
que les mostrará las posibles problemáticas y conflictos en las que se encontrarán probablemente
en pocos años o incluso meses. Además, les proporcionará pautas acerca de cómo prevenir conductas no deseadas, facilitando a la vez, una mejor relación familiar en esta etapa a veces tan
conflictiva..
Inés Llor y Patricia Uriz
Sección de Psicosomática Infanto-Juvenil
(colaboradoras)
(1) Argüello Alonso E. Convivir con un adolescente.1ª
ed. Madrid: Ediciones Pirámide; 2014.
67
El bienestar psicológico infantil gestionado desde la
escuela
Una de las contradicciones, y no se si llamarlo así, de “nuestro estado del bienestar”, es que
para nuestros niños y adolescentes la escolarización es obligatoria pero la atención sanitaria no y
las estigmatizaciones respecto a la salud mental
no son solamente de nuestra propiedad: la prensa
diaria, por ejemplo, es un verdadero muestrario de
lo que acontece aquí y acullá cuanto a índices epidemiológicos y tasas de atención. Y uno de nuestros pilares, la escuela, por suerte, ha ido introduciendo la educación emocional de manera paulatina, quizás un poco desordenada, pero necesaria.
La escuela se podría definir, entre otras múltiples
acepciones, como un agente de acompañamiento
del desarrollo cognitivo y de la personalidad y es
muy importante para el educador tener unas referencias que le permitan ajustar su intervención.
Incluso las últimas y múltiples regulaciones legislativas lo incluyen como objetivo y funciones
de los educadores de todas las etapas.
En este punto, nos encontramos con una excelente obra de la Dra. Milagros Fernández-Molina que entra en el bienestar de nuestros pequeños, con una obra dirigida a educadores de la etapa
infantil de 0 a 6 años que podría entenderse perfectamente como un manual de educación emocional (según el Dr. R. Bisquerra, el objetivo de
la educación emocional es el desarrollo de competencias emocionales: consciencia emocional, regulación emocional, autogestión, inteligencia interpersonal, habilidades de vida y bienestar), que presenta un programa de intervención en esa etapa
donde se sistematizan unos conceptos básicos para desarrollar las competencias de los educadores.
El texto está estructurado en dos grandes bloques: el concepto de bienestar psicológico in fantil y una segunda parte dedicada a necesidades
y consecución del bienestar. La primera parte
define cada uno de los conceptos que incluye el
bienestar psicológico infantil detallando los factores de riesgo y las competencias del educador,
con ejemplificaciones y ejercicios prácticos evaluables.
68
En la segunda parte se propone un exhaustivo
análisis de las necesidades de la infancia y las variables que intervienen para la consecución del
bienestar. Al igual que en el bloque anterior, se
podría pensar quizás en una forma de llegar a la
utopía, pero rotundamente no. Se trata del análisis de las variables que intervienen y de la capacitación profesional para evaluar y desarrollar sus
competencias; de avanzar en las competencias de
nuestros niños. Se incluyen diversidades como alimentación, sueño, control de esfínteres, cognición,
lenguaje, socioafectividad… siguiendo la pauta
descrita para el primer bloque, es decir, conceptualización, variables que intervienen, desarrollo
de competencias profesionales y, además, se incluye un nuevo matiz: el asesoramiento a la familia.
Diversos aspectos más a destacar y alguno a
retocar. En primer lugar elogiar el esfuerzo que
debe haber supuesto el intentar relacionar las suficiencias profesionales con las competencias a desarrollar con la legislación vigente. Milagros Fernández-Molina lo resuelve mediante una síntesis
de conceptos comunes a legislaciones centrales y
autonómicas consiguiendo un resultado tan brillante que lo que podría parecer una “dependencia”
de la legislación propia de la Junta de Andalucía,
en realidad se trata de una aplicabilidad práctica
para todos los educadores de la etapa infantil.
En segundo lugar creemos que también es de
destacar el conceder un papel al educador en el
asesoramiento a la familia. Se puede considerar
que el educando a todos los efectos es un proyecto
común en el que cada uno tiene su papel que entre
todos se ha de construir y es una función primordial aprender de la familia y asesorar a la familia.
La autora lo incluye como parte de cada una de
las variables.
Y en tercer lugar, creemos que hay uno de los
conceptos tratados que debería profundizar: el desarrollo del lenguaje. Se dedica un capítulo a la
intervención cognitivo-lingüística pero en el que
se habla básicamente de variables cognitivas, cuan-
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
do desde nuestra perspectiva (discutible, por supuesto) el lenguaje podría entenderse como una
variable con entidad suficiente o incluso como
una herramienta básica para el desarrollo de: variables cognitivas, a nivel conceptual, variables
de riesgo, competencias profesionales y asesoramiento a familias.
La recomendación: Un magnífico manual para
profesionales. La autora lo describe como objetivo,
nosotros añadimos los adjetivos. Dicho en otros
términos, es un verdadero ejercicio de aprendizaje,
desarrollo profesional y papel a otorgar a la familia. Coincidimos en el objetivo: la necesidad de formar profesionales, expertos en las variables que
intervienen en su quehacer de cada día, en la for-
mación inicial y en la continuada. El texto lo cumple con creces.
Miquel Agulló i Barbé
Psicólogo
Coordinador de la Sección de Psicosomática
Infanto-Juvenil
[email protected]
(1) Fernández-Molina, M. Bienestar psicológico infantil.
Detección, prevención y optimización en la escuela
infantil. Madrid: Ed. Pirámide; 2015.
(2) Bisquerra, R. Educación emocional. Disponible en:
http://www.rafaelbisquerra.com/es/educacion-emocional.html.
Violencia y relaciones: sus inicios
El estudio de la violencia en las relaciones de
pareja ha ido tomando relevancia durante las últimas décadas, convirtiéndose en un grave problema social, con una alta repercusión a nivel
nacional e internacional. Según las últimas estadísticas del Ministerio de Sanidad (1), en los últimos 10 años se han descrito de media unas 69.5
víctimas mortales a causa de la violencia en el
contexto de las relaciones de pareja. La mayoría
de estas víctimas comprenden una edad entre los
21 y los 64 años. Todo ello hace que, cuando pensemos en violencia dentro de las relaciones, tendamos a describir un perfil de pareja adulta. No
obstante, las víctimas mortales son la última evidencia de esa vejación, pero dicha brutal agresión
mantiene un recorrido, un inicio y un transcurso
a lo largo del tiempo. Tal y como nos muestran en
Violencia en el noviazgo; realidad y prevención
(Muñoz, González, Fernández-González y Fernández, 2015)(2) la violencia en las relaciones íntimas suele aparecer en la adolescencia, cuando se
establecen las primeras relaciones de noviazgo.
Las autoras, con un amplio recorrido en el estudio de la coacción en las relaciones de noviazgo
en jóvenes españoles, nos brindan la oportunidad
de adentrarnos en este tema a través de un texto
muy didáctico, especializado e indicado tanto para
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
los profesionales interesados en el ámbito de la
adolescencia y en el origen del componente violento en las relaciones (psicólogos, educadores,
profesionales de la salud, profesionales del ámbito judicial…) como para familiares y los propios
adolescentes en riesgo.
Desde el inicio se hace un especial hincapié en
los distintos tipos de violencia; como se desencadenan unos con otros y van aumentando sus formas de expresión en las distintas fases.
También se muestra una revisión que ofrece
claves esenciales para una buena detección de si tuaciones de riesgo, elementos de alarma y predisposición. Mención especial merecen los amplios
capítulos dedicados a la prevención, que abarcan
el contexto individual, familiar y educativo. En el
plano individual, resulta de gran utilidad los recursos que exponen (listado de pensamientos distorsionados que justifican la violencia y la desigualdad acompañados de las actitudes alternativas
que se pueden proponer, respuestas a cuestiones
habituales en adolescentes…) ya que muestran cómo puede pensar, actuar y sentirse un adolescente
delante de una situación de atropello en la relación. Ello, tanto a nivel profesional como familiar nos facilita herramientas para poder detectar e
intervenir de manera más cercana y conectar mej-
69
or con los miedos, preguntas, dudas y emociones
de los adolescentes en situación de riesgo o de violencia expresada. Por último, destacar el extenso
listado de preguntas para la detección de relaciones coactivas que se nos ofrece en el último capítulo como modelo de entrevista para facilitar la
detección de situaciones agresivas.
Todo ello hace que dicho manual resulte un soporte muy útil para los profesionales e interesados. Nos puede aportar una sólida base sobre este
amplio ámbito conductual.
La recomendación: : Para conocer un poco más
sobre los orígenes de la violencia en las relaciones sentimentales, de la adolescencia, del noviazgo y de cómo se puede prevenir este fenómeno
actual, que impacta en nuestra realidad.
Iris Tolosa Sola
Psicóloga
Hospital Universitari Quirón-Dexeus
Consejo de Redacción
[email protected]
(1) Delegación del Gobierno para la Violencia de Género
(Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad):
http://www.msssi.gob.es/ssi/violenciaGenero/
datosEstadisticos/home.htm.
(2) Muñoz-Rivas, M., González-Lozano, P., Fernán dez-González, L. y Fernández-Ramos, S. (2015).
Violencia en el noviazgo: realidad y prevención.
Madrid, España: Pirámide.
Anunciada o no: la muerte se enseña
En una sociedad como la nuestra, en la que la
muerte es, con demasiada frecuencia, un tema conversacional desértico, hallamos en este libro un
oasis que reivindica con impecables argumentos
la necesidad de derribar el tabú de la muerte en la
educación formal. Partiendo de una amplia experiencia, sus autores ponen a disposición del lector
interesantes y abundantes recursos en clave eminentemente práctica para abordar este desafío (1).
El punto de partida es la idea de que la muerte
es un destino de viaje ineludible para el que “necesitamos reflexionar, comunicar, compartir, indagar, acompañar y ser acompañados”, tanto a
ni vel personal como colectivo; un final para el
que sin embargo, estamos en general poco preparados. Esto hace que nos sintamos inseguros, no
solo ante nuestro crepúsculo personal, pero también ante la responsabilidad y deseo de apoyar a
nuestros niños y jóvenes en sus pérdidas. Puesto
que según afirman sus autores, “la ignorancia y
el miedo se nutren mutuamente”, este es un libro
que no escoge combatir la muerte, sino la falta de
conocimiento y de recursos ante ésta. El lector se
enfrentará, eso sí, a una elección de vida: intentar
vivir sin dificultades a corto plazo evitando aquello a lo que más le teme o aceptar la muerte como parte de la vida y forjar, para sí mismo y los
70
suyos, “una felicidad que integre la realidad de
la muerte como orientadora de vida”. Si decide ser
valiente y prepararse para la finitud o bien tomar
la riendas una vez se ha manifestado, esta obra
cogerá su mano y le guiará para entender y aprovechar las posibilidades transformadoras que encierra la muerte, mediante una aproximación progresiva, cuidadosa y sensible. Entre estas posibilidades está la promesa de satisfacción y la paz
que proporciona el saber que, a pesar del dolor que
nos atraviesa en la pérdida, contamos con recursos para comunicarnos con nuestros hijos y alumnos y ayudarles a digerir y a salir fortalecidos de
estas.
En el primer capítulo, los autores exponen algunos de los motivos por los cuales la muerte
continúa manteniendo su condición de tabú social
y educativo, como la falta de formación específica
en este ámbito educativo inédito y su impacto en
el modo de intervención y acompañamiento en
las pérdidas. En él se expone cómo el conocimiento adecuado sobre la muerte puede desembocar en una mayor humanidad y riqueza personal,
completando y orientando nuestra mirada a la vi da, así como favoreciendo una mejor elaboración
del duelo. Así pues, se invita a reemplazar los recurridos métodos evasivos y tergiversadores por
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
otros más formativos, basados en el conocimiento, el cariño y el profundo respeto hacia el niño;
métodos que, por otra parte, han demostrado em píricamente ser un auténtico resguardo y catalizador de una vida más saludable y consciente. Seguidamente, se presentan los objetivos de la educación para la muerte y los principios pedagógicos
más adecuados para guiar la intervención o el
acompañamiento en cada franja de edad, desde primera infancia a la universidad, pasando por la
Primaria y la adolescencia.
En nuestro esfuerzo por proteger a los menores de un mundo que puede ser tan bello como
hostil, silenciamos la muerte, o peor aún, la tergiversamos con engaños que, aunque bienintencionados, no hacen más que aumentar la sensación de inseguridad y confusión en ellos, a quienes nada se les escapa o que, cuanto menos, todo
lo intuyen. Siguiendo este hilo, el segundo capítulo nos insta a reflexionar: ¿Les protegemos a
ellos del dolor o principalmente del miedo a una
gestión invasiva?; ¿Son ellos los que juzgamos
como no preparados para sobrellevar la pérdida o
somos nosotros los que eludimos una responsabilidad que nos sobrepasa?; ¿Sabemos diferenciar
entre el sufrimiento injusto e innecesario de aquel
que es inherente a la vida? Como bien señalan los
autores, los niños que un día fuimos empiezan su
vida sin temerle a la muerte y poco a poco adquieren este miedo. Por fortuna, esto no tiene por qué
necesariamente darse así.
El lector tendrá la oportunidad de comenzar a
familiarizarse con numerosos recursos disponibles y contrastados que le facilitarán el abordaje
educativo de esta temática y el establecimiento de
un vínculo de confianza y apoyo mutuo con los
niños. Hallará propuestas didácticas atractivas y
estructuradas con detalle, clasificadas además en
función de la edad y de su pertinencia, según se
pongan en práctica previamente a la ocurrencia de
una pérdida o en el “ojo del huracán”; actividades
normalizadoras y paliativas basadas en el cine, la
literatura, las actividades de servicio y la creativi-
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
dad artística que podrá utilizar tanto para el acompañamiento individual del duelo como el colectivo, en el ámbito escolar y en el familiar.
Especifica actividades apropiadas para adolescentes basadas en el tratamiento de la muerte a
través de diez noticias y es, dicho sea de paso, de
consulta recomendada para cualquier profesional
de la comunicación. Presentan asimismo una serie de casos reales que facilitan la comprensión y
la aplicación de lo aprendido, permitiendo al lector comprender y juzgar por sí mismo la pertinencia de la actuación recomendada en cada caso.
Comprobará, por ejemplo, el valor de sustituir
las frases hechas por escucha sensible y del ofrecimiento de ayuda y podrá comprender de qué manera ajustar a la vida real los conocimientos previamente presentados. El final condensa, en un
“decálogo de buenas prácticas”, los principios que
deberían orientar, en la medida de lo posible, el
acompañamiento del menor en el contexto familiar. Muy interesante resulta la recomendación de
no reprimir las expresiones emocionales de tristeza, un error en el que típicamente solemos incurrir.
La recomendación: Obra gratamente sorprendente e inspiradora, que aúna dos grandes cualidades deseables en cualquier libro de consulta: una
selecta y sólida fundamentación teórica y una gran
utilidad práctica. Una acertada elección de Pirámide, que sin duda resultará de interés para todos
aquellos padres y educadores interesados en el crecimiento personal y en la resiliencia de los niños y
jóvenes.
Helena Domínguez Cagnon
Consejo de Redacción
Psicóloga H.U. Dexeus
(1) Rodríguez, P., de la Herrán, A. y Cortina, M. (2015).
Educar y vivir teniendo en cuenta la muerte. Madrid:
Pirámide.
71
Sobre aventuras y desventuras: el cerebro revisitado
He ahí un título sugerente(1), y que no defraudará al lector –curioso y ávido– de conocer mejor
ese que es seguramente el órgano más fascinante,
pero también más complejo del ser humano. Como no podía ser de otra manera esta obra no surge
al azar, sino gracias a visionarios como Rafael
Gómez, médico y empresario, impulsor del proyecto, y dos grandes maestros como son los Dres.
Josep María Farré y el Dr Luis Salvador-Carulla,
Psiquiatras y Profesores en la Universidad Autónoma de Barcelona y Sydney respectivamente, que
coordinan la obra.
Como todo viaje inolvidable, la ruta que se sigue es diferente y original respecto al resto: Su
origen parte de la convocatoria del premio ATLAS
en Divulgación Científica sobre Neurociencia,
impulsado por varias entidades (AECES, Trendy
Project y Editorial Siglantana), y como guías de
este trayecto participan diferentes autores de renombre, que de una manera clara, atractiva y generosa nos plantean en cada capítulo distintas cuestiones del substrato de nuestras conducta, pensamiento y emociones.
El destino es por tanto aportar un mejor conocimiento del entresijo que se concentra en nuestro
cerebro, de un poco más de un kilo, pero que necesita el 20 % de nuestra energía, para abastecer a
varios billones de neuronas; algunos autores han
comparado el número de neuronas al número de
estrellas que componen la Vía Láctea. Seguramente los editores han tenido en cuenta esta metáfora
en la invitación que nos hacen a la lectura de esta
obra: “Viajemos por este universo tan especial,
conformado por millones de estrellas que aquí
llamamos neuronas y que constituyen el firmamento en el que vivimos: nuestro cerebro”
Así, durante este viaje veremos por ejemplo
como los neurotransmisores regulan conductas y
emociones, con experiencias y ejemplos claros,
abordando emociones complejas. Aprenderemos
cómo podemos explorar el cerebro, y conoceremos los dos principales proyectos de investigación que se están desarrollando en Neurociencias
en EEUU y Europa, los famosos Brain Activity
Map y Human Brain Project.
72
Se abordan asimismo aspectos de neuroplasticidad, neurocognición, metacognición, diferentes
trastornos mentales y temas tan complejos como
las relaciones entre las emociones y la razón, el
verdadero misterio de la conciencia, o qué escenario de futuro nos podría plantear el interfaz cerebro-ordenador (BCI por sus siglas en inglés, Brain
Computer Interface), entre otros.
Al final, a partir de esta pericia y pasión y con
esta intención de realizar divulgación de algo tan
complejo como es el cerebro de una manera amena, el resultado es una obra excepcional y única,
fiel al sello editorial “El objetivo de los editores
es ofrecer el máximo de oportunidades a autores
que tengan cosas que decir, que las digan bien y
con convencimiento. Nos importan tanto las ideas
como los sentimientos, la literatura y la ciencia
al alcance de todo el mundo, la osadía o la exactitud, la claridad y la profundidad. Nos interesa
ofrecer espacio a estas inquietudes porque creemos con pasión que, en momentos difíciles para
la cultura, debe hacerse difusión de todos cuantos forjan la belleza del lenguaje como elemento
primigenio para luchar contra el conformismo y
el tedio”
La recomendación: No lo duden: están ante
un proyecto colectivo que va más allá de las
monografías habituales sobre el tema. Un fascinante rastreo por la mente que les deslumbrará
por lo atrevido. A recomendar –como siempre
pasa con los libros de alta divulgación– para
curiosos universales, profesionales y alumnos de
la siempre multifactorial neurociencia.
J.A. Monreal
International Editorial Board
Psiquiatra
Consorci Sanitari Parc Taulí
Servicio de Psiquiatría
(1) La aventura del cerebro. Viajando por la mente.
J.M. Farré, R. Gómez, L. Salvador-Carulla (coordinadores). Ed. Siglantana, Barcelona, 2015.
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
CUADERNOS DE
AGENDA
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
ACTIVIDADES CIENTÍFICAS
IV Jornadas de Género de la SEPD
XVII Simposio sobre trastornos
Bipolares
46º Congreso de Sociedad Española de
Medicina Psicosomática
XLIII Jornadas Nacionales de
Socidrogalohol
XIX Jornada de Teràpia del
Comportament i Medicina Conductual
en la Pràctica Clinica
XVIII Jornadas Nacionales de
Patología Dual
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
FECHA
INFORMACIÓN
CIUDAD
18-19 Noviembre 2015
www.patologiadual.es/genero
15
TOLEDO
29 Enero 2016
Verummedica
Telf.:
934362235/606443265
Fax: 93 450 99 77
Website:
www.verummedica.com
E-mail:
[email protected]
BARCELONA
19-21 Febrero 2016
www.semp.org.es
SEVILLA
10-12 Marzo 2016
C&Events Soluciones
Telf.:960 91 45 45
E-Mail: [email protected]
Website:
www.cevents.es
www.socidrogalcohol.org
ALICANTE
17 Marzo 2016
Telf.: 93 546 01 11
Fax: 93 205 85 12
E-mail:
[email protected]
BARCELONA
14-16 Abril 2016
Tilesa Kenesspain
Telf.:+34 913 612 600
Fax: +34 913 559 208
Website:
www.patologiadual.com
E-Mail:
[email protected]
MADRID
73
NORMAS DE PRESENTACIÓN DE TRABAJOS
1. La revista de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace publicará preferentemente trabajos (artículos originales, revisiones y casos clínicos en formato artículo) relacionados con las actividades investigadoras y clínicas del de la psicología clínica, psiquiatría y psicosomática. Siguiendo los modelos experimentales, tanto de origen biológico como –en el caso de las psicoterapias– los que han mostrado evidencia (v.g los
cognitivo-conductuales). Dichos trabajos pueden ser publicados en lengua española o inglesa.
2. Los trabajos deben ser remitidos para su publicación al Dr. J.M Farré i Martí, al e-mail: [email protected]
3. Los originales no deben haber sido publicados anteriormente o presentados simultáneamente a otra publicación. Los derechos de reproducción por cualquier forma y medio son de la Revista de Cuadernos de Medicina
Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. Los autores deben declarar explícitamente si existen o no posibles conflictos de intereses y deben acompañar el manuscrito de todos los permisos correspondientes para reproducir
material previamente publicado que se va a incluir en el manuscrito.
4. La presentación de los trabajos ha de atenerse a las normas de publicación de la APA (American Psychological Association). Siendo algunos de los requisitos básicos:
a. Los trabajos tendrán una extensión máxima de 6000 palabras (que incluirá las referencias bibliográficas,
figuras y tablas), en páginas tamaño DIN-A4 y tipo de letra Times New Roman cuerpo 12, con interlineado de
1,5 por una cara, con márgenes de 3 cms y numeración en la parte superior derecha.
b. Los artículos pueden escribirse indistintamente en castellano e inglés. La primera página debe contener:
título en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan).
Nombre, apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada autor. Nombre y dirección del autor. Teléfono, Fax,
Correo electrónico de contacto. La segunda página ha de incluir un resumen en castellano, inglés y portugués
(si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan) (de no más de 250 palabras); y a continuación cuatro palabras-clave en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así o desearan).
c. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente: Introducción, Método,
Resultados, Discusión/Conclusión (Discusión y Conclusión pueden emplearse en forma indistinta para el
mismo texto) y Referencias.
d. Las citas bibliográficas en el texto se harán con el apellido y años, entre paréntesis y separados por una
coma. Si el nombre del autor forma parte de la narración se pone entre paréntesis sólo el año. Si se trata de dos
autores se citan ambos. Cuando el trabajo tiene más de dos y menos de seis autores, se citan todos la primera
vez; en las siguientes citas se pone sólo el nombre del primero seguido de “et al” y el año. Cuando haya varias
citas en el mismo paréntesis se adopta el orden cronológico. Para identificar trabajos del mismo autor, o autores, de la misma fecha, sea añade al año las letras a, b, c, hasta done sea necesario, repitiendo el año.
e. Las referencias bibliográficas deben presentarse al final del artículo y ordenadas alfabéticamente por el nombre del autor (o primer autor en caso de que sean varios) siguiendo los siguientes criterios:
i. Libros: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma
y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto, título completo en cursiva, punto, lugar
de edición, dos puntos, editorial, punto.
74
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
ii. Capítulos de libros colectivos o Actas: Autor (es) (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso
de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto,
título del trabajo que se cita, punto, ”En” seguido de los nombres de los autores del libro (inicial, punto, apellido) seguido de “Eds.”, “Dir.”, o “Comps.” (entre paréntesis), coma, título del libro en cursiva y, entre paréntesis, la paginación del capítulo citado, punto, ciudad, dos puntos, editorial.
iii. Artículos de revistas: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se
separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto título del artículo,
punto, nombre de la revista completo en cursiva, coma, volumen, número entre paréntesis, coma, página inicial y final separadas por un guión.
5. Comentarios de Libros: serán presentados formato word, con letra Times New Roman de tamaño 12 con
interlineado 1,5. Encabezado por el título y la correcta referenciación del libró en cuestión. Con una extensión
no superior a 800 palabras.
6. Caso clínico. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente, además de
los ya indicados en el apartado 4 (excepto 4c):
• Identificación del paciente
• Análisis del motivo de la consulta
• Historia del problema
• Análisis y descripción de las conductas problema
• Establecimiento de las metas del tratamiento
• Estudio de los objetivos terapéuticos
• Selección del tratamiento más adecuado
• Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en esta fase
• Aplicación del tratamiento
• Evaluación de la eficacia del tratamiento
• Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos
• Observaciones
7. A la recepción del trabajo se enviará acuse de recibo al autor principal, pasando directamente a evaluación
–externa “por refeeres”– para su posterior publicación. Una vez producida la aceptación definitiva de un trabajo
para su publicación (después de posibles modificaciones sugeridas) el autor principal recibirá acuse de aceptación. Los artículos serán publicados indistintamente en español y en inglés.
Conflicto de intereses
Todos los autores deben revelar cualquier conflicto de interés económico y/o personal con otras personas u
organizaciones que podrían influir indebidamente su trabajo (causando un sesgo). Ejemplos de posibles conflictos de interés: el empleo, propiedad de acciones, honorarios, testimonio de expertos pagados, las solicitudes de
patentes/registros y subvenciones u otras financiaciones. Si no hay conflictos de interés, por favor, indique lo
siguiente: “el/los autores no presentan conflicto de intereses”.
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
75
AUTHOR GUIDELINES: CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMATICA
Y PSIQUIATRIA DE ENLACE
1. “Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace” preferably publishes manuscripts that
include a focus on experimental and/or biological models as well as empirically proven therapies (e.g.: cognitive-behavioural therapy) in clinical psychology, psychiatry and/or psychosomatic medicine. The journal welcomes original research articles, meta-analyses and literature reviews, clinical cases in article format and letters
to the editor. Suitable manuscripts will be either in Spanish or English.
2. Manuscripts should be submitted through the following e-mail address: [email protected]. They
should be addressed to the attention of Dr. JM Farré i Martí.
3. Manuscripts are reviewed with the understanding that they are original, have not been published, and are
not under simultaneous review elsewhere. All authors must approve of the submission, and before publication, the corresponding author should secure permission to name anyone listed under acknowledgments. Most
manuscripts are sent to outside peer reviewers. The rights of reproduction in any form are property of
“Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace”. Authors must state whether potential conflicts of interest exist and in case of including previously published material in the manuscript, authors must
also include all corresponding permissions.
4. Manuscripts must comply with the publication standards of APA (American Psychological
Association). Being some of the basic requirements:
a. Papers should not be longer than 6000 words (including references, figures and tables) in DIN-A4 size.
The entire document should be in 12 point normal times New Roman, 1.5 spaced, with margins of 3 cm and
the page number placed at the upper right.
b. First page must contain: title in Spanish and English. Authors and affiliations; all names are listed
together and separated by comas. Affiliations should be keyed to the author's name with superscript numbers
and be listed as follows: Laboratory, Institute, Department, Organization, City, and Country. The Corresponding Author should be marked with an asterisk. Provide the exact contact address (this time including street
name and city zip code) and email of the corresponding author in a separate paragraph. The second page should
include an abstract in Spanish and English (maximum 250 words) with four key words also in Spanish and
English.
c. Manuscripts should be organized as follow: Introduction, Method, Results, Discussion/Conclusion and
References.
d. All citations in the text must be in the reference list and vice-versa. The references should only include
articles that are published or accepted. In-text citations should be called according to the surname of the first
author, followed by the year. For works by 2 authors include both surnames, followed by the year. For more
than two and less than six authors, include all authors at the first citation and in the following ones include
the first author followed by "et al.", followed by the year. For works of more than 6 authors include only the
surname of the first author, followed by et al., followed by the year. If the author's name is part of the narrative, only the year shall be bracketed. To identify works by the same author, or authors, of the same date, be
added to the year the letters a, b, c, as required, repeating the year.
76
C. Med. Psicosom, Nº 115- 2015
e. References should be listed at the end of the manuscript in alphabetical order conferring the first author
surname according to the following criteria:
i. Books: Author (Surname, coma, first letter of the name and full stop; in case of multiple authors, separate with coma and before the last with a "y"), full stop, year (in parentheses), full stop, full title in italics,
full stop, city of edition, colon, publisher, full stop.
ii. Chapters in collective books: Author(s) (surname, coma, first latter of the name and full stop; for multiple authors, separate with coma and before the last author add "y" or “&”) , full stop, year (in parentheses),
full stop, title, full stop, followed by the authors’ names of the book (first letter of the name, full stop, surname) followed by "Eds." (in parentheses), coma, book title in italics and in parentheses, chapter page, full
stop, city, colon, publisher.
iii. Journal articles: Author (surname, coma, first letter of the name and full stop; in case of multiple authors, separate with coma and before the last with a "y" or “&”), full stop, year (in parentheses), full stop, title
of the article, full stop, name of the journal in italics, coma, volume, number in parentheses, coma, first and
last page separated by a hyphen.
5. Book Reviews: will be submitted in .doc format and in 12 point normal New Roman Times with 1.5
spacing. Head title should be the book title followed by the book reference citation. Book reviews should not
exceed 800 words.
6. Case study. The manuscripts will maintain, as far as possible, the following structure, in addition to
those previously mentioned in paragraph 4 (except 4c):
• Patient Identification
• Analysis of the reason for consultation
• History of the problem
• Analysis and description of the problem behaviors
• Establishment of treatment goals
• Study of the therapeutic objectives
• Selection of the most appropriate treatment
• Selection and application of assessment techniques and results obtained in this phase
• Treatment implementation
• Evaluation of the treatment effectiveness
• Follow-ups: specify whether they took place and in what periods
• Remarks
7. Once the submission has been completed, the corresponding author will receive a confirmation email
and the manuscript will be forwarded to referees for external evaluation. Corresponding author will be periodically updated with the manuscript status (suggested review modifications and/or manuscript acceptance).
Conflict of interest
All authors must disclose any financial and personal relationships with other people or organizations that
could inappropriately influence their work (causing a bias). Examples of potential conflicts of interest include:
employment, stock ownership, honoraria, paid expert testimony, patent applications/registrations, and grants
or other funding. If there are no conflicts of interest then please state this: 'Conflicts of interest: none'.
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015
77
CARTAS AL EDITOR
CUADERNOS DE
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA
Sección a cargo de J. Monreal, L. Ros y G. Mestre
Las cartas al Editor serán consideradas para publicación si van acompañadas de una carta
de presentación, indicando que son "para su publicación". Su objetivo debe ser comentar los artículos publicados en Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de
enlace. Límite de palabras = 500. Límite de referencias = 10. Las cartas deberán recibirse en un plazo de 6 meses desde la publicación del artículo. Aquellas que se reciban
después del plazo límite no serán consideradas para su publicación. Las cartas consideradas serán enviadas al autor principal del artículo para que las responda en nombre del
grupo, que tendrá la última palabra en el asunto. No se considerarán las cartas adicionales que discutan algún cambio publicado en las Cartas al Editor de la revista. Las cartas deberán incluir el título y el autor del artículo y el mes y año de publicación.
LETTERS TO THE EDITOR
Letters to the Editor will be considered for publication if they are accompanied by a cover
letter stating that they are “for publication”. Their purpose should be to comment on articles published in Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace. Word
limit = 500. Reference limit = 10. Letters must be received within 6 months of the article’s publication. Letters received after the deadline will not be considered for publication; those considered will be sent to the article’s corresponding author to reply on
behalf of the group, wich will represent the final say on the matter. No additional letters
discussing an exchange published in the Journal’s Letters to the Editor will be considered. Such letters must include the title and author of the article and the month and year
of publication.
78
C. Med. Psicosom, Nº 115 - 2015