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SECCIÓN II. TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA EN ENFERMEDADES DEL SEGMENTO ANTERIOR
CAPÍTULO 6
APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA
6.1. Aplicaciones de la OCT-SA en cirugía refractiva corneal
6.2. Aplicaciones de OCT-SA en ectasias corneales e implantes de anillos intraestromales
6.3. Aplicaciones de la OCT-SA en cirugía refractiva con lentes fáquicas
6.1. Aplicaciones de la OCT-SA en cirugía refractiva corneal
Jorge Luis Alió Sanz, Alfredo Vega-Estrada
INTRODUCCIÓN
En cirugía refractiva, la OCT-SA nos permite evaluar, entre otras aplicaciones, de manera precisa las
dimensiones y configuración de la cámara anterior
para planificar el implante de lentes intraoculares fáquicas, diagnosticar ectasias corneales mediante la
aplicación de mapas paquimétricos y estimar de manera exacta la ubicación de anillos y segmentos intraestromales. En esta Sección nos centraremos en
los procedimientos LASIK y los implantes aloplásticos.
Diagnóstico precoz del queratocono para
descartar procedimientos LASIK
El queratocono se caracteriza por el adelgazamiento progresivo y protrusión apical de la cornea. El diagnóstico de las formas avanzadas de esta enfermedad no
suele ser complicado; sin embargo hacer el diagnóstico
temprano de queratocono en pacientes con agudeza visual corregida normal y ausencia de signos clínicos,
suele ser un reto para el oftalmólogo. La identificación es
especialmente importante en la evaluación preoperatoria de la cirugía fotorrefractiva corneal, ya que si se pasan por alto ectasias, procedimientos como el LASIK y
la queratectomía fotorrefractiva (PRK) pueden provocar
el desarrollo acelerado de adelgazamiento corneal y resultados impredecibles después de la cirugía. El adelgazamiento focal o asimétrico de la cornea son características patológicas propias de pacientes con diagnóstico
de queratocono. La OCT-SA permite estudiar estas características con una alta resolución. Nos proporciona 4
parámetros diagnósticos que evalúan el adelgazamiento corneal focal y asimétrico dentro de los 5 mm centrales de un mapa paquimétrico dividido en octanos:
• I-S: Espesor corneal promedio del octano inferior
menos espesor corneal promedio del octano superior.
• IT-SN: Espesor corneal promedio del octano inferotemporal menos espesor corneal promedio del octano superonasal.
• Mínimo: Zona de la cornea con el menor espesor.
• Mínimo-Máximo: Diferencia entre el espesor
más delgado y el más grueso de la cornea.
La combinación de estos parámetros se emplea
para llevar a cabo el diagnóstico de queratocono. Se
han establecido valores límite para cada parámetro.
Así, son sugestivos de queratocono la presencia de
una asimetría mayor (más negativa) a –45 µm para
los parámetros I-S o IT-SN, un valor del parámetro
«Mínimo» menor de 470 µm y un valor mayor (más
negativo) a –100 µm para el parámetro «MínimoMáximo». La presencia de uno de estos valores alterados proporciona razón suficiente para sospechar de
queratocono. Se considera diagnóstico definitivo, la
presencia de dos o más parámetros alterados (fig. 1).
Figura 1. Mapa paquimétrico realizado con OCT-SA en un paciente con sospecha de queratocono. Se observa alteración de los
parámetros para el diagnóstico precoz de ectasias corneales: Valor mínimo (circulo rojo identificado como MIN) de 404 µm (normal
> 470 µm), diferencia entre el octano superotemporal (ST) e inferonasal (IN) de –62 (normal > –45). La presencia de 2 parámetros
fuera de la normalidad altamente sugestiva de queratocono contraindica procedimientos de cirugía fotorrefractiva corneal.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 2. OCT-SA Visante (High Resolution), herramienta «flap tool», para medir
las dimensiones del flap y estroma residual.
La interfase entre el flap corneal y el estroma residual se puede apreciar como un incremento en la reflectividad entre ambos
espacios. El estroma residual en este paciente no es menor a 250 µm en ninguno de
sus puntos, lo que permite practicar un retratamiento sin riesgo de provocar ectasia
corneal.
Evaluación del flap y estroma residual
en el postoperatorio y antes de un retratamiento
La creación del flap corneal es uno de los pasos críticos en la cirugía de LASIK. La evaluación de la morfología del flap es importante, ya que nos permite garantizar la regularidad y reproductibilidad en las dimensiones
del mismo, lo que se va a traducir en procedimientos seguros y con resultados más predecibles.
Otro punto importante es la evaluación del estroma
residual. La presencia de signos clínicos y topográficos que nos lleven a sospechar la presencia de un
adelgazamiento corneal, así como la alteración en la
biomecánica de la cornea y un estroma residual insuficiente son los factores de riesgo mas importantes
para el desarrollo de ectasias post-LASIK.
La OCT-SA nos permite evaluar las dimensiones
del flap en todos sus puntos a la largo de la cornea.
Así mismo, nos permite medir de manera precisa el lecho estromal residual posterior a procedimientos de
LASIK, datos esenciales a la hora de decidir posibles
retratamientos sin riesgo de provocar ectasias corneales (fig. 2).
Evaluación de complicaciones tras LASIK
Figura 3. OCT-SA, modo «High resolution corneal»: «Haze»
corneal tras una PRK. La herramienta «Caliper» permite medir
tanto la longitud como el espesor del haze y evaluar la posibilidad de tratarlo con una queratectomía fototerapéutica (PTK).
La OCT-SA nos permite diagnosticar y cuantificar
complicaciones tras LASIK, como:
– Alteraciones en la transparencia corneal (haze)
(figs. 3 y 4).
Figura 4. Paciente sometido a LASIK 10 años antes. Izquierda: En la lámpara de hendidura se aprecia una área blanquecina central
correspondiente a una nubécula o « haze» corneal, y otra área paracentral inferior por depósito de ferritina. Derecha: Con OCT-Visante se aprecia cicatriz lineal correspondiente al «flap» corneal (alrededor de 120 µm) y un leucoma que afecta a toda la superficie corneal (zona de hiperrreflectividad central). Permite además medir el espesor del «flap» a lo largo de todo el perfil corneal (Cortesía C.
Peris, F. Pastor, J.A. Aviñó y M. Díaz Llopis).
6. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA
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Figura 5. OCT-Visante, modo «High resolution corneal»: La herramienta «flap tool»
permite apreciar como el espesor del flap va
disminuyendo. Esto es debido a que durante la creación del flap, en este caso empleando un microqueratomo manual, se realizo un corte incompleto de la cornea.
–
–
–
–
Creación de flaps incompletos (fig. 5).
Crecimiento epitelial en la entrecara (fig. 6).
Presencia de fluido en la interfase.
Ectasias post-LASIK (fig. 7).
Crecimiento intraepitelial en paciente intervenido
de LASIK
Presentamos a continuación el caso clínico de
una mujer de 56 años, intervenida de LASIK hace 8
años por alta miopía en ambos ojos. Fue reintervenida a los 6 meses de ambos ojos. Consulta por
pérdida de visión importante en ambos ojos de un
año de evolución, mayor en el OD. Con la lámpara
de hendidura podemos observar imágenes de crecimiento epitelial periférico en ambos ojos, casi
360º bordeando el colgajo corneal (fig. 6). El colgajo corneal ha comenzado un proceso de lisis («melting») sobre todo en la zona temporal de ambos
ojos.
Figura 6. Superior: Mediante lámpara de hendidura con retroiluminación pueden apreciarse islotes de células epiteliales blanco-grisáceos
en la periferia del «flap» corneal de ambos ojos correspondientes a zonas de crecimiento intraepitelial de la interfase. El perfil del los colgajos corneales aparece festoneado y no lineal (flechas) por el comienzo del proceso lítico. Inferior: Mediante OCT-SA (modo de alta resolución) puede apreciarse el perfil irregular del colgajo corneal así como la variabilidad en su grosor en ambos ojos. Las zonas de crecimiento epitelial aparecen como áreas marcadamente blanquecinas y lineales (Cortesía C. Peris, F. Pastor, J.A. Aviñó y M. Díaz Llopis).
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 7. Superior: Mediante lámpara de hendidura puede apreciarse la fina línea de la incisión realizada por el microqueratomo (línea de estrellas blanquecinas) y una línea de color ocre (flechas) correspondiente a depósito férrico, simulando un anillo de Fleischer.
Inferior izquierda: Topografía corneal (Orbscan) donde puede evidenciarse una ectasia corneal de distribución central. Inferior derecha: Mediante OCT-SA podemos ver un adelgazamiento corneal central así como el grosor del colgajo corneal de apariencia regular
(aproximadamente 134 µm) (Cortesía C. Peris, F. Pastor, J.A. Aviñó y M. Díaz Llopis).
Aplicaciones de la OCT-SA en Cirugia refractiva
con implantes Aloplásticos intracorneales
El implante de Inlays fue utilizado hace varios años
para la corrección de la presbicia, pero posteriormen-
te su uso fue abandonado debido a las complicaciones relacionadas al tipo de materiales que se empleaban. Actualmente y debido a los nuevos materiales que se han desarrollado es un procedimiento que
se encuentra bajo investigación clínica.
6. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA
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Figura 8. OCT-SA Visante, modo «High Resolution Corneal». Implante de un Inlay intraestromal de tipo diafragmado. Se aprecia la
disminución de la reflectividad, como una
sombra por detrás del implante, en la región
del dispositivo diseñada para provocar el efecto estenopeico. La herramienta «flap tool» permite determinar la profundidad dentro del estroma corneal en la que se encuentra
implantado el dispositivo. En este caso el Inlay
presenta un correcto centrado y profundidad.
Los Inlays consisten en un dispositivo, muy similar
a una lente de contacto, de apenas 10 µm de espesor
y manufacturado en materiales biocompatibles, que
se clasifican principalmente en dos grupos:
• Diafragmados, que presentan un agujero
central que permite mejorar la agudeza visual cercana de dos formas: 1) efecto estenopeico que produce el pequeño agujero central, de modo que los
objetos cercanos se aprecian mas nítidos y 2) bloqueando los rayos de luz desenfocados, permitiendo que solo los rayos enfocados alcancen la retina
(fig. 8).
• Refractivos, que consisten en un dispositivo de
3 mm de diámetro que incrementa la curvatura central
de la cornea aumentando la magnificación para mejorar la agudeza visual cercana (fig. 9).
Para el implante de los Inlays, es necesario la creación de un bolsillo en el espesor de la córnea, donde
posteriormente irá ubicado el dispositivo. La OCT-SA
nos permite evaluar varios parámetros que son clave
en el éxito del implante de estos dispositivos, como su
correcto centrado y ubicación en el estroma corneal,
así mismo nos permite determinar la profundidad a la
cual se han implantado y descartar posibles riesgos
relacionados con esta técnica.
Figura 9. OCT-SA Visante, modo «High Resolution Corneal».
Inlay de tipo refractivo. Podemos evidenciar a la profundidad a la
que se ha implantado el dispositivo por el cambio de reflectividad que se presenta en el estroma corneal.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
6.2. Aplicaciones de OCT-SA en ectasias corneales e implantes de anillos
intraestromales
Cristina Peris Martínez, Francisco Pastor Pascual, Juan Aurelio Aviñó Martínez, Salvador García Delpech,
Manuel Díaz Llopis
La OCT-SA es especialmente útil en el diagnóstico
y localización anatómica de la patología corneal en
ectasias corneales y en la evaluación preoperatoria y
postoperatoria del implante de anillos intraestromales,
dado que nos permite:
• Determinar los diferentes parámetros que caracterizan los anillos: perfil (triangular, elíptico, hexagonal), grosor, medida de la base,…
• Determinar su posición exacta en el interior del
estroma corneal. En la pantalla de modo de alta resolución puede medirse el tejido que hay tanto por encima como por debajo del anillo implantado mediante el
empleo de la herramienta «caliper», que nos proporciona las medidas en micras.
• Monitorizar la posición de los anillos con el paso
del tiempo. Valorar si existe probabilidad de extrusión.
• Medir el grado de aplanamiento corneal tras la
cirugía y monitorizarla en el tiempo.
• Establecer la paquimetría corneal en cada uno
de los puntos para determinar a qué profundidad introducimos los anillos en cada caso.
PERFIL DE DIFERENTES MODELOS DE ANILLOS
INTRACORNEALES
A continuación mostramos dos ejemplos de anillos
de sección triangular y hexagonal (figs. 1 a 3).
ANILLOS INTRAESTROMALES
EN QUERATOCONO
Los segmentos intraestromales en el queratocono y ectasias post-LASIK son una medida para retrasar o evitar el transplante de cornea. La OCT-SA per-
Figura 1. Anillo de Keraring® de 200 micras de espesor (triángulo isósceles, zona óptica de 5 mm). Izquierda: OCT-Visante. Centro:
detalle en rojo del perfil del anillo visto en lámpara de hendidura. Derecha: Mediciones con OCT-Visante.
Figura 2. Izquierda: Imagen OCT-Visante: Anillo tipo IntacTM (Addition Technology Inc.) de sección hexagonal y 400 micras de espesor (zona óptica de 7 mm). Centro: Detalle del perfil del anillo visto con lámpara de hendidura. Derecha: Imagen OCT-Visante mostrando sección elíptica de anillo Intac-SK (Addition Technology Inc.) de 350 micras de espesor (zona óptica de 6 mm).
6. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA
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Figura 3. Superior: Queratocono avanzado antes del implante de anillos. Izquierda: Perfil corneal que muestra adelgazamiento corneal paracentral extremo, así como protrusión corneal correspondientes a queratocono avanzado. La OCT-Visante permite ver con detalle el tejido del que disponemos para implantar los anillos intracorneales. Derecha: Imagen topográfica del mismo paciente donde
puede apreciarse el queratocono avanzado. Inferior: Imágenes tras implante de anillos intraestromales. Izquierda: Imagen en lámpara
de hendidura tras el implante de 2 anillos de sección triangular de 60° de longitud de arco y 5 mm de zona óptica en el paciente. Derecha: Con OCT-Visante se aprecia al detalle el perfil de los anillos, con vértice superior aplanado, situados prácticamente predesceméticos y protruyendo a cámara anterior. El grosor de ambos anillos es de 200 micras.
mite evaluar de manera precisa el espesor en el que
debe ser implantado el segmento, identificando así
potenciales riesgos tanto de extrusión como de perforación.
Presentamos a continuación un ejemplo de un paciente varón de 29 años con queratocono, que consulta por pérdida de visión en el OD (0,05, que no mejora con refracción) en el que se implantan anillos de
60° de longitud de arco (fig. 3).
COMPLICACIONES ASOCIADAS A IMPLANTES
DE ANILLOS INTRAESTROMALES
La OCT-SA tiene un valor inestimable para evaluar
la presencia de complicaciones tras el implante de
anillos intraestromales.
ANILLO INTRACORNEAL EN PACIENTE
CON ECTASIA ASOCIADA A LASIK
Se presenta a continuación un ejemplo de un paciente varón, de 31 años intervenido de cirugía refractiva mediante técnica LASIK hace 3 años. Desarrolla
un cuadro compatible con ectasia, por lo que se decide implantar un anillo intracorneal de sección triangular tipo Keraring® (con zona óptica de 6 mm, sección
de triángulo escaleno de 200 micras de espesor), para
estabilizar el proceso (fig. 4).
Figura 4. Imagen del perfil corneal con OCT-Visante® en modo
alta resolución donde se aprecia adelgazamiento corneal central
y paracentral. A la derecha (flecha) puede verse una imagen lineal de unas 180 micras de espesor, de espesor irregular, que se corresponde con el «flap» corneal realizado con el microqueratomo.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Anillos excesivamente próximos con zona óptica
reducida
Presentamos el caso de una mujer de 17 años
afecta de queratocono con deficiencia mental y hábito
frotador de ambos ojos, a la que se le implantan anillos intracorneales con técnica manual. La escasa colaboración por parte de la paciente dificulta la técnica
de implante, realizándose los canales demasiados
próximos, lo que supuso la conformación de una zona
óptica entre ambos de unos 4-4,5 mm, quedando implantados los extremos de los segmentos muy próximos, casi juntos (fig. 6).
Extrusión de anillos
Además de la lámpara de hendidura, la OCT-SA
nos puede mostrar detalles en anillos extruidos (fig. 7).
Figura 5. Superior: Se observan 2 anillos de sección triangular acabalgados inferiormente, en un paciente con queratocono. Inferior: Mediante OCT-Visante podemos constatar la
posición exacta de los anillos, que están situados uno encima
del otro.
Anillos imbricados
Varón de 32 años con queratocono bilateral al que
se le implantan anillos intracorneales realizando un canal único mediante técnica automatizada, mediante láser de femtosegundo (Intralase®). En el postoperatorio
inmediato los anillos permanecían adecuadamente implantados. En una visita rutinaria el paciente sin presentar clínica, uno de los anillos se desplazó y quedó
acabalgado sobre el otro. El hábito de rascado del paciente, probablemente movilizó los anillos dentro del
canal. Tres años tras la cirugía permanece estable
(fig. 5). Actualmente es portador de lente de contacto
para corregir el defecto refractivo residual.
Figura 7. OCT-SA, modo «High Resolution Corneal». Segmento intraestromal extruido en un área de adelgazamiento localizado en un paciente con queratocono. Se debe proceder al explante del mismo (Cortesía J.L. Alió, A. Vega-Estrada).
Defecto endotelial tras implante de anillos
Se presenta el ejemplo de un paciente varón de 31
años con queratocono e implante de 2 anillos intracor-
Figura 6. Izquierda: Imagen preoperatoria con OCT-Visante del perfil corneal del OD de la paciente, donde se evidencia, protrusión
y adelgazamiento corneal central y paracentral compatible con queratocono. Centro: Imagen biomicrocópica donde se visualizan los
segmentos intracorneales conformando entre ellos una zona óptica muy pequeña. Los extremos inferiores de ambos anillos están excesivamente próximos entre sí, con el eje de la incisión aproximadamente a 90°. Derecha: La OCT-Visante permite apreciar la estrecha zona óptica conformada entre ambos anillos.
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6. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA
Figura 8. Superior: Imagen con lámpara de
hendidura de anillos insertados muy profundamente. En la imagen de la derecha más
ampliada se observa detalle del defecto endotelial elíptico (flecha) en el canal donde
está insertado el anillo. Inferior: Mediante
OCT-Visante en modo de alta resolución
puede apreciarse la localización extremadamente profunda de los anillos. El inferior
(imagen anillo izquierdo) está prácticamente en contacto con el endotelio, como se corresponde con la imagen biomicroscópica.
neales de 5 mm de zona óptica, el superior de 90° de
longitud de arco y 150 µm de espesor, el inferior de 160°
de longitud de arco y 200 µm de espesor. Los anillos intracorneales se encuentran en una localización extremadamente profunda. Tres años tras la cirugía el anillo
permanece estable sin signos de edema corneal (fig. 8).
ral severa con abundantes infiltrados subepiteliales repartidos por toda la córnea (fig. 9). En la imagen de
OCT-Visante pueden observarse los infiltrados subepiteliales como imágenes hiperreflectivas y localizadas por debajo el epitelio corneal.
Infiltrados en el canal
Anillos e infiltrados subepitelales
Mujer 36 años con antecedente de queratocono en
ambos ojos, a la que se le implantan anillos intracornelaes tipo Keraring®. Seis meses tras la cirugía desarrolla un cuadro de queratoconjuntivitis vírica bilate-
Figura 9. Superior: Imagen a la lámpara de hendidura donde
pueden apreciarse opacidades redondeadas blanco-grisáceas dispersas por toda la córnea y alrededor del anillo intracorneal inferior. Inferior: Con OCT-Visante se observan los infiltrados como imágenes hiperreflectivas subepiteliales
(flechas blancas).
Se presenta a continuación un paciente con un
adelgazamiento corneal periférico compatible con degeneración marginal pelúcida. Tras la aparición de un
infiltrado en el canal se decidió el explante de los anillos (fig. 10).
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 10. OCT-Visante: Superior: Adelgazamiento corneal periférico compatible con degeneración marginal pelúcida. Superior derecha: Imagen de alta resolución donde además se observa la señal de la incisión corneal quirúrgica (flecha) realizada durante la facoemulsificación. Inferior izquierda: Morfología corneal tras el implante de anillos intraestromales. Inferior derecha: Imagen tras el explante de los anillos intraestromales debido a la aparición de un infiltrado en el canal. Se aprecia un área blanquecina hiperreflectiva en el
lugar donde estaba el anillo implantado (flecha).
Figura 11. Superior: OCT-SA
del OD donde se aprecia un
adelgazamiento corneal central
a expensas de la cara posterior,
con más detalle en la imagen de
alta resolución de la derecha. Inferior: Topografía del OD del paciente, mediante Pentacam HZ
(modo quad), donde se aprecia
una elevación patológica tanto
de la cara anterior como de la
cara posterior de la córnea (mapas de elevación en 2 cuadrantes superiores). El mapa de elevación de la cara posterior de la
córnea (cuadrante superior derecha) se encuentra marcadamente elevado (+185 µm). Se
corresponde con el punto de
máximo adelgazamiento (mapa
paquimétrico, cuadrante inferior
derecho) (197 µm de espesor).
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6. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA
OTRAS ECTASIAS
las capas de la cornea implicadas en el adelgazamiento (fig. 11).
Queratocono posterior localizado
Varón de 74 años remitido por disminución de
la agudeza visual de su ojo derecho (OD) por
adelgazamiento corneal y para valoración de queratoplastia. Mediante OCT-SA pueden apreciarse
Hydrops corneal
Se presenta el caso de una mujer de 41 años con
síndrome de Down e hydrops corneal (fig. 12).
Figura 12. Imagen biomicroscópica (superior) y con OCT-SA (inferior) de un hydrops corneal en paciente con síndrome de Down.
150
TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
6.3. Aplicaciones de la OCT-SA en cirugía refractiva con lentes fáquicas
Jorge Luis Alió Sanz, Luis Cadarso, Alfredo Vega-Estrada, Tiago Monteiro, Víctor Sierra Liñán
La mayoría de las complicaciones secundarias al
implante de lentes fáquicas son consecuencia del insuficiente conocimiento preoperatorio de la biometría del
segmento anterior, lo que conduce a una inadecuada
prescripción. Hoy en día, las tecnologías, como la biometría ultrasónica de muy alta frecuencia (100 MHz)
(Artemis, LLC Ultralink, San Petersburgo, Florida) o la
OCT-SA ofrecen una alternativa adecuada para dimensionar la lente a la condición anatómica de cada ojo.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
A) Diámetro ángulo-ángulo de cámara anterior
En un estudio in vivo realizado en 107 ojos normales con OCT-SA, se encontró que el diámetro interno
vertical de la cámara anterior fue mayor que el diámetro ángulo-ángulo horizontal (un promedio de 310 µm
mayor). Este concepto difiere del método de evaluación blanco-blanco que por lo general supone que el
diámetro horizontal es el mas largo, pero hay que re-
cordar que la inserción de la conjuntiva en la córnea
es diferente en el meridiano horizontal y vertical.
Los autores de este articulo han presentado recientemente un estudio de morfología del segmento
anterior con el objetivo de elegir el método más correcto de medición del diámetro del segmento anterior
para la elección del diámetro de una lente fáquica,
comparando las medidas de blanco-blanco de dos
aparatos. Zeiss IOL Master (Carl Zeiss AG, Jena, Germany) y Biograph Wave-light (Alcon Laboratories, Inc.,
Fort Worth, TX) con las medidas internas horizontales
y verticales tomadas con OCT Visante. Los valores
promedio del diámetro de la cámara anterior fueron:
–
–
–
–
Blanco-Blanco horizontal IOLmaster:
Blanco-Blanco horizontal Biograph:
OCT Visante Vertical ángulo-ángulo:
OCT Visante Horizontal ángulo-ángulo:
12,17 mm (±0,39)
12,16 mm (±0,39)
12,23 mm (±0,44)
11,91 mm (±0,37)
Para estimar el diámetro ángulo-ángulo mas largo
del segmento anterior es muy útil el protocolo de exploración «Anterior Segment Quad» del OCT Visante
que nos permite una rápida evaluación del segmento
anterior en 4 secciones (fig. 1).
Figura 1. Protocolo de estudio «Anterior Segment Quad» con OCT Visante, que permite el estudio biométrico del segmento anterior
en 4 cortes (horizontal, vertical y dos oblicuos) muy útil en el tallaje de Lentes Fáquicas de apoyo angular.
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6. APLICACIONES DE LA OCT-SA EN CIRUGÍA REFRACTIVA
b) Profundidad cámara anterior
El segundo aspecto a tener en cuenta es la estimación de la profundidad de la cámara anterior, para
determinar el espacio con que contamos para una implantación segura de la lente fáquica. Se trata de determinar una posición en la que los bordes del implante mantengan una distancia de seguridad para evitar
el daño endotelial (fig. 2).
ángulos de la cámara anterior y la superficie anterior
del cristalino (fig. 3). Aún cuando existen publicaciones
donde se sugiere un valor límite de 600 µm, en nuestra experiencia utilizamos como valor máximo una elevación no mayor a las 200 µm. Una elevación mayor a
200 µm y una configuración convexa del iris se consideran factores predisponentes de dispersión pigmentaria, por lo que se debe evitar el implante de una lente fáquica en estos casos (capítulo 9).
EVALUACIÓN POSTOPERATORIA
En el postoperatorio de la cirugía de LIO fáquicas,
la OCT-SA nos puede ser especialmente útil en la evaluación de:
– Distancia LIO fáquica-endotelio.
– «Vaulting».
– Centrado y posición de la LIO fáquica.
Figura 2. OCT-SA Visante: La herramienta «chamber» en el
modo «AC Biometry Pre-op» permite determinar la profundidad de la cámara anterior desde la superficie anterior del cristalino hasta la cara posterior de la cornea y medir la amplitud del
ángulo camerular. En este caso la profundidad de la cámara anterior es de 3,39 mm y el ángulo mide entre 37,3°-41,5°, suficientes para el implante seguro de una lente fáquica.
c) Elevación del cristalino
También nos permite determinar la elevación del
cristalino (crystalyne lens rise: CLR), midiendo la
distancia que existe entre la línea base que une los
Distancia LIO fáquica-endotelio
Diversos autores demostraron claramente que la distancia mínima entre el borde anterior de la óptica y el
endotelio debe ser de 1,50 mm. El software del OCT Visante incluye un «arco iris de seguridad» que indica tres
distancias del endotelio: 0,50 mm, 1 mm y 1,50 mm: la
distancia de seguridad entre el implante y el endotelio
puede medirse con precisión y se sabe de inmediato si
el implante está en la posición correcta (fig. 4). Si el borde de la óptica dista menos que 1,50 mm del endotelio
Figura 3. OCT-SA Visante, modo «AC Biometer Pre-op». La herramienta «chamber»
permite medir la distancia ángulo-ángulo y
la herramienta «caliper» determinar la elevación del cristalino. La elevación del cristalino es de 670 micras (0,67 mm), por lo que
hay alto riesgo de provocar dispersión pigmentaria tras implante de lente fáquica.
Figura. 4. OCT-SA Visante, modo «AC Biometry Post-op» para evaluar la posición de
una lente fáquica de fijación iridiana y su relación con las estructuras anatómicas de la
cámara anterior. La distancia entre los bordes de la óptica de la lente y el endotelio
corneal en la periferia es mayor a 1,5 mm,
mínima medida de seguridad para este tipo
de lentes.
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TOMOGRAFIA DE COHERENCIA ÓPTICA
Figura 5. OCT-SA Visante, modo «AC Biometry Post-op». Lente fáquica de cámara
posterior, que presenta un «vaulting» en relación con el cristalino menor de 500 µm en
todos los puntos medidos, lo que constituye
un factor de riesgo para el desarrollo de cataratas.
Figura 6. OCT-SA Visante, modo «High
Resolution Corneal Quad», que permite obtener imágenes de mayor tamaño. Lente fáquica de cámara anterior desplazada, por lo
que se recomienda su explante, dadas las
alteraciones funcionales y ópticas que provoca su malposición.
corneal, puede dar lugar a alteraciones endoteliales secundarias. Si el implante esta a menos de 1 mm del endotelio, la explantación puede ser requerida. Esto es válido para todos los tipos de implantes fáquicos.
Vaulting
Las lentes fáquicas tienen una bóveda que permite que se mantengan al frente y en una distancia de la
superficie del iris y del polo anterior del cristalino
cuando se mueven. La forma anterior del iris está condicionada por la mayor o menor protrusión de la cara
anterior del cristalino. Además del CLR, la OCT-SA
nos facilita la medición de la distancia entre el cristalino y la lente fáquica (Vault central). Se consideran seguros valores mayores de 500 µm (fig. 5).
Por último, la OCT-SA nos permite evaluar la ubicación y orientación de la lente (descentramiento, inclinación, rotación) (fig. 6).
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