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PÁNCREAS
ACS MULTIMEDIA ATLAS OF SURGERY
Páncreas
© de la edición original, American College of Surgeons
© 2015, de la traducción al español, Medical Trends S.L.
Editado por Medical Trends, S.L.
Travessera de les Corts, 55, 1ª planta
08028 Barcelona – España
All rights reserved. Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte del libro puede reproducirse, almacenarse bajo un sistema
de recuperación o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, sin permiso por escrito del titular
del copyright.
American College of Surgeons no ha participado en la traducción del inglés al español de esta obra, por lo que declina cualquier
responsabilidad derivada de posibles errores, omisiones o faltas en la traducción.
Editor-in-Chief: Antonio M. de Lacy, MD, PhD
Coordinación editorial: Dr. Adolfo Cassan
Fotocomposición: Moelmo, SCP
Depósito legal: B -2015
Printed in Spain
Índice
Síntesis clínica ........................................................................................
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Anatomía quirúrgica del páncreas ..........................................................
7
Alberto R. Ferreres, MD, PhD, MPH, FACS; Eduardo A. Pro, MD; Fernando Casal;
Luis Alberto Carlos Lopolito, MD, y Juan M. Verde, MD
La cirugía en el tratamiento del gastrinoma ...........................................
17
E. Christopher Ellison, MD, FACS
Resultados del procedimiento RAMPS para el adenocarcinoma
del cuerpo y la cola del páncreas ...........................................................
29
Steven M. Strasberg, MD, FACS
Duodenopancreatectomía con pancreatoyeyunostomía ducto-mucosa ...
37
Andrew L. Warshaw, MD, FACS, y Carlos F. Fernández del Castillo, MD, FACS
Autoevaluación .......................................................................................
45
Síntesis clínica
«La clave del éxito es una cirugía técnicamente perfecta.»
Nos encontramos en un mundo tremendamente competitivo y exigente, donde la excelencia es el
objetivo. Un ejemplo claro lo tenemos en la medicina, y en la cirugía en particular. Los estudiantes,
los residentes, los especialistas y los pacientes buscamos esa excelencia. Porque sabemos que hay
pocas cosas tan bellas y a la vez tan vitales como el buen arte quirúrgico. Y para poder llevarlo a
cabo debemos basarnos en el conocimiento, lo que nos permitirá exprimir nuestras capacidades
técnicas.
Esta obra está dirigida a todos nosotros, todos los que buscamos esa excelencia. Una publicación
enfocada a una de las cirugías más complejas, como es la pancreática. Escrita a partir de la notable
experiencia de los autores, validada en grandes series de pacientes. Y de la misma forma que en
volúmenes previos del ACS Multimedia Atlas of Surgery, basándose en el apoyo constante de ilustraciones y vídeos. Todo ello permitiendo que tanto cirujanos en formación como expertos puedan
recibir una preparación preoperatoria de calidad, antes de ejecutar cirugías de forma individual.
Escribiendo estas líneas recuerdo cuando era residente. Recuerdo esa hambre de saber, de innovación, que a muchos aún nos persigue años después. Y me impresiono al pensar cuántos libros
relacionados con mi profesión he leído desde entonces. Unos mejores que otros, pero todos con su
respectiva utilidad. Porque, como en la mayor parte de situaciones en la vida –incluyendo un quirófano–, se alcanzan más metas si se trabaja en equipo. Con ello quiero decir que este volumen del
Atlas, de enorme valor, no busca sustituir otros textos de cirugía pancreática. Se trata de un campo
suficientemente complicado como para que utilicemos todas las fuentes disponibles.
Por último, quiero agradecer a los autores su trabajo y dedicación, claves para desarrollar una herramienta de calidad que permite aumentar nuestro conocimiento y rendimiento como artistas quirúrgicos.
Dr. Antonio M. de Lacy
Anatomía quirúrgica
del páncreas
Alberto R. Ferreres, MD, PhD, MPH, FACS; Eduardo A. Pro, MD;
Fernando Casal; Luis Alberto Carlos Lopolito, MD, y Juan M. Verde, MD
El conocimiento anatómico minucioso del páncreas es de importancia capital para el tratamiento quirúrgico de sus enfermedades, en especial cuando se trata de enfermedades oncológicas. Las dificultades quirúrgicas se deben a las estrechas relaciones con órganos vecinos o estructuras vasculares. Este capítulo pretende esencialmente elucidar dichas relaciones.
El páncreas se extiende transversalmente a lo largo del abdomen superior, por detrás del estómago,
en el espacio supramesocólico entre el duodeno, a la derecha, y el bazo, a la izquierda. Su nivel se
corresponde con las vértebras lumbares I y/o II en posición transversa. Su longitud varía de 16 a
20 cm; su altura, de 4 a 5 cm, y su anchura, de 2 a 3 cm. El peso promedio es de unos 70 g en los
varones y 66 g en las mujeres. Su superficie es irregular, con una coloración amarillenta. Su localización es retroperitoneal, y puede considerarse un órgano fijo.
La glándula se divide normalmente en cinco secciones anatómicas: cabeza, proceso uncinado (gancho del páncreas), cuello o istmo, cuerpo y cola (figura 1).
Figura 1
Secciones del páncreas: (I) cabeza, (II) proceso uncinado, (III) cuello o istmo, (IV) cuerpo y (V) cola.
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䊏
Vídeo 1
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Anatomía quirúrgica del páncreas
La superficie anterior de la glándula está oculta en parte por el anclaje del colon transverso a la cabeza y por el anclaje del mesocolon transverso a la porción inferior del cuerpo y la cola (figura 2). La
región pilórica del estómago y la primera porción del duodeno se superponen por delante a la cabeza del páncreas. Por detrás, la cabeza linda con la vena cava inferior, ambas venas renales y la arteria renal derecha. El cuerpo y la cola asientan sobre la aorta, la glándula suprarrenal izquierda y
el riñón izquierdo.
Figura 2
Vista anterior de la cabeza del páncreas y su relación con las envolturas peritoneales,
el intestino y los vasos mesentéricos.
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Vídeo 2
Ferreres, Pro, Casal, Lopolito, Verde
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La vena y la arteria mesentéricas superiores se localizan justo detrás del cuello, y ambos vasos están en estrecha proximidad con la extensión posterior de la cabeza del páncreas, conocida como proceso uncinado (figura 3).
Figura 3
Vista anterior del páncreas (cabeza, proceso uncinado, cuello, cuerpo y cola)
y su relación con los principales vasos y conductos biliares.
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Vídeo 3
10
Anatomía quirúrgica del páncreas
CABEZA
La superficie anterior de la cabeza está cerca del píloro y el colon transverso, mientras que la arcada
pancreatoduodenal anterior puede observarse sobre la superficie ventral, en paralelo con la curvatura duodenal. La superficie posterior se relaciona con la arcada vascular pancreatoduodenal posterior
y está cerca del borde medial del riñón derecho, los vasos renales derechos y la vena cava inferior, el pilar diafragmático derecho y la vena gonadal derecha. La cabeza del páncreas está adherida al asa duodenal y también se relaciona con la tercera porción distal del colédoco (figura 4).
Figura 4
Vista posterior de la cabeza del páncreas y su relación con los principales vasos y conductos biliares.
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Vídeo 4
Ferreres, Pro, Casal, Lopolito, Verde
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PROCESO UNCINADO
El proceso uncinado es una extensión de la cabeza del páncreas que muestra variabilidad en cuanto a forma y tamaño. Se extiende hacia abajo y hacia la izquierda, así como por detrás de la cabeza.
Continúa por detrás de los vasos mesentéricos superiores y por delante de la aorta y la vena cava
inferior. En un corte sagital, el proceso uncinado se localiza entre la aorta y la arteria mesentérica
superior, con la vena renal izquierda por encima y la tercera sección duodenal por abajo.
CUELLO O ISTMO
El cuello se corresponde con la parte posterior del píloro y, según Skandalakis, puede definirse como
el lugar de paso de los vasos mesentéricos superiores y el comienzo de la vena porta dorsal al páncreas (figura 3). Su longitud es de unos 1,5 cm y, en posición anterior, está cubierto por el píloro. La
arteria gastroduodenal se sitúa a la derecha del cuello y origina la arteria pancreatoduodenal anterosuperior. Por detrás, la vena porta está formada por la confluencia de las venas mesentérica superior y esplénica. La vena mesentérica inferior drena hacia la vena esplénica, la cual confluye con
la vena mesentérica superior, lugar de origen de la vena porta.
CUERPO
Por delante, el cuerpo está cubierto por una doble capa de peritoneo de la bolsa epiploica, que separa el estómago del páncreas. También se relaciona con el mesocolon transverso, que está dividido en dos láminas: la superior cubre la superficie anterior, mientras que la inferior asienta por debajo del páncreas. La arteria cólica media discurre por debajo del páncreas entre ambas láminas. La
cuarta porción del duodeno está retraída debajo del cuerpo del páncreas por acción de un ligamento suspensorio (de Treitz), que se origina en las porciones laterales de las dos primeras vértebras
lumbares. El repliegue peritoneal alrededor del primer segmento del yeyuno, por debajo del mesenterio del colon transverso, se confunde a menudo con el ligamento de Treitz.
COLA
La cola es la única porción que es relativamente móvil. Junto con la arteria y la vena esplénicas, la
cola se localiza entre las dos capas del ligamento esplenorrenal.
CONDUCTOS PANCREÁTICOS
El conducto pancreático mayor (conducto de Wirsung) empieza en la cola del páncreas y se extiende hacia la derecha en un punto equidistante entre las superficies superior e inferior de la glándula
o ligeramente por encima de él. Se sitúa algo más cerca de la superficie posterior del órgano. Cuando el conducto está extremadamente dilatado –como ocurre a veces en los tumores de la cabeza o
en la pancreatitis crónica–, puede palparse como una estructura vermicular dentro del órgano. Los
conductos tributarios entran casi en ángulo recto a lo largo de todo su trayecto. En la cabeza, el con-
12
Anatomía quirúrgica del páncreas
ducto de Wirsung gira hacia abajo y se junta con el colédoco en la papila de Vater. El conducto menor, o conducto de Santorini, se localiza en la cabeza pancreática en una posición mucho más ventral. Este conducto empieza en su unión con el conducto mayor, en el cuello del páncreas, y acaba
en la papila menor, unos 2 cm proximal a la papila mayor y 7 cm distal al píloro, o bien puede drenar
hacia el conducto pancreático principal. Se han descrito muchas variaciones de la anatomía normal
del sistema ductal. La configuración de los conductos sólo es normal en el 60-70 % de la población.
En cerca del 30 %, el conducto de Santorini no se comunica con el duodeno. En la segunda década
de vida, el conducto pancreático mayor mide unos 3-4 mm de diámetro. Con el envejecimiento, el
conducto se agranda, y es frecuente encontrar diámetros de 5-6 mm en un páncreas normal. Por lo
que respecta a la terminación del conducto pancreático, hay que tener en cuenta lo siguiente: la papila de Vater, o papila duodenal mayor, es una proyección de la mucosa duodenal a través de la cual
el extremo distal de la ampolla de Vater entra en el duodeno. La ampolla de Vater es la unión de los
conductos pancreatobiliares y puede tener configuraciones anatómicas distintas. La clasificación de
Michels es una de las más útiles1.
Tipo I
El conducto pancreático se abre hacia el colédoco a una distancia variable del orificio en la papila
duodenal mayor. El conducto común puede estar dilatado o no (85 %).
Tipo II
Los conductos pancreático y biliar se abren en estrecha proximidad, pero por separado, en la papila
duodenal mayor.
Tipo III
Los conductos pancreático y biliar se abren hacia el duodeno en puntos separados.
SISTEMA VASCULAR (ARTERIAL Y VENOSO) DEL PÁNCREAS
La figura 5 describe la relación de los vasos citados y la glándula pancreática con su irrigación vascular.
䉴
䊏
Vídeo 5
El aporte de sangre arterial a la cabeza tiene lugar a través de dos arcadas pancreatoduodenales,
que están formadas por un par de ramas (anterior y posterior) de las arterias superiores derivadas
de la arteria gastroduodenal, que se unen con un par de ramas (anterior y posterior) de las arterias
inferiores derivadas de la arteria mesentérica superior. La arteria gastroduodenal es una rama terminal de la arteria hepática común y da lugar a las siguientes arterias:
1. Supraduodenal.
2. Retroduodenal.
3. Pancreatoduodenal posterosuperior.
4. Pancreatoduodenal anterosuperior.
Ferreres, Pro, Casal, Lopolito, Verde
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Tronco
celíaco
Arteria coronaria
gástrica
Arteria
esplénica
Arteria
hepática
Vena porta
Arteria
gastroduodenal
Arterias
pancreatoduodenales
anterosuperior y
posterosuperior
Vena mesentérica
inferior
Arcada arterial retropancreática
Vena esplénica
Arteria mesentérica
superior
Vena
mesentérica
superior
Figura 5
En el cuello, la arteria pancreática dorsal es una rama que se origina en la arteria esplénica, cerca
de su origen en el tronco celíaco.
La arteria esplénica, que se origina en el tronco celíaco, discurre tortuosa hacia la izquierda a lo largo
de la superficie posterior del cuerpo, cruzando por encima y por debajo del margen superior del órgano. Las ramas de la arteria esplénica son las siguientes:
1. Arteria pancreática dorsal.
2. Arteria pancreática mayor (pancreatica magna).
3. Arteria pancreática caudal.
La irrigación sanguínea al cuerpo y la cola del páncreas procede de las ramas pancreáticas dorsal
y mayor, que derivan de la arteria esplénica. Los vasos gástricos cortos surgen de las ramas hiliares
de la arteria esplénica. La arteria esplénica puede dividirse pronto en unas cuantas ramas mayores o, más tarde, cerca del hilio, en múltiples ramas menores. La primera configuración facilita la
esplenectomía.
14
Anatomía quirúrgica del páncreas
La confluencia de las venas cólica derecha y gastroepiploica derecha, que drenan hacia la vena mesentérica superior en el borde inferior del cuello del páncreas, fue descrita por Henle en 1868, y su
presencia se ha descrito en el 46-60 % de las personas.
Las venas del páncreas siguen un curso paralelo a las arterias, en posición superficial a ellas. El drenaje se dirige hacia la vena porta, la vena esplénica y las venas mesentéricas superior e inferior.
La vena porta se forma en la parte posterior del cuello por la confluencia de la vena mesentérica superior y la vena esplénica. Se localiza por detrás del páncreas y por delante de la vena cava inferior,
con el colédoco a la derecha y la arteria hepática común a la izquierda. Aunque se han descrito anomalías vasculares de la vena porta (delante del páncreas y el duodeno; vaciado hacia la vena cava
superior; unión de la vena porta con una vena pulmonar, y estenosis congénitas), estas variantes son
extremadamente inusuales. El páncreas drena hacia las venas esplénica y porta a través de múltiples pequeñas ramas. Dividir estas ramas y preservar los troncos mayores es una tarea engorrosa.
Las ramas de la cabeza del páncreas drenan hacia el lado derecho de la vena porta. Para evitar estas
ramas, el cuello del páncreas se diseca a la izquierda de la vena porta.
El drenaje linfático es centrífugo hacia los ganglios circundantes. La figura 6 muestra una representación esquemática del drenaje linfático del páncreas. Conocerlo es importante en las resecciones
oncológicas.
Pancreáticos superiores
Gástricos izquierdos
Pilóricos
Pancreáticos inferiores
Aórticos
Pancreatoduodenales
Arteria
mesentérica superior
Raíz del mesenterio
Figura 6
Esplénicos
Ferreres, Pro, Casal, Lopolito, Verde
15
ABORDAJES QUIRÚRGICOS, EXPOSICIÓN Y MOVILIZACIÓN
El páncreas puede abordarse con las siguientes técnicas: disección retroduodenal (maniobra de
Kocher); a través del epiplón hepatogástrico; a través del epiplón gastrocólico; a través del mesocolon transverso; desprendiendo el epiplón mayor del colon transverso; movilización por abajo del
ángulo esplénico; exposición del cuerpo y la cola, y abordaje extraperitoneal a través de una incisión
lumbar.
La manipulación quirúrgica más habitual del páncreas implica la movilización de la cabeza y el duodeno, una técnica descrita inicialmente por Kocher en 1903 y una de las maniobras técnicas más
valiosas en el abdomen superior. El ángulo hepático del colon se retrae hacia abajo mientras el asistente aplica tracción suave al duodeno hacia el lado izquierdo, lo que provoca que se tense el repliegue peritoneal lateral del duodeno. Así, el repliegue peritoneal se visualiza fácilmente y puede cortarse a lo largo de toda la cara lateral de la segunda parte del duodeno. La incisión del tejido areolar laxo
puede efectuarse hasta la porción inferior del ligamento hepatoduodenal, por arriba, y hasta el punto en que los vasos mesentéricos superiores cruzan la tercera porción del duodeno, por abajo.
Después, el duodeno y la cabeza del páncreas pueden movilizarse suavemente hacia la izquierda
para exponer la vena cava inferior y, en ocasiones, la aorta, por detrás. De este modo se exponen
la vena porta, el colédoco, la cara posterior de la cabeza del páncreas y el proceso uncinado. Durante la movilización, los vasos mesentéricos se llevan hacia delante con el duodeno y el páncreas.
Es importante señalar que el proceso uncinado recubre por detrás los vasos mesentéricos superiores. Por lo tanto, la maniobra de Kocher sólo permite visualizar la porción suprapancreática de
la vena porta.
La afectación metastásica o la invasión de estas estructuras vasculares no pueden establecerse con
seguridad mediante inspección simple de la cara posterior del páncreas después de la maniobra de
Kocher. La división del tronco venoso gastrocólico (tronco de Henle), cuando entra en la vena mesentérica superior en la porción inferior del cuello del páncreas, facilita la exploración de los vasos
mesentéricos superiores para detectar una posible afectación tumoral. Cuando se requiere una exposición más amplia de la cabeza del páncreas, puede movilizarse el ángulo hepático del colon dividiendo sus anclajes con el peritoneo parietal posterior y retrayéndolo en dirección medial. El proceso uncinado es la parte del páncreas más difícil de explorar y evaluar, debido a su proximidad con
la arteria y la vena mesentéricas superiores.
La vía del epiplón gastrocólico representa el acceso más amplio y versátil al cuerpo y la cola del
páncreas, así como a una porción de la cabeza. Se aplica una tensión ligera al epiplón gastrocólico
mediante tracción suave del estómago, por arriba, y el colon, por abajo. Se corta y se divide el epiplón gastrocólico. Esta división puede llevarse tan a la izquierda como sea necesario para exponer
toda la cara anterior del cuello, el cuerpo y la cola del páncreas. Durante este paso debe preservarse la arteria cólica media.
A continuación, pueden movilizarse los segmentos cortos del cuerpo del páncreas mediante incisión
del anclaje peritoneal a lo largo del borde inferior del páncreas. Las porciones del páncreas pueden
movilizarse lo suficiente para permitir la palpación entre los dedos pulgar e índice. La forma más simple de movilizar toda la cola y el cuerpo del páncreas consiste en movilizar el bazo en bloque con el
páncreas. Se ligan y se dividen los vasos gástricos cortos. Se corta el ligamento esplenorrenal, y la
cola y el cuerpo del páncreas pueden llevarse hacia la herida para facilitar la ulterior disección después de la incisión de los anclajes avasculares retroperitoneales finos en posición superior, inferior
y posterior. Esta movilización puede efectuarse con rapidez y de forma avascular hacia la derecha
16
Anatomía quirúrgica del páncreas
hasta la arteria mesentérica superior. Como alternativa, la resección o movilización del cuerpo y la
cola del páncreas pueden lograrse con el bazo in situ. Este procedimiento implica la incisión del anclaje peritoneal inferior del páncreas, seguida por la división y ligadura de todas las ramas entre los
vasos esplénicos y el páncreas.
Mediante tracción hacia abajo del estómago y retracción hacia arriba del hígado, puede exponerse
y cortarse el epiplón gastrohepático, fino y relativamente avascular. Después se expone la porción
media del cuerpo del páncreas. Con este abordaje pueden exponerse y disecarse la arteria hepática, la arteria gastroduodenal y el colédoco.
Puede cortarse una porción avascular del mesocolon transverso, lo que permite entrar en el saco
menor después de que se hayan elevado en dirección superior el colon transverso y el epiplón mayor. Hay que tener cuidado de no cortar la irrigación sanguínea al colon, de modo que este tipo de
exposición es forzosamente limitado.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Michels NA. Blood supply and anatomy of the upper abdominal organs. Philadelphia, Penn: Lippincott; 1955.
LECTURAS RECOMENDADAS
Kimura W. Surgical anatomy of the pancreas for limited resection. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7:473-479.
Kimura W, Nagai H. Study of the surgical anatomy for duodenum-preserving resection of the head of the pancreas. Ann
Surg. 1995;221:359-363.
Lange JF, Koppert S, van Eyck CHJ, et al. The gastrocolic trunk of Henle in pancreatic surgery: an anatomo-clinical study.
J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000;7:401-403.
McVay CB. Anson & McVay Surgical Anatomy. 6th ed. Philadelphia, Penn: WB Saunders; 1984.
Nagai H. Configurational anatomy of the pancreas: its surgical relevance from ontogenetic and comparative-anatomical
viewpoints. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003;10:48-56.
Skandalakis LJ, Rowe JS Jr, Gray SW, et al. Surgical embryology and anatomy of the pancreas. Surg Clin North Am. 1993;
73:661-697.
La cirugía en el tratamiento
del gastrinoma
E. Christopher Ellison, MD, FACS
ESBOZO
El abordaje quirúrgico contemporáneo para el gastrinoma se dirige a la escisión del tumor, sin efectuar ningún procedimiento gástrico concomitante. Sólo se recomienda recurrir a la cirugía después
de que se haya establecido claramente el diagnóstico y de que las pruebas de imagen hayan permitido localizar el tumor. El procedimiento quirúrgico se divide en tres partes y se basa en el principio
del triángulo del gastrinoma: la parte 1 corresponde a la exposición del páncreas y el tratamiento de
los tumores pancreáticos; la parte 2, a la valoración y resección de los tumores duodenales, y la
parte 3, al muestreo de los ganglios linfáticos en dicho triángulo.
Parte 1: exposición del páncreas y tratamiento de los tumores pancreáticos
La intervención comienza después de acceder a la cavidad abdominal a través de una incisión en
la línea media y efectuar una exploración manual. El paso 1 consiste en realizar una maniobra de
Kocher amplia para exponer totalmente el duodeno y permitir la palpación de la cabeza del páncreas. El paso 2 es la exposición del páncreas a través de la transcavidad de los epiplones. El paso 3
supone la palpación bimanual del páncreas, seguida por una ecografía intraoperatoria. El paso 4 implica la escisión local de cualquier tumor pancreático. A veces es necesaria la resección pancreática,
dependiendo de la localización y el tamaño del tumor.
Parte 2: valoración y resección de los tumores duodenales
El paso 1 consiste en realizar una esofagogastroduodenoscopia intraoperatoria con transiluminación
del duodeno para intentar localizar un tumor duodenal. El paso 2 es una duodenotomía, que es el
único método fiable para identificar tumores duodenales. El paso 3 es la enucleación o resección
local del tumor duodenal.
Parte 3: muestreo de los ganglios linfáticos en el triángulo del gastrinoma.
INTRODUCCIÓN
El gastrinoma, también conocido como síndrome de Zollinger-Ellison (SZE), es una causa poco frecuente de enfermedad ulcerosa. La incidencia anual es aproximadamente de un caso por millón de
personas. La enfermedad se manifiesta generalmente entre los 30 y los 70 años de edad, aunque
se han descrito casos en niños y ancianos. Predominan los casos esporádicos, que representan el
18
La cirugía en el tratamiento del gastrinoma
75 % del total. Los casos familiares, que constituyen el 25 % restante, forman parte normalmente
del síndrome de neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (MEN-1). Es muy importante establecer si el
paciente tiene un gastrinoma esporádico o MEN-1, dado que el tratamiento quirúrgico es diferente.
SELECCIÓN Y EVALUACIÓN DE LOS PACIENTES
El diagnóstico de gastrinoma puede sospecharse por la presencia de hipergastrinemia en ayunas
en un paciente con enfermedad ulcerosa refractaria, reflujo gastroesofágico o diarrea que no está
recibiendo inhibidores de la bomba de protones (IBP). Las causas más habituales de hipergastrinemia son aclorhidria asociada a gastritis atrófica y consumo crónico de IBP. Los IBP inducen aclorhidria y, por lo tanto, en ausencia de retroalimentación negativa en las células G del antro gástrico, se
libera más gastrina. Para establecer que la hipergastrinemia en ayunas está causada por un gastrinoma es necesario verificar la presencia de ácido gástrico. Si el paciente tiene un pH gástrico de 7 sin
IBP, entonces se excluye el diagnóstico de SZE. Si el paciente tiene ácido en el aspirado gástrico,
está indicada una prueba de provocación con secretina. En un paciente con un gastrinoma, la secretina causará un aumento de la gastrina. Una prueba positiva se define como un incremento de la
gastrina mayor de 110 pg/ml respecto al valor basal (figura 1).
3.000
2.500
2.000
Gastrina
(pg/ml)
1.500
1.000
500
Secretina
0
0
2
5
10
15
30
Minutos
Figura 1
Gráfico de los niveles de gastrina después de la administración intravenosa de secretina. Un incremento
de 110 pg/ml respecto al valor basal se considera una prueba positiva y es compatible con el diagnóstico
de gastrinoma.
(Reproducido de: Current Problems in Surgery, vol. 46, nº 1, EC Ellison y JA Johnson, The Zollinger Ellison
Syndrome: A Comprehensive Review of Historical, Scientific and Clinical Considerations, p. 20. Copyright
[2009], con permiso de Elsevier.)
Ellison
19
A continuación, el paciente debería ser cribado para MEN-1 mediante pruebas para la detección de
hiperparatiroidismo, que consisten en medir el calcio sérico y la hormona paratiroidea, así como la
prolactina para excluir un adenoma hipofisario. El cribado para MEN-1 se realiza en todos los pacientes, sea cual sea su historia familiar. En casos excepcionales, estos pacientes pueden tener un
feocromocitoma, pero la evaluación de este proceso debería basarse en los síntomas y no efectuarse como prueba rutinaria de cribado.
Una vez establecido el diagnóstico bioquímico, se efectúan estudios de imagen para localizar el tumor. Es preferible realizar dos pruebas confirmatorias. La prueba inicial es una tomografía computarizada (TC) abdominal con un protocolo pancreático (corte fino con fase arterial y venosa) (figura 2),
seguida por una resonancia magnética (RM) con y sin gadolinio (figura 3). Después se lleva a cabo
una gammagrafía con somatostatina.
Figura 2
Tomografía computarizada (TC) que
muestra un gastrinoma típico.
䉴
䊏
Figura 3
Resonancia magnética (RM) que
muestra metástasis hepáticas
típicas de un gastrinoma primario.
Vídeos 1 y 2
Si todas estas pruebas son negativas, o si sólo es positiva una de ellas, está indicada una ecografía
endoscópica (vídeo 2). Por último, si no puede identificarse un gastrinoma con las pruebas anteriores, se efectúa una prueba de provocación selectiva con secretina arterial. En esta prueba se administran de forma selectiva pequeñas dosis de secretina en la arteria esplénica, la arteria gastroduodenal (AGD), la arteria mesentérica superior (AMS) y la arteria hepática. Al cabo de 20, 40 y
60 segundos, se realiza un muestreo sanguíneo mediante un catéter colocado en la vena hepática
derecha (figura 4). Si se observa una elevación de la concentración sérica de gastrina después de
la inyección de secretina en la arteria esplénica, el tumor se encuentra en la cola del páncreas; si la
elevación ocurre después de inyectar la AGD, el tumor está en el duodeno o la cabeza del páncreas,
y si se produce después de la inyección de secretina en la AMS, el tumor se localiza en el proceso
uncinado del páncreas o el duodeno distal (tercera y cuarta porciones) (figura 5).
Históricamente, todos los pacientes con gastrinoma requerían una gastrectomía total, aparte de
los esfuerzos para resecar el tumor. En 1972, el Dr. Robert M. Zollinger Sr describió el estado
del tratamiento en una película realizada para el American College of Surgeons. En la actualidad, dado que los IBP controlan eficazmente la hipersecreción de ácido, no están indicados los
20
La cirugía en el tratamiento del gastrinoma
Catéter en la vena hepática
Catéter en la arteria hepática común
Arteria
esplénica
Vena porta
Arteria gastroduodenal
Catéter para el lugar de muestreo
de las venas hepáticas
Catéter para la inyección
selectiva de secretina arterial
Figura 4
Disposición para una prueba selectiva de secretina arterial.
Ellison
21
18.000
16.000
14.000
12.000
Gastrina
(pg/ml)
AMS
10.000
AGD
8.000
Esplénica
6.000
Hepática
4.000
2.000
0
Secretina
0
20
40
60
Segundos
Figura 5
Gráfico de los niveles de gastrina después de una prueba selectiva con secretina arterial. Los resultados son
compatibles con un gastrinoma primario localizado en el proceso uncinado del páncreas o la tercera o cuarta
porciones distales del duodeno. AGD: arteria gastroduodenal; AMS: arteria mesentérica superior.
(Reproducido de: Current Problems in Surgery, vol. 46, nº 1, EC Ellison y JA Johnson, The Zollinger Ellison
Syndrome: A Comprehensive Review of Historical, Scientific and Clinical Considerations, p. 21.
Copyright [2009], con permiso de Elsevier.)
procedimientos gástricos, y los esfuerzos deberían centrarse en la resección del tumor. En un
gastrinoma esporádico, si se ha localizado el tumor, está indicada una exploración quirúrgica.
Si no se ha identificado ningún tumor, hay controversia por lo que respecta a si debería efectuarse la exploración. Muchos de estos pacientes tendrán microadenomas o hiperplasia de las
células insulares, y no se encontrará ningún tumor. Sin embargo, algunos autores recomiendan
una exploración rutinaria. En los pacientes con MEN-1, la cirugía inicial debería dirigirse al hiperparatiroidismo. Deberían realizarse una paratiroidectomía subtotal (resección de tres glándulas y media) o una paratiroidectomía total con autotrasplante. La exploración en busca de un
gastrinoma sólo debería efectuarse en los pacientes con patología localizada en las pruebas de
imagen. A menudo, estos pacientes tendrán múltiples lesiones, situación en la cual la curación
es improbable.
䉴
䊏
Vídeo 3
COLOCACIÓN DEL PACIENTE
La intervención se realiza mediante laparoromía. Se coloca al paciente en decúbito supino. El brazo
izquierdo se alinea al lado del cuerpo, y el brazo derecho se coloca sobre un apoyabrazos a 90º. Des-
22
La cirugía en el tratamiento del gastrinoma
pués de la inducción de la anestesia general a través de un tubo endotraqueal, se colocan una sonda nasogástrica y una sonda de Foley.
INSTRUMENTAL
Aparte del equipo general para laparotomía, debería disponerse de los siguientes elementos:
1. Sonda y unidad de ecografía intraoperatoria.
2. Un carro de endoscopia y un endoscopio alto para adultos.
3. Un dispositivo de coagulación bipolar.
INCISIÓN
Se practica una incisión en la línea media y se explora manualmente el abdomen. Se divide el ligamento redondo y se coloca un retractor de autorretención.
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䊏
Vídeo 4
PRINCIPIO DEL TRIÁNGULO DEL GASTRINOMA
Y LOCALIZACIÓN DEL TUMOR
Las dos terceras partes de los gastrinomas se localizan en el triángulo mostrado en la figura 6. Esto
se aplica tanto a los tumores esporádicos como a
los asociados a MEN-1. En el gastrinoma esporádico, los tumores se localizan en el duodeno, el
páncreas o ambos. Los gastrinomas pueden aparecer de forma primaria en ganglios linfáticos. Alrededor de la mitad de los pacientes que constituyen casos esporádicos tienen tumores tanto en
el duodeno como en el páncreas. Los pacientes
con MEN-1 tienen múltiples tumores. En casi todos
ellos se detectan tumores duodenales. Los tumores pancreáticos productores de gastrina suelen
localizarse en la cabeza del páncreas. Aunque muchos pacientes tienen tumores en el cuerpo y la
cola del páncreas, la mayoría de tales tumores no
son funcionales (figura 7). Con independencia de
los resultados de las pruebas de localización, es
necesario examinar todo el páncreas e inspeccionar cuidadosamente el duodeno, como también es
esencial un muestreo de los ganglios linfáticos en
el área del triángulo.
Figura 7
Múltiples tumores en el cuerpo y la cola
del páncreas en un paciente con neoplasia
endocrina múltiple de tipo 1 (MEN-1).
Ellison
23
Figura 6
El triángulo del gastrinoma. En dos tercios de los pacientes, los gastrinomas primarios se localizan
en esta región.
PARTE 1: EXPOSICIÓN DEL PÁNCREAS
Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES PANCREÁTICOS
Paso 1: duodeno y maniobra de Kocher
Se efectúa una incisión cortante en el peritoneo a lo largo de la segunda porción del duodeno. La
movilización resulta más fácil si el asistente aplica retracción medial sobre el duodeno. La maniobra
de Kocher se completa cuando se visualiza la vena renal izquierda. Se palpan el duodeno y la cabeza del páncreas (figura 8).
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Vídeo 5
Paso 2: exposición del páncreas
Se entra en la transcavidad de los epiplones dividiendo de forma cortante el epiplón del colon transverso.
La división es amplia. Se exponen el cuerpo y la cola del páncreas. Se cortan con electrocauterio los
anclajes entre la pared posterior del estómago y la superficie anterior del páncreas. El cuello y la superficie anterior de la cabeza del páncreas se exponen mediante disección continuada del epiplón.
Para exponer el surco vascular y la porción anterior de la vena mesentérica superior, se liga la vena
gastroepiploica con seda 2-0 y se divide. Se efectúa una palpación bimanual del páncreas (figura 9).
24
La cirugía en el tratamiento del gastrinoma
Figura 8
Figura 9
Figura 10
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Vídeo 6
Paso 3: ecografía del páncreas
Se coloca el transductor en una funda estéril y se aplica gel a la punta de la sonda. Se instila solución salina en la transcavidad de los epiplones para cubrir el páncreas. Se examina el páncreas buscando lesiones hipoecoicas (figura 10).
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䊏
Vídeo 7
Paso 4: resección de los tumores pancreáticos
Los tumores en la cabeza del páncreas deberían resecarse localmente mediante enucleación si miden menos de 2 cm y el conducto pancreático no está en estrecha proximidad con el tumor o comprimido por él. Si el tumor es mayor de 2 cm y afecta al conducto pancreático, está indicada una
duodenopancreatectomía. En el vídeo se muestra la enucleación de un gastrinoma pancreático. La
técnica requiere una exposición excelente del páncreas. El cirujano controla la cabeza del páncreas
y el duodeno con la mano izquierda colocada detrás de la cabeza pancreática. Dado que estos tumores son muy vasculares, la disección resulta más fácil si se utiliza un instrumento de coagulación
bipolar (figuras 11 y 12).
Ellison
Figura 11
䉴
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25
Figura 12
Vídeo 8
La mejor forma de extirpar lesiones en la cola del páncreas es una pancreatectomía distal, combinada generalmente con esplenectomía para estadificación oncológica y control tumoral. El páncreas
se expone tal como se ha descrito anteriormente. Se divide el epiplón gastroesplénico. Esto puede
hacerse utilizando un dispositivo de coagulación, o mediante disección fría y ligaduras. Después, se
moviliza el bazo dividiendo el ligamento esplenorrenal. El cirujano aguanta suavemente el bazo con
la mano izquierda ahuecada, mientras que, con la derecha, divide el ligamento con el electrocauterio. A veces es más fácil pedir al asistente que divida el ligamento mientras el cirujano retrae el bazo
en dirección medial. La división del ligamento permite la disección roma en el espacio retropancreático. El bazo y el páncreas se llevan conjuntamente hacia la línea media. El vaso gástrico corto más
superior puede dividirse con mayor facilidad en esta fase del procedimiento. La cola y el cuerpo del
páncreas se movilizan mediante disección con electrocauterio. Se identifican la arteria y la vena esplénicas. La arteria se rodea con un asa vascular y se divide con una grapadora endoscópica articulada. Después se repite el mismo procedimiento con la vena esplénica (figura 13). Una ulterior disección con el electrocauterio permite la movilización completa de la cola y una porción del cuerpo
del páncreas. A continuación se divide el páncreas. En el caso que se muestra aquí, el páncreas es
grueso y se consideraría inapropiada la división con una grapadora, por lo que se divide con el electrocauterio (figura 14).
Figura 13
Figura 14
26
La cirugía en el tratamiento del gastrinoma
Para facilitar el cierre es preferible crear una incisión en el
páncreas en forma de «boca de pez». El conducto pancreático se liga directamente con una sutura monofilamento 4-0.
A fin de comprimir el páncreas dividido, el extremo cortado
del páncreas se cierra con puntos de colchonero horizontales de seda 3-0 y, luego, con una capa de puntos simples de
seda 3-0 para lograr una aproximación más fina de los márgenes cortados del páncreas (figura 15). El vídeo 9 muestra
el aspecto final después del cierre con esta técnica. Si el páncreas es fino, puede cortarse y graparse con una grapadora
gastrointestinal. Antes del cierre de la pared abdominal, se
inserta un drenaje de aspiración cerrada y se coloca cerca
del extremo cortado del páncreas.
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Figura 15
Vídeo 9
PARTE 2: EXPLORACIÓN DEL DUODENO
Y ESCISIÓN DE LOS TUMORES DUODENALES
Paso 1: endoscopia intraoperatoria
Se realiza una endoscopia alta para intentar localizar los tumores duodenales. La transiluminación
del duodeno permite identificar lesiones en la pared que, de otro modo, podrían pasar inadvertidas.
A pesar de ello, es difícil localizar un tumor duodenal con esta técnica.
Paso 2: duodenotomía
La forma más fiable de identificar un tumor duodenal primario es abrir el duodeno y llevar a cabo una exploración manual. Habrá tumores duodenales en el 50 % de los pacientes
con SZE esporádico y en el 100 % de aquellos con MEN-1.
Se colocan suturas de contención en la superficie lateral de
la segunda porción del duodeno y se practica una incisión longitudinal. Se inspecciona visualmente y se palpa la mucosa
duodenal. En el SZE esporádico, los tumores suelen localizarse en la primera porción del duodeno. También pueden
asentar en el píloro. Los tumores son de naturaleza gomosa
y protruyen hacia la luz. El cirujano debe conocer exactamente la localización de la ampolla de Vater para no confundir esta estructura con un gastrinoma duodenal en localización medial (figura 16).
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Figura 16
Vídeo 10
Paso 3: escisión de los tumores duodenales
Si se identifica una lesión en la pared medial, se enuclea mediante incisión de la mucosa duodenal.
Puesto que las lesiones están encapsuladas, no suele ser necesaria la resección de la pared duodenal. En este caso, la mucosa duodenal se cierra con una sutura discontinua absorbible 4-0. Si los
Ellison
27
tumores se localizan en la porción lateral del duodeno, la lesión se reseca con un segmento de todo
el grosor de la pared duodenal. El duodeno se cierra como una sola capa con seda 3-0.
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Vídeo 11
PARTE 3: MUESTREO DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS
EN EL TRIÁNGULO DEL GASTRINOMA
Se extirpan los ganglios linfáticos a lo largo del hilio hepático. Se escinde el peritoneo lateral al colédoco y se retrae medialmente el conducto biliar. En general, hay grandes ganglios linfáticos detrás del conducto biliar, desde el conducto cístico hasta la parte superior del páncreas. Estos ganglios se resecan mediante disección cortante, y la hemostasia se logra con hemoclips o ligaduras
de seda 2-0. Las muestras se envían para estudio anatomopatológico. El hecho de que los ganglios
sean positivos indica que se trata de una neoplasia primaria en los ganglios linfáticos o de metástasis de un tumor duodenal o pancreático primario.
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䊏
Vídeo 12
HISTOLOGÍA
La figura 17 muestra la histología típica de un gastrinoma. Puede haber un aspecto glandular o bandas y cordones de tejido. Hay depósitos de amiloide entre las células. La inmunohistoquímica será
positiva para gastrina. La figura 18 muestra la tinción inmunohistoquímica para gastrina.
Figura 17
Tinción con hematoxilina y eosina
de un gastrinoma (×4).
Figura 18
Tinción inmunohistoquímica para gastrina (×40).
(Reproducido de: Current Problems in Surgery, vol. 46, nº 1, EC Ellison y JA Johnson, The Zollinger Ellison
Syndrome: A Comprehensive Review of Historical, Scientific and Clinical Considerations, p. 22.
Copyright [2009], con permiso de Elsevier.)
28
La cirugía en el tratamiento del gastrinoma
SEGUIMIENTO POSTOPERATORIO
Alrededor del 30 % de los pacientes con un gastrinoma esporádico se curan y tienen niveles de gastrina postoperatorios normales después de lo que se considera una resección completa. Esto denota el problema que supone la enfermedad microscópica. Sólo el 5 % de los pacientes con MEN-1 y
gastrinoma se curan después de resección quirúrgica. Sin embargo, la resección completa de todo
el gastrinoma visible en el duodeno o el páncreas se asocia a un beneficio de supervivencia tanto en los pacientes con gastrinoma como en los afectados por MEN-1. El protocolo recomendado
de pruebas para los pacientes con curación quirúrgica inicial, definida como una concentración sérica normal de gastrina en el postoperatorio, es el siguiente:
1. Prueba de gastrina en ayunas, cada año.
2. Prueba de provocación con secretina en caso de una gastrina elevada.
3. Cribado para MEN-1, cada año.
a. Calcio.
b. Hormona paratiroidea (PTH).
c. Prolactina.
4. Pruebas de imagen en caso de una concentración sérica creciente de gastrina o una prueba
de secretina anormal.
a. Octreótido.
b. Resonancia magnética (RM).
c. Tomografía computarizada (TC).
En los pacientes sin curación quirúrgica inicial, el seguimiento se individualiza dependiendo del estadio de la enfermedad y la evaluación clínica en las visitas anuales.
Resultados del procedimiento
RAMPS para el adenocarcinoma
del cuerpo y la cola del páncreas
Steven M. Strasberg, MD, FACS
INTRODUCCIÓN
El adenocarcinoma del cuerpo y la cola del páncreas tiene una alta tasa de recidiva después de la
resección. La pancreatoesplenectomía tradicional de «izquierda a derecha» se asocia a una elevada tasa de márgenes tangenciales positivos y no se basa en el drenaje linfático establecido del órgano. En 2003, el grupo del autor describió un nuevo abordaje para la resección de esta parte del
páncreas, llamado pancreatoesplenectomía modular anterógrada radical (RAMPS)1. El procedimiento RAMPS puede lograr márgenes tangenciales negativos en un gran porcentaje de pacientes con
carcinoma resecable del cuerpo y la cola del páncreas. Las tasas de supervivencia mediana y global
son bastante satisfactorias para este tumor2.
MÉTODOS
Drenaje linfático del cuello y el cuerpo del páncreas
Este conocimiento es esencial para efectuar una resección N1 del páncreas distal (figura 1).
1. Los vasos linfáticos de los cuatro cuadrantes del cuerpo y la cola del páncreas drenan hacia los
vasos linfáticos dispuestos a lo largo de los márgenes superior e inferior de la glándula. A lo
largo de estos vasos hay pequeños ganglios linfáticos.
2. Estos vasos linfáticos drenan hacia un anillo de ganglios consistente en ganglios esplénicos
en el hilio del bazo, ganglios gastroesplénicos en el epiplón gastroesplénico y ganglios gastroduodenales e infrahepáticos, así como una cadena de ganglios que se sitúan por delante
de la aorta en relación con el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior.
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Vídeo 1
PREPARACIÓN
Es esencial una tomografía computarizada (TC) helicoidal trifásica de cortes finos (figuras 2 y 3). La
TC se revisa detalladamente en el preoperatorio para determinar si el tumor ha alcanzado o penetrado la cápsula posterior del páncreas, así como la extensión de la afectación retroperitoneal, es-
30
Resultados del procedimiento RAMPS para el adenocarcinoma del cuerpo
y la cola del páncreas
Ganglios gastroesplénicos
Ganglios celíacos
Ganglios gastroduodenales
Ganglios mesentéricos superiores
Ganglios esplénicos
Ganglios infrapancreáticos
Figura 1
Drenaje linfático del cuerpo y la cola del páncreas. Obsérvese que los ganglios a lo largo del lado izquierdo
del tronco celíaco y la arteria mesentérica superior son N1 para el cuello del páncreas y el lado derecho
del cuerpo.
Figura 2
Ejemplo de un tumor localizado en la parte
anterior del cuerpo del páncreas (flecha).
La cápsula posterior del páncreas no está
invadida por el tumor. Es apropiada
una resección RAMPS anterior que pase
por delante de la glándula suprarrenal
(punta de flecha). La línea de flechas indica
el margen de la resección posterior.
Figura 3
Ejemplo de un tumor localizado en la parte
posterior del cuerpo del páncreas (flecha).
El tumor afecta a la cápsula posterior
del páncreas. Es apropiada una resección
RAMPS posterior que pase por detrás
de la glándula suprarrenal (punta de flecha).
La línea indica el margen de la resección
posterior.
Strasberg
31
pecialmente de los vasos mayores y la glándula suprarrenal, con el fin de decidir si el plano posterior
de la disección será anterior o posterior a dicha glándula.
Se realiza una preparación intestinal completa, porque puede ser necesario resecar una porción del
colon transverso. Se rasura y prepara una ingle en previsión de la necesidad de un injerto de la vena
femoral superficial para tumores situados en la porción medial del cuerpo, que pueden invadir la
vena mesentérica superior.
INCISIÓN
Se aconseja una laparoscopia de estadificación para descartar metástasis peritoneales o hepáticas. Si la laparoscopia es negativa para enfermedad metastásica, se lleva a cabo un procedimiento
abierto. En general, el procedimiento se realiza a través de una incisión larga y oblicua en el cuadrante superior izquierdo, que se extiende a través de la línea media hacia la derecha, y también
verticalmente desde la línea media. En los pacientes delgados es adecuada una incisión en la línea
media exclusivamente (figuras 4 y 5).
Figura 4
Figura 5
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Vídeo 2
32
Resultados del procedimiento RAMPS para el adenocarcinoma del cuerpo
y la cola del páncreas
EXPOSICIÓN DEL PÁNCREAS
Se diseca el epiplón mayor respecto al colon, y los vasos gástricos cortos más inferiores se dividen
cerca del estómago. Se moviliza el ángulo hepático del colon. Se efectúa una maniobra de Kocher,
se expone la vena renal izquierda y se limpia su superficie anterior. Esto facilita la identificación de
la vena renal desde el lado izquierdo en una etapa posterior del procedimiento (figura 6). Se abre el
epiplón menor, y la arteria hepática propia se sigue proximalmente hasta las arterias hepática común
y gastroduodenal. Para facilitar esta disección, se divide la arteria gástrica derecha. Se movilizan el
ganglio linfático en el margen izquierdo de la arteria hepática propia y la vena porta y el ganglio linfático anterior a la arteria hepática común (LN12 y LN8a). El cuello del páncreas se eleva desde
abajo respecto a la vena mesentérica superior (figura 7).
Figura 6
Figura 7
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Vídeo 3
Strasberg
33
DISECCIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS CELÍACOS
Realizar la disección de los ganglios celíacos en este momento permite exponer el origen de la arteria esplénica desde una posición superior (figura 8). Se expone el origen de la arteria gástrica izquierda y se limpia de ganglios en un espacio de 1-2 cm. Después, se liga y se divide la vena coronaria. La grasa y los ganglios anteriores a la arteria hepática común se barren medialmente (hacia
la izquierda), y la vena coronaria se divide por segunda vez en la vena porta. El peritoneo se divide
en la base del lóbulo caudado, y la grasa y los ganglios se barren hacia abajo para limpiar el pilar
del diafragma. Ahora puede verse el origen de la arteria esplénica, que surge del tronco celíaco. Se
liga y se divide cerca de este punto (figura 9).
Ganglios linfáticos
celíacos
Arteria
gástrica
izquierda
Arteria
gástrica
izquierda
Tronco
celíaco
Arteria
esplénica
Figura 8
Disección de ganglios celíacos que expone el
origen de la arteria esplénica. Se limpian los
ganglios de la base de la arteria gástrica
izquierda y el tronco celíaco.
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Figura 9
Ligadura y división de la arteria esplénica
en su origen.
Vídeo 4
DIVISIÓN DEL CUELLO
DEL PÁNCREAS
La superficie anterior de la vena porta se expone retrayendo la arteria gastroduodenal hacia la derecha.
Se completa el túnel detrás del cuello del páncreas.
El cuello del páncreas se divide con una grapadora
(carga gruesa) o con electrocauterio. En este último
caso, el conducto pancreático se sobrecose con una
sutura absorbible sintética 5-0 en forma de ocho, y el
muñón se sobrecose con suturas de seda 2-0 entrelazadas en forma de ocho (figura 10).
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Vídeo 5
Figura 10
34
Resultados del procedimiento RAMPS para el adenocarcinoma del cuerpo
y la cola del páncreas
FORMACIÓN DE LA PARTE MÁS
PROFUNDA DE LA PARED
MEDIAL DE LA DISECCIÓN
La vena esplénica se aísla en su unión con la vena
mesentérica superior y se divide con una grapadora
vascular. Si se observa invasión de la vena mesentérica superior, se reseca en bloque con la muestra
y se repara con un injerto de vena safena o vena femoral superficial. Ahora, el plano de la disección discurre verticalmente en el plano sagital, dividiendo la
grasa y el tejido fibroso hasta que se encuentra la arteria mesentérica superior. La arteria se sigue por detrás y por arriba, en el lado izquierdo, hasta la aorta.
Figura 11
De este modo puede visualizarse el lado izquierdo
de la arteria mesentérica superior y el tronco celíaco desde sus orígenes en la aorta. En este paso se incluyen los ganglios linfáticos anteriores a la
aorta, entre el tronco celíaco y la arteria mesentérica superior, y los ganglios anteriores y a la izquierda de esta última (figura 11).
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Vídeos 6 y 7
RAMPS ANTERIOR
El plano de disección gira ahora a la izquierda en un plano oblicuo que se inclina por detrás hacia
la izquierda. La vena renal izquierda delimita el margen inferior de la disección, y su superficie anterior es el plano posterior de esta. Se identifica la vena suprarrenal, y su superficie anterior también
forma parte del plano posterior de disección, al igual que la superficie anterior de la propia glándula
suprarrenal. Nótese que el plano posterior de disección no está sobre el páncreas sino, más bien,
crea
s
Glándula
suprarrenal
Pán
Fascia
de Gerota
Tronco celíaco
VMS
AMS
Vena renal
Figura 12
Procedimiento RAMPS anterior, una vez completado. AMS: arteria mesentérica superior;
VMS: vena mesentérica superior.
Strasberg
35
sobre la superficie de la vena renal, la vena suprarrenal y la glándula suprarrenal. A diferencia del
abordaje convencional, estas estructuras quedan delante del cirujano y pueden verse con facilidad
(figura 12). La disección se continúa lateralmente por delante de la fascia de Gerota o sobre el propio riñón, elevando la fascia de Gerota respecto a la mitad superior del riñón cuando el tumor está
cerca de esta área. Los anclajes superiores e inferiores del páncreas se dividen a medida que la
disección avanza hacia la izquierda. Se liga y se secciona la vena mesentérica inferior. La división
del ligamento esplenorrenal es el último paso en el procedimiento.
PLANO DE DISECCIÓN POSTERIOR A LA GLÁNDULA
SUPRARRENAL (RAMPS POSTERIOR)
Tal como se ha indicado anteriormente, la decisión sobre si el plano de disección será anterior o
posterior a la glándula suprarrenal (RAMPS anterior o RAMPS posterior, respectivamente) se toma
en el período preoperatorio a partir de la TC.
Páncreas
VMS
AMS
Tronco celíaco
En los casos en que el tumor alcanza o penetra la cápsula posterior del páncreas, se
profundiza el plano de disección. En vez de
girar lateralmente cuando se llega al borde anterior de la aorta, la disección se continúa por detrás, en el plano sagital, hasta
el lado izquierdo de la aorta sobre el diafragma. De nuevo, la vena renal izquierda
delimita el margen inferior de la disección,
mientras que su superficie anterior queda
en el plano posterior de ella (figura 13).
Aorta
La vena suprarrenal se divide al nivel de la
Vena renal
vena renal. El plano de disección vuelve a
ser oblicuo, a la izquierda y posterior, pero
esta vez pasa por detrás de la glándula suprarrenal sobre la pared del cuerpo. A un
nivel más superior, la disección se lleva
Figura 13
hasta el diafragma y las capas muscuProcedimiento RAMPS posterior, una vez completado.
lares retroperitoneales antes de girar lateAMS: arteria mesentérica superior; VMS: vena
ralmente. Una vez hecho esto, la muestra
mesentérica superior.
completa, incluidas la glándula suprarrenal
y toda la grasa retroperitoneal, se eleva respecto a la capa muscular posterior hasta el nivel del ligamento esplenorrenal. Los anclajes superiores e inferiores del páncreas, la fascia de Gerota y la vena mesentérica inferior se manipulan como
antes, y se extirpa la muestra.
Si el tumor penetra en la cápsula pancreática posterior en posición lateral sobre el riñón, basta generalmente con un RAMPS anterior, dado que se extirpa la capa gruesa de la fascia de Gerota.
Estos tumores también pueden invadir el estómago, el colon o mesocolon u otras estructuras adyacentes. Siempre que la patología sea local, cualquiera de estas estructuras puede resecarse como
en la técnica convencional.
36
La cirugía en el tratamiento del gastrinoma
ÚLTIMOS PASOS
Antes de cerrar el abdomen, se coloca un drenaje de aspiración cerrada cerca del muñón pancreático. El cierre fascial se lleva a cabo con una sutura absorbible enlazada corredera.
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䊏
Vídeo 8
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Strasberg SM, Drebin JA, Linehan D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 2003;133:521-527.
2. Strasberg SM, Linehan DC, Hawkins WG. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. J Am Coll Surg. 2007;204:
244-249.
Duodenopancreatectomía
con pancreatoyeyunostomía
ducto-mucosa
Andrew L. Warshaw, MD, FACS,
y Carlos F. Fernández del Castillo, MD, FACS
CONSIDERACIONES GENERALES
La operación de Whipple (resección de la cabeza del páncreas y el duodeno) y sus variantes –que
pueden incluir la preservación del antro, el píloro y el duodeno proximal; la disección ampliada de los
ganglios linfáticos regionales y los plexos neurales, y la resección y reconstrucción venosa portomesentérica– se están utilizando cada vez más para tumores benignos y procesos inflamatorios, aparte
de neoplasias de cabeza de páncreas y de la región periampular Numerosos estudios demuestran
mejores resultados a corto y a largo plazo cuando la intervención es realizada por cirujanos experimentados en un centro con un gran volumen de casos: son frecuentes tasas de mortalidad a 30 días
del 2-3 % y tasas de morbilidad del 25-40 %, y la duración de la estancia postoperatoria se aproxima
a una mediana de 7-8 días en muchos centros de Estados Unidos.
Las mejores capacidades que deparan la estadificación preoperatoria y las técnicas de imagen han
aumentado la probabilidad de poder completar satisfactoriamente la resección prevista. Alrededor
del 80 % de los pacientes con un carcinoma ductal pancreático presentan procesos adversos que
impiden una extirpación satisfactoria: metástasis en el hígado, peritoneo y ganglios linfáticos fuera
del campo quirúrgico, o extensión local más allá de los márgenes de la resección. El uso de la tomografía computarizada (TC) de alta calidad, con cortes finos (2 mm) e intensificada con contraste
ha mejorado enormemente la capacidad para detectar estos procesos en el período preoperatorio y
evitar exploraciones innecesarias. Además, la laparoscopia se utiliza en muchas instituciones para
identificar a un 10-20 % adicional de pacientes con enfermedad metastásica que no se aprecia en
las imágenes preoperatorias, lo que disminuye aún más la tasa de resección para esta enfermedad.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Incisión y estadificación intraoperatoria
La exploración se lleva a cabo a través de una incisión vertical en la línea media –que es el abordaje preferido por los autores– o una incisión subcostal bilateral. Se buscan depósitos metastásicos en
el hígado y las superficies peritoneales, incluida la pelvis. La presencia de líquido libre debería considerarse un hallazgo de mal presagio, y debería enviarse una muestra para examen citológico. La
ecografía y la biopsia con aguja pueden ser útiles para evaluar un área sospechosa en el hígado.
Deberían biopsiarse los ganglios linfáticos anormales fuera del campo planificado de disección, ya
que podrían obligar a cambiar el plan previsto. No es necesario biopsiar los ganglios peripancreáticos porque se extirparán, y la biopsia acarrea un cierto riesgo de diseminar la neoplasia.
38
Duodenopancreatectomía con pancreatoyeyunostomía ducto-mucosa
Movilización del colon y colecistectomía
Se moviliza ampliamente el ángulo hepático del colon y se retrae en dirección caudal dividiendo el
peritoneo en la base del mesocolon transverso y los anclajes laterales. Esta maniobra permite una
exposición adecuada del duodeno distal. Para acceder a tumores que afecten a la cuarta porción del
duodeno o la vena mesentérica superior (VMS), pueden ser necesarios el repliegue y la rotación
del colon derecho y el intestino hacia la izquierda (maniobra de Cattell-Braasch).
El plano detrás del duodeno y la cabeza pancreática se desarrolla mediante disección roma y cortante por delante de la vena cava y la aorta. La palpación con un dedo de la mano izquierda permite identificar la arteria mesentérica superior (AMS) cuando se arquea hacia arriba desde la aorta y
el surco normal entre la arteria y el proceso uncinado. Esta maniobra es valiosa para estimar si el
tumor se ha extendido en dirección medial y afecta a la AMS.
Después de movilizar el duodeno hasta el ligamento de
Treitz, se coloca una sutura de seda en el duodeno distal
para marcar el punto proximal previsto de la desconexión
vascular cuando se trabaje hacia atrás desde el yeyuno seccionado.
Se extirpa la vesícula biliar, si es que todavía está presente
(figura 1). Los tejidos linfoareolares anteriores a las estructuras portales se dividen en posición alta y se repliegan en
dirección caudal para cogerlos con la muestra (figura 2). El
conducto biliar se aísla y se divide en posición proximal a la
unión con el conducto cístico en un intento de lograr un mar-
Figura 1
Ramas derecha e izquierda
de la arteria hepática
Conducto hepático
Arteria hepática
Vena porta
Tejido conjuntivo
y linfático
Arteria gastroduodenal
Figura 2
Warshaw, Fernández del Castillo
39
gen negativo sobre el colédoco. El líquido biliar se envía para cultivo. El conducto biliar distal se
cierra con suturas (después de extraer la endoprótesis biliar, si la hay), pero el conducto biliar proximal no se manipula (pinza), con el fin de evitar una lesión isquémica. Después de que se haya identificado la vena porta, se dividen y se ligan los tejidos laterales a ella, teniendo cuidado de proteger
una arteria hepática derecha accesoria (presente en el 12-15 % de los casos) (figura 2).
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Vídeo 1
Disección en el ligamento hepatoduodenal y división del colédoco
La disección se continúa por delante de la vena porta. Se cogen con la muestra los tejidos linfáticos
y neurales que rodean a la arteria hepática distal a la arteria gastroduodenal. Se divide la arteria
gástrica derecha, que se origina en la arteria hepática distal a la arteria gastroduodenal. La identificación y el aislamiento de la arteria gastroduodenal en su origen, en la arteria hepática, resultan
más fáciles si se desarrolla el plano por delante de la vena porta y por detrás de la arteria mediante
disección digital suave. La arteria gastroduodenal se divide, se liga y se sutura después de comprobar que se mantiene un flujo pulsátil en la arteria hepática.
El túnel detrás del cuello del páncreas es mucho más accesible después de que se haya dividido la arteria gastroduodenal. Aunque no hay tributarias anteriores directas a la vena
porta, conviene tener cuidado de no lesionar las ramas venosas anteromedial y anterolateral en los márgenes superior e
inferior del páncreas posterior. El abordaje de la VMS por debajo del cuello del páncreas se guía siguiendo las venas cólica media y gastroepiploica hasta la VMS. En los pacientes
obesos, este paso puede resultar más fácil después de que
se haya dividido el estómago y se haya replegado el antro
hacia la derecha, tal como se describe más abajo (figura 3).
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Vídeo 2
Figura 3
Exposición y división del estómago
Se moviliza el estómago y se entra en la transcavidad de
los epiplones dividiendo el epiplón y preservando la arcada
epiploica. Esta última y los vasos gástricos izquierdos se
dividen en el antro proximal, y el estómago se divide con
la grapadora. La porción de la curvatura menor de la línea
de grapas sobre el residuo gástrico se dobla hacia dentro
con suturas no absorbibles en forma de Hofmeister, dejando
unos 4 cm para la gastroyeyunostomía. Como alternativa, la
transección puede realizarse 2-3 cm más allá del píloro para
un procedimiento de Whipple con preservación pilórica (figura 4).
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Figura 4
Vídeo 3
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Duodenopancreatectomía con pancreatoyeyunostomía ducto-mucosa
División del cuello pancreático
Con el cuello del páncreas totalmente expuesto, el túnel delante de la VMS se completa mediante
disección roma bajo visión directa, y se pasa un drenaje de Penrose blando a través del túnel para
proteger la vena y controlar el cuello pancreático. Se ha considerado tradicionalmente que este paso
es necesario para indicar la resecabilidad; sin embargo, la afectación de la vena en esta localización es esencialmente relevante para los tumores en el cuello y el cuerpo del páncreas, mientras
que es mucho más probable que los tumores en la cabeza afecten a las caras lateral y posterior de
la vena. Aunque es posible detectar invasión tumoral en este momento mediante palpación a través
de la vena, a veces este hallazgo sólo es factible mucho más tarde, cuando se intenta liberar el proceso uncinado de la vena.
Se colocan suturas en los bordes inferior y superior del páncreas, a ambos lados de la línea propuesta de transección, a fin de controlar los vasos marginales y reducir la hemorragia por los bordes
cortados. El páncreas se divide con electrocauterio (u otros medios, según preferencias). El conducto pancreático en el lado de la muestra se sutura para minimizar el vertido de células cancerosas.
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Vídeo 4
División del yeyuno
Con el colon transverso retraído en dirección cefálica, se eviscera todo el intestino delgado para facilitar la exposición y
disección del yeyuno proximal y el duodeno distal. El yeyuno
se divide con una grapadora en posición distal al ligamento
de Treitz, a unos 6-10 cm de él, en un punto que permita la
movilidad del yeyuno para lograr fácilmente la anastomosis
pancreática y biliar. El mesenterio del intestino proximal se
retrae en sentido proximal hasta la sutura de marca colocada previamente en el duodeno distal. Esto asegura que haya
más tarde la libertad suficiente para completar la disección
del proceso uncinado y que la desvascularización intestinal
no se lleve demasiado lejos (figura 5).
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Figura 5
Vídeo 5
Disección del proceso uncinado
El último paso en la resección es la separación de la cabeza pancreática y el proceso uncinado respecto a la vena y la arteria mesentéricas. El plano se desarrolla retrayendo lateralmente la cabeza
del páncreas y utilizando disección roma y cortante para exponer, aislar y dividir las tributarias venosas procedentes del proceso uncinado. En este punto se extrema la seguridad pasando vessel
loops alrededor de la VMS, en posición proximal, y de la vena porta, en posición distal, con el fin de
facilitar la retracción de la vena y permitir el control de la hemorragia en caso de laceración venosa. Si la vena está adherida al tumor –tal vez no sea posible discriminar entre invasión y adherencia
inflamatoria–, puede ser necesaria la resección del área afectada para conseguir márgenes negativos, ya sea mediante resección de un segmento de la pared lateral y venorrafia o mediante resección segmentaria total de la vena. Esta última opción puede requerir también el control y la posible
división de la vena esplénica en el lugar de confluencia. Si la movilización del mesenterio no permite una reconstrucción terminoterminal, se utiliza un injerto de interposición (politetrafluoroetileno, vena
yugular o ilíaca) para sortear el hueco.
Warshaw, Fernández del Castillo
La tracción hacia la izquierda de la vena porta/mesentérica
expone la AMS, identificada primero por palpación de los tejidos retroperitoneales (el «mesopáncreas»). Se desarrolla el
surco a lo largo de la porción lateral de la arteria y se esqueletoniza la AMS, llevando los tejidos neurales y linfáticos y
las ramas arteriales hacia el proceso uncinado a medida que
se encuentran (figuras 6 y 7). Si hay una arteria hepática
derecha accesoria que se origine en la AMS, la disección se
continúa también a lo largo de su borde lateral.
Una vez extirpada la muestra y completada la hemostasia,
se colocan clips metálicos en los límites de la resección para
ayudar a dirigir la radioterapia postoperatoria.
Figura 7
Figura 6
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42
Duodenopancreatectomía con pancreatoyeyunostomía ducto-mucosa
La valoración meticulosa de la muestra por parte de un anatomopatólogo es crítica para determinar
el estado de los márgenes y los ganglios linfáticos. Para ayudar a orientar correctamente la muestra,
los autores colocan un clip metálico en el borde del proceso uncinado y una sutura larga en la cara
posterior de la cabeza pancreática, y se comunican directamente desde el quirófano con el anatomopatólogo que recibe la muestra. Algunos centros pintan las regiones de la superficie de la muestra con diferentes colores para promover una evaluación estandarizada.
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Vídeo 6
Pancreatoyeyunostomía
El colon se eleva nuevamente respecto al abdomen y el intestino eviscerado. El defecto peritoneal
en el ligamento de Treitz se cierra con suturas no absorbibles. La línea de grapas en el yeyuno se
dobla hacia dentro con suturas de Lembert, y el yeyuno se lleva hacia el lado derecho del mesocolon para la reconstrucción.
Primero se realiza la pancreatoyeyunostomía, siempre que sea posible con una anastomosis terminolateral ducto-mucosa en dos capas. (En casos excepcionales no se identifica un conducto
pancreático adecuado, lo que obliga a realizar una anastomosis terminolateral tipo dunking o una
anastomosis por invaginación.) La capa interna se construye con suturas absorbibles sintéticas 4-0 interrumpidas. Todas estas suturas se colocan primero (figuras 8 y 9), dispuestas hacia
la izquierda, y se cubren. Después se coloca la fila posterior de suturas de seda 3-0, que incluye la superficie cortada detrás de la luz y aproximadamente 1 cm del borde pancreático posterior.
Se realiza una incisión en el yeyuno en frente del conducto, de un tamaño similar a este. Cuando
el conducto es pequeño, se pasa una sonda de alimentación pediátrica del número 5 a través de
la pared del yeyuno mediante una aguja de calibre 14 hacia el conducto pancreático (figura 9).
La salida a través del yeyuno se entierra con una sutura en «bolsa de tabaco» y un túnel de Witzel. Después se colocan las suturas del conducto a través de todo el grosor del yeyuno y se anudan para completar la fila interior de la anastomosis. La fila de puntos de seda 4-0 entre el resto
de la superficie cortada del páncreas y el yeyuno sirve para hacer rodar este sobre el borde pancreático. Después, el tubo pancreático se saca a través del epiplón y el lado derecho de la pared
abdominal.
Figura 8
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Vídeo 7
Figura 9
Warshaw, Fernández del Castillo
Hepatoyeyunostomía
Se realiza una hepatoyeyunostomía terminolateral distal a la
pancreatoyeyunostomía con una sola capa de suturas sintéticas absorbibles interrumpidas pero poco espaciadas. No
es necesario colocar una endoprótesis biliar, a menos que
el conducto biliar sea muy pequeño y delgado. En tal caso,
una sonda de alimentación pediátrica del número 8, pasada
de forma retrógrada desde el yeyuno hasta unos 6-8 cm, es
útil para asegurar la permeabilidad de la anastomosis. Este
tubo también se saca a través del epiplón y el lado derecho
de la pared abdominal. Si en el preoperatorio se colocó un
catéter transhepático percutáneo, es conveniente cortarlo
justo por encima de la anastomosis y dejarlo colocado como
drenaje postoperatorio (figura 10).
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Figura 10
Vídeo 8
Gastroyeyunostomía
El asa yeyunal se fija al mesocolon transverso con suturas
no absorbibles y se lleva hacia la izquierda para una gastroyeyunostomía de tipo Billroth II retrocólica (figuras 11 y 12),
con la rama eferente apuntando a la izquierda. La anastomosis se completa en dos capas: una capa interna absorbible corredera y una capa externa de seda interrumpida. La
anastomosis se fija debajo del mesocolon con puntos de seda
para facilitar el vaciado gástrico.
Figura 12
Figura 11
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Duodenopancreatectomía con pancreatoyeyunostomía ducto-mucosa
Si se opta por la versión de la intervención con preservación pilórica, se ha sugerido que la colocación de la duodenoyeyunostomía en una posición antecólica puede reducir la incidencia de retraso
en el vaciado gástrico, una complicación potencial de esta reconstrucción.
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Vídeo 9
Colocación de los drenajes y cierre abdominal
Se colocan drenajes blandos de aspiración cerrada delante
y detrás de las anastomosis biliar y pancreática, y se sacan
a través de incisiones separadas en el lado derecho del abdomen. Para el tratamiento postoperatorio no son necesarias sondas de gastrostomía o yeyunostomía (aunque puede ser aconsejable una gastrostomía para drenaje después de
la preservación del píloro debido a la posibilidad de retraso
del vaciado gástrico). La pared abdominal se cierra según las
preferencias del cirujano (figura 13).
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Vídeo 10
Figura 13
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
La sonda nasogástrica se retira generalmente el primer día del postoperatorio. El segundo día se
ofrecen líquidos exclusivamente, y la dieta se avanza a comidas frecuentes, poco copiosas y bajas
en grasas durante los días siguientes. El alta se planifica para el séptimo día del postoperatorio.
Se controla la glucosa sanguínea, y se trata según convenga. Se determina a diario el contenido de
amilasa en el drenaje peripancreático, y si no hay indicios de una fuga pancreática, los drenajes se
retiran los días 5 y 6, cuando el paciente ya está comiendo. Si el contenido de amilasa es alto, el
drenaje se deja colocado durante más tiempo y se retira secuencialmente después del día 10 para
promover el cierre hermético alrededor del tracto de drenaje. Las endoprótesis pancreáticas (y biliares) se retiran a las tres semanas durante una visita de seguimiento.
Autoevaluación
PREGUNTAS
1. ¿En cuántas secciones anatómicas se
divide el páncreas?
4. La arteria gastroduodenal, rama
terminal de la arteria hepática común,
da lugar a:
A. Dos.
B. Tres.
C. Cuatro.
D. Cinco.
2. ¿Cuáles son las dimensiones normales
del páncreas?
A. Longitud: 14 a 16 cm; altura: 3 a 4 cm;
anchura: 1 a 2 cm.
B. Longitud: 16 a 20 cm; altura: 4 a 5 cm;
anchura: 2 a 3 cm.
C. Longitud: 18 a 22 cm; altura: 5 a 6 cm;
anchura: 3 a 4 cm.
D. Longitud: 20 a 22 cm; altura: 6 a 7 cm;
anchura: 4 a 5 cm.
A. Arteria supraduodenal.
B. Arteria retroduodenal.
C. Arterias pancreatoduodenal
posterosuperior y pancreatoduodenal
anterosuperior.
D. Todas las anteriores.
5. ¿Cuáles son los porcentajes de
gastrinomas que corresponden a un
síndrome de Zollinger-Ellison (SZE)
esporádico o bien forman parte del
síndrome de neoplasia endocrina
múltiple de tipo 1 (MEN-1)?
A. SZE esporádico: 90 %/MEN-1: 10 %.
B. SZE esporádico: 75 %/MEN-1: 25 %.
C. SZE esporádico: 50 %/MEN-1: 50 %.
3. Según la clasificación de Michels,
¿a qué tipo de configuración
anatómica corresponden los casos en
que los conductos pancreático y biliar
se abren en estrecha proximidad, pero
por separado, en la papila duodenal
mayor?
D. SZE esporádico: 25 %/MEN-1: 75 %.
6. Tras establecer el diagnóstico
bioquímico de un gastrinoma,
¿qué estudio de imagen se emplea
para localizar el tumor?
A. Tipo I.
A. Tomografía computarizada.
B. Tipo II.
B. Resonancia magnética.
C. Tipo III.
C. Gammagrafía.
D. Tipo IV.
D. Todas las anteriores.
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Preguntas
7. Si se efectúa una prueba de
provocación selectiva con secretina
arterial para identificar la localización
de un gastrinoma, ¿dónde se
encuentra el tumor si se aprecia una
elevación de la concentración sérica
de gastrina después de la inyección de
secretina en la arteria esplénica?
A. En la cola del páncreas.
9. ¿Cuál es la tasa de mortalidad a
30 días del procedimiento de Whipple
realizado por cirujanos con
experiencia?
A. 2-3 %.
B. 5-7 %.
C. 7-10 %.
D. 10-12 %
B. En el duodeno.
C. En la cabeza del páncreas.
D. En el proceso uncinado.
10. ¿Qué incisión se emplea para realizar
una duodenopancreatectomía?
A. Incisión vertical en la línea media.
8. Cuando se practica una
pancreatoesplenectomía modular
anterógrada radical (procedimiento
RAMPS), ¿en qué momento se decide
si el plano de disección posterior será
anterior o posterior a la glándula
suprarrenal?
A. En el preoperatorio, a partir de la
tomografía computarizada.
B. Al efectuar una laparoscopia previa.
C. En el momento de la exposición del
páncreas.
D. Todas las opciones anteriores son
aceptables.
B. Incisión subcostal bilateral.
C. Cualquiera de las anteriores.
D. Ninguna de las anteriores.
Para completar esta sección de autoevaluación puede dirigirse a la página web:
www.atlasofsurgery.es
Para obtener la acreditación del Sistema Nacional de Salud (SNS) para el programa ACS MULTIMEDIA
ATLAS OF SURGERY, acceda a la web indicada e introduzca su dirección de correo electrónico en el
campo «usuario» y la contraseña que le facilitará su delegado de Laboratorios Sanofi.
Para obtener los créditos correspondientes a los módulos, podrá contestar el test hasta el 31 de diciembre de 2015. Además, usted podrá consultar las respuestas dirigiéndose a esta página web e introduciendo la misma contraseña.