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Diabetes Mellitus. Empadronamiento
A) ¿Cómo hacer para empadronarse como diabético en Unión Personal o Accord Salud?
1º. Primero debe descargar de la página web de Unión Personal o Accord Salud el formulario “Diabetes
Mellitus. Empadronamiento”. El mismo también está disponible en Tucumán 949, 1er. piso
contrafrente, CABA; y en Agencias de Accord Salud/Unión Personal.
2º. Complete con letra clara TODOS los datos solicitados de la sección a).
3º. Su médico de cabecera debe completar la sección b). Luego debe firmar y sellar el formulario.
4º. EMPADRONAMIENTO POR PRIMERA VEZ: Marque “ALTA” en la sección a) del formulario. Una vez
completo, presentar el formulario original de empadronamiento y la copia de los estudios solicitados en
alguno de los siguientes sitios:
• C.AB.A y GRAN BUENOS AIRES:
i. CENTRO MÉDICO ACCORD: Azcuénaga 1014-PB, CABA para afiliados que se atienden
allí.
ii. BANCO DE DROGAS: Tucumán 949 – 1er. piso contrafrente, Ciudad de Buenos Aires.
Horario de atención: lunes a viernes de 9.30hs a 16.00hs. El trámite lo puede realizar un
tercero con el formulario original y el número de afiliado.
iii. ACCORD SALUD (para afiliados de los planes Accord Salud): Arenales 884, CABAiv. AGENCIAS de Accord Salud y Unión Personal de Capital federal y Gran Buenos Aires
• INTERIOR DEL PAIS: Agencias de Unión Personal y Accord Salud
5º. El EMPADRONAMIENTO DEBE REPETIRSE CADA 6 MESES.
6º. EMPADRONAMIENTO SEMESTRAL (antes de 31 de mayo y antes de 30 de noviembre) por favor
entregue el formulario de empadronamiento ACTUALIZADO y la copia de los estudios solicitados en
alguna de las siguientes opciones:
• C.AB.A y GRAN BUENOS AIRES:
i.
CENTRO MÉDICO ACCORD: Azcuénaga 1014-PB, CABA para afiliados que se atienden
allí.
ii.
BANCO DE DROGAS: Tucumán 949 – 1er. piso contrafrente, Ciudad de Buenos Aires.
Horario de atención: lunes a viernes de 9.30hs a 16.00hs. El trámite lo puede realizar un
tercero con el formulario original y el número de afiliado.
ACCORD SALUD (para afiliados de los planes Accord Salud): Arenales 884, CABAiii.
iv.
AGENCIAS de Accord Salud y Unión Personal de Capital Federal y Gran Buenos Aires
v.
VIA CORREO ELECTRÓNICO: [email protected].
•
INTERIOR DEL PAIS: Agencias de Unión Personal y Accord Salud; o vía correo electrónico a
[email protected].
Si corresponde a un re-empadronamiento, marque “RENOVACIÓN SEMESTRAL” en la sección a).
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B) ¿Qué estudios debe adjuntar junto con el formulario de empadronamiento?*
Por favor, adjunte la copia del último laboratorio que incluya colesterol, hemoglobina
glicosilada (HbA1C), creatinina, glucemia, microalbuminuria, etc.
C) ¿Qué cobertura obtiene el afiliado diabético en medicamentos e insumos?
Al empadronarse el afiliado accede al beneficio de la cobertura al 100% en los siguientes medicamentos
genéricos e insumos:
400 tiras reactivas de automonitoreo
glucémico por año calendario para
aquellos que no utilizan insulina
600 tiras reactivas de automonitoreo
glucémico por año calendario para
aquellos que utilizan insulina
ascarbose
metformina + linagliptina
clorpropamida
metformina+ sitagliptina
dapaglifozina
glicazida
mixtas: NPH isófana humana + insulina
corriente
nateglinida
glimepirida
pioglitazona
glipizida
repaglinida
insulina corriente humana/animal
rosiglitazona
insulina NPH isófana humana
saxagliptina
Lanzetas, jeringas, etc.
sitagliptina
linagliptina
teneligliptina
metformina
vildagliptina
glibenclamida
metformina + pioglitazona
metformina + rosiglitazona
metformina + saxigliptina
metformina + vildagliptina
metformina+ glibenclamida
metformina + glimepirida
Para la provisión mensual de medicamentos, Ud. debe presentarse en cualquiera de las farmacias adheridas para la red
Diabetes con una nueva receta original vigente firmada y sellada por su médico. No requiere autorización mensual luego
que ha sido empadronado.
La cobertura de los medicamentos y tiras reactivas inicia entre 1 y 7 días hábiles luego del empadronamiento.
D) ¿Qué ocurre si su médico le cambia el tratamiento?
Si el/los nuevo/s medicamento/s genérico que su médico le ha prescripto se encuentra/n en el listado mencionado
previamente, Ud. debe concurrir directamente a su farmacia habitual con la receta médica del nuevo medicamento
vigente y la credencial.
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E) ¿Qué ocurre si alguno o todos los medicamentos están fuera del listado mencionado arriba?
Al igual que un requerimiento mayor a 400 tiras anuales de automonitoreo en personas que no utilicen insulina, existen
determinados tratamientos que requieren evaluación y asesoría previa, para lo cual le rogamos que pida un turno con
un diabetólogo de los Centros Médicos Accord para que evalúe su caso. En el caso de ser un afiliado del Interior del
país, complete con su médico el “Formulario para solicitar excepciones por diabetes”. Dicho formulario debe ser
remitido al Banco de Drogas vía Agencia o vía correo electrónico a [email protected] para que los
especialistas de estos centros evalúen su caso. Si el tratamiento propuesto es considerado el adecuado, Ud. debe
concurrir 15 días hábiles más tarde a una farmacia de la red de diabetes con su receta original vigente y credencial.
Los únicos afiliados que quedan exentos de esta evaluación médica son aquellos afiliados menores de 15 años con
prescripción del médico tratante , embarazadas y personas que hayan estado internadas en el último mes (con resumen
de historia clínica) por complicación de la diabetes mellitus, en cuyos casos tendrán que contactarse con el Banco de
Drogas o Agencias según punto 4°).
Los diabéticos que requieran utilizan insulina y clasificados como “lábiles” muchas veces necesitan más de 600 tiras por
año para el automonitoreo. Este trámite puede hacerse a través de Banco de Drogas directamente vía mail a
[email protected] con la prescripción del médico tratante y la justificación pertinente. Este pedido
debe renovarse todos los años (primeros meses).
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FORMULARIO DE EMPADRONAMIENTO POR DIABETES MELLITUS
a) Estimado/a afiliado/a, por favor complete los datos de esta sección.
ALTA (primera vez)
RENOVACIÓN SEMESTRAL
NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
CUIT (OBLIGATORIO):
DNI:
SEXO:
NÚMERO DE AFILIADO:
TELÉFONO DE CONTACTO (1):
TELEFONO DE CONTACTO (2):
DOMICILIO ACTUAL:
PISO:
CIUDAD:
CORREO ELECTRONICO:
DEP:
PROVINCIA:
FIRMA:
ACLARACIÓN:
FECHA:
/
/
b) Sección destinada a ser completada por el médico tratante.
Nombre y apellido del paciente:………………………………………………………DNI: ……………………………………………………….
Diagnóstico: Diabetes Mellitus Tipo……………………………………..…….Edad del paciente al diagnóstico:………….
Hábitos, antecedentes y complicaciones macro y microvasculares (marque con un círculo aquello que corresponda):
DISLIPEMIA
OBESIDAD
TABAQUISMO
HIPERTROFIA VENTRICULAR
ENFERMEDAD CORONARIA
(ANGINA)
INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO
INSUFICIENCIA CARDÍACA
DIALISIS
ACTIVIDAD FISICA
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
RETINOPATIA
CEGUERA
NEUROPATIA PERIFERICA
VASCULOPATIA PERIFERICA
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
AMPUTACIÓN
SI
NO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NEFROPATIA DIABETICA
TRASPLANTE RENAL
AUTOMONITOREO GLUCEMICO
SI
SI
SI
NO
NO
NO
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Breve resumen de historia clínica
Fecha actual: ………/……../…….
Examen físico:
Tensión Arterial:
Altura:
Circunferencia abdominal
Peso
BMI o IMC:
Lesiones en piel:
Estudios recientes:
Último Fondo de ojo*:
Fecha:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
¿Se realizó alguna retinofluresceinografía alguna vez?
Año del estudio:……………………….
SI
/ NO / DESCONOCE
Resultados:………………………………………………………………………………………………………………………………………
Datos bioquímicos / Último laboratorio*:
Determinación
Glucemia en
ayunas
HbA1c
LDL
Microalbuminuria
Valor
Fecha
-
/
+
Determinación
Creatinina sérica
Valor
Fecha
HDL
Col. total
Triglicéridos
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Medicación:
GRUPO
ANTIHIPERTENSIVOS
MEDICAMENTO GENERICO
1.
DOSIS
FRECUENCIA
2.
3.
HIPOLIPEMIANTES
1.
2.
3.
1.
ANTIAGREGANTES
2.
HIPOGLUCEMIANES ORALES
1.
2.
INSULINA BASAL
3.
1.
INSULINA CORRECCION
1.
OTROS MEDICAMENTOS
1.
2.
3.
4.
5.
CANTIDAD Y FRECUENCIA DE CONTROLES CON
TIRAS REACTIVAS
N° ESTIMADO DE
TIRAS REACTIVAS
ANUAL
AUTOMONITOREO GLUCEMICO
Adherencia al tratamiento (de 1=regular a 10=óptima):…………….
FIRMA y SELLO DEL MÉDICO
FECHA:
/
/
USO INTERNO: SELLO DE RECEPCION UP/AS
FECHA:
/
/
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