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 FAVOR DE LLENAR Y ENTREGAR EN ESCRITORIO DE SUCURSALES.
FICHA DE REGISTRO PARA
VOLUNTARIADO CGV
Datos Personales del Voluntario
Nombre:
No de Socio:
Domicilio:
Colonia:
Delegación/Municipio:
Ciudad:
Fecha de Nacimiento:
Edad:
Talla de playera:
Enfermedades:
Datos Personales del Padre o Tutor
Nombre:
Tel.:
No de Socio:
Cel.:
e-mail
Horario de Contacto:
Datos Generales
Hay alguna persona que quiera recomendarnos para el voluntariado:
Nombre:
Teléfono:
Email:
_______________________
Nombre y Firma
CARTA RESPONSIVA
A RESPONSABILIDAD SOCIAL
DE CAJA GONZALO VEGA SC DE AP DE RL DE CV
Por
este
medio
el
que
suscribe
C.______________________________________________________________ en mi
calidad de (Padre o Tutor o Voluntario mayor de edad) _________________________ del
(a)
menor
de
nombre
_______________________________________________________________, quien al
día de hoy cuenta con la edad de ________ años cumplidos hasta la fecha de ingreso,
siendo su fecha de Nacimiento: ________________________________, manifiesto mi
conformidad con la participación del voluntario en el Curso de Verano CGV 2015 Como
Voluntario CGV, deslindando desde este momento de cualquier responsabilidad por
dicha participación que genere algún accidente que pueda presentarse; creyendo en la
buena voluntad y la idiosincrasia positiva que intenta generar la Caja Gonzalo Vega por
medio de este departamento.
Se autorizarán a las siguientes personas para recoger al niño Voluntario, presentando una
identificación oficial y el Pase de Salida:
La presente conformidad la extiendo por así convenir a mis intereses.
A T E N T A M E N T E.
______________________________________________
NOMBRE Y FIRMA
FAVOR DE LLENAR Y ENTREGAR EN ESCRITORIO DE SUCURSALES.
FAVOR DE LLENAR Y ENTREGAR EN ESCRITORIO DE SUCURSALES. HISTORIAL DE SALUD
¿Su hijo(a) Cuenta con Seguro Médico?
Si No ¿Cuál?
Número de Póliza y Teléfono de la Aseguradora:
Cobertura y Hospital: Teléfono del Pediatra: Edad:
Peso:
Estatura:
Tipo de Sangre
______
_____
________
_________ ____
¿Su hijo(a) padece de alguna enfermedad?
Si No ¿Cuál?
¿Su hijo(a) padece de alguna enfermedad Crónica?
Si No ¿Cuál?
¿Su hijo(a) ha sufrido algún accidente, cirugía, lesión, etc.?
Si No ¿Cuál?
¿Su hijo(a) padece de alguna enfermedad genética o defecto físico?
Si No ¿Cuál?
¿Su hijo(a) requiere de alguna atención especial o medicamentos?
Si No ¿Cuál?
Observaciones: HISTORIA DE SALUD Limitación en actividades: Si
No ¿Cual ó cuáles son? Alergias (marque todos los que se apliquen) Animales Medicinas Alergia: Insectos Comidas Describa reacción y tratamiento: Picaduras de abejas Otra No tiene alergias Tipo de sangre: AUTORIZACIÓN DE EMERGENCIA MÉDICA: Yo soy/somos los padres/tutores del estudiante antes mencionado En caso de que yo/nosotros no
podamos ser contactados durante cualquier emergencia, yo/nosotros por medio de la presente autor izamos a un representante del curso de verano, de
acuerdo a las previsiones del Código Familiar Sección 6910, para que actúe como cualquier agente para que consienta dar cualquier o todos los
cuidados médicos, dentales, de hospital o de cirugía al estudiante antes mencionado.
Alimentación del niño: Vegetariana
Carnívoro Nombre de las personas que están autorizadas para retirar al menor de edad del punto de encuentro
(este niño o niña no podrá ser retirado por ninguna otra persona que no tenga autorización escrita por el
padre, la madre o el tutor). Nombre
Teléfono
Relación
Nombre
Teléfono
Relación
Nombre
Teléfono
Relación
Todas las personas en esta lista deben tener por lo menos 18 años de edad y presentar identificación con foto para recoger a los niños.
Firma de autorización Padre o Tutor o Voluntario mayor de
edad