1. Ingeniería

Capítulo
47
Trasplante hepático (I):
Complicaciones vasculares
Manuel Rodríguez Perálvarez, Manuel de la Mata García
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. CIBERehd.
Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC).
INTRODUCCIÓN
El trasplante hepático es un procedimiento quirúrgico de gran complejidad.
La situación previa del receptor, variantes anatómicas, la técnica quirúrgica
y las características del órgano del donante pueden favorecer la aparición de
múltiples complicaciones.
Las complicaciones vasculares pueden afectar a la arteria hepática, vena porta,
vena cava y venas suprahepáticas, aunque las más frecuentemente implicadas
son las dos primeras (frecuencia 4-5% y 2,2% respectivamente en adultos). La
trombosis de la arteria hepática es más frecuente en el trasplante pediátrico
(8-10%).
A pesar de los avances en la técnica quirúrgica y los cuidados postrasplante,
las complicaciones vasculares son la primera causa de retrasplante urgente
en Europa, ocasionando el 44% de la mortalidad derivada de complicaciones
técnicas, y hasta un 2% de la mortalidad global tras el trasplante hepático.
Aunque en ocasiones pueden aparecer en fases tardías, los problemas vasculares suelen producirse en el primer mes postrasplante (postoperatorio inmediato), implicando una elevada morbimortalidad, si no son diagnosticados
y tratados de forma adecuada y precoz. Por ello es fundamental protocolizar
el uso de la ecografía doppler desde las primeras veinticuatro horas del trasplante.
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
COMPLICACIONES ARTERIALES
ALGORITMO 1
1. La sospecha clínica es el punto inicial y fundamental para el diagnóstico
de la trombosis de la arteria hepática. En las formas precoces se produce un
deterioro brusco y progresivo de la función hepática que, a diferencia de la disfunción primaria del injerto, ocurre tras un periodo variable de función hepática
normal. El aumento brusco de transaminasas, enzimas de colestasis y bilirrubina,
junto con prolongación del tiempo de protrombina, es la norma en estos casos.
En las formas tardías predominan las manifestaciones biliares. El paciente puede
debutar con ictericia obstructiva acompañada o no de fiebre y dolor abdominal.
En estos casos suelen existir estenosis biliares complejas, con afectación de varios tramos de la vía biliar, o también fístulas o bilomas secundarios a isquemia
coledociana. Se han descrito formas asintomáticas aunque son poco frecuentes.
2. En presencia de los síntomas descritos, se debe practicar una eco-doppler
lo antes posible. Esta exploración debe ser realizada por un facultativo experimentado capaz de proporcionar información acerca del flujo existente en el
tronco principal de la arteria hepática, así como de sus ramas intraparenquimatosas. Si el flujo no se detecta o es débil, el paciente deberá someterse a
una angiografía del tronco celiaco o una angioTAC para confirmar o descartar
definitivamente el diagnóstico (figura).
3. Si en la angiografía o en el angio-TAC se detecta una trombosis de la
arteria hepática, el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes continúa siendo el retrasplante urgente. Algunos autores han comunicado buenos
resultados realizando una trombectomía , procedimiento que permite preservar
el órgano implantado. Esta actitud precisa de un diagnóstico muy precoz y requiere de una estrecha monitorización ecográfica mediante US-doppler diario
de la arteria hepática durante el postoperatorio. Otra alternativa es recurrir a la
radiología intervencionista. Tras cateterizar de forma selectiva la arteria hepática
y localizar el trombo, se procede a la infusión de agentes trombolíticos. Si la
trombolisis tiene éxito, a continuación se realiza una angioplastia y se coloca
un stent intraarterial. Este procedimiento queda reservado para un grupo muy
seleccionado de pacientes en los que el diagnóstico se realiza de forma precoz y
el injerto no ha sido dañado de forma irreversible.
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47 - Trasplante hepático (I): complicaciones vasculares
Trombosis arterial hepática
1
Sospecha clínica
2
Eco-doppler
–
Considerar otro
diagnóstico
+
Angiografía
–
+
Trombectomía
3
Retrasplante
urgente
Trombólisis
selectiva
Éxito
Fracaso
Angioplastia y/o
stent
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
COMPLICACIONES PORTALES
ALGORITMO 2
1. Las complicaciones que afectan a la vena porta suelen ser consecuencia de
dificultades técnicas durante la cirugía, tales como redundancia venosa o torsión
de la anastomosis. La trombosis portal, en su forma precoz, se manifiesta por
deterioro progresivo de la función hepática en la primera semana postrasplante.
Cuando se produce una estenosis portal o una trombosis de aparición tardía
se desarrolla un cuadro de hipertensión portal presinusoidal caracterizado por
ascitis y/o hemorragia digestiva alta por varices esofágicas. La función hepática
puede conservarse en estos casos. El diagnóstico diferencial habrá de realizarse
con otras complicaciones vasculares venosas (suprahepáticas y cava fundamentalmente).
2. El diagnóstico requiere la realización de una eco-doppler que debe explo-
rar el flujo del tronco portal y el de sus ramas principales. Los hallazgos que sugieren trombosis portal son la presencia de material ecogénico en la luz vascular
y la ausencia de flujo, en ocasiones hepatófugo. El diagnóstico, en estos casos,
se ha de confirmar mediante una portografía, obtenida en la fase de retorno de la
arteriografia esplenomesentérica, o mediante una angioTAC. Estas exploraciones
permiten, a su vez, diferenciar entre trombosis y estenosis portal, lo que implica
un manejo distinto (ver más abajo).
3. El tratamiento de elección en la trombosis portal es la trombectomía y
reconstrucción de la anastomosis. Esta opción quirúrgica comporta un riesgo
elevado cuando se realiza en una fase temprana postrasplante. El retrasplante
se reserva para los casos en los que se produce fracaso de la trombectomía. En
algunos casos de aparición tardía con hemorragia digestiva por varices puede
optarse por la realización de una derivación esplenorrenal distal.
4. En la estenosis portal, el tratamiento de elección es la angioplastia. Pueden
requerirse varias sesiones hasta su resolución completa. Con el fin de soslayar
este inconveniente, algunos autores abogan por la colocación de un stent en el
momento en que se produce recidiva tras la 1ª angioplastia.
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47 - Trasplante hepático (I): complicaciones vasculares
Trombosis/estenosis vena
porta
1
Sospecha clínica
2
–
Eco-doppler
Considerar otro
diagnóstico
+
Angiografía
–
3
Trombosis portal
Estenosis portal
Trombectomía
Retrasplante
urgente
Fracaso
4
Angioplastia y/o
stent
Éxito
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Manual de Emergencias en Gastroenterología y Hepatología
Figura. Angiografía selectiva del tronco celíaco. Se aprecia amputación brusca del flujo
a nivel de artería hepática común. La imagen es diagnóstica de trombosis de la arteria
hepática.
Errores comunes en la práctica clínica
1. Ante toda complicación biliar (fuga biliar, estenosis) es imprescindible
confirmar la indemnidad de la anastomosis arterial, mediante una ecografía doppler que permita evaluar el flujo vascular. Después de un trasplante hepático,
sería un grave error tratar la patología biliar sin haber examinado previamente
el flujo vascular.
2. La identificación de flujo sanguíneo en la ecografía doppler no excluye la
trombosis de la arteria hepática en todos los casos. La valoración por un ecografista experto es fundamental debiendo registrar el flujo tanto en el tronco arterial
principal, como en las ramas intrahepáticas. Ante una discordancia clínico-ecográfica es mandatorio confirmar/excluir el diagnóstico mediante técnicas más
específicas como la angio-TAC o la arteriografía. La opción de “esperar y ver” no
es una alternativa en estos casos.
3. Complicación vascular no equivale siempre a retrasplante urgente. Los
métodos de diagnóstico y tratamiento emergentes, sobretodo en el campo de la
radiología intervencionista, hacen que la toma de decisiones en los pacientes con
complicaciones vasculares sea compleja y requiera de un comité multidisciplinar
que incluya a hepatólogos, cirujanos y radiólogos.
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47 - Trasplante hepático (I): complicaciones vasculares
Bibliografía
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