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UOG Journal Club: Marzo 2015
Analisis de DNA fetal libre en sangre materna
Para el tamizaje de aneuploidías: un meta-análsis al día.
MM Gil, MS Quezada, R Revello, R Akolekar and KH Nicolaides
Volume 45, Issue 3, Date: March (pages 249–266)
Journal Club preparado por Dr Shireen Meher
(UOG Editor for Trainees)
DNA fetal libre para el screening de aneuploidías
MM Gil et al., UOG 2015
Introducción
• DNA fetal libre en sangre materna puede ser usado para el
tamizaje de trisomías 21, 18 y 13, así como aneuploidías de los
cromosomas sexuales.
• Numerosos estudios han reportado la validez clínica y/o la
implementación de esta estrategia.
Cell-free
DNA
in screening
for aneuploidies
DNA fetal
libre
para
el screening
de aneuploidías
MMGil
Gilet
et al.,
al., UOG
MM
UOG2015
2015
Objetivo del estudio
Revisar la validez clínica o implementación de estudios de
ADN fetal en sangre materna para el screening de
aneuploidías, y definir su rendimiento.
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in screening
for de
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DNA
fetal libre
para
el screening
aneuploidías
MM Gil et al., UOG 2015
Métodos
Diseño: Revisión sistemática
Estrategia de búsqueda:
•
Pubmed, EMBASE y The Cochrane Library fueron revisados para los
artículos publicados entre Enero 2011 (primer estudio publicado) al 4
de Enero 2015.
•
Se utilizaron las palabras de búsqueda: ‘maternal blood cfDNA’, ‘noninvasive prenatal detection’, ‘noninvasive prenatal diagnosis’ or ‘non
invasive prenatal diagnosis’.
•
La bibliografía citada en los artículos de revisión, así como en artículos
originales importantes fueron incluídos.
•
Solo se revisaron artículos en inglés.
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para
el screening
aneuploidías
MM Gil et al., UOG 2015
Métodos
•
•
Criterios de inclusión
–
Estudios en revistas con revisión por pares, que reporten en la validez clínica o
implementación de ADN libre en sangre materna, para la detección de aneuploidías.
–
Datos del resultado del parto disponibles en más dle 85% de la población.
Criterios de exclusión
–
Estudios en que el laboratorio que realiza el estudio conocen el cariotipo fetal antes de
entregar su informe.
•
Dos autores revisaron todos los artículos.
•
La calidad metodológica se evaluó con la herramienta QUADAS-2.
•
Se realizó un meta-análisis utilizando el software StatsDirect, con cálculo
de intervalos de confianza del 95%, usando modelos fijos y efectos
aleatorios.
•
La heterogeneidad se evaluó usando I2 y Cochran’s Q
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in screening
for de
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fetal libre
para
el screening
aneuploidías
MM Gil et al., UOG 2015
Resultados
•De las 1399 citaciones, 37 estudios fueron incluídos en el metaanálisis.
• Los estudios fueron retrospectivos (n = 8), prospectivos (n = 22) o
ambos (n = 2)
•Cinco estudios fueron realizados en población general y los demás
en población de alto riesgo.
•Uno de los tres métodos descritos de ADN libre fue utilizado en los
estudios.
• Hubo un rango amplio de EG para los estudios.
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MM Gil et al., UOG 2015
Resultados: calidad metodológica usando QUADAS-2
• Selección de pacientes
– Todos menos 4 estudios tienen riesgo de sesgo de selección.
 Las muestras no eran consecutivas, o aleatorias, o tenían un diseño caso control.
• Index test
– Bajo riesgo de sesgo en la mayoría de los estudios, por desconocimiento del
resultado del cariograma en la mayoría.
•Estándar de referencia
– Aunque la mayoría tenía bajo riesgo de sesgo, 4 tenían mayor riesgo de
sesgo al asumir un cariograma normal cuando el examen físico del recién
nacido era normal.
• Tiempo y flujo
– Todos menos 6 tenían alto riesgo de sesgo debido a:
 La prueba no fue realizada en todos los casos, o no está reportado.
 Seguimiento incompleto
 La determinación del resultado (outcome) no era homogéneo: exámen clínico vs
cariograma.
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for de
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DNA
fetal libre
para
el screening
aneuploidías
MM Gil et al., UOG 2015
Resultados
Aneuploidía
N de
estudios
N fetos
afectado
s
N fetos
sanos
Tasa de detección
acumulada (95% CI)
Tasa de falsos
positivos
acumulados (95% CI)
Trisomía 21
24
1051
21 608
99.2% (98.5 a 99.6%)
0.09% (0.05 a 0.14%)
Trisomía 18
21
389
21 306
96.3% (94.3 a 97.9%)
0.13% (0.07 a 0.20%)
Trisomía 13
18
139
18 059
91.0% (85.0 a 95.6%)
0.13% (0.05 a 0.26%)
Monosomía X
16
177
9079
90.3% (85.7 a 94.2%)
0.23% (0.14 a 0.34%)
Otras
aneuploidías
Cr sexual
12
56
6699
93.0% (85.8 a 97.8%)
0.14% (0.06 a 0.24%)
Trisomía 21
en gemelos
5
31
399
93.7% (83.6 a 99.2%)
0.23% (0.00 a 0.92%)
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fetal libre
para
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aneuploidías
MM Gil et al., UOG 2015
Resultados
•Resultados en población general para trisomía 21.
– 5 estudios; 57 fetos portadores, 8685 sanos.
– Tasa de detección de 100% y falsos positivos de 0,08%
•Tasa de informes sin resultados de 0% a 12,2%
– Falla de recolección de sangrey transporte 0,03% a 11,1%
– Baja fracción fetal: 0,5 a 6,1%
– Mayor para cromosomas sexuales que para trisomías (17% vs 6.9 %;
P < 0.0001)
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for de
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DNA
fetal libre
para
el screening
aneuploidías
MM Gil et al., UOG 2015
Discusión
• AND fetal tiene una tasa de detección >99% para trisomía 21 con una tasa de
falsos positivos de <0,1%.
• La tasa de detección para trisomías 18 y 13 fueron menores 96% y 91%
respectivamente, con una tasa de falsos positivos combinados de 0,26%.
• La tasa de detección de monosomía X y otras aneuploidías sexuales fue 90% y
93% respectivamente, con una tasa de falsos positivos de 0,37%. La tasa de
lata de informe fue mayor.
• Al incluir trisomías 18 y 13 incrementa la TFP de 0,09% a 0,35% y al incluir las
aneuploidías de cromosomas sexuales aumenta hasta 0,72%.
• El rendimiento de ADN libre puede ser menor en gemelares que en únicos, por
una mayor falla del test.
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for de
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DNA
fetal libre
para
el screening
aneuploidías
MM Gil et al., UOG 2015
Discusión
• La tasa de detección y TFP fue similar en población general y de alto riesgo.
• La habilidad para detectar aneuploidías con ADN libre dependen más de la
precisión del ensayo y el % de ADN circulante, más que la prevalencia de la
enfermedad.
• La falla del test puede ser mayor en fetos con trisomía 18 y 13, por lo que la
verdadera tasa de detección puede ser mayor.
• Hay mayor probabilidad de sesgo en aneuploidías de cromosomas sexuales,
pues la verificación solo se habría hecho por el exámen clínico.
• La heterogeneidad entre estudios fue baja para todos los análisis, pero mayor
para trisomía 13, I2 fue 21.6% para la tasa de detección y 66.2% la tasa de
falsos positivos.
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for de
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DNA
fetal libre
para
el screening
aneuploidías
MM Gil et al., UOG 2015
Perspectivas futuras
• Se requieren más estudios para evaluar el rendimiento de ADN libre
en gemelares.
Puntos de discusión
• ¿Debe esta técnica usarse en forma universal, o luego de exámenes
habituales de primera línea?
• Sería apropiado usar esta técnica para aneuploidías de cromosomas
sexuales?