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28/06/2015
Luces y sombras en la cobertura y
financiación de prestaciones en el SNS
Juan Oliva
Univ. de Castilla La Mancha
2 de julio de 2015
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Contexto
 El Sistema Nacional de Salud está siendo en nuestro país uno de
los estabilizadores sociales clave para que la crisis económica no
derive en una crisis social de gran magnitud
 Sin embargo, la crisis económica también está afectando al Sistema
Nacional de Salud
 La cuestión es si los decisores de mayor nivel y los actores más
implicados en el SNS tendrán la inteligencia suficiente como para
ajustar los recursos destinados a la promoción y cuidado de la salud
sin que ello suponga una pérdida en la calidad asistencial que
reciben los ciudadanos o si, por el contrario, es inevitable tal
deterioro.
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Contexto: situación de partida
 ¿Es nuestro sistema sanitario público español
más caro que el de otros países?
 ¿Es (será) nuestro sistema (in)sostenible?
 ¿Es (será) nuestro sistema (in)solvente?
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Dimensiones de la cobertura sanitaria
Extensión
a no
asegurados
Extensión de
prestaciones
Cobertura del
gasto (copago)
Reducción
de copagos
Mecanismos de
cobertura
Cobertura poblacional
(derecho a la asistencia)
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En Europa…
 Mladovsky, P., Srivastava, D., Cylus, J.,
Karanikolos, M., Evetovits, T.,
Thomson, S. and McKee, M. (2012)
Health policy responses to the financial
crisis in Europe. Policy summary
5.World Health Organization on behalf
of the European Observatory on Health
Systems and Policies: Copenhagen
 Mladovsky P et al. (2012). Health
policy in the financial crisis. Eurohealth,
18:1.
 www.heallthobservatory.eu
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¿Es (será) nuestro sistema solvente?
Fuente: Actualización del programa de estabilidad del Reino de España: 2012-2017
(Ministerio de Economía)
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Contexto
 ¿Es nuestro sistema sanitario público más caro
que el de otros países?
 No. Pero tampoco más barato (estadísticas OCDE,
Eurostat)
 ¿Es (será) nuestro sistema insostenible?
 Sostenibilidad de las cuentas públicas (ingresos-impuestos y
gasto-otras partidas)
 ¿Es (será) nuestro sistema solvente?
 Capacidad de responder a cambios tecnológicos y sociales
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Cambios estructurales
 La mejora de la eficiencia como guía de actuación
 Financiación y utilización basada en resultados
 Coordinación entre niveles y sistemas
 Buen gobierno de la sanidad y la complicidad de los
actores
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Financiación en busca de valor
 Comenzar a financiar y a utilizar lo eficiente, no sólo lo
efectivo.
 Desde el punto de vista social, no individual, la norma a
considerar es la eficiencia, no la efectividad.
 Una prestación o un servicio para ser eficiente debe ser efectivo
y seguro, pero además debe haber demostrado que vale, desde
un punto de vista social, lo que cuesta.
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Claxton et al., 2011. CHE Research Paper 60
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Eficiencia técnica y asignativa
 Debemos hacer las cosas correctamente
(eficiencia técnica)
 Pero también debemos hacer las cosas correctas
(eficiencia asignativa)
Financiación en busca de valor
 Financiación y utilización basada en resultados
 Se puede apostar por diversas fórmulas pero la financiación
capitativa, ajustada por riesgo población, sería adecuada
para visualizar el coste integral de la atención a un paciente.
 Transición de presupuestos por actividad (pagar por hacer) hacia
el pago por resultados en salud.
o Desarrollo de los sistemas de información implantados en los servicios de
salud regionales
 Indicadores de calidad de centros, de servicios,
benchmarking,…políticas basadas en la transparencia
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¿Qué implica financiar aquellos que es eficiente?
 Añadir a las condiciones de eficacia, seguridad y calidad
(básicas para la aprobación de una tecnología o una
prestación sanitaria)…
 …un cuarto elemento: eficiencia (balance entre el coste
y el valor terapéutico o social en términos relativos)
 Ligar este elemento al precio de la tecnología o
prestación, a su financiación pública y al uso de la
misma en la práctica habitual.
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Situación en los países OCDE
 Australia, Alemania, Bélgica, Canadá, Corea, Dinamarca,
España, Francia, Noruega, Japón, Países Bajos, Reino Unido
(Inglaterra y Gales, y Escocia) y Suecia.
 En 7 de los 14 países citados se utiliza sistemáticamente la
evaluación económica (Australia, Bélgica, Canadá, Corea, Países
Bajos, Noruega y Suecia).
 En Francia (*), Italia y Japón las decisiones de reembolso se
basan fundamentalmente en criterios clínicos relacionados con
la eficacia o la efectividad del nuevo producto, la naturaleza de
la enfermedad tratada y de la existencia de alternativas
terapéuticas
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Situación en los países OCDE
 Inglaterra y Gales: NICE
 Alemania: financiación pública ligada a comercialización
pero…a los 3 meses de estar en el mercado se evalúan
resultados para decidir si se mantiene o se revisa el precio
 España (¡vamos allá!)
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Normativa española
Constitución Española
Ley General Presupuestaria
Normativa española: ámbito sanitario
 La Ley del Medicamento de 1990 ya establecía que la prestación de
medicamentos por el SNS se debería realizar mediante la financiación
selectiva de los medicamentos financiados en función de los recursos
disponibles (gasto público presupuestado)
 ORDEN SCO/3422/2007, de 21 de noviembre por la que se desarrolla el
procedimiento de actualización de la cartera de servicios comunes del Sistema
Nacional de Salud señala en su artículo 6.8 que “Los informes resultantes
deberán recoger los resultados de la valoración que se haya realizado sobre la
seguridad, eficacia, eficiencia, efectividad y utilidad sanitaria de la técnica,
tecnología o procedimiento, así como las repercusiones éticas, legales, sociales,
organizativas y económicas de su implantación, la comparación de su utilidad
respecto a otras técnicas, tecnologías o procedimientos disponibles y, si
procede, recomendaciones sobre las condiciones más idóneas para aplicar esta
técnica, tecnología o procedimiento”.
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Consejo Interterritorial del SNS (18-III-2010)
 ACCIONES Y MEDIDAS PARA PROMOVER LA
CALIDAD, LA EQUIDAD, LA COHESION Y LA
SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD
 “…se considera conveniente que la incorporación de nuevos
medicamentos en la cartera de servicios del SNS ha de
basarse en criterios de coste-efectividad, así como trabajar
de manera conjunta para desarrollar Guías
farmacoterapéuticas que ayuden a que las decisiones clínicas
se fundamenten en criterios de evidencia y costeefectividad”
Consejo Interterritorial del SNS (18-III-2010)
 ACCIONES Y MEDIDAS PARA PROMOVER LA
CALIDAD, LA EQUIDAD, LA COHESION Y LA
SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA NACIONAL
DE SALUD
 “Reforzar el papel de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Se trabajará para reforzar las garantías y la seguridad en el
procedimiento de autorización de las nuevas tecnologías en el
SNS, mejorando la disponibilidad de evidencias científicas y
de coste-efectividad como base para la toma de decisiones,
mediante la creación de un modelo organizativo en red con
las Agencias estatal y autonómicas”
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Medidas y actuaciones (RDL 16/2012)
 Modificación del artículo 89 de la Ley 29/2006 de garantías y
uso racional de los medicamentos y productos sanitarios
Medidas y actuaciones (RDL 16/2012)
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Medidas y actuaciones (RDL 16/2012)
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¿En quién fijarnos?
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Financiación en busca de valor
 Comenzar a financiar y a utilizar lo eficiente, no sólo lo
efectivo.
 Desde el punto de vista social, no individual, la norma a
considerar es la eficiencia, no la efectividad.
 Una prestación o un servicio para ser eficiente debe ser efectivo
y seguro, pero además debe haber demostrado que vale, desde
un punto de vista social, lo que cuesta.
 Invertir en lo que merece la pena y desinvertir en lo
que no.
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Desinvertir para reinvertir
(Campillo, Bernal, Gaceta Sanitaria, 2013)
 Reinversión: “proceso explícito mediante el cual se dejan de financiar
de manera parcial o por completo medicamentos, dispositivos, aparatos
o procedimientos con bajo valor clínico (sin efectividad clínica, no
coste-efectivos o cuya efectividad o eficiencia son marcadamente
marginales o menores que las de otros disponibles), al tiempo que —
esta ampliación semántica es clave— se promueven los de más alto
valor clínico y, además, los recursos liberados se destinan a financiar
estos últimos”
 “…ciertas tecnologías sólo son coste-efectivas en algunos subgrupos de
pacientes, no en otros actualmente tratados en los cuales las razones de
incremento de coste-efectividad son altas o su valor diagnóstico o
terapéutico añadido es bajo o nulo”
 Por tanto, estrategia de financiación y uso selectivos
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Métodos empleados
 a) Limitar las indicaciones sobre la base de criterios de eficacia y
seguridad, eficacia relativa o de coste-efectividad (incremental);
 b) especificar qué proveedores pueden ofrecer qué prestaciones
(criterios: el volumen de la oferta, la capacitación, la experiencia y
la pericia clínicas);
 c) limitar la frecuencia y la duración de determinados tratamientos;
 d) implantar programas del tipo del “only in research” de R.U., del
“coverage with development” de EEUU o del “uso tutelado” de
España.
 e) desarrollar métodos adecuados para informar la reinversión
(estudios de VPM, estudios de coste-efectividad, entre otros)
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http://www.nice.org.uk/usingguidance/donotdorecommendations/search.jsp?action=se
archform&results=yes&txtSearchText=&txtTopic=7376&txtSubTopic=&p=off
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Proyecto ESSENCIAL de la Agència de Qualitat i Avaluació
Sanitàries catalana
 Oncologia
 Mamografia en dones menors de 50 anys i sense risc addicional
 En dones menors de 50 anys sense factors de risc addicional de càncer de mama, no es
recomana el cribratge rutinari mitjançant mamografia. La periodicitat del programa de
cribratge de càncer de mama (en dones de 50-69 anys) hauria de ser de dos
anys.(04.03.2013)
 PSA en el cribratge del càncer de pròstata
 La determinació del PSA com a cribratge poblacional de càncer de pròstata no s’hauria
de realitzar en no aportar beneficis en termes de reducció de mortalitat.(07.05.2013)
 Quimioteràpia pal·liativa en el càncer avançat
 Es desaconsella la quimioteràpia dirigida contra el càncer quan, esgotades dues línies de
tractament, el malalt té un mal estat funcional i les probabilitats de millora són
minses.(03.12.2013)
Herramienta para la identificación,
la priorización y la evaluación de
tecnologías obsoletas de AVALIA + t
Guía para decidir la no financiación
de tecnologías disponibles en el
SNS de OSTEBA
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Evaluar intervenciones… y
organizaciones
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 http://www.atlasvpm.org/avpm/nodoUser.navegar.do?idO
bjeto=626&hijos=462&indice=1&subindice=0&nieto=15&
marcado=1#
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Tasa estandarizada de adenoidectomía
por 10.000 niños en 2009
Razón de probabilidad
Values range
No cases
Q1 ( 1.98-12.98)
Q2 (13.06-17.92)
Q3 (17.98-23.72)
Q4 (23.77-31.20)
Q5 (31.35-72.61)
Entre 40.500 y 71.972 niños no habrían sido operados
Exceso gasto de dudoso valor de entre 38 y 67 millones de euros (año 2009)
(Ridao M, García-Armesto S, Peiró S y Bernal E.
Presupuesto y Gasto Público 68/2012)
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Tasa de cesáreas
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Y un paso más allá…
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Y un paso más allá…aquí está la teoría
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Y aquí…pero, ¿experiencias a considerar?
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Experiencias a considerar
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Conclusiones
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Cambios estructurales
Reglas claras por parte de los decisores de más
alto nivel (representantes de la ciudadanía) y
alto grado de exigencia ética (buen gobierno)
Un gobierno sanitario sin un alto grado de
exigencia ético no podrá involucrar al resto de
profesionales, agentes sociales y ciudadanía
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Para avanzar en la solvencia del sistema, condiciones necesarias,
aunque no suficientes, serán apoyarnos en las fortalezas de
nuestro sistema, pero también identificar bolsas de
ineficiencia, gestionar recursos con criterios de eficiencia y con
un especial énfasis en la equidad de las políticas implementadas,
aprender de experiencias ajenas pero aplicarlas con inteligencia
en nuestro medio, apelar al liderazgo y compromiso de los
profesionales sanitarios y favorecer la participación ciudadana,
tomar decisiones informadas y cultivar que la justificación de las
políticas, la transparencia y la rendición de cuentas al
ciudadano no son meras herramientas relativamente útiles, sino las
bases del cambio cultural necesario para que nuestro sistema
sanitario continúe manteniendo y mejorando el bienestar de nuestros
ciudadanos.
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Gracias por su atención
Email: [email protected]
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